Formularz oferty. Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku składania oferty wspólnej:

Transkrypt

1 OA / pieczęć adresowa wykonawcy miejscowość, data Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Formularz oferty Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku składania oferty wspólnej:... Siedziba Wykonawcy... Nr telefonu/faks... Adres ... NIP... REGON... Odpowiadając na zapytanie ofertowe Przeprowadzanie badań lekarskich dla pracowników w 2018r. oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oraz we wzorze umowy. 1. Składamy propozycję ofertową na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z opisem zawartym w zapytaniu otrzymanym w myśl art. 4 pkt. 8 PZP i ogólnymi warunkami umowy, na następujących warunkach. Zobowiązujemy się do podpisania umowy w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego na okres 12 miesięcy. 2. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie warunki określone w zaproszeniu do składania ofert. a) posiadamy kompetencje lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów (wymagane obwiązującymi przepisami kodeksem pracy, ustawą z r. o służbie medycyny pracy (Dz.U ,j.t) oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U ); b) posiadamy zdolność ekonomiczną lub finansową (zapewniającą wykonanie prac objętych przedmiotem zamówienia, posiadają ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia. c) posiadamy zdolność techniczną lub zawodową do wykonania zamówienia (doświadczonych pracowników, sprzęt, zaplecze medyczne, siedzibę). 3. Odpłatność za faktycznie wykonane usługi ponoszone będą wg następującego cennika: Rodzaj badania Ilość osób Wartość jednostkowa netto/ brutto 1.Badania wstępne - badanie laboratoryjne (morfologia, OB., mocz), ok. 8 osób - badanie ze szczególnym zwróceniem monitorów ekranowych (w razie Łączna wartość badań netto/ brutto 1 Strona1

2 konieczności skierowanie badanego pracownika do okulisty), - badanie ze szczególnym zwróceniem uwagi na skórę, układ ruchu w obrębie kończyn górnych i kręgosłupa szyjnego (w razie konieczności skierowanie na badanie dermatologiczne), - wydanie orzeczenia lekarskiego o W cenie za badanie wstępne nie należy wliczać badania okulistycznego i dermatologicznego (będą rozliczne osobno w cenach z wiersza 9 i 6) 2.Badania kontrolne: - ogólne badania lekarskie, - wydanie orzeczenia lekarskiego o 3.Badania okresowe I grupa (pracownicy pracujący z monitorem ekranowym) i II grupa (stanowiska decyzyjne) Rodzaje badań: - ogólne badania lekarskie, ze szczególnym zwróceniem uwagi na skórę, układ ruchu w obrębie kończyn górnych i kręgosłupa szyjnego, -badanie ze szczególnym zwróceniem monitorów ekranowych (skierowanie badanego pracownika do okulisty), -badania laboratoryjne OB, morfologia, mocz, cholesterol + frakcje, glukoza -badanie EKG (wszystkie badania ok. 118 osób W cenie za badanie okresowe nie należy wliczać badania okulistycznego, dermatologicznego, psychologicznego, innego zleconego w razie konieczności (będą rozliczne osobno w cenach z wiersza 6-9) 4.Badania okresowe III grupa pracownicy archiwum zakładowego - ogólne badania lekarskie, ze szczególnym zwróceniem uwagi na skórę, układ ruchu w obrębie kończyn górnych i kręgosłupa szyjnego, -badanie ze szczególnym zwróceniem ok. 4 osoby 2 Strona2

3 monitorów ekranowych (skierowanie badanego pracownika do okulisty), -badania laboratoryjne OB, morfologia, mocz, cholesterol + frakcje, glukoza -badanie EKG, spirometria, zdjęcie rtg klatki piersiowej (wszystkie badania W cenie za badanie okresowe nie należy wliczać badania okulistycznego, dermatologicznego, innego (oprócz spirometrii) zleconego w razie konieczności (będą rozliczne osobno w cenach z wiersza 6-9) 5.Badania okresowe IV grupa- pracownicy bez określonego czynnika narażenia -badania laboratoryjne OB, morfologia, mocz, cholesterol + frakcje, glukoza, badanie EKG (badania ok. 1 osoba 6.Badanie dermatologiczne (zlecane wyłącznie w razie konieczności) 7.Badanie psychologiczne (zlecane wyłącznie w razie konieczności) 8. Spirometria lub inne konieczne badanie (reumatolog, ortopeda, itd.) Badanie zlecane wyłącznie w razie konieczności 9. Badanie okulistyczne (skierowania wystawiane podczas badań wstępnych, okresowych grupa I-III, kontrolnych w razie konieczności) ok.136osób Razem wartość oferty netto/brutto 3 Strona3

4 4. Do wykonywania w/w usług medycznych proponujemy następujących specjalistów: a) lekarzy dokonujących badania wstępne, okresowe, kontrolne wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego: 1) 2) b) specjalistów wykonujących badania laboratoryjne (można podać siedziby laboratoriów) 2). c) specjalistów wykonujących badania EKG, spirometrię, rtg klatki piersiowej, badania dermatologiczne, 1) 2) 3) 4) d) lekarzy wykonujących badania psychologiczne, inne (np. reumatolog, ortopeda). 2). e) lekarzy wykonujących badania okulistyczne: 2).. 5. Zamówienie wykonamy sami/ z udziałem Podwykonawców:.. (zakres powierzonych do wykonania usług).... (nazwa Podwykonawcy, adres zaangażowanej do realizacji zamówienia w ramach przedmiotowego zamówienia) 6.Informacje nt. osób umocowanych do reprezentacji Wykonawcy* Imię i nazwisko osoby umocowanej do podpisania oferty:.. Podstawa umocowania do podpisania oferty: Informacja dla Wykonawcy: Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy i przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę.. * w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy 7.Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej (np. jeżeli ofertę składa s.c.): Nazwisko, imię... Telefon :... Fax:... Zakres (właściwe podkreślić): - do reprezentowania w postępowaniu 4 Strona4

5 - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy 8. Wraz z ofertą przedkładamy: - odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji (wymagamy złożenia dokumentu aktualnego); - (inne dokumenty takie jak : pełnomocnictwa) Oświadczamy, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji....,dnia... miejscowość Podpis/y osoby/osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej/ych pełnomocnictwo/a. Zalecany czytelny podpis/y lub podpis/y i pieczątka/i z imieniem i nazwiskiem 5 Strona5