This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Wyniki słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu u pacjentów z nerwiakiem nerwu słuchowego Results of ABR in patients with acoustic neurinoma Terentieva Kateryna 1, Niemczyk Kazimierz 2, Naumenko Oleksander 1 1 Klinika Otorynolaryngologii, Narodowy Uniwersytet Medyczny, Kijów, Ukraina 2 Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska Article history: Received: Accepted: Published: STRESZCZENIE: Nerwiaki nerwu słuchowego stanowią około 6 proc. wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych, około 30 proc. guzów pnia mózgu oraz około 85 proc. guzów okolicy kąta mostowo-móżdżkowego. Kolejne 10 proc. stanowią oponiaki. Corocznie w USA diagnozowanych jest od 2 do 3 tys. nowych przypadków nerwiaka nerwu słuchowego. Progres w radioterapii oraz badania nad wzrostem tych guzów powodują, że procedury postępowania stają się różnorodne. Coraz większe znaczenie przywiązuje się do zachowania słuchu niezależnie od wyboru postępowania terapeutycznego. Najistotniejszym badaniem słuchu w diagnostyce nerwiaków oraz w trakcie wyboru i monitorowania postępowania są potencjały wywołane pnia mózgu (ABR ang. auditory brainstem response). Cel Celem niniejszego badania była analiza wyników badania słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu u pacjentów z nerwiakami nerwu słuchowego w różnych stadiach zaawansowania, co pośrednio może się przyczynić do wyboru parametrów służących ocenie ewolucji guzów. Materiał i metoda: Niniejszy artykuł przedstawia wyniki analiz przeprowadzonych w grupie 97 pacjentów z nerwiakiem nerwu słuchowego potwierdzonym w badaniu rezonansu magnetycznego (MRI ang. magnetic resonanse imaging). Wyróżniono trzy podgrupy guzów (I = III) w zależności od ich zaawansowania w skali Koosa-Perneczky ego. Badanie miało charakter retrospektywny. Wyniki: U 49 (50,5 proc.) pacjentów nie stwierdzono prawidłowego zapisu w badaniu ABR. W przypadkach gdy morfologia zapisu ABR była prawidłowa, stwierdzono, że latencje fal nie różniły się w podgrupach o różnym stadium zaawansowania. Jednak latencje fal były wydłużone w stosunku do wartości prawidłowych. Wraz ze wzrostem zaawansowania klinicznego zwiększał się odsetek zaburzonej morfologii fal w badaniu ABR. Wnioski: U dużej części pacjentów z guzami nerwu VIII (ok. 50 proc.) nie udaje się uzyskać prawidłowej morfologii zapisu ABR - obecność fal I, III i V. Odsetek wyników nieprawidłowej morfologii zapisu ABR różni się między guzami wewnątrzprzewodowymi (stadium I) i wrastającymi do kąta mostowo-móżdżkowego (stadium II i III). Gdy guz wrasta do kąta - w stadium II i III - sytuacja się stabilizuje i odsetek zaburzonej morfologii nie zmienia się istotnie. W przypadkach gdy zapisy ABR mają prawidłową morfologię, latencje fali V nie różnią się istotnie między guzami o różnej wielkości. SŁOWA KLUCZOWE: niedosłuch sensoryczny, nerwiak nerwu słuchowego, słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu (ABR) ABSTRACT: Acoustic neuromas comprise about 6% of all intracranial tumors, about 30% of brainstem tumors, and about 85% of tumors in the region of the cerebellopontine angle. Another 10% are meningiomas. Between 2,000 and 3,000 cases of acoustic neuromas are newly diagnosed each year. Advances in radiotherapy as well as research on the growth of these tumors result in a multiplicity of treatments. Preservation of hearing has become increasingly important regardless of the treatment option. Auditory brainstem response (ABR) is the single most significant study in terms of diagnosis and monitoring of acoustic neuromas. 40 DOI: /

2 KEYWORDS: WSTĘP Nerwiak nerwu słuchowego, określany również jako schwannoma nerwu przedsionkowego, jest niezłośliwym nowotworem VIII nerwu czaszkowego [1]. Nerwiaki nerwu słuchowego stanowią około 6 proc. wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych, około 30 proc. guzów pnia mózgu oraz około 85 proc. guzków okolicy kąta mostowo-móżdżkowego. Na tysiąc osób z asymetrią słuchu jedynie 1-5 ma nerwiaka nerwu słuchowego [2]. Nerwiaki nerwu słuchowego są czasami stwierdzane u pacjentów bezobjawowych w badaniach radiologicznych wykonywanych z innych przyczyn, a częstość tak rozpoznawanych nerwiaków może wynosić do 0,02 proc. [3]. Objawy mogą się pojawić w każdym wieku, ale najczęściej występują u osób między 30. a 60. rokiem życia. Najczęstszym objawem nerwiaka nerwu słuchowego jest jednostronny lub asymetryczny, postępujący niedosłuch odbiorczy dotyczący wysokich częstotliwości. Podaje się, że objaw ten występuje u ponad 95 proc. pacjentów [4]. Pierwszy przypadek nerwiaka nerwu słuchowego został opisany przypuszczalnie w drugiej połowie XVIII w. Według Cushinga w roku 1777 Sandifor podczas badania sekcyjnego pacjenta z głuchotą stwierdził niewielki twór przylegający do prawego nerwu słuchowego. Następnie pojawiły się kolejne doniesienia na temat guzów dotyczących najprawdopodobniej nerwu słuchowego, lecz dopiero w roku 1830 Charles Bell w szczegółach opisał niewątpliwy przypadek nerwiaka nerwu słuchowego [5]. W ciągu ostatnich dziesięcioleci XIX w., wraz z postępem w zakresie technik histologicznych i sekcyjnych, stało się możliwe gruntowne powiązanie obrazu klinicznego z pewną diagnozą postawioną na podstawie autopsji. Pierwszy dokładny opis sekcyjny nerwiaka nerwu słuchowego jest przypisywany Sternbergowi (1900). Postępy w metodach diagnostycznych i chirurgicznych przekładają się na rokowanie i wynik leczenia operacyjnego pacjentów z nerwiakiem nerwu słuchowego. W zależności od rozmiaru guza możliwe jest The Aim: The aim of this study was to analyze the clinical results of ABRs in patients with acoustic neuromas in different clinical stages, which could indirectly influence the selection of methods used for tumor growth assessment. Material & method: This article was based on the analysis of the clinical data of 97 patients with acoustic neuroma confirmed by MRI. We distinguished 3 kinds of tumors (I-III) depending on their stage in the Koos-Perneczky s scale. The study was retrospective. Results: Forty-nine patients (50.5%) had an abnormal ABR result. We did not find any significant differences in latencies between tumors of different stages when normal ABR recordings were taken into account. However, latencies were prolonged in comparison to normal values. Prevalence of abnormal ABR recordings increased together with clinical stage. Conclusions: A substantial substantial number of patients with acoustic neuromas (ca. 50%), a normal ABR morphology was not detected presence of waves I, III, and V. Prevalence of an abnormal ABR morphology in intrameatal tumors (stage I) is different than in cerebellopontine tumors (stage II, and III). Prevalence of an abnormal ABR morphology does not change between stage II and stage III tumors. When normal ABRs are taken into account, then wave V latencies do not differ significantly between tumors of different size. Sensorineural hearing loss, Acoustic neuroma, Auditory brainstem response (ABR) zachowanie nerwu twarzowego u ponad 98 proc. pacjentów, spośród których większość zachowuje również czynność tego nerwu. Rozpoznanie nerwiaka nerwu słuchowego jest często opóźnione, ponieważ choroba ta jest rzadka, a jej objawy występują również w schorzeniach występujących częściej. Opóźnienie to oznacza, że guz ma czas, aby urosnąć, a w konsekwencji uciska i uszkadza ważne dla życia struktury. Najużyteczniejszym i najdokładniejszym badaniem audiologicznym pozwalającym na rozpoznanie nerwiaka nerwu słuchowego jest badanie słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu (ABR). Aby przeprowadzić badanie ABR, konieczne jest zachowanie słuchu u pacjenta w stopniu pozwalającym na uzyskanie odpowiednich reakcji z pnia mózgu [6]. W badaniu tym odpowiedzi struktur drogi słuchowej na bodźce słuchowe są uśredniane za pomocą programu komputerowego w celu odfiltrowania sygnału szumu, tak aby uzyskać zapis krzywej elektroencefalograficznej. Kształt fali elektroencefalograficznej wskazuje na odpowiednie struktury anatomiczne wzdłuż nerwowej drogi słuchowej: nerw ślimakowy i jądra nerwu ślimakowego (fale I i II), jądro górne oliwki (fala III), wstęga boczna (fala IV) i wzgórek dolny (fala V). Do celów klinicznych największą rzetelnością charakteryzują się fala I z nerwu ślimakowego, oraz fala V ze wzgórka dolnego [7]. Według ostatnich doniesień małe nerwiaki nerwu słuchowego trudniej jest rozpoznać na podstawie badania ABR. Wśród guzów o wielkości pozaprzewodowej poniżej 15 mm wyniki fałszywie negatywne były obserwowane w 22 proc. przypadków, a czułość rozpoznania guzów wewnątrzprzewodowych wyniosła jedynie 67 proc. [8]. MATERIAŁ I METODY Celem niniejszego badania było porównanie wyników klinicznych, badań audiologicznych audiometrii tonalnej i ABR, oraz zaawan- POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 4, NR 2 (2015), s

3 Trzecia, najmniej liczna grupa składała się z 18 pacjentów. Próg słyszenia dla tonów czystych w tej grupie wyniósł średnio 51,1 (± 15,5) db. U 7 pacjentów (38,89 proc.) zarejestrowano falę V, u 10 pacjentów (55,56 proc.) nie zarejestrowano żadnych fal, u 5 pacjentów (27,78 proc.) badanie ABR było dodatnie i wskazywało na patologię zlokalizowaną przed ślimakiem. W tej podgrupie średsowania nerwiaków nerwu słuchowego. Niniejszy artykuł przedstawia wyniki analiz przeprowadzonych w grupie 97 pacjentów z nerwiakiem nerwu słuchowego potwierdzonym w badaniu rezonansu magnetycznego (MRI). Pacjenci bez potwierdzenia diagnozy w badaniu ABR lub MRI zostali wykluczeni z analizy. Pacjenci byli leczeni i obserwowani w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach Osoby badane zostały podzielone na trzy grupy w zależności od zaawansowania nowotworu zgodnie z klasyfikacją Koosa i Perneczky ego. Grupa 1. (44 pacjentów) I stadium; grupa 2. (35 pacjentów) II stadium; grupa 3. (18 pacjentów) III stadium. Ocenie zostały poddane morfologia zapisu, latencja fali V oraz odstępy I-V i III- -V. Pomiary latencji i innych składowych ABR zostały dokonane za pomocą aparatu Evoked Potential Tester (EPTest, Pracownia Elektroniki Medycznej, Warszawa). Pomiary zostały dokonane po zastosowaniu prostokątnego bodźca słuchowego dostarczonego przez słuchawki (głośność 90 db, częstotliwość 11/27/s; długość sweepu 100 uj; czas 37 ms) z zastosowaniem filtrów cyfrowych pomiędzy częstotliwością 200 