This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Zachowanie słuchu i czynności nerwu twarzowego podczas operacji małych guzów kąta mostowo-móżdżkowego z zastosowaniem poszerzonego dostępu przez środkowy dół czaszki Preservation of hearing and facial nerve functions during the extended middle fossa approach operation of small cerebellopontine angle tumors Barbara Jamróz 1, Kazimierz Niemczyk 1, Andrzej Marchel 2, Krzysztof Morawski 1, Antoni Bruzgielewicz 1, Robert Bartoszewicz 1 1 Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 Katedra i Klinika Neurochirurgii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Article history: Received: Accepted: Published: STRESZCZENIE: Cel pracy: Celem pracy była ocena czynników wpływających na możliwość zachowania słuchu i czynności nerwu VII po zabiegu usunięcia nerwiaka nerwu słuchowego. Materiał i metoda: Badaniem retrospektywnym objęto 59 pacjentów (60 guzów), operowanych przez poszerzony dostęp przez środkowy dół czaszki, w latach Chorzy podczas kontroli byli oceniani zgodnie z ujednoliconym protokołem, który obejmował badanie kliniczne oraz ocenę audiologiczną. Do oceny nerwu twarzowego wykorzystano skalę House-Brackmanna, do oceny słuchu skalę AAO-HNS. Wyniki: Wśród pacjentów w stadium zaawansowania choroby T1 i T2 słuch zachowało odpowiednio 67.4% oraz 37.5% (p=0.12). Stwierdzono istotnie statystycznie znaczącą korelację pomiędzy lepszymi wynikami badań audiologicznych a stosunkiem guza do pajęczynówki (łatwa do zidentyfikowania płaszczyzna preparacji). Nie stwierdzono istotnego statystycznie wpływu monitorowania śródoperacyjnego na wyniki leczenia (53% versus 50%, p=0.86). Monitoring zastosowano w 43.3% przypadków. Zachowanie funkcji nerwu twarzowego stwierdzono u 81.4% chorych w stadium T1 oraz 66.7% w stadium T2 (p=0.20). Nie zaobserwowano istotnego statystycznie wpływu morfologii guza (75% versus 70.8% p=0.72), zastosowania śródoperacyjnego monitoringu (76.7% versus 64.7%, p=0.55) oraz wieku pacjentów (100% < 30 r.ż. versus 72% w przedziale lat oraz 67.8% > 50 r.ż., p=0.22) na wyniki pooperacyjne. Monitoring zastosowano w 71.6% przypadków. Wnioski: Morfologia guza wywiera istotny statystycznie wpływ na możliwość zachowania słuchu po operacji; nie obserwuje się jednak takiej tendencji w stosunku do zachowania funkcji n.vii. Inne czynniki tj.: stadium zaawansowania choroby, wiek oraz lokalizacja guza nie wpływały w sposób istotny statystycznie na zachowanie funkcji neurologicznych. SŁOWA KLUCZOWE: nerwiak nerwu słuchowego, środkowy dół czaszki, zachowanie słuchu, zachowanie funkcji nerwu twarzowego ABSTRACT: Objective: The aim of our study was to analyze factors connected with postoperative preservation of facial nerve and hearing function. POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 4, NR 1 (2015), s. 1-6 DOI: /

2 WSTĘP KEYWORDS: Material and Methods: A retrospective review of 59 patients, operated on using EMFA in The patients were examined in accordance with a uniform study protocol (the ENT examination, pre- and post-operative audiological examination). For facial nerve evaluation, the House-Brackmann Scale was used, while for the audiological examination, the AAO-HNS Classification. Results: Among T1- and T2-stage patients, hearing preservation was achieved in 67.4% and 37.5%, respectively (P=0.12). There was a statistically significant correlation between better audiological results and an easily identifiable plane of dissection (relationship to the