Vertigo in cerebellopontine angle tumor Patients. Paulina Zarębska-Karpieszuk, Robert Bartoszewicz, Katarzyna Pierchała, Kazimierz Niemczyk

Transkrypt

1 Zaburzenia równowagi u pacjentów z guzem kąta mostowo-móżdżkowego Vertigo in cerebellopontine angle tumor Patients Paulina Zarębska-Karpieszuk, Robert Bartoszewicz, Katarzyna Pierchała, Kazimierz Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk Article history: Received: Accepted: Published: STRESZCZENIE: Guzy kąta mostowo-móżdżkowego to wspólna nazwa szeregu nowotworów lokalizujących się w tylnym dole czaszki pomiędzy tylną powierzchnią piramidy kości skroniowej (z uwzględnieniem przewodu słuchowego wewnętrznego) a brzuszną powierzchnią mostu oraz dolną powierzchnią móżdżku. Najczęstsze zmiany lokalizujące się w tej okolicy to osłoniaki części przedsionkowej n. VIII (Vestibular Schwannoma). Te łagodne, rzadkie w strukturze guzy wywołują zespół kąta mostowo-móżdżkowego. Ich charakterystycznymi objawami są: postępujący jednostronny niedosłuch odbiorczy (53 57%), szum uszny (79 82%), zawroty głowy (18 50%). Celem pracy było opracowanie profilu pacjentów z guzem kąta mostowo-móżdżkowego zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego w Klinice Otolaryngologii WUM, a także analiza występowania w badanej grupie zaburzeń równowagi w odniesieniu do innych objawów. Dane pozyskano na podstawie retrospektywnego opracowania 53 historii chorób 96 pacjentów operowanych od maja 2012 r. do maja 2014 r. Analizie w programie Statistica poddano: maksymalny wymiar guza w osi PSZ, zaawansowanie guza w skali Koos a i Perneczky ego, ubytek słuchu według skali Gardnera-Robertsona, uszkodzenie narządu przedsionkowego (na podstawie badania VNG), oraz występowanie zawrotów głowy w wywiadzie. Analizując wyniki, stwierdzono wyższą częstotliwość występowania zawrotów głowy u pacjentów z dobrze zachowanym słuchem, a także dodatnią korelację pomiędzy wymiarem guza a patologicznym wynikiem VNG. Występowanie zaburzeń równowagi w wywiadzie współistniało z patologicznym wynikiem VNG tylko w grupie pacjentów z guzami wewnątrzprzewodowymi w stadium zaawansowania T1 wg Koos a i Perneczky ego. SŁOWA KLUCZOWE: nerwiak nerwu słuchowego, guzy kąta mostowo-móżdżkowego, zaburzenia równowagi, zawroty głowy, objawy guza kąta mostowo-móżdżkowego ABSTRACT: KEYWORDS: Cerebellopontine angle tumors are a group of tumors that originate from the posterior cranial fossa. Most of them are acoustic neuromas arising from the Schwann cell sheath of the vestibular branch of VIII cranial nerve. Those benign tumors usually present with unilateral hearing loss (53 57%), tinnitus (79 82%), and vertigo/imbalance (18 50%). The objective of this study was documentation-based evaluation of 53 out of 96 patients that received surgical treatment in the ENT Department of Medical University in Warsaw during the period from May 2012 to May 2014, with special consideration of vertigo/imbalance in relation to other symptoms. Statictical analysis has shown larger frequency of vertigo/imbalance in patients with mild to moderate hearing loss and positive corelation between the largest diameter of the tumor and the vestibular deficit in VNG (videonystagmography). The corelation of vestibular deficit in VNG and imbalance symptoms was only estabilished in the group with intrameatal localization of the tumor (T1). acoustic neuroma, vestibular schwannoma, vertigo, imbalance; cerebellopontine angle tumor; symptoms DOI: /

2 WSTĘP Guzy kąta mostowo-móżdżkowego to wspólna nazwa szeregu nowotworów lokalizujących się w tylnym dole czaszki pomiędzy tylną powierzchnią piramidy kości skroniowej (z uwzględnieniem przewodu słuchowego wewnętrznego) a brzuszną powierzchnią mostu oraz dolną powierzchnią móżdżku. Okolica ta stanowi miejsce wyjścia dla nerwów czaszkowych od VII do XII [1]. Największe znaczenie przy rozważaniu patologii wymienionego obszaru ma nerw twarzowy (n. VII) biegnący wraz z nerwem pośrednim, oraz wychodzący od niego bocznie nerw przedsionkowo-ślimakowy (n. VIII). Od punktu wyjścia, poniżej konara środkowego móżdżku i powyżej górnego brzegu oliwki, zaznacza się funkcjonalny podział n. VIII. Obejmuje on część przedsionkową rozpoczynającą się korzeniem górnym, oraz część ślimakową zawierającą włókna korzenia dolnego i zbliżającą się do dolnego konara móżdżku. Część przedsionkowa dzieli się następnie na gałąź górną (ramus superior) prowadzącą włókna aferentne z łagiewki (n. utriculo-ampularis) i gałąź dolną (ramus interior) prowadzącą włókna z plamki woreczka (n. sacculo-ampularis). Część ślimakowa jest tożsama z nerwem ślimakowym (n. cochleae) i stanowi najbardziej podatną na uszkodzenia strukturę nerwową przebiegającą przez przewód słuchowy wewnętrzny [2]. Najczęstsze zmiany lokalizujące się w kącie mostowo móżdżkowym to osłoniaki części przedsionkowej n. VIII. Stanowią one ponad 80% guzów kąta mostowo-móżdżkowego i około 6% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych. Są to rzadkie i łagodne guzy rozwijające się z osłonki Schwanna, najczęściej części przedsionkowej nerwu przedsionkowo-ślimakowego, sporadycznie nerwu twarzowego lub ślimakowego, a zachorowalność wynosi około 1 10 przypadków na milion zachorowań odnotowanych w ciągu roku [3 5]. Charakterystycznym miejscem ich powstawania jest tzw. strefa Obersteinera-Redlicha, czyli najbardziej przyśrodkowo położone odcinki nerwu pokryte osłonką Schwanna, gdzie styka się ona z chroniącym włókna nerwowe zrębem glejowym (Janczewski, 2007, Otolaryngologia Praktyczna) [4, 6]. Nerwiaki osłonkowe to w przeważającej części guzy pojedyncze (sporadyczne) wykrywane w piątej i szóstej dekadzie życia. Guzy mnogie, obustronne, współistniejące z oponiakami są związane z uwarunkowaną genetycznie neurofibromatozą typu II i w związku z wczesną manifestacją objawów diagnozowane są najczęściej pomiędzy drugą i trzecią dekadą życia [7]. Ryc. 1. Rozkład pacjentów z zawrotami głowy (1)i bez zawrotów głowy (0) w wywiadzie w zależności od poziomu słyszenia wg Gardnera- -Robertsona (AT). Niezależnie od struktury, z której wywodzi się dany guz, kierunek i dynamika jego wzrostu determinuje charakterystyczny obraz kliniczny. Składają się na niego: postępujący jednostronny niedosłuch odbiorczy (53 57%), szum uszny (79 82%), zawroty głowy (18 50%) oraz dużo rzadziej zaburzenia funkcji nerwu twarzowego lub nerwu trójdzielnego [8]. Guzy duże, uciskając pień mózgu i komorę IV, powodują objawy typowo neurochirurgiczne, takie jak: bóle głowy, wymioty, zaburzenia świadomości. Są one związane bezpośrednio z uciskiem, lub pośrednio ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W ostatnich latach obserwowana jest stopniowa zmiana podejścia do leczenia guzów kąta mostowo-móżdżkowego. Badania Stangerupa i Caye-Thomasena [3] z 2012 r. wskazują, że w ciągu 40 lat zaobserwowano niemal trzykrotny wzrost diagnozowanych rocznie przypadków. Wynika to z rozwoju metod diagnostycznych, w tym badania MRI jako złotego standardu w diagnostyce guzów tylnej jamy