FORMULARZ OFERTOWY. OKRES REALIZACJI od r. do r.

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWY Załącznik Nr 1 do SWZ PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA ZAMAWIAJĄCY Przeprowadzanie w 2013 roku badań pracowników skierowanych przez MZN oraz wykonywanie szczepień ochronnych przeciw odkleszczowemu zapaleniu mózgu. Miejski Zarząd Nieruchomości Jastrzębie-Zdrój ul. 1 Maja 55 OFERENT Miejsce świadczenia usługi /nazwa i adres placówki/ Przeprowadzenie badań w jednej placówce obiekcie - przy ul.... w Jastrzębiu- Zdroju, wraz z wydaniem stosownego zaświadczenia lekarskiego pracownikom Zamawiającego w dniu ich zgłoszenia się do Przychodni, pod warunkiem zgłoszenia się pracownika z ważnym skierowaniem do rejestracji do godz.... W przypadku zgłoszenia się pracownika Zamawiającego po godz.... Wykonawca nie ponosi winy za niewykonanie badań w danym dniu. CENA OFERTOWA BRUTTO (cyfrowo i słownie) (suma pozycji z punktów 1-10 z załącznika nr 3 do SWZ) OKRES REALIZACJI od r. do r. Nr NIP Wykonawcy: Nr rachunku bankowego: Warunki płatności faktur (30 dni od złożenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury VAT) Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktu z Zamawiającym, wraz z numerem telefonu PODPISY OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO WYSTĘPOWANIA W IMIENIU OFERENTA (wraz z pieczątkami imiennymi)

2 Załącznik Nr 2 do SWZ... /pieczątka firmowa/..., dn r. O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam(y), że dane stwierdzające stan prawny, miejsce rejestracji, charakter działalności, osoby wyszczególnione do występowania w imieniu firmy itp. zawarte w: *) są aktualne na dzień złożenia oferty. *) należy wpisać dokument złożony przez oferenta (odpis z właściwego rejestru albo zaświadczeniu w wpisie do ewidencji działalności gospodarczej), na podstawie którego podano wymagane dane... (pieczątka imienna i podpis oferenta lub osoby/osób upoważnionych)

3 ... /pieczątka firmowa/ Załącznik Nr 3 do SWZ ZESTAWIENIE KOSZTÓW W ROZBICIU NA POSZCZEGÓLNE BADANIA/SZCZEPIENIA 1. badanie ogólnolekarskie -... zł brutto 2. badania laboratoryjne: - morfologia -... zł brutto - mocz -... zł brutto - OB zł brutto - EKG -...zł brutto - audiogram podstawowy -... zł brutto - cukier -... zł brutto - borelioza -... zł brutto 3. dokumentacja medyczna -...zł brutto 4. niezbędne badania specjalistyczne, w tym: a) laryngologiczne -...zł brutto b) okulistyczne -... zł brutto c) neurologiczne -... zł brutto 5. badanie osób kierujących pojazdami wraz z wydaniem zaświadczenia -...zł brutto 6. badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia -...zł brutto 7. badanie wibracyjne -... zł brutto 8. rtg nadgarstka i dłoni -... zł brutto 9. rtg łokcia -... zł brutto 10. szczepienie ochronne przeciw odkleszczowemu zapaleniu mózgu -... zł brutto OGÓŁEM (suma poz. od 1-10) -... zł brutto Miejsce i data... Podpisano... (podpis i pieczątka imienna osoby/osób upoważnionych)

4 Załącznik Nr 4 do SWZ... /pieczątka firmowa/ O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam/my, iż: 1. W miejscu świadczenia usług z zakresu medycyny pracy, tj (nazwa przychodni i adres) wykonujemy pełen zakres usług wyszczególnionych w 2 pkt od 1) do 10) SWZ. 2. Wykonanie kompletu badań niezbędnych do wydania stosownego zaświadczenia oraz wydanie zaświadczenia w jednej placówce-obiekcie, w ciągu jednego dnia roboczego (w godzinach od 7 00 do ), pod warunkiem zgłoszenia się pracownika z ważnym skierowaniem do rejestracji, do godz.... Miejsce i data... Podpisano... (podpis i pieczątka imienna osoby/osób upoważnionych)

