Ostra niewydolność krążenia u noworodków diagnoza, terapia

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ostra niewydolność krążenia u noworodków diagnoza, terapia"

Seweryn Zawadzki
8 lat temu
Przeglądów:

1 Ostra niewydolność krążenia u noworodków diagnoza, terapia Andrzej Piotrowski Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka

2 Noworodek w 2 -ej dobie życia Tachypnoe - 90/min Tachykardia 190/min Szaro-sine usta Brak pulsu na tt. obwodowych Dolny brzeg wątroby 3-4 cm poniżej łuku żebr. Osłuchowo rozdwojenie II tonu, szmer skurcz.

3 Powrót włośniczkowy (CRT) Optymalne miejsce oceny- na skórze czoła i klatce piersiowej (mostek) - ucisk 5 sec Prawidłowy czas powrotu: sec na mostku, sec na czole Górny limit 3 sekundy Strozik K. i wsp.: Capillary refilling time in newborn babies: normal values. Arch Dis Child 1997; 76: F

0 sec na mostku, 1.6-1.8 sec na czole Górny limit 3 sekundy Strozik K. i wsp.

4 Powrót włośniczkowy, a rzut serca Dobra korelacja pomiędzy wielkością rzutu serca, a czasem powrotu włośniczkowego (badanie ECHO) Słaba korelacja pomiędzy CRT a ciśnieniem tętniczym Wodey E, Pladys P, Betremieux P i wsp. Crit Care Med 1998; 26:

(badanie ECHO) Słaba korelacja pomiędzy CRT a ciśnieniem

6 Kardiometria elektryczna

7 Korelacja CO EF i CO F

8 Rzut serca (CO) Jest to wypadkowa objętości wyrzutowej (SV) i częstości akcji serca (HR). SV zależy od: - Preload (obciążenie wstępne) - Kurczliwość - Afterload (obciążenie następcze) Patologiczna częstość akcji serca = CO

9 Zmiany SV prawej komory

10 Kurczliwość u dzieci matek cukrzycowych (IDM ): Osłabienie kurczliwości: Także obniżenie Preload i Afterolad W leczeniu płyny i b-blokery

11 Niska kurczliwość PDA po ligacji w leczeniu dopamina + milrinon (Corotrope), ew. hydrokortyzon.

12 Rzut i opór wpływają na ciśnienie Ciśnienie tętnicze (BP) = rzut serca(co) x SVR Gdy rzut spada 2 x a opór wzrośnie 2 x to w sumie BP bez zmian.

13 Ciśnienie tętnicze U noworodka średnie ciśnienie powinno być wyższe niż liczba tygodni wieku płodowego: 30 tygodni = 30 mmhg 35 tygodni = 35 mmhg skurczowe u donoszonego ~ 60 mmhg,

14 Ciśnienie tętnicze w kolejnych dobach

15 Preload ocena za pomocą: Wypełnienia żył szyjnych OCŻ ( norma 4-7 mmhg) Wielkości wątroby Preload obniżony w : - NEC, wgłobieniu - Sepsie - Agresywnej wentylacji, odmie

16 Ryzyko poważnego uszkodzenia mózgu wzrosło z 8% u noworodków bez hipotensji lub hypoksemii, do 53% u tych z dwoma ww. objawami. Low JA, Froese AB, Galbraith RS i wsp. The association between preterm newborn hypotension and hypoxemia and outcome during the first year. Acta Paediatr 1993;82:433-7.

17 Nadmierne przetaczanie płynów - powikłania : Obrzęk płuc i pogorszenie wymiany gazowej Krwawienia dokomorowe mózgu (IVH) Martwicze zapalenie jelit (NEC) WODOBRZUSZE (Ascites), wodniak opłucnej

18 Płyny czy lepiej dopamina? Po podaniu 4,5% albumin w objętości 20 ml/kg u 9 na 20 noworodków (45%) wystąpił wzrost średniego ciśnienia tętniczego; W czasie infuzji dopaminy w dawce 7,5 mg/kg/min u 17 na 19 (89%) wystąpił wzrost ciśnienia. Gill A.B., Weindling A.M. Arch Dis Child 1993; 69:

wystąpił wzrost średniego ciśnienia tętniczego; W czasie infuzji dopaminy

19 Wskazania do amin katecholowych 1. Ciśnienie tętnicze poniżej normy dla wieku, pomimo wypełnienia łożyska naczyniowego 2. Objawy niskiego rzutu serca

20 Aminy katecholowe stosowane w OIT Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Dopeksamina

21 Inne aminy Izoprenalina (isoproterenol, izuprel) Orcyprenalina (astmopent) Efedryna działanie pośrednie Leki aminopodobne : milrinon (corotrope), levosimendn (simdax)