arachnoid). No statistically significant influence of intraoperative monitoring of hearing was correlated with better postoperative results (53% versus 50%, p=0.86). Monitoring was used by 43.3% of patients. Preservation of the facial nerve function was observed in 81.4% of patients with T1 tumors and 66.7% of T2 tumors (P=0.20). There was no significant correlation between better treatment results and an easily identifiable plane of dissection (75% versus 70.8%, P=0.72), use of intraoperative monitoring (76.7% versus 64.7%, P=0.55) and patients age (100% for patients aged under 30 versus 72% for patients aged 31-50, and 67.8% for patients aged over 50, P=0.22). Monitoring was used by 71.6% of patients. Conclusions: Tumor morphology has a statistically significant influence on hearing preservation but not on the preservation of the facial nerve function. Other factors, such as intraoperative monitoring, low tumor stage, age and location of tumor have no statistically significant influence on the preservation of the neurological function. acoustic neuroma, middle fossa approach, hearing preservation, facial nerve preservation Sześć do dziesięciu procent guzów mózgu mieści się w kącie mostowo-móżdżkowym. Większość z nich to schwannoma nerwu przedsionkowo-ślimakowego (80%-90%) [1, 2]. Najczęstsze objawy to jednostronna utrata słuchu, nagła utrata słuchu, dzwonienie w uszach, zaburzenia równowagi, zawroty głowy, zaburzenia funkcji nerwu twarzowego lub trójdzielnego i ból głowy [3, 4, 5, 6]. Zgodnie z zaleceniami National Institute of Health Consensus Development Conference, złotym standardem w diagnostyce jest MRI z gadolinowym środkiem cieniującym, a operacja jest najlepszą opcją terapeutyczną [7]. Istnieją trzy możliwe dostępy operacyjne do usunięcia nerwiaka nerwu słuchowego: poszerzony dostęp przez środkowy dół czaszki (EMFA - extended middle fossa approach), dostęp retrosigmoidalny (RS - retrosigmoid approach) i przezbłędnikowy (TLA - translabyrinthin approach). Cel leczenia guza definiuje się nie tylko jako jego całkowite usunięcie, ale także dobre zachowanie funkcji neurologicznych pacjenta po operacji. Stąd ważna rola poszerzonego dostępu przez środkowy dół czaszki, który daje możliwość zachowania słuchu i funkcji nerwu twarzowego w porównaniu z innymi dostępami [3, 4, 8, 9]. Istnieją także alternatywne metody leczenia w stosunku do mikrochirurgii: wait and scan policy (strategia czekaj i skanuj) oraz radioterapia. Dlatego też zachowanie funkcji neurologicznych i dobra jakość życia pooperacyjnego są bardzo ważne. Mimo rutynowego monitorowania nerwów twarzowego i przedsionkowo- -ślimakowego, w niektórych przypadkach zachowanie ich funkcji po operacji jest niemożliwe. Celem niniejszego badania była analiza funkcjonalnych wyników operacji. Analiza skupiała się na aspektach związanych z zachowaniem słuchu i funkcji nerwu twarzowego. Próbowano udzielić odpowiedzi, które czynniki są najważniejsze dla poprawy wyników neurologicznych. Obecnie wielu pacjentów potrzebuje takich informacji, ponieważ chcą uzyskać jak najlepszą jakość życia po leczeniu. Szansa na prawidłowe funkcje nerwu twarzowego i słuch po operacji może odgrywać rolę w ich procesie podejmowania decyzji. MATERIAŁ I METODY Grupa badana składała się z 59 pacjentów (60 przypadków guza) operowanych z poszerzonego dostępu przez środkowy dół czaszki (EMFA) w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach Próba obejmowała 40 kobiet i 19 mężczyzn. Dwóch pacjentów cierpiało na nerwiakowłókniakowatość typu 2. Średnia wieku pacjentów wynosiła 46,1 lat (od 16 do 67 lat). Według klasyfikacji Koosa i Perneczky, 21 pacjentów miało guza w stadium T1 (ograniczony do przewodu słuchowego wewnętrznego), 30 w stadium T2 (< 2 cm) i 3 w stadium T3 (2-3 cm). W 29 przypadkach guzy było zlokalizowane po stronie prawej, zaś w 29 przypadkach po lewej, a w jednym przypadku obustronnie. Podczas operacji rozpoznawano lokalizację schwannoma nerwu przedsionkowo-ślimakowego. W 30 przypadkach był to nerw przedsionkowy dolny (50%), w 8 przypadkach - nerw przedsionkowy górny (13,3%), w 19 przypadkach dolny i górny nerw przedsionkowy (31,6%), w 2 przypadkach nerw twarzowy (3,3%), a w 1 przypadku nerw górny, dolny i ślimakowy (1,6%). Także podczas operacji, chirurg opisywał relację guza do pajęczynówki: w 24 przypadkach guz naciekał pajęczynówkę, w 36 przypadkach nie było przylegania guza i opon mózgowych. Nie analizowano typu guza. 2

3 Tabela 1. Czynniki związane z pooperacyjnym zachowaniem słuchu PRZYLEGANIE GUZA DO PAJĘCZYNÓWKI (PROBLEMY Z RODZIELENIEM POWIERZCHNI) Pacjentów badano zgodnie z jednolitym protokołem, który składał się z wywiadu od pacjenta, badania otolaryngologicznego, przedi pooperacyjnego badania audiologicznego (audiometria tonalna, [PTA], ilość rozpoznanych słów [WRS], potencjały wywołane z pnia mózgu [ABR]) i danych śródoperacyjnych. Analizowano poziom słuchu przy 1000 Hz, 2000 Hz i 4000 Hz. Do oceny nerwu twarzowego (6 do 12 miesięcy po operacji) wykorzystano skalę House a-brackmann a. Do badania audiologicznego użyto klasyfikacji z Nordstadt [10, 11] i Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi (AAO-HNS, American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery) [12]. Wykorzystano elektrokochleografię i potencjały wywołane z pnia mózgu (Inteligentny System Słuchowy SmartEP [oprogramowanie Opti-Amp 8002]) do śródoperacyjnego monitorowania słuchu (43,3% przypadków) i czterokanałowe systemy Viking IV i Neurosign 800 do śródoperacyjnego monitorowania nerwu twarzowego (71,6% pacjentów). Neuromonitoring śródoperacyjny wykorzystywano rutynowo w latach Przed rokiem 2005 rutynowe monitorowanie funkcji nerwów nie było w tym szpitalu możliwe technicznie. Do analizy statystycznej użyto testów Chi2 Fishera i Chi2 Pearsona. WYNIKI LOKALIZACJA GUZA T1 T2 tak nie z bez IVN SVN+IVN SVN N 11/17 6/16 1/17 17/18 9/17 9/18 7/15 6/12 3/6 % P 0.12 < IVN nerw przedsionkowy dolny SVN nerw przedsionkowy górny Tabela 3. Przed- i pooperacyjne wyniki w zakresie słuchu KLASYFIKACJA AAO-HNS Przed Po PRZYLEGANIE GUZA DO PAJĘCZYNÓWKI (PROBLEMY Z RODZIELENIEM POWIERZCHNI LOKALIZACJA GUZA T1 T2 T3 tak nie z bez IVN SVN+IVN SVN A-B C-D A-B C-D Grupa A-B: pacjenci z bardzo dobrym lub dobrym poziomem słuchu Grupa C-D: pacjenci ze znaczną utratą słuchu lub niesłyszący IVN nerw przedsionkowy dolny SVN nerw przedsionkowy górny n.vii nerw twarzowy Od 1998 do 2008 roku u 69 pacjentów rozpoznano nerwiaka nerwu słuchowego i zoperowano ich z poszerzonego dostępu przez środkowy dół czaszki (EMFA). Dziesięciu z nich nie zgłosiło się do dalszej kontroli. Jest to ograniczeniem badania, ponieważ ta grupa 10 pacjentów stanowiła prawie 15% wszystkich pacjentów. Grupa badawcza składała się z 59 pacjentów (60 guzów jeden pacjent z nerwiakowłókniakowatością typu 2 przeszedł dwie operacje, po prawej i lewej stronie). Zachowanie słuchu (klasy A i B) określano na podstawie Klasyfikacji Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi (AAO-HNS). Zachowanie słuchu zaobserwowano u 67,4% (11/17) pacjentów w stadium T1 i 37,5% (6/16) pacjentów w stadium T2 (Chi2 Pearsona 2.44, df=1, p=0,12). Istniała istotna korelacja pomiędzy lepszymi wynikami leczenia i łatwą do rozpoznania płaszczyzną resekcji chirurgicznej (brak przylegania guza n. VII POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 4, NR 1 (2015), s

4 Tabela 2. Czynniki związane z pooperacyjnym zachowaniem nerwu twarzowego PRZYLEGANIE GUZA DO PAJĘCZYNÓWKI (PROBLEMY Z RODZIELENIEM POWIERZCHNI) do pajęczynówki) (Fischer p<0,001). W pierwszej grupie (pacjenci z guzem przylegającym do pajęczynówki), słuch zachowany był tylko u jednego pacjenta z 17 (5,8%). W drugiej grupie (bez przylegania), prawie wszyscy pacjenci mieli dobry słuch po operacji (17/18, 94,4%). Ta istotna statystyczne korelacja utrzymywała się także przy 1000 Hz, 2000 Hz and 4000 Hz w audiometrii tonalnej (p równe odpowiednio 0,04, 0,01 i 0,01). Obserwowano jedynie nieznaczną tendencję do lepszych wyników pooperacyjnych dotyczących słuchu gdy prowadzono jego śródoperacyjny monitoring (53% w porównaniu z 50%, chi2 Pearsona 0,03, df=1, p=0,86). Pierwotna lokalizacja guza nie wpływała w sposób istotny na wyniki badania audiologicznego (chi2 Pearsona 0,036, df=2, p=0,91). Obserwowano całkowite lub częściowe pooperacyjne zachowanie słuchu (grupa A lub B według klasyfikacji AAO-HNS): u 46,6% (7/15) pacjentów z guzem z dolnego nerwu przedsionkowego, 50% (6/12) pacjentów z guzem z obu nerwów przedsionkowych, 50% (3/6) pacjentów z guzem z górnego nerwu przedsionkowego i 100% (2/2) pacjentów z guzem z nerwu twarzowego (Tabela 1 i 3). W jednym przypadku nerwiak wyrastał z dolnego i górnego nerwu przedsionkowego i ślimakowego. Pacjent ten chorował na nerwiakowłókniakowatość typu 2. Zauważono także przyleganie guza do pajęczynówki podczas operacji. Dlatego też niemożliwe było zachowanie słuchu w tym przypadku. WIEK PACJENTA T1 T2 tak nie z bez < >50 N 22/27 20/30 17/24 27/36 33/43 11/16 7/7 18/25 19/28 % P Tabela 4. Przed- i pooperacyjne wyniki w zakresie funkcji nerwu twarzowego Przed Po H-B SCALE PRZYLEGANIE GUZA DO PAJĘCZYNÓWKI (PROBLEMY Z RODZIELENIEM POWIERZCHNI) T1 T2 T3 yes no with without WIEK PACJENTA Zachowanie funkcji nerwu twarzowego (stopnia I i II w skali House a-brackmanna) wśród pacjentów w stadium T1 i T2 wynosiło odpowiednio 81,4% i 66,7% (chi2 Pearsona 1,60, df=1, p=0,20). Nie było widocznej korelacji pomiędzy lepszymi efektami leczenia, a łatwą do rozpoznania płaszczyzną resekcji chirurgicznej (brak przylegania guza do pajęczynówki) (75% w porównaniu z 70,8%; chi2 Pearsona 0,12, df=1, p=0,72). Obserwowano tendencję do lepszych wyników u pacjentów operowanych z wykorzystaniem śródoperacyjnego monitorowania funkcji nerwu VII (76,7% w porównaniu z 64,7%; chi2 Pearsona 0,34, df=1, p=0,55). Także u młodszych pacjentów funkcja nerwu twarzowego była lepsza: wszyscy pacjenci w wieku poniżej 30 lat wykazywali dobrą pooperacyjną funkcję nerwu twarzowego po operacji, tak było też w przypadku 72% pacjentów w wieku między 31 a 50 lat i 67,8% pacjentów powyżej 50 r.ż. (chi2 Pearsona 2,99, df=1, p=0,22) (Tabele 2 i 4). Dwunastu pacjentów (20%) miało prawidłowe (B1 i B2 zgodnie z klasyfikacją z Nordstadt) przedoperacyjne wyniki potencjałów wywołanych z pnia mózgu. Ośmioro z nich (66,7%) wykazało całkowite zachowanie słuchu po operacji (klasa A i B zgodnie z klasyfikacją AAO-HNS). W pewnych przypadkach obserwowano powikłania: wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (1 pacjent) leczony przez 7 dni drenażem lędźwiowym, zapalenie opon mózgowych wywołane przez bakterie Gram-ujemne (1 pacjent) leczone antybiotykiem, owrzodzenie rogówki (2 pacjentów), rwa kulszowa (1 pacjent), krwawienie z rany (1 pacjent) podczas rewizji operacyjnej skoagulowano powierzchowną żyłę skroniową, przejściowa afazja (1 pacjent) współistniejąca z hiponatremią i zakrzepica żył głębokich (1 pacjent). < >50 I-II III-V I-II III-V

5 DYSKUSJA Pooperacyjne porażenie nerwu twarzowego i utrata słuchu należą do najpoważniejszych problemów związanych z leczeniem operacyjnym nerwiaka nerwu słuchowego, a dotyczące ich czynniki prognostyczne są często opisywane w literaturze. Zgodnie z uzyskanymi przez nas danymi, relacja guza do pajęczynówki (łatwa lub trudna do rozpoznania płaszczyzna resekcji chirurgicznej) ma statystycznie istotny wpływ na zachowanie funkcji nerwów. Podczas operacji (po otwarciu kanału słuchowego wewnętrznego, odcina się jego opony. Kolejnym krokiem jest podniesienie opon i usunięcie guza. Kiedy płaszczyzna resekcji jest trudna do rozpoznania, wyniki pooperacyjne są gorsze. Jedynie Wiet et al. [13] podawał, że przyleganie guza do naczyń i nerwu ślimakowego wiąże się z gorszymi wynikami badania słuchu. Inni autorzy [14] rozważali ten problem w przypadkach reoperacji albo operacji po wcześniejszej radioterapii. Ale co istotne, Yagesh et al. [15] podali, że także małe guzy mogą zniszczyć strukturę nerwu twarzowego. Naszym zdaniem, monitorowanie nerwu twarzowego i słuchu może odgrywać istotną rolę w operacji guza nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Jest to prawdopodobnie związane z małą liczebnością pacjentów (26 w grupie, w której monitorowano słuch, 33 w grupie bez monitoringu; 43 w grupie, w której monitorowano funkcję nerwu twarzowego i 16 w grupie bez jego monitoringu), a także niewielkim doświadczeniem w operacjach guza nerwu przedsionkowo-ślikamowego z neuromonitoringiem nerwu twarzowego i ślimakowego. Neuromonitoring umożliwia poprawę techniki operacyjnej. W naszej Klinice wykorzystuje się dwa typy neuromonitoringu: potencjały wywołane z pnia mózgu (ABR) i elektrokochleografię (ECoG). Wadą ABR jest brak możliwości monitorowania w czasie rzeczywistym i niska amplituda fali. Jednakże jest to nieinwazyjna i dobrze znana technika niewiążąca się z manipulowaniem w polu operacyjnym. ECoG daje dostęp do monitorowania w czasie rzeczywistym, ale istnieje ryzyko przemieszczenia elektrody podczas operacji. W naszej grupie badanej 43,3% pacjentów operowano z użyciem monitorowania słuchu i 71,6% z monitorowaniem nerwu twarzowego. Jedynie pacjenci operowani w latach podlegali monitorowaniu funkcji nerwów, co stanowi istotne ograniczenie badania. W grupie monitorowanej obserwowano całkowite lub częściowe zachowanie słuchu u 53% pacjentów, zaś prawidłowa pooperacyjna funkcja nerwu twarzowego obserwowana była u 76,7% pacjentów. Nie obserwowano statystycznie lepszych wyników w grupach z monitoringiem. Podobne wyniki dotyczące słuchu podawano w literaturze: Colletti i Fiorino [8] 52%, Steackler et al. [16] 61.5%, Irving et al. [17] 52%. Ponadto, Colletti i Fiorino [8] podali, że 54% pacjentów z monitoringiem nerwu twarzowego wykazywało prawidłową funkcję nerwu po operacji. W grupie badanej Sanna et al. [18] uzyskano podobne wyniki 51,7% pacjentów miało dobrą pooperacyjną funkcję nerwu twarzowego. Nasze dane wykazują, że lokalizacja guza także może odgrywać rolę w zachowaniu