5 Projekt UMOWA NR.../DL/2012 Załącznik Nr 5 do SWZ zawarta w dniu r. na podstawie ustawy Kodeks cywilny pomiędzy Miastem Jastrzębie-Zdrój - Miejskim Zarządem Nieruchomości w Jastrzębiu-Zdroju przy ul. 1 Maja 55, Jastrzębie-Zdrój, NIP: , zwanym w treści umowy Zamawiającym, reprezentowanym przez: Dyrektora Beatę Olszok przy udziale Głównego Księgowego Agnieszki Wojtysiak a... zwanym w treści umowy "Wykonawcą". 1 Na podstawie złożonej oferty w dniu... Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania przeprowadzanie badań lekarskich pracowników skierowanych przez Zamawiającego. Klasyfikacja budżetowa: Dział..., Rozdział..., par.... nazwa zadania:... Ewentualna zmiana klasyfikacji budżetowej nie wymaga zmiany umowy, a Wykonawca wyraża zgodę, aby Zamawiający dokonywał tego we własnym zakresie bez konieczności informowania Wykonawcy. 2 Szczegółowy zakres zamówienia obejmuje n/w badania zgodnie z zgodnie z art. 229 par.4 Kodeksu pracy, Rozporządzeniem MZiOS z dnia r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy, Rozporządzeniem MZ z dnia r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 Nr 2, poz. 15 z późn. zm.) oraz Ustawą z dnia r. o służbie medycyny pracy, w tym: 1) badanie ogólnolekarskie -... zł brutto 2) badania laboratoryjne: - morfologia -... zł brutto - mocz -... zł brutto - OB -... zł brutto - EKG -... zł brutto - audiogram podstawowy -... zł brutto - cukier -... zł brutto - borelioza -... zł brutto 3) dokumentacja medyczna -... zł brutto 4) niezbędne badania specjalistyczne, w tym: a) laryngologiczne -...zł brutto b) okulistyczne -... zł brutto c) neurologiczne -... zł brutto 5) osób kierujących pojazdami wraz z wydaniem zaświadczenia -... zł brutto 6) badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia -... zł brutto 7) badanie wibracyjne -... zł brutto 8) rtg nadgarstka i dłoni -... zł brutto 9) rtg łokcia -... zł brutto 10) szczepienie ochronne przeciw odkleszczowemu zapaleniu mózgu -... zł brutto 3 Warunki i sposób udzielania świadczeń zdrowotnych: 1. Rejestracja osobiście lub telefonicznie do godz.... (nr telefonu:...). 2. Miejsce świadczenia usług wyszczególnionych w 2 pkt 1) do 10) Przychodnia ul.... w Jastrzębiu-Zdroju w dni powszednie w godz. od 7 00 do 15 00, w tym badania laboratoryjne do godz....

6 4 Obowiązki Zamawiającego wobec Wykonawcy: 1. Przekazywanie informacji o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych wraz z aktualnymi wynikami badań i pomiarów tych czynników. 2. Zapewnienie możliwości przeglądu stanowisk pracy w celu dokonania oceny warunków pracy. 3. Udostępnianie dokumentacji wyników kontroli warunków pracy Obowiązki Wykonawcy wobec Zamawiającego: - przeprowadzenie badań w jednej placówce obiekcie wraz z wydaniem stosownego zaświadczenia lekarskiego pracownikom Zamawiającego w dniu ich zgłoszenia się do Przychodni, pod warunkiem zgłoszenia się pracownika z ważnym skierowaniem do rejestracji, do godz.... W przypadku zgłoszenia się pracownika Zamawiającego po godz...., Wykonawca nie ponosi winy za niewykonanie badań w danym dniu. 2. Dodatkowe badania nie ujęte powyżej a niezbędne do określenia zdolności do pracy kierowanego przez pracownika, lekarz zleca do wykonania pracownikowi we własnym zakresie: do wyboru na koszt własny lub u lekarza rodzinnego. W takimm przypadku wydanie zaświadczenia o zdolności pracownika do pracy wydane zostanie dopiero po dostarczeniu wyników dodtkowych badań. 3. Maksymalna wartość umowy nie może przekroczyć kwoty... zł brutto. 6 W razie niewykonania obowiązków wynikających z 5 Wykonawca zobowiązuje się zapłacić Zamawiającemu kary umowne w wysokości 100,00 zł za każdego zgłaszającego się na badania pracownika Zamawiajacy zobowiązuje się do uiszczania miesięcznych należności za wykonane przez Wykonawcę badania lekarskie, płatnych na rachunek Wykonawcy Nr... w terminie 30 dni od otrzymania prawidłowo wystawionej faktury VAT. Za dzień zapłaty uznaje się dzień obciążenia rachunku Zamawiającego. 2. Do faktury Wykonawca zobowiązany jest załączyć specyfikację wykonanych badań, która będzie podstawą rozliczenia wykonanej usługi. 8 Umowa niniejsza została zawarta na czas określony, od dnia r. do r. 9 1.Ceny jednostkowe podane w ofercie obowiązują w całym okresie obowiązywania umowy. 2.W przypadku, jeśli usługa o której mowa w 1, zostanie obciążona podatkiem VAT podana w ofercie cena brutto pozostanie bez zmian Ze strony Zamawiającego do kontaktowania się z Wykonawcą i nadzoru nad realizacją umowy upoważniona jest: Kierownik Działu Kadr, Spraw Socjalnych i BHP p. Monika Staniszewska tel Ze strony Wykonawcy upoważnionym do kontaktowania się z Zamawiającym jest: Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 12 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. Przepisów ustawy PZP nie stosuje się (art. 4 pkt 8) Ewentualne kwestie sporne wynikłe w trakcie realizacji niniejszej umowy strony rozstrzygać będą w drodze negocjacji. 2. W przypadku niedojścia do porozumienia spory rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 14 Umowa sporządzona została w czterech jednobrzmiących egzemplarzach trzy egzemplarze dla Zleceniodawcy, jeden egzemplarz dla Zleceniobiorcy. ZLECENIODAWCA: ZLECENIOBIORCA: