45/PN/2014 FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY ZAŁĄCZNIK NR do SIWZ 45/PN/04..., dnia...04 r. Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest zadanie pod nazwą Wykonywanie i świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla żołnierzy, pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych jednostek i instytucji wojskowych będących na zaopatrzeniu 5 WOG nr 45/PN/04, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego o wartości zamówienia nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych: Ofertę składam samodzielnie*: Nazwa Wykonawcy:... Siedziba Wykonawcy: ulica, nr domu, nr lokalu... kod... miejscowość... województwo tel.... fax... REGON... NIP... Ofertę składam w imieniu Wykonawcy wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (konsorcjum/spółka cywilna*)* Nazwy i siedziby wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia /jeżeli dotyczy/ Lider: Adres... Partnerzy: Nazwa Adres. Nazwa Adres. Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, w przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze jest: Stanowisko: imię i nazwisko.. tel. kontaktowy fax... Oferuję/my wykonanie zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Strona z 4

2 L.P Część zamówienia nr świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla żołnierzy i pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych JW.359, JW.34 ( 73 Pluton Rozpoznania Radioelektronicznego), WKU Białystok, WKU Bielsk Podlaski, WSzW Białystok, WPP Białystok, WBE Białystok, RWT ( WŁ Białystok),5 WOG, Placówka ŻW Białystok, OWC JW.46 Skład Hajnówka, DWKT. Rodzaj badania Ilość szacunkowa badań Cena jednostkowa Brutto w PLN Wartość brutto w PLN (kol 3 x kol. 4) BADANIA LABORATORYJNE MORFOLOGIA 398 OB GLUKOZA CHOLESTEROL 33 5 LDL 0 6 HDL 5 7 TG 0 8 TROPONINA 9 KAŁ NA KREW UTAJONĄ 4 0 RF 6 ASPAT 5 ALAT 5 3 BILIRUBINA CAŁKOWITA 8 4 KREATYNINA 3 5 MOCZNIK 3 6 CRP 5 7 GGTP 5 8 VDRL 5 9 HBs ANTYGEN 5 Strona z 4

3 0 HBs PRZECIWCIAŁA 5 HCV PRZECIWCIAŁA 5 APTT( czas kaolinowo- kefalinowy) 0 3 OZNACZENIE GRUPY KRWI I WPIS DO DOKUMENTU 4 PT, INR 7 5 PSA 5 6 MOCZ BADANIE OGÓLNE 94 7 BOLERIOZA IgM 8 BOLERIOZA IgG BADANIA DODATKOWE 9 AUDIOGRAM EKG + OPIS 70 3 SPIROMETRIA 0 3 BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA 5 OLŚNIENIE I WIDZENIA ZMIERZCHOWEGO 33 BADANIE POLA WIDZENIA RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 5 35 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 5 36 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 5 KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE 37 OKULISTYCZNA LARYNGOLOGICZNA PULMUNOLOGICZNA 5 40 PSYCHOLOGICZNA 5 4 KARDIOLOGICZNA 5 4 DERMATOLOGICZNA 5 43 PSYCHIATRYCZNA NEUROLOGICZNA GINEKOLOGICZNA 3 46 BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO- WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE 73 Strona 3 z 4

4 47 BADANIE DO CELÓW SANITARNO- EPIDEMIOLOGICZNYCH Z WYDANIEM ORZECZENIA 48 ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 7 LIPCA 04R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW 49 BADANIE NA LICENCJĘ ZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 9 GRUDNIA 03R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O WPIS LUB POSIADAJĄCYCH WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ OCHRONY FIZYCZNEJ Z WYDANIEM ORZECZENIA 50 BADANIE, KWALIFIKACJA ORAZ WYKONANIE SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH (szczepionka dostarczona przez zamawiającego) 5 UDZIAŁ LEKARZA W PRZEGLĄDACH I ĆWICZENIACH POZA SIEDZIBĄ WYKONAWCY,tj. PRACACH KOMISJI BHP I W PRZEGLĄDZIE STANOWISK PRACY I SŁUŻBY, W ĆWICZENIU ZE SZCZELNOŚCI MASEK PRZECIWGAZOWYCH, ZAJĘCIACH SPORTOWYCH, ZAWODACH POŻAROWYCH, SPRAWDZIANU SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ ŻOŁNIERZY, KANDYDATÓW NA ŻOŁNIERZY I DO NSR W TYM DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W SPRAWDZIANACH I ĆWICZENIACH. 5 BADANIE LEKARSKIE OGÓLNE W PORADNI MEDYCYNY PRACY Z WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA (NA POTRZEBY KURSÓW,SZKOLEŃ ITP.) roboczogodzin 0 Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy -5) w kol. 5 Za każdą rozpoczętą godzinę Strona 4 z 4