22 Receptory adrenergiczne Typu alfa 1 (α 1 ) ich pobudzenie powoduje: - podwyższenie oporu obwodowego - wyraźny wzrost ciśnienia tętniczego

23 Receptory adrenergiczne w autonomicznym układzie nerwowym Typu beta (b) - beta-1 przyspieszenie akcji, wzrost RZUTU SERCA - beta-2 rozszerzenie oskrzeli, rozszerzenie naczyń obwodowych

24 Receptory adrenergiczne Typu delta (DA) TRZEWIA (jelita, wątroba) pobudzenie powoduje : wzrost przepływu krwi przez trzewia i nerki wzrost diurezy

25 Odchylenia hemodynamiczne w rożnych rodzajach wstrząsu CO OPÓR MAP ocż Hipowolemiczny lub Kardiogenny lub Septyczny wczesny lub Septyczny późny lub

26 Dopamina - profil działania Dawka Receptory Receptory Receptory Receptory Beta - 1 Beta - 2 DA - 1 Alfa 2,5-5 mg /kg /min mg /kg /min > 10 mg /kg /min

27 Dopamina efekty Dawka Częstość Ciśnienie Diureza akcji serca tętnicze 2,5-5 mg /kg /min mg /kg /min > 10 mg /kg /min

28 DOBUTAMINA = DOBUTREX Syntetyczna katecholamina z efektem beta Dawki 2,5 10 mg/kg/min Wzrost częstości pracy serca i rzutu serca Spadek oporu naczyń obwodowych Raczej bez wpływu na ciśnienie

29 Adrenalina = epinefryna Silny efekt alfa i beta Pobudza serce do pracy, podwyższa ciśnienie Poprawia wypełnienie naczyń wieńcowych Hamuje uwalnianie histaminy w anafilaksji Rozszerza oskrzela Podnosi poziom cukru

30 Adrenalina - efekty zależne od dawki (mg/kg/min) mg głównie stymulacja beta 1 i beta 2. Wzrost rzutu serca Niewielki spadek oporu obwodowego stymulacja beta 1 i alfa 1 Wzrost rzutu serca Skurcz naczyń - wazokonstrykcja > 2.0 głownie alfa 1 Wazokonstrykcja wzrost ciśnienia

31 Noradrenalina (levonor) Naturalnie występująca amina Prekursor adrenaliny Silny efekt stymulujący receptory alfa Nieznaczna stymulacja sercowych receptorów b1 Wyraźny wzrost ciśnienia tętniczego

32 Biosynteza katecholamin

33 Efekt działania noradrenaliny Dawki 0,1 1,0 mg/kg/min Wzrost oporu obwodowego Wyraźny wzrost ciśnienia tętniczego Odruchowa bradykardia (?)

35 Wskazania do zastosowania noradrenaliny Wstrząs ze znacznie obniżonym oporem obwodowym Brak skuteczności terapii płynowej i wlewu dopaminy w dawce 20 mg/kg/min

36 Noradrenalina sama czy z....? Połączenie noradrenaliny z dobutaminą korzystniejsze od adrenaliny we wstrząsie septycznym Levy B i wsp. Intensive Care Med 1997; 23: 282-7

37 Kombinacje katecholamin Noradrenalina (levonor) z dopeksaminą (dopacard) poprawia przepływ krwi przez naczynia trzewne i zwiększa produkcję moczu u pacjentów we wstrząsie septycznym J.F. Dhainaut. 1990

38 Po operacjach serca Milrinon obniża systemowy i płucny opór poprawiając jednocześnie rzut serca. Milrinon powoduje wzrost częstości pracy serca nie zwiększając jego konsumpcji tlenowej Milrinone: systemic and pulmonary hemodynamic effects in neonates after cardiac surgery. Chang AC. i wsp. Crit Care Med Nov;23(11):

39 Aminy katecholowe we wstrząsie septycznym Pierwszy rzut - Dopamina (5-30 mg/kg/min) Noradrenalina (0,5-5 mg) we wstrząsie z niskim oporem obwodowym Adrenalina w zimnym, hipodynamicznym wstrząsie ew. razem z noradrenaliną

40 Dopeksamina (dopacard) - profil farmakologiczny Pobudza Beta -2 adrenorecptory i receptory DA

41 Trendy w użyciu katecholamin

42 Liczba leków a śmiertelność

43 Do jakich naczyń podajemy? Do żył obwodowych: dobutamina (dobutreks), dopeksamina (dopacard) Pozostałe raczej do żył centralnych

