FORMULARZ CENOWY. Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę:

Transkrypt

1 Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 A do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ I świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: 26 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Zegrzu, Grupy Zabezpieczenia, Sekcji Obsługi Infrastruktury w Zegrzu, Skład 2 Regionalnej Bazy Logistycznej w Zegrzu, Centrum Szkolenia Łączności i Informatyki w Zegrzu (JW.3780), Węzła Łączności w Zegrzu, 9 Batalion Dowodzenia w Białobrzegach ( JW.4539), Ośrodek Rozpoznania Obrazowego w Białobrzegach (JW.3430), Dowództwo 9 Brygady Wsparcia Dowodzenia Dowództwa Generalnego RSZ Grupy Zabezpieczenia i Sekcji Obsługi Infrastruktury oraz Węzła Łączności w Białobrzegach, Rejonu Obsługi Abonentów z Rejonu Wsparcia Teleinformatycznego Olsztyn ( dotyczy w pracowników i żołnierzy w Legionowie), 2 Pułk Saperów w Kazuniu (JW ) oraz Grupy Zabezpieczenia Sekcji Obsługi Infrastruktury, Węzła Łączności w Kazuniu, Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej w Nowym Dworze Mazowieckim, Warsztaty Uzbrojenia i Elektroniki Lotniczej 3 RBlog w Nowym Dworze Mazowieckim, Sekcji przechowywania 2 pinż Inowrocław - Nowy Dwór Mazowiecki, Rejonowych Warsztatów Technicznych 2 Rblog w Nowym Dworze Mazowieckim, Archiwum Ministra Obrony Narodowej w Nowym Dworze Mazowieckim, Archiwum Sił Powietrznych w Nowym Dworze Mazowieckim, 140 Kompanii Radiotechnicznej w Dębinie, Zamiejscowy Kurs Muzyków Orkiestr Wojskowych Szkoły Podoficerskiej Wląd Poznań w Zegrzu. str. 1

2 L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość str. 2 Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt Cholesterol całkowity szt HDL szt LDL szt Mocz- badanie ogólne szt Kwas moczowy szt Mocznik szt Bilirubina całkowita szt Kreatynina szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt Elektrolity Na+,K+,Ca++ szt. 50 (jonogram ) 17 APTT szt WR/VDRL szt CRP szt TSH szt. 1

3 21 ALP szt ASO szt HCV szt HIV szt HBS przeciwciała szt Ołów szt Ołów w moczu szt. 1 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 28 RTG odcinka L-S kręgosłupa szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG klatki piersiowej z opisem szt. 250 lekarza 31 RTG kości dolnych w projekcji AP szt. 5 i bocznej 32 RTG kości górnych w projekcji AP i bocznej szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 33 Konsultacja okulistyczna z wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) szt str. 3

4 34 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt Konsultacja ortopedyczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja pulmonologiczna szt Konsultacja diabetologa szt Konsultacja psychiatryczna szt Konsultacja ginekologiczna szt Konsultacja dermatologiczna szt Echo serca szt. 2 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 47 Wykonywanie badań zgodnie szt. 49 z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 48 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez szt str. 4

5 uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 49 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) 50 Przeprowadzenie badań lekarskich zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 19 grudnia 2013 roku w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (Dz. U z 2013 r. poz. 1715). godzin 20 szt. 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia str (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

6 Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 B do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ II świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: Centrum Wsparcia Systemów Dowodzenia Dowództwa Generalnego Rodzajów Sił Zbrojnych w Warszawie L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt Cholesterol całkowity szt HDL szt LDL szt. 100 str. 6

7 7 Mocz- badanie ogólne szt Kwas moczowy szt Mocznik szt Bilirubina całkowita szt Kreatynina szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt Elektrolity Na+,K+,Ca++( jonogram ) szt APTT szt WR/VDRL szt CRP szt TSH szt ALP szt ASO szt HCV szt HIV szt HBS przeciwciała szt. 1 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 26 RTG odcinka L-S kręgosłupa szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG klatki piersiowej z opisem lekarza 29 RTG kości dolnych w projekcji AP i bocznej 30 RTG kości górnych w projekcji AP i bocznej szt. 25 szt. 5 szt. 5 str. 7

8 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 31 Konsultacja okulistyczna z szt. 60 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 32 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt Konsultacja ortopedyczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja diabetologa szt Konsultacja psychiatryczna szt Konsultacja ginekologiczna szt Konsultacja dermatologiczna szt Echo serca szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 44 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. szt. 2 str. 8

9 z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 45 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 46 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) szt. 100 godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) str. 9