5 Część zamówienia nr świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla żołnierzy i pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych dla GZ Łomża, WKU Łomża, RWT (WŁ Łomża), JW. 46 WT w Łomży. L.P Rodzaj badania Ilość szacunkowa badań Cena jednostkowa Brutto w PLN Wartość brutto w PLN (kol 3 x kol. 4) BADANIA LABORATORYJNE. MORFOLOGIA 38. OB. 3. GLUKOZA CHOLESTEROL LDL 5 6. HDL 5 7. TG 5 8. ASPAT 9 9. ALAT 9 0. BILIRUBINA CAŁKOWITA 5. KREATYNINA 6. MOCZNIK 5 3. CRP 3 4. GGTP 4 5. VDRL 6. HBsAG 7. JONOGRAM 8. HCV 9. MOCZ BADANIE OGÓLNE PT INR 4 Strona 5 z 4

6 . BOLERIOZA IgM. BOLERIOZA IgG BADANIA DODATKOWE 3 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 3 4 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 35 5 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 3 KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE 6 OKULISTYCZNA 58 7 LARYNGOLOGICZNA 46 8 AUDIOGRAM 9 9 EKG(bez opisu) 0 30 SPIROMETRIA PULMUNOLOGICZNA PSYCHOLOGICZNA(kierowcy kat. B) 33 BADANIE PSYCHOLOGICZNE DERMATOLOGICZNA PSYCHIATRYCZNA 36 KONSULTAJCA KARDIOLOGICZNA 37 NEUROLOGICZNA BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO- WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE 35 Strona 6 z 4

7 39 BADANIE DO CELÓW SANITARNO- EPIDEMIOLOGICZNYCH Z WYDANIEM ORZECZENIA ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 7 LIPCA 04R, W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIWNIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW UDZIAŁ LEKARZA MEDYCYNY PRACY W PRACACH KOMISJI BHP,W PRZEGLĄDZIE STANOWISK PRACY W WARUNKACH SZCZEGÓLNIE SZKODLIWYCH BADANIE, KWALIFIKACJA ORAZ WYKONANIE SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH (szczepionka dostarczona przez zamawiającego) BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA OLŚNIENIE I WIDZENIA ZMIERZCHOWEGO BADANIE LEKARSKIE OGÓŁNE W PORADNI MEDYCYNY PRACY Z WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA (na potrzeby kursów, szkoleń itp.) 0 0godzin (4 posiedzenia) Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy -44) w kol. 5 Część zamówienia nr 3 usługi medyczne dla żołnierzy i pracowników wojska JW. 46 Skład Hajnówka, Grupa Zabezpieczenia Hajnówka L.P Rodzaj badania Ilość szacunkowa badań Cena jednostkowa Brutto w PLN Wartość brutto w PLN (kol 3 x kol. 4) BADANIA LABORATORYJNE MORFOLOGIA 60 Strona 7 z 4

8 OB GLUKOZA 60 4 CHOLESTEROL 0 5 HDL 6 6 TG 9 7 ASPAT 0 8 ALAT 0 9 BILIRUBINA CAŁKOWITA 0 KREATYNINA MOCZNIK CRP 3 GGTP 4 BOLERIOZA IgM 5 BOLERIOZA IgG 6 JONOGRAM 7 HBsAG 8 MOCZ BADANIE OGÓLNE 30 9 POSIEW MOCZU 0 POSIEW PLWOCINY CK-MB TROPINA 3 PT,INR 4 KAŁ NA KREW UTAJONĄ 5 PASOŻYTY, JAJA PASOŻYTÓW W KALE 6 VDRL 7 TSH 8 PSA Strona 8 z 4

9 BADANIA DODATKOWE 9 AUDIOGRAM 0 30 EKG z opisem 5 3 SPIROMETRIA 5 3 PRÓBA WYSIŁKOWA 33 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 34 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 35 RTG KRĘGOSŁUPA L- S KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE OKULISTYCZNA LARYNGOLOGICZNA PULMUNOLOGICZNA PSYCHOLOGICZNA DERMATOLOGICZNA PSYCHIATRYCZNA NEUROLOGICZNA BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO- WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE BADANIE DO CELÓW SANITARNO- EPIDEMIOLOGICZNYCH Z osób Strona 9 z 4