44 Przekrój przeciętej pępowiny

47 Żyła pachowa

48 Neoflon w żyle pachowej

50 Noworodki z sercem jednokomorowym (fizjologicznie) Atrezja zastawki trójdzielnej Atrezja płucna bez VSD HLHS DORV Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy W tych wadach saturacja 75-80% świadczy o wyrównanym krążeniu płucne: systemowe 1:1

51 Wady z przepływem PDA - zależnym Satysfakcjonujący wynik RKZ PaO 2 40 mmhg PaCO 2 40 mmhg ph 7,40

52 Katecholaminy to nie panaceum Infuzja dopaminy zmniejsza przepływ trzewny u noworodków Arch. Dis. Child. 1999; 81; F99- F014 J. Pediatr 1998; 133:

53 Tak dopamina jak i dobutamina nie poprawiają przepływu krwi przez naczynia trzewne zaburzonego wskutek wentylacji zastępczej płuc Lee RD i wsp. Crit Care Med 1998; 26:

54 Niebezpieczeństwa stosowania katecholamin Nagły wzrost ciśnienia tętniczego: - zbyt szybkie podanie (np. bolus ) - przepłukanie infuzji innym lekiem Słabe działanie: - infuzja zbyt wolna (np.. < 0,5 ml/godz)

55 Wpływ hydrokortyzonu na ciśnienie tętnicze noworodków

56 Dowóz tlenu

57 NIRS

59 Badanie TOHOP (Treatment of Hypotension of Prematurity) I grupa - Standardowa terapia II - Leczenie tylko wtedy gdy cerebral NIRS <50% pomimo optymalnej wentylacji i FiO 2, lactate >6 mmol/l; i/lub diureza <0.6 ml/kg/godz lub MABP niżej niż 5mmHg od normy.

60 Terlipressyna

61 Podsumowanie Dopóki nic lepszego nie wymyślono ciśnienie tętnicze, powrót włośniczkowy, mleczany i diureza wskazują na obecność i ew. przyczynę niewydolności krążenia; Leczenie powinno być dobrze monitorowane i nie być groźniejsze od choroby!

62 Dziękuję za uwagę

63 Noworodek J.M., ur. c.ces. w 38 tyg. ciąży, wg Apgar 4/7, m.c g Rozpoznanie sepsis (Klebsiella), leczenie amikacyna + claforan brak poprawy

64 Leczenie w 1 dobie - płyny Ringer - 50 ml, 0,9% NaCl - 50 ml, 5% Albuminy - 40 ml, FFP 40 ml Kroplówka z 12 %, potem 7,5 % glukozy - 10 ml/godz 420 ml w I-ej dobie, 493 ml w II-ej

65 Katecholaminy w 1 dobie Dopamina 5 10 mg/kg/min Dobutamina mg/kg/min Noradrenalina 0,5 2,0 mg/kg/min

66 Katecholaminy - następne dni 2-4 doba - Noradrenalina (2 1 mg/kg/min) Dopexamina (Dopacard - 2 mg/kg/min) 2-11 doba Dobutamina (5 10 mg) doba

67 Stabilizacja w 10 dobie leczenia - prawidłowe ciśnienie, wentylacja IMV, FiO Próby podaży per os doba Ekstubacja w 17 dobie Wypis

68 Terapia przy pomocy NE we wstrząsie septycznym Ciśnienie średnie (mmhg) Akcja serca Diureza (ml)

69 Katecholaminy - wpływ na receptory - efekty receptory α 1 β 1 β 2 D Adrenalina +++ (duże dawki) Wzrost rzutu serca Spadek oporu naczyniowego- małe dawki Wzrost oporu duże dawki Noradrenalina (levonor) Duży wzrost oporu naczyniowego Wzrost objętości minutowej Może wystąpić odruchowa bradykardia Dopamina mg/kg/min mg/kg/min mg/kg/min Spadek oporu naczyniowego Wzrost rzutu serca, opór bez zmian Wzrost oporu naczyniowego Dobutamina 0/ Wzrost objętości minutowej Spadek oporu naczyniowego

70 Kaniule udowe

72 U noworodków po zabiegach kardiochirurgicznych Amrinon skuteczniej zwiększa rzut serca niż dopamina z nitrogliceryną Amrinone versus dopamine and nitroglycerin in neonates after arterial switch operation for transposition of the great arteries Leitinen i wsp. J Cardiothorac Vasc Anest 1999; 13:

Podobne dokumenty

Hemodynamic optimization fo sepsis- induced tissue hypoperfusion.

Hemodynamic optimization fo sepsis- induced tissue hypoperfusion. Sergio L, Cavazzoni Z, Delinger RP Critical Care 2006 Opracował: lek. Michał Orczykowski II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii