Wprowadzenie PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Transkrypt

1 10 Korelacja zmian w funkcjonowaniu słuchowo-werbalnym pacjentów po wszczepieniu implantu ślimakowego z ich oceną w badaniu pozytonowej emisyjnej tomografii komputerowej (PET) Correlation of auditory-verbal skills in patients with cochlear implants and their evaluation in Positone Emission Tomography (PET) Zuzanna Łukaszewicz 1, Paweł Soluch 2, Kazimierz Niemczyk 1, Magdalena Lachowska 1