i 2000 Hz. Odpowiedzi ABR były rejestrowane za pomocą systemu jednokanałowego. Wyniki badania ABR w odpowiednich grupach pacjentów zostały przeanalizowane i porównane w sposób retrospektywny. Dane były opracowane i poddane analizie statystycznej w programie Microsoft Excel Zmienne ciągłe zostały przedstawione jako średnie ± odchylenie standardowe. Porównania między grupami zostały dokonane za pomocą testu t-studenta w zakresie zmiennych Ryc. 1. Wyniki procentowe badania ABR w grupie pierwszej Ryc. 2. Wyniki procentowe badania ABR w grupie drugiej Ryc. 3. Wyniki procentowe badania ABR w grupie trzeciej ciągłych oraz za pomocą dokładnego testu Fishera w zakresie zmiennych nominalnych. Poziom istotności statystycznej został przyjęty przy p < 0,05. WYNIKI Wszyscy pacjenci podawali objawy w postaci zawrotów głowy, szumu usznego i utraty słuchu. Pierwszą grupę stanowiło 44 pacjentów z jednostronnym niedosłuchem odbiorczym lub niedosłuchem odbiorczym bardziej wyrażonym w jednym uchu. Próg słyszenia dla tonów czystych w tej grupie wyniósł 36,9 (± 19,7) db. W konsekwencji u 18 pacjentów (40,91 proc.) podczas badania ABR nie wykryto fal. Fala V została zarejestrowana u 24 pacjentów (54,55 proc.). Jedynie u 12 pacjentów (27,27 proc.) badanie ABR było dodatnie i wskazywało na patologię zlokalizowaną poza ślimakiem. W tej podgrupie średnia latencja fali V wyniosła 5,81 (± 0,65) ms, średni odstęp III-V 1,86 (± 0,38) ms, a średni odstęp I-V 4,65 (± 0,66) ms. Zbiorcze wyniki badania ABR w grupie 1 przedstawione są na rycinie 1. Drugą grupę stanowiło 35 pacjentów. Próg słyszenia dla tonów czystych w tej grupie wyniósł średnio 41,6 (± 18,3) db. U 21 pacjentów (60 proc.) nie wykryto żadnych fal. U 14 pacjentów (40 proc.) zarejestrowano falę V. U 9 pacjentów (25,7 proc.) badanie ABR pozwoliło zidentyfikować wszystkie fale średnia latencja fali V wyniosła 5,83 (± 0,53) ms, średni odstęp I-V 4,33 (± 0,6) ms, a średni odstęp III-V 2,16 (± 0,62) ms. Zbiorcze wyniki badania ABR w grupie 2. są przedstawione na rycinie 2. 42

4 4,065 1,847 2,165 nia latencja fali V wyniosła 5,56 (± 0,71) ms, średni odstęp III-V 2,29 (± 0,72) ms, a średni odstęp I-V 4,08 (± 0,68) ms. Zbiorcze wyniki badania ABR są przedstawione na rycinach 1, 2 i 3. W całej badanej grupie u 49 pacjentów (50,5 proc.) nie stwierdzono prawidłowego zapisu w badaniu ABR. Zapis prawidłowy (wszystkie fale wyróżnialne) stwierdzono tylko w 25,7 proc. przypadków. DYSKUSJA 4,335 2,296 4, Stadium Ryc. 4. Porównanie odstępów I-V i III-V u pacjentów w trzech grupach III-V I-V Liniowy (II-V) Powodem, dla którego przed stuleciem pacjenci z nerwiakiem nerwu słuchowego szukali pomocy lekarza, były objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowanego ogromnym rozmiarem guzów. Dzięki postępowi w zakresie technik diagnostycznych i zwiększeniu świadomości lekarzy problem ten występuje obecnie rzadko. Wciąż jednak debatuje się na temat szybkości wzrostu nerwiaka, a także na temat objawów klinicznych w zależności od lokalizacji guza oraz metod leczenia. Należy zwrócić uwagę na coraz większe możliwości diagnozowania zmian patologicznych w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego, jakich dostarcza badanie ABR i MRI. Jednak obecnie w związku z poprawą dostępności rezonans magnetyczny zyskuje miano badania standardowego. Rozpowszechnienie badań ABR i MRI umożliwia wykrywanie coraz mniejszych guzów. Nerwiak nerwu słuchowego powoduje najczęściej wydłużenie odstępów