FORMULARZ OFERTY. ... tel... fax... .

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do ogłoszenia FORMULARZ OFERTY Zamawiający: Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej w Mielcu, Mielec, ul. Sienkiewicza 54 DANE WYKONAWCY/KONSORCJUM*: a) Zarejestrowana nazwa przedsiębiorstwa... b) Zarejestrowany adres przedsiębiorstwa... tel.... fax REGON... NIP... Nawiązując do ogłoszenia o planowanym zakupie na wyłonienie Wykonawcy w zakresie świadczenia usług medycznych z medycyny pracy obejmujących badania profilaktyczne i konsultacje lekarskie strażaków i pracowników cywilnych Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Mielcu, nr sprawy POT , składamy poniższą ofertę: oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami ogłoszenia o planowanym zakupie za łączną podaną w walucie PLN cenę: cenę netto za całość przedmiotu zamówienia:...zł (słownie zł.:.... ), plus należny podatek VAT w wysokości %, co daje cenę za całość przedmiotu zamówienia:......zł ( słownie zł.: ) Miejscowość dnia. 017 roku. (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 1 z 5

2 Okresowe profilaktyczne badania lekarskie dla strażaków pełniących służbę w zmianowym rozkładzie czasu służby. Ceny jednostkowe zawarte w tabeli będą wykorzystywane do bieżącego rozliczenia wykonanych usług. 1. Wiek strażaka do 40 roku Termin badań co rok Rodzaj badań Zakres badań Przewidywana liczba osób Cena jednostkowa (kolumna x kolumna 7) , 75 okulista** laryngolog** neurolog**. powyżej 40 roku co rok Morfologia z rozmazem + płytki, kreatynina, ALAT, bilirubina, (co lata), (co lata), spirometria (co lata), okulista** laryngolog** neurolog** Morfologia z rozmazem + płytki, kreatynina, ALAT, bilirubina, (co lata), EKG wysiłkowe Strona z 5

3 3. Badanie kierowcy samochody uprzywilejowane 4. Badanie kontrolne (co lata), spirometria (co lata) Orzeczenie lekarza uprawnionego do badań kierowców Okulista rozszerzone Neurolog Poziom cukru we krwi Badanie psychologiczne Badanie przez Okresowe profilaktyczne badania lekarskie dla strażaków pełniących służbę w codziennym rozkładzie czasu służby. Ceny jednostkowe zawarte w tabeli będą wykorzystywane do bieżącego rozliczenia wykonanych usług. 1. Wiek strażaka do 40 roku Termin badań co 3 lata Rodzaj badań Zakres badań Przewidywana liczba osób Cena jednostkowa (kolumna x kolumna 7) morfologia+ płytki,,. od 40 do 50 roku co 3 lata morfologia + płytki, Strona 3 z 5

4 3. Badanie kierowcy samochody służbowe 4. Badanie kontrolne 5. co 3 lata Badanie wstępne, okresowe pracownika cywilnego orzeczenie lekarza uprawnionego do badań kierowców okulista rozszerzone neurolog poziom cukru we krwi morfologia + płytki, poziom glukozy piersiowej duży konsultacja specjalistyczna 1 Rodzaj szczepienia Przewidywana ilość osób Cena jednostkowa (kolumna 3x kolumna 4) Szczepienie przeciw tężcowi 50. Szczepienie przeciw WZW B I dawka szczepionki 0 II dawka szczepionki 0 III dawka szczepionki Szczepienie przeciwko GRYPIE 50 Strona 4 z 5

5 Świadczenia usług medycznych wykonywane będą w przychodni (należy podać adres//przychodni oraz zakres usług w nich wykonywanych):... 1) oświadczamy, iż oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wymaganiami i warunkami opisanymi w ustawie Prawo zamówień publicznych oraz określonymi przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, jak również z obowiązującymi przepisami i normami, ) oświadczamy, iż legitymujemy się wszelkimi pozwoleniami uprawniającymi do wykonania prowadzonej przez nas działalności będącymi przedmiotem zamówienia. 3) oferujemy realizację przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w treści ogłoszenia oraz w załączonym wzorze umowy, a w szczególności: a) zobowiązujemy się realizować przedmiot zamówienia sukcesywnie przez okres od dnia podpisania umowy do dnia r., lub do czasu wyczerpania kwoty, na jaką zawarto umowę, zgodnie z wymogami Zamawiającego i aktualnym zapotrzebowaniem; b) spełniamy warunek określony w ust. 4 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 października 005 r. w sprawie zakresu, trybu i częstotliwości przeprowadzania okresowych badań lekarskich oraz okresowej oceny sprawności fizycznej strażaka Państwowej Straży Pożarnej. Jesteśmy zakładem opieki zdrowotnej utworzonym w resorcie spraw wewnętrznych i administracji na podstawie art. 7 ust. ustawy z dnia 7 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy; c) zapewniamy, że miejsce wykonywania przedmiotu zamówienia będzie zlokalizowane na terenie miasta Mielca, zgodnie z warunkami opisanymi w ogłoszeniu oraz w załączonym wzorze umowy; 4) oferujemy termin płatności wynoszący (do 1) dni od daty wystawienia faktury pod warunkiem, że faktura będzie dostarczona do siedziby Zamawiającego na 10 dni przed terminem płatności; 5) oświadczamy zgodnie z art. 44 ustawy PZP, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w ogłoszeniu oraz że zapoznaliśmy się z treścią ogłoszenia i uznajemy się za związanych określonymi w nim warunkami i zasadami postępowania oraz zawartymi w nim istotnymi warunkami umowy (wzorem umowy), ) oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w ogłoszeniu, tj. 30 dni od daty jej otwarcia, 7) oferta liczy... kolejno ponumerowanych stron, 8) załącznikami do niniejszego formularza oferty są: załącznik nr 1 oświadczenie dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu, załącznik nr oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania, załącznik nr 3 projekt umowy Miejscowość..dnia. 017 roku.. (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 5 z 5