słuchu. Obserwowano lepsze wyniki badania słuchu u pacjentów z guzem rosnącym z nerwu twarzowego (100%) i z górnego nerwu przedsionkowego (50%). Obserwowano także lepsze wyniki u pacjentów z guzem z nerwu twarzowego (100%), ale problem z interpretacją tych danych wynika z rozmiaru podgrupy (jedynie 2 osoby). Jacob et al. [19] opisywał lepsze wyniki dla górnego nerwu przedsionkowego (75%) niż dolnego nerwu przedsionkowego (28%). W badaniu Cohen et al., słuch zachowano u 30% pacjentów z guzem z górnego nerwu przedsionkowego i u 19% pacjentów z guzem z dolnego nerwu przedsionkowego [20]. Niektórzy autorzy wnioskowali, że rozmiar guza jest istotnym czynnikiem prognostycznym [13, 21, 22]. Także w naszym badaniu, stadium T1 i T2 korelowało z lepszymi wynikami neurologicznymi (T1 67,4% i T2 37,5%; p=0,12). W przypadku funkcji nerwu twarzowego prawdopodobnie wiek pacjentów odgrywa rolę w wynikach pooperacyjnych. Wszyscy pacjenci poniżej wieku 30 lat mieli prawidłową funkcję nerwu twarzowego po operacji (n=2). Nie analizowano korelacji między chorobami przewlekłymi, a wynikami pooperacyjnymi. Innym dostępem umożliwiającym zachowanie funkcji neurologicznych po operacji guza nerwu przedsionkowo-ślimakowego jest dostęp retrosigmoidalny. Także ta technika wiąże się z monitorowaniem nerwu twarzowego i słuchu, ale w przeciwieństwie do EMFA umożliwia nie tylko resekcję małych guzów, ale także guzów większych niż 2 cm. Niektórzy autorzy porównują oba dostępy. Zachowanie słuchu jest możliwe u 25-58% przypadków a prawidłowa funkcja nerwu twarzowego obserwowana jest u 38-89% pacjentów operowanych z dostępu RS [3-4, 8-9, 23-25]. WNIOSKI EMFA daje dobre szanse na pooperacyjne zachowanie słuchu i funkcji nerwu twarzowego podczas operacji małych guzów nerwu słuchowego. Najlepsze wyniki uzyskano u pacjentów w stadium T1. Relacja guza do pajęczynówki (łatwa lub trudna do rozpoznania płaszczyzna resekcji chirurgicznej) miała istotny statystycznie wpływ na funkcje neurologiczne po operacji. Inne czynniki, takie jak śródoperacyjne monitorowanie, wiek pacjenta i lokalizacja guza, nie miały istotnego statystycznie wpływu na słuch i funkcję nerwu twarzowego. Uzyskano jednak nieco lepsze wyniki w grupie z neuromonitoringiem, w młodszej grupie wiekowej (pacjenci poniżej 30 r.ż.) i gdy guz rósł z nerwu twarzowego lub przedsionkowego górnego. POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 4, NR 1 (2015), s

6 Piśmiennictwo 1. Tos M., Charabi S., Thomson J. Clinical experience with vestibular schwannomas: epidemiology, symptomatology, diagnosis, and surgical results. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998; 255: Brackmann D., Arriaga M. Differential diagnosis of neoplasmas of the posterior fossa. W: Cummings Ch. [ed]. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Vol. 4. Ear and cranial base. Mosby Year Book 1993; pp Ho S.Y., Kveton J.F. Acoustic neuroma: assessment and management. Otolaryngol Clin N Am 2002; 35: Niemczyk K. Guzy nerwu przedsionkowo-ślimakowego. In: Janczewski G. [ed]. Otolaryngologia praktyczna. Viamedica 2005; pp Malhrot P.S., Sharma P., Fishman M.A. et al. Clinical, radiographic, and audiometric predictors in conservative management of vestibular schwannoma. Otol Neurotol 2009; 30: Selesnick S.H., Jackler R.K., Pitts L.W. The changing clinical presentation of acoustic tumor in the MRI era. Laryngoscpoe 1993; 103: Roswell E., Parry D. Summary: Vestibular Schwannoma (acoustic neuroma) Consensus Development Conference. Neurosurg 