FORMULARZ OFERTOWY imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu... - stanowisko

Transkrypt

1 ... Pieczęć podmiotu leczniczego FORMULARZ OFERTOWY do konkursu ofert na wykonywanie w 2019r. badań lekarskich: 1) kandydatów do szkół ponadpodstawowych lub wyższych i na kwalifikacyjne kursy zawodowe, uczniów tych szkół, studentów, słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych, którzy w trakcie praktycznej nauki zawodu będą narażeni na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia, z wyłączeniem dorosłych kandydatów i słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych, 2) kandydatów do klas pierwszych publicznych szkół ponadpodstawowych i publicznych szkół policealnych prowadzących kształcenie w zawodzie lub w formie kwalifikacyjnego kursu zawodowego ( niepełnoletnich), dla którego podstawa programowa kształcenia w zawodzie szkolnictwa branżowego przewiduje przygotowanie do uzyskania umiejętności kierowania pojazdem silnikowym i wydanie orzeczenia lekarskiego o braku lub istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami zgodnie z przepisami rozdziału 12 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami ( Dz. U. z z póź.zm. ), 3) doktorantów, którzy w trakcie kształcenia będą narażeni na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia. 1. Niniejsza oferta dotyczy powiatu (wymienić): Deklaracja wykonywania badań wymienionych w pkt. 2) TAK* NIE* ( właściwe podkreślić) 3. Dane o Oferencie ( pełna nazwa i adres jednostki organizacyjnej ) - imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu... - stanowisko... - NIP... Nr telefonu...fax Nr wpisu do rejestru prowadzonego przez wojewodę lub Okręgową Izbę Lekarską w Białymstoku... - Nr wpisu do KRS...lub do ewidencji działalności gospodarczej... - miejsce wykonywania badań... nr telefonu do rejestracji Warunki lokalowe oraz wyposażenie w aparaturę i sprzęt medyczny... 1

2 5. W przypadku korzystania ze szkolnych gabinetów lekarskich należy określić dni i godziny przyjęć, dołączyć porozumienia z dyrekcjami szkół o możliwości korzystania z pomieszczeń Kompleksowość i dostępność a) Liczba i kwalifikacje lekarzy uprawnionych do przeprowadzania badań profilaktycznych, zgłoszonych do udzielania przedmiotowych świadczeń zdrowotnych: Imię i nazwisko lekarza uprawnionego do przeprowadzania badań profilaktycznych/ /uprawniony do badań kandydatów na kierowców i kierowców. Posiadany stopień specjalizacji Dostępność miejsce, dni i godziny przyjęć 1. Pieczątka i podpis lekarza do badań profilaktycznych 2. Pieczątka i podpis lekarza uprawnionego do badań kierowców. 2

3 b) liczba i kwalifikacje lekarzy udzielających konsultacji specjalistycznych zgłoszonych do udzielania przedmiotowych świadczeń zdrowotnych oraz rodzaje pracowni diagnostycznych: do wykonywania EKG, spirometrii, audiometrii, pobieranie materiału biologicznego. Badanie wrażliwości na olśnienie i widzenie zmierzchowe. Poradnia / Pracownia diagnostyczna ( wskazać czy znajduje się w strukturze pjsmp czy umowa z innym podmiotem ) Miejsce, dni przyjęć Imię i nazwisko lekarza Posiadana specjalizacja Pieczątka i podpis lekarza konsultującego 3

4 6. W przypadku braku posiadania własnego zaplecza diagnostycznego lub zatrudnionych lekarzy udzielających konsultacji specjalistycznych, należy obowiązkowo przedłożyć informację o możliwości współpracy z innymi podmiotami leczniczymi, w celu zabezpieczenia pełnej realizacji badań. Informacja powinna zawierać kserokopie umowy o współpracy w zakresie konsultacji specjalistycznych, bądź deklarację współpracy w tym zakresie. 7. Proponowana kwota należności, podlegająca dalszej negocjacji* / nie podlegająca negocjacji*: 1) badanie przez lekarza uprawnionego do przeprowadzania badań profilaktycznych wraz z wydaniem pierwszorazowego zaświadczenia o przydatności do nauki zawodu... 2) konsultacje specjalistyczne : - okulistyczna... - neurologiczna... - laryngologiczna... - badanie audiometryczne... 3) badania dodatkowe: - EKG... - spirometria... 4) badania laboratoryjne: - ALAT... - bilirubina... - morfologia z rozmazem... - glukoza we krwi... 5) badanie przez lekarza uprawnionego do przeprowadzania badań profilaktycznych i kandydatów na kierowców i kierowców wraz z wydaniem zaświadczenia i orzeczenia... 6) badanie wrażliwości na olśnienie i widzenie zmierzchowe Proponowany czas trwania umowy od miesiąca 01 kwietnia 2019r. do 31 grudnia 2019r. 9. Szacunkowa liczba badań profilaktycznych Oświadczam, że zabezpieczam możliwość wykonywania konsultacji specjalistycznych i badań dodatkowych niezbędnych do wydania zaświadczenia i orzeczenia. 11. Oświadczam, że jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi. 12. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na podpisanie umowy o treści określonej przez Zamawiającego do wglądu na stronie internetowej lub w siedzibie Ośrodka z uwzględnieniem obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej określonego w 2 pkt 11 umowy. 13. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku stwierdzenia w wyniku kontroli realizacji umowy przeprowadzonej przez Zamawiającego, że ponad 50 0 / 0 kontrolowanych świadczeń medycznych nie zostało wykonanych w całości prawidłowo, PWOMP przysługuje prawo wykluczenia mnie ( kierowanego przez mnie podmiotu ) z konkursu ofert na wykonywanie powyższych świadczeń, na okres kolejnych 3 lat oraz odmowa wypłaty wynagrodzenia za realizację bieżącej umowy. 14. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia, szczegółowymi warunkami konkursu ofert, umowami w zakresie medycyny pracy na rok 2019 Podlaskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Białymstoku i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 15. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych niezgodnych z prawdą skutkuje natychmiastowym odrzuceniem przedłożonej oferty. 4

5 16. Oferta składa się z... ponumerowanych stron. W załączeniu następujące dokumenty: miejscowość, data podpis kierownika podmiotu leczniczego * - właściwe pokreślić 5