czaszki, rozpowszechnienia specjalistycznej opieki lekarskiej i wzrostu świadomości społecznej. Jednocześnie zmniejszeniu uległ średni wymiar rozpoznawanego guza z około 30 mm do 10 mm [3]. Ta tendencja, wraz z kierowaniem się przy decyzjach terapeutycznych nie tylko radykalnym usunięciem ogniska choroby, ale przede wszystkim utrzymaniem możliwie wysokiej jakości życia pacjenta (QOL), motywuje kolejne zespoły do ustalenia czynników wpływających na dynamikę wzrostu świeżo wykrytego guza i ułatwiających wybór optymalnej ścieżki terapeutycznej [9]. Najlepiej do tej pory zbadanym parametrem, który sugerować może zaniechanie obserwacji małych guzów (<15 20 mm) i podjęcie próby radioterapii lub usunięcia guza metodami mikrochirurgicznymi, jest ich wzrost w pierwszym roku od diagnozy. O tym, że nie jest to czynnik wystarczający do podjęcia decyzji, świadczą znaczne rozbieżności w przytaczanych przez różnych autorów wynikach badań. O ile większość badaczy zgadza się, że średni roczny wzrost guza to od 0,9 1,9 mm w osi przewodu słuchowego wewnętrznego [9, 10], przytoczone wyżej badanie Stangerupa i Caye-Thomasena pokazuje, że w pierwszym roku obserwacji ponad 60% guzów zwiększyło swój wymiar średnio o 10,3 mm. Nie świadczyło to o konieczności interwencji zabiegowej, gdyż 28

3 Ryc. 2. Rozkład pacjentów z zawrotami głowy (1) i bez zawrotów głowy (0) w wywiadzie w zależności od stadium zaawansowania guza wg Koos a i Perneczky ego (t1 t4). w czwartym roku obserwacji średni przyrost wyniósł już tylko 0,9 mm, a po 5 latach nie notowano wzrostu obserwowanych guzów [3]. Niepewne jest także opieranie się na objawach audiologicznych. Mimo że wyraźna jest tendencja do pogłębiania się niedosłuchu w miarę trwania objawów i udowodniono pozytywną relację pomiędzy wielkością guza a występowaniem niedosłuchu, to częste są również przypadki głębokiego upośledzenia słuchu u pacjentów z małym, wewnątrzprzewodowym osłoniakiem, jak i stosunkowo dobrze zachowanego słyszenia u pacjentów z guzami w stadium T2 i T3 [9, 11]. Parametrami, które coraz częściej są analizowane w celu zwiększenia trafności prognozowania u pacjentów z guzami kąta mostowo-móżdżkowego, stają się objawy przedsionkowe. Ich występowanie nie tylko koreluje z rozmiarem guza [11], ale także w istotny sposób wpływa na jakość życia pacjentów [12]. CELE PRACY Celem pracy było opracowanie charakterystyki klinicznej pacjentów z guzem kąta mostowo-móżdżkowego objętych opieką Kliniki Otolaryngologii WUM. Szczególną uwagę zwracano na manifestację zaburzeń równowagi i ich powiązania z innymi objawami w grupie osób kwalifikowanych do leczenia operacyjnego. MATERIAŁY I METODY Analizowano historie chorób 96 pacjentów z guzem kąta mostowo-móżdżkowego operowanych w Klinice Otolaryngologii WUM pomiędzy majem 2012 r. a majem 2014 r. Ostatecznej analizie poddano wyselekcjonowaną grupę 53 chorych: 31 kobiet i 22 mężczyzn w wieku od 20 do 74 lat (średnia wieku: 47,3). Porównywano pacjentów pod kątem: płci, wieku, wielkości guza, zaawansowania guza według Skali Koos a i Perneczky ego, niedosłuchu w skali Gardnera-Robertsona, występowania niedowładu nerwu twarzowego, obecności zawrotów głowy w wywiadzie oraz obecności deficytu przedsionkowego w badaniu VNG. WYNIKI Średni wymiar guza wynosił 15,78 mm (największy 40 mm, najmniejszy 4,6 mm). Według skali Koos a i Perneczky ego w 13 przypadkach (24,5%) stwierdzono guz w stadium T1, w 25 przypadkach (47%) w stadium T2, w 11 przypadkach (21%) w stadium T3 i 4 przypadkach (7,5%) w