I-V oraz III-V. Wartość diagnostyczna badania ABR (do wykrywania zmian pozaślimakowych) maleje wraz ze zmniejszaniem się wielkości guza. ABR dostarcza informacji na temat czynności nerwu słuchowego oraz progu słyszenia, nie jest ono prawdziwym badaniem słuchu ani nie może zastąpić formalnej jego oceny i w ocenie przedoperacyjnej nadal są stosowane zudiometria tonalna i słowna. Porównanie wyników badania ABR w trzech grupach pacjentów (tab. 1) dostarcza trudności interpretacyjnych. Wszystkie wskaźniki w stadium II są większe w porównaniu ze stadium I. Z kolei w trzeciej grupie pacjentów (odpowiadającej stadium III) zauważono nieznaczne skrócenie odstępu I-V w porównaniu ze stadium II. Z tego powodu porównanie latencji zapisu ABR w różnych grupach pacjentów nie dostarcza jednoznacznych wniosków. Taki stan rzeczy może wynikać z małej ilości danych pochodzących z grupy trzeciej oraz z rozprężania guza w kącie mostowo-móżdżkowym. Wydłużenie odstępu I-V wraz z progresją choroby, uznawane za najrzetelniejsze kryterium diagnostyczne, wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo rozpoznania nerwiaka nerwu słuchowego. Jednak ten wskaźnik nie różni się w podgrupach wyróżnionych na podstawie zaawansowania klinicznego. Tab.1. Wyniki wybranych parametrów badania ABR (n=97) STADIUM LATENCJA FALI V ODSTĘP III-V ODSTĘP I-V 1 5,01 (± 0,65) ms 1,84 (± 0,38) ms 4,06 (± 0,66) ms 2 5,83 (± 0,53) ms 2,16 (± 0,62) ms 4,33 (± 0,6) ms 3 5,56 (± 0,71) ms 2,29 (± 0,72) ms 4,08 (± 0,68) ms Porównanie odstępów I-V i III-V w różnych grupach pacjentów wykazało nieznaczne różnice wartości odstępów I-V. Natomiast odstępy fal III-V w ABR między guzami o różnym zaawansowaniu klinicznym mają tendencję do zwiększania się wraz z zaawansowaniem klinicznym. Brak rejestracji krzywej ABR dominował w grupie 2. W grupie 3. zmiany morfologii zapisu ABR występowały z podobną częstością jak w grupie 2., jednakże z tendencją do zmniejszania się. Głównym ograniczeniem badania były jego retrospektywny charakter oraz mała liczba pacjentów, jednak wyniki te można interpretować mechanizmem rozwoju guza w kącie mostowo-móżdżkowym, gdzie większa przestrzeń pozwala na wzrost guza bez dalszego zaburzania słuchu. Chien Shih i wsp. [9] przeprowadzili retrospektywne badanie na podstawie historii chorób 30 pacjentów z nerwiakiem nerwu słuchowego. Badacze ci zauważyli, że 76,7 proc. pacjentów miało nieprawidłowy zapis po stronie przeciwnej do guza, a częstość ta wzrosła do 94,4 proc. u pacjentów z wielkością guza powyżej 2 cm. Najczęstsze zmiany dotyczyły zapisu przeciwległej fali I (56,7 proc.) oraz przeciwległej fali V (56,7 proc.). U pacjentów z guzem powyżej 2 cm zauważono znacząco wyższą częstość występowania nieprawidłowej fali V oraz latencji między szczytami fal III-V. Johnson i Selters [10] podają, że wśród pacjentów z nerwiakiem nerwu słuchowego o wielkości przekraczającej 3 cm u 52,4 proc. osób zarejestrowano nieprawidłową latencję między szczytami fal III-V po stronie przeciwnej do guza. W badanym materiale wiekszość guzów nie przekraczała 1 cm w kącie mostowo-móżdżkowym, dlatego nie analizowano zmian przeciwległych będących wynikiem ucisku na pień mózgu. POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 4, NR 2 (2015), s