10 Nr sprawy ZP/11/2016 Załącznik nr 2 C do SIWZ Pieczęć firmowa Wykonawcy FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ III - świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: 1 Brygada Pancerna (JW 1230 Warszawa Wesoła),, Grupy Zabezpieczenia i Sekcji Obsługi Infrastruktury Warszawa Wesoła L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt Cholesterol całkowity szt HDL szt LDL szt. 550 str. 10

11 7 Mocz- badanie ogólne szt Kwas moczowy szt Mocznik szt Bilirubina całkowita szt Kreatynina szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt Elektrolity Na+,K+,Ca++( jonogram ) szt APTT szt WR/VDRL szt CRP szt TSH szt ALP szt ASO szt HCV szt HIV szt HBS przeciwciala szt Ołów szt Ołów w moczu szt. 1 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 28 RTG odcinka L-S kręgosłupa szt RTG kręgosłupa szyjnego szt RTG klatki piersiowej z opisem lekarza 31 RTG kości dolnych w projekcji AP i bocznej szt. 350 szt. 5 str. 11

12 32 RTG kości górnych w projekcji AP i bocznej szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 33 Konsultacja okulistyczna z wypisaniem szt. 450 recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 34 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt Konsultacja ortopedyczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja diabetologa szt Konsultacja psychiatryczna szt Konsultacja ginekologiczna szt Konsultacja dermatologiczna szt Echo serca szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 46 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. szt. 20 str. 12

13 z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 47 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 48 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) szt. 550 godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) str. 13

14 Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 D do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ IV świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: 22 Wojskowy Ośrodek Kartograficzny ( JW Ostrów Mazowiecka), Grupy Zabezpieczenia Ostrów Mazowiecka, Sekcji Obsługi Infrastruktury Ostrów Mazowiecka, Węzła Łączności Ostrów Mazowiecka, Rejonowych Warsztatów Technicznych w Nowym Dworze Mazowieckim ( dotyczy pracowników i żołnierzy zawodowych Ostrów Mazowiecka ) L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt. 150 str. 14

15 2 OB szt Glukoza szt Cholesterol całkowity szt HDL szt LDL szt Mocz- badanie ogólne szt Mocznik szt Bilirubina całkowita szt Kreatynina szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt APTT szt WR/VDRL szt CRP szt TSH szt ALP szt ASO szt HCV szt HIV szt HBS przeciwciała szt. 1 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 24 RTG klatki piersiowej z opisem 100 szt. lekarza Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych str. 15

16 25 Konsultacja okulistyczna z szt. 84 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 26 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt Konsultacja ortopedyczna szt Konsultacja kardiologiczna szt Konsultacja psychiatryczna szt Konsultacja ginekologiczna szt Konsultacja dermatologiczna szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 36 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza szt. 5 orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone str. 16

17 wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 37 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 38 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) szt. 50 godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy str. 17

18 Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 E do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ V świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: Wojskowej Komendy Uzupełnień w Płocku L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt Cholesterol całkowity szt HDL szt. 5 6 LDL szt. 5 str. 18

19 7 Mocz- badanie ogólne szt Aspat szt. 5 9 Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt. 5 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 12 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 13 Konsultacja okulistyczna z szt. 10 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 14 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt. 4 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 19 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia szt. 15 str. 19

20 stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 20 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy str. 20

21 Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 F do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ VI świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: Wojskowej Komendy Uzupełnień w Ciechanowie L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt Cholesterol całkowity szt HDL szt. 5 str. 21

22 6 LDL szt. 5 7 Mocz- badanie ogólne szt Aspat szt. 5 9 Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt. 5 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 12 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 13 Konsultacja okulistyczna z szt. 10 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 14 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt. 4 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 19 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz szt. 15 str. 22

23 z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 20 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy str. 23

24 Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 G do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ VII świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: Wojskowej Komendy Uzupełnień w Wyszkowie L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt Cholesterol całkowity szt HDL szt. 15 str. 24

25 6 LDL szt Mocz- badanie ogólne szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt. 10 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 12 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 13 Konsultacja okulistyczna z szt. 10 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 14 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt. 5 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 19 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz szt. 15 str. 25

26 z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 20 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy str. 26

27 Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 H do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ VIII świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: Wojskowej Komendy Uzupełnień w Ostrołęka L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt OB szt Glukoza szt Cholesterol całkowity szt HDL szt LDL szt. 20 str. 27

28 7 Mocz- badanie ogólne szt Aspat szt Alat szt GGTP szt Trójglicerydy szt. 20 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 12 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt. 8 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 13 Konsultacja okulistyczna z szt. 15 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 14 Konsultacja neurologiczna szt Konsultacja laryngologiczna szt Audiogram szt Spirometria szt Ekg z opisem szt. 10 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 19 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia szt. 20 str. 28

29 stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 20 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy str. 29