1992; 30(6): Colletti V., Fiorino F. Is the middle fossa approach the treatment of choice for intracanalicular vestibular schwannoma? Otolaryngol Head and Neck Surg 2005; 132: Bennet M., Haynes D. Surgical approaches and complications in the removal of vestibular schwannomas. Otolaryngol Clin N Am 2007; 40: Matthies C., Samii M. Management of vestibular schwannomas (acoustic neuromas): the value of neurophysiology for evaluation and prediction of auditory function in 420 cases. Neurosurg 1997; 40(5): Samii M., Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): hearing function in 1000 tumor resections. Neurosurg 1997; 40(2): Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation of hearing preservation in acoustic neuroma (vestibular schwannoma). Otolaryngol Head and Neck Surg 1995; 113: Wiet R.J., Mamikoglu B., Odom L. et al. Long-term results of the first 500 cases of acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Head and Neck Surg 2001; 124: Fenton J.E., Chin R.Y., Fagan P.A. et al. Predictive factors of long-term facial function after vestibular schwannoma surgery. Otol Neurotol 2002; 22: Yogesh J., Falcioni M., Agarwal M. et al. Total facial paralysis after vestibular schwannoma surgery: probability of regaining function. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113: Staecker H., Nadol J.B., Ojeman R. et al. Hearing preservation in acoustic neuroma surgery: middle fossa versus retrosigmoid approach. Am J Otol 2000; 21: Irving R.M., Jackler R.K., Pitts L.H. Hearing preservation in patients undergoing vestibular schwannoma surgery: comparison of middle fossa and retrosigmoid approaches. J Neurosurg 1998; 88: Sanna M., Khrais T., Russo A. et al. Hearing preservation surgery in vestibular schwannoma: the hidden truth. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113: Jacob A., Robinson L.L., Bortman J.S. et al. Nerve of origin, tumor size, hearing preservation and facial nerve outcomes in 359 vestibular schwannoma resections at a Tetiarty Care Academic Center. Laryngoscpoe 2007; 117: Zappia J., Wiet R., O Connor C. et al. Intraoperative auditory monitoring in acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Head and Neck Surg 1996; 115: Hecht C.S., Honrubia V.F., Wiet R.J. et al. Hearing preservation after acoustic neuroma resection with tumor size used as a clinical prognosticator. Laryngoscpoe 1997; 107(8): Kumon Y., Sakaki S., Kohno K. et al. Selection of surgical approaches for small acoustic neurinomas. Surg Neurol 2000; 53: Jamróz B., Niemczyk K. Nerwiaki nerwu słuchowego diagnostyka i leczenie. Otorynolaryngologia 2013, 12(1): Iyer A.P., Gunn R., Sillars H. Quality of life after vestibular schwannoma surgery: does hearing preservation make a difference? J Laryngol Otol 2010; 124: Kunert P., Smolarek B., Marchel A. Facial nerve damage following surgery for cerebellopontine angle tumors. Preservation and comprehensive treatment. Neurol Neurochir Pol 2011; 45 (5): Word count: 2067 Tables: 4 Figures: References: 25 Access the article online: DOI: / Full-text PDF: Corresponding author: Barbara Jamróz, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, Warszawa, basia.biskup@wp.pl, fax: Copyright 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Jamróz B., Niemczyk K., Marchel A., Morawski K., Bruzgielewicz A., Bartoszewicz R.: Preservation of neurological functions in the extended middle fossa approach for small cerebellopontine angle tumors. Pol Otorhino Rev 2015; 4(1):