stadium T4. Słuch pacjentów w okresie bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym oceniono w skali Gardnera-Robertsona. W grupie I (słyszalność w przedziale 0 30 db, rozpoznawanie słów >70%) znalazło się 22 pacjentów (41,5%). W grupie II słyszalność w przedziale db, rozpoznawanie słów 50 69%. W grupie III (słyszalność w przedziale db, rozpoznawanie słów 5 49%) 12 pacjentów (22,6%). W grupie IV (słyszalność w przedziale db, rozpoznawanie słów 1 4%) 3 pacjentów (5,6%). W grupie pacjentów z całkowitą głuchotą znalazły się 4 osoby( 7,5%). Istotne uszkodzenie słuchu (grupy II V wg Gardnera-Robertsona) stwierdzono u 58,5% zakwalifikowanych do zabiegu osób. U 7 z nich (13,2% badanych) w wywiadzie wystąpiło nagłe odbiorcze uszkodzenie słuchu jako jeden z pierwszych objawów choroby. U 27 (51% badanych) miał miejsce przynajmniej jeden epizod zawrotów głowy w okresie poprzedzającym diagnozę. U 69,8% pacjentów stwierdzono ubytek funkcji przedsionka po stronie guza w badaniu VNG. W dwóch przypadkach zaobserwowano ubytek funkcji nerwu twarzowego w chwili rozpoznania. W jednym przypadku (niedowład 4/6 w skali House a-brackmanna) śródoperacyjnie zlokalizowano guza wychodzącego z kolanka nerwu twarzowego (był to pacjent z neurofibromatozą typu II). Drugi z pacjentów miał niewielki niedowład w zakresie dolnej gałązki n. VII (2/6 w skali House a-brackmanna).(tab. 1) W 26 przypadkach(49%) wykorzystano dojście przezbłędnikowe, w 27 przypadkach (51%) przez środkowy dół czaszki. U 51 pacjentów (96%) badanie histologiczne potwierdziło rozpoznanie łagodnego nowotworu wywodzącego się z komórek Schwanna (Schwannoma), u dwóch pozostałych stwierdzono oponiaka i tłuszczaka przewodu słuchowego wewnętrznego. Uzyskane dane poddano analizie w programie Statistica. Wykorzystując test U Manna-Whitneya wykazano większą częstość (p= 0,036) wy- 29

4 Tab. I. Występowanie objawów w zależności od stadium zaawansowania guza wg Koos a i Perneczky ego (T1 T4). Stage acc. to Koos & Perneczky stępowania zawrotów głowy u pacjentów z użytecznym słuchem (grupa I i II w skali Gardnera-Robertsona). Zaznaczyła się też tendencja do występowania zawrotów głowy u pacjentów w niższym stadium zaawansowania guza wg skali Koos a i Perneczky ego. Nie była to jednak tendencja istotna statystycznie. (Rys.1. Rys.2). W badanej grupie nie stwierdzono różnic w częstości występowania zawrotów głowy w zależności od płci, wieku, patologii w badaniu VNG, czy też bezwzględnego wymiaru guza. Następnie poszukiwano korelacji, wykorzystując model Spearmana. W analizie bez podziału na grupy stwierdzono słabą dodatnią korelację pomiędzy bezwzględnym wymiarem guza a patologicznym wynikiem VNG, oraz słabą ujemną korelację pomiędzy głębokością niedosłuchu (w skali Gardnera-Robertsona) a występowaniem zawrotów głowy w badanej grupie. Co ciekawe korelacja pomiędzy patologicznym VNG i objawami zaburzeń czynności przedsionka ujawniła się tylko w podgrupie pacjentów z małymi guzami wewnątrzprzewodowymi (stadium T1). Nie wykazano związku pomiędzy patologicznym wynikiem w badania VNG a występowaniem zawrotów głowy w wywiadzie w innych grupach poddanych analizie. Utrzymywała się natomiast dodatnia korelacja pomiędzy patologicznym wynikiem badania VNG a wymiarem bezwzględnym i stadium zaawansowania guza. DYSKUSJA N VERTIGO VESTIBULAR DEFICIT Pacjenci kwalifikowani do usunięcia guza kąta mostowo-móżdżkowego w Klinice Otolaryngologii WUM w chwili diagnozy nie różnili się znacznie pod względem rozkładu płci, głębokości niedosłuchu, częstości występowania zawrotów głowy, czy nagłej głuchoty w wywiadzie od grup opisywanych w cytowanych badaniach. Zwracał uwagę młodszy wiek chorych przy rozpoznaniu (średnia 47 lat w porównaniu do lat) [9-11]. Analiza statystyczna wskazywała, że objawy związane z uszkodzeniem funkcji przedsionka były częściej spotykane u pacjentów z małymi, wewnątrzprzewodowymi guzami. Badania wykazywały również istotny statystycznie związek pomiędzy występowaniem manifestujących się klinicznie zaburzeń przedsionkowych a dynamiką wzrostu guza [11]. Taki obraz w połączeniu z faktem, że w miarę wzrostu zaawansowania guza zwiększa się ilość patologicznych wyników VNG nasuwa wniosek, że deficyt przedsionkowy po- GARDNER-ROBERTSON SCALE T T T T wstaje w początkowych stadiach rozwoju guza przez jego ucisk na struktury nerwowe w przewodzie słuchowym wewnętrznym. Następnie jest stopniowo kompensowany w miarę powolnego wrastania guza do kąta mostowo-móżdżkowego, w większości przypadków bez dalszej manifestacji klinicznej. W badaniach nad populacją norweską dowiedziono, że występowanie zawrotów głowy było ważnym czynnikiem przepowiadającym przyszłą niepełnosprawność w grupie pacjentów ze zdiagnozowanymi osłoniakami nerwu przedsionkowego [13]. Nie jest jednak do końca jasne, czy miało to związek z potencjalnie większym rozmiarem rosnącego i pogłębiającego deficyt przedsionkowy guza, jego niekorzystną lokalizacją względem nerwu przedsionkowego, czy z osobniczym brakiem potencjału kompensacyjnego pacjenta. O tym, jak ważne jest zrozumienie powyższych kwestii dla optymalnego prowadzenia pacjentów, świadczy pojawienie się w literaturze opisów prób kontrolowanego uszkadzania przedsionka u chorych przed nagłą utratą funkcji błędnika związaną z chirurgią kąta mostowo-móżdżkowego. Ćwiczenia i stopniowe uszkadzanie błędnika transtympanalnymi wlewami gentamycyny stanowią swoisty rodzaj przedoperacyjnej rehabilitacji, którą przeprowadza się w celu odtworzenia u każdego pacjenta najlepszych (według aktualnej wiedzy) warunków dla przyszłej kompensacji układu równowagi [14 17]. Dane te uzasadniają coraz dogłębniejsze profilowanie otoneurologiczne pacjentów ze zdiagnozowanymi guzami kąta mostowo-móżdżkowego w nadziei na wychwycenie tych, dla których interwencja zabiegowa będzie najkorzystniejsza. Wspomnieć należy, że wiele istotnych informacji dostarczy wzbogacenie wykorzystanych w powyższej analizie danych o wyniki badań posturograficznych oraz VEMP. Mają one posłużyć obiektywizacji badania przedmiotowego oraz ocenie funkcji dolnego nerwu przedsionkowego [18 20]. WNIOSKI Zaburzenia równowagi u pacjentów z patologią kąta mostowo- -móżdżkowego stanowią ciekawy i aktualny temat. Dogłębne 30

5 Piśmiennictwo poznanie zależności i mechanizmów rządzących powstawaniem i kompensacją uszkodzeń części przedsionkowej nerwu VIII, pozwoli być może w przyszłości przewidzieć dynamikę wzrostu guza. Będzie to miało wpływ na ewolucję strategii przygotowania pacjenta do leczenia operacyjnego poprzez planowe ograniczanie pobudliwości błędnika i uzyskanie kontroli nad najbardziej uciążliwymi dla niego objawami. Dzięki rozwojowi nowych metod rehabilitacji, opartych na wiedzy o patofizjologii uszkodzenia nerwu przedsionkowego, pojawia się szansa na znaczną poprawę jakości życia w opisywanej grupie pacjentów. 1. Ślusarczyk K., Głowa. W.: Anatomiczne podstawy postępowania lekarskiego. II ed. Ślusarczyk K., Kosiewicz J. (red.). Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach. Katowice, 2007, Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Vol. V. PZWL. Warszawa, 1998, Stangerup S.E, Caye-Thomasen P.: Epidemiology and natural history of vestibular schwannomas. Otolaryngol Clin North Am. 2012; 45(2): Niemczyk K.: Guzy nerwu przedsionkowo-ślimakowego. W: Janczewski, G. (red.). Otolaryngologia Praktyczna. Vol. 1. Via Medica. Gdańsk; 2007, s Jamróz B, Niemczyk K. Nerwiaki nerwu słuchowego diagnostyka i leczenie. Otorynolaryngologia. Mediton. 2013; 12(1): Narożny W, Siebert J.: Współczesne możliwości diagnostyki i terapii guzów kąta mostowo-móżdżkowego. Forum medycyny rodzinnej, 2010; 4(1): Hoa M., Slattery W.H.: Neurofibromatosis 2. Otolaryngol Clin North Am, 2012; 45(2): Ragab A., Emara A., Shouker M., Ebied O.: Prospective evaluation of the clinical profile and referral pattern differences of vestibular schwannomas and other cerebellopontine angle tumors. Otol Neurotol, 2012; 33(5): Artz J.C., Timmer C.A., Mulder J.J., Cremers C.W., Graamans K.: Predictors of future growth of sporadic vestibular schwannomas obtained by history and radiologic assessment of the tumor. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2009; 266(5): Rosenberg S.I.: Natural history of acoustic neuromas. Laryngoscope, 2000; 110(4): Breivik C.N., Varughese J.K et al.: Conservative management of vestibular schwannoma a prospective cohort study: treatment, symptoms, and quality of life. Neurosurgery, 2012; 70(5): Lloyd S.K., Kasbekar A.V., Baguley D.M., Moffat D.A.: Audiovestibular factors influencing quality of life in patients with conservatively managed sporadic vestibular schwannoma. Otol Neurotol, 2010; 31(6): Breivik C.N, Nilsen R.M. et al.: Working disability in Norwegian patients with vestibular schwannoma: vertigo predicts future dependence. World Neurosurg, 2013; 80(6): Magnusson M., Kahlon B. et al.: Preoperative vestibular ablation with gentamicin and vestibular prehab enhance postoperative recovery after surgery for pontine angle tumours--first report. Acta Otolaryngol, 2007; 127(12): Magnusson M. et al.: Vestibular PREHAB. Ann N Y Acad Sci, 2009; 1164: Magnusson M., Karlberg M., Tjernström F.: PREHAB: Vestibular prehabilitation to ameliorate the effect of a sudden vestibular loss. NeuroRehabilitation, 2011; 29: Tjernström F., Fransson P.A. et al.: Vestibular PREHAB and gentamicin before schwannoma surgery may improve long-term postural function. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009; 80(11): Teggi R., Franzini A. et al. Vestibular assessment in patients with vestibular schwannomas: what really matters? Acta Otorhinolaryngol Ital, 2014; 34(2): Pierchała K., Lachowska M., Morawski K., Niemczyk K.: Analiza parametrów Testu Organizacji Zmysłowej w grupie normy otoneurologicznej na materiale własnym wyniki wstępne. Otolaryngol Pol. 2012; 66(4): Pierchała K., Morawski K., Lukawska I., Niemczyk K.: Znaczenie badań elektrofizjologicznych w diagnostyce guzów nerwu VIII. Otolaryngol Pol. 2011; 65(5 Suppl): Word count: 2200 Tables: 1 Figures: 2 References: 20 Access the article online: DOI: / Full-text PDF: Corresponding author: Paulina Zarębska-Karpieszuk; Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego SP CSK, ul. Banacha 1a, Warszawa, tel: (22) , fax: (22) ; paulina.zarebska-karpieszuk@wum.edu.pl Copyright 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Zarębska-Karpieszuk P., Bartoszewicz R., Pierchała K., Niemczyk K.: Vertigo in cerebellopontine angle tumor Patients. Pol Otorhino Rev 2015; 4(4):