5 Stwierdzono jednak, że ucisk nerwu słuchowego, nawet we wczesnych stadiach, może powodować zmiany morfologii zapisu ABR w dużym odstetku (ok. 40 proc.) oraz zmiany odstępów I-V i III-V. Latencja oraz amplituda fal od I do V w badaniu ABR stanowią ważny wskaźnik odzwierciedlający stan czynnościowy obwodowej drogi słuchowej. Jednak morfologia zapisu ABR bardziej koreluje z zaawansowaniem klinicznym. WNIOSKI Piśmiennictwo Word count: 1652 Tables: 1 Figures: 4 References: 10 U dużej części pacjentów z guzami nerwu VIII (ok. 50 proc.) nie udaje się uzyskać prawidłowej morfologii zapisu ABR. Odsetek wyników nieprawidłowej morfologii zapisu ABR różni się między guzami wewnątrzprzewodowymi (stadium I) i wrastającymi do kąta mostowo-móżdżkowego (stadium II i III). Gdy guz wrasta do kąta - w stadium II i III - sytuacja się stabilizuje i odsetek zaburzonej morfologii nie ulega zmianie. W przypadkach gdy zapisy ABR mają prawidłową morfologię, latencje fal nie różnią się istotnie między guzami o różnej wielkości. Uzyskane wyniki mogą świadczyć o różnych mechanizmach rozwoju i wzrostu guzów nerwu VIII doprowadzających do powstania zaburzeń morfologii lub wydłużenia latencji fal w przypadkach guzów wewnątrzprzewodowych i tych wrastających do kąta mostowo-móżdżkowego. W przypadku małych guzów wewnątrzprzewodowych zmiany w zapisie ABR mogą świadczyć o ewolucji guza. Potwierdzenie tych zależności może być ustalone w badaniach prospektywnych. 1. Jamróz B., Niemczyk K.: Acoustic neuromas diagnostic and treatment methods. Otorynolaryngol., 2013; 12(1): Yuri A., Clark J.H., Limb C.J., Niparko J.K., Francis H.W.: Predictors of vestibular schwannoma growth and clinical implications. Otol. Neurotol., 2010; Nageris B.I., Popovtzer A.: Acoustic neuroma in patients with completely resolved sudden hearing loss. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 2003; 112(5): Borisenko O., Suszko J., Sriebniak I., Miszczanczuk N.: Osobiennosti kliniczeskoj kartiny akusticzeskoj niewrinomy. W: Matieriały jeżegodnoj tradicionnoj osienniej konfieriencii Ukrainskogo naucznogo medicinskogo obszczestwa otolaringołogii LOR-onkołogija i chirurgija gołowy i szei, Reichel O., Wimmer C., Mees K., Suckfull M.: A patient with acoustic neuroma.the reason for the functional disorder of his inner ear?, Laryngorhinootologie, 2001; 80(12): Vokurka E.A., Herwadkar A., Thacker N.A., Ramsden R.T., Jackson A.: Using Bayesian tissue classification to improve the accuracy of vestibular schwannoma volume and growth measurement. Ajnr., 2002; 23: Minina A.: Osobiennosti kliniczeskogo tieczenija akusticzeskoj newrinomy w zawisimosti ot rospołożenija opucholi wo wnutrienniem słuchowom prochodie. Żurnał Wusznych, Nosowych i Gorłowych Chworob, 2013; 3: Wilson D.F., Hodgson R.S., Gustafson M.F., Hogue S., Mills L.: The sensitivity of auditory brainstem response testing in small acoustic neuromas. Laryngoscope, 1992; 102: Shih C., Tseng F.Y. et al.: Ipsilateral and contralateral acoustic brainstem response abnormalities in patients with vestibular schwannoma. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2009; 141: Johnson E.W., Selters W.A.: Audiological evaluation for neurotological diagnosis. W: Handbook of Neurotological Diagnosis. red.: House J.W., O Connor A.F. Marcel Dekker Inc., New York 1987, Access the article online: DOI: / Full-text PDF: Corresponding author: Kateryna Terentieva, Department of Otorhinolaryngology, Kyiv Medical University, Ukraine, katij88@mail.ru Copyright 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Terentieva K., Niemczyk K., Naumenko O.: Results of ABR in patients with acoustic neurinoma. Pol Otorhino Rev 2015; 4(2):