10 45 46 WYDANIEM ORZECZENIA ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 7 LIPCA 04R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW UDZIAŁ LEKARZA W PRACACH KOMISJI BHP, W PRZEGLĄDZIE STANOWISK PRACY W WARUNKACH SZCZEGÓLNIE SZKODLIWYCH I ZAWODACH POŻ ARNICZYCH 0 roboczogodzi n Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy -46) w kol. 5 Część zamówienia nr 4 - świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla żołnierzy, pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych JW. 03 (83 Kompania Radiotechniczna w Plewkach). L.P Rodzaj badania Ilość szacunkowa badań Cena jednostkowa Brutto w PLN Wartość brutto w PLN (kol 3 x kol. 4) BADANIA LABORATORYJNE. MORFOLOGIA 5. OB. 3. GLUKOZA 5 4. CHOLESTEROL 6 5. LDL 7. TG 4 8. ASPAT 5 3 Za każdą rozpoczętą godzinę Strona 0 z 4

11 9. ALAT 5 0. BILIRUBINA CAŁKOWITA. KREATYNINA. MOCZNIK 3. GGTP 3 4. MOCZ BADANIE OGÓLNE 5 RETICULOCYTY 3 6. ASO 7. RF 7 BADANIA DODATKOWE 8 AUDIOGRAM 9 EKG z opisem 0 SPIROMETRIA RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 3 3 RTG KRĘGOSŁUPA L- S KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE OKULISTYCZNA LARYNGOLOGICZNA NEUROLOGICZNA GINEKOLOGICZNA BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO osób Strona z 4

12 WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE BADANIE DO CELÓW SANITARNO- EPIDEMIOLOGICZNYCH Z WYDANIEM ORZECZENIA ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI UDZIAŁ LEKARZA W PRZEGLĄDACH I ĆWICZENIACH POZA SIEDZIBĄ WYKONAWCY,tj. PRACACH KOMISJI BHP I W PRZEGLĄDZIE SŁUŻBY I STANOWISK PRACY, W ĆWICZENIU ZE SZCZELNOŚCI MASEK PRZECIWGAZOWYCH, ZAJĘCIACH SPORTOWYCH, ZAWODACH POŻAROWYCH, SPRAWDZIANU SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ ŻOŁNIERZY, KANDYDATÓW NA ŻOŁNIERZY I DO NSR W TYM DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W SPRAWDZIANACH I ĆWICZENIACH. 3 roboczogodzin Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy -3) w kol. 5. Oświadczamy, że oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w okresie: Lp. Czas wykonania badań profilaktycznychwraz z wystawieniem zaświadczenia. w ciągu jednego dnia roboczego od okazania skierowania przez żołnierza/pracownika wojska do wystawienia zaświadczenia z przeprowadzonych badań profilaktycznych. w ciągu dwóch dni roboczych od okazania skierowania przez żołnierza/pracownika wojska do wystawienia zaświadczenia z przeprowadzonych badań profilaktycznych 3. powyżej dwóch dni roboczych od okazania Wypełnia Wykonawca (zaznaczyć właściwą rubrykę)** Strona z 4

13 skierowania przez żołnierza/pracownika wojska do wystawienia zaświadczenia z przeprowadzonych badań profilaktycznych ** brak wypełnienia spowoduje uznanie przez Zamawiającego, że usługa będzie wykonana w czasie powyżej dwóch dni, w związku z czym Wykonawca otrzyma 0 pkt. 3. Oświadczam/my, że oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane wykonaniem zamówienia. 4. Oświadczam/my, że przedmiot zamówienia będzie wykonany od dnia zawarcia umowy, do dnia roku. 5. Oświadczam/my, że akceptujemy termin płatności: dni od dnia otrzymania faktury VAT przez Zamawiającego. 6. Oświadczam/my, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. Zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do sporządzenia oferty i właściwego wykonania zamówienia. 7. Oświadczam/my, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 8. Oświadczam/my, że akceptujemy dołączony do SIWZ projekt umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych, a także w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 9. Oświadczam/my, że zamówienie zamierzamy zrealizować: sami / z udziałem podwykonawców* w zakresie: Oświadczam/my, że zgodnie z art. 6 ust. b ustawy Prawo zamówień publicznych polegam/ nie polegam * na cudzym doświadczeniu i wiedzy, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, co potwierdza załączone do oferty oświadczenie podmiotu udostępniającego.. Oświadczam/my, że oferta nie zawiera / zawiera * informacji(e) stanowiących(e) tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. ust. 4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach/ stronach oferty*.. Oświadczam/my, że pod groźbą odpowiedzialności karnej i wykluczenia z postępowania o zamówienie publiczne za złożenie nieprawdziwych informacji, mających wpływ na wynik prowadzonego postępowania załączone do oferty dokumenty są prawdziwe i opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia ofert. 3. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:. faks Strona 3 z 4

14 4. Osobą/osobami uprawnionymi do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialnymi za wykonanie przedmiotu umowy jest/ są:...tel. kontaktowy /faks Na potwierdzenie warunków udziału w przedmiotowym postępowaniu składamy: , dnia... (miejscowość)... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) *Niepotrzebne skreślić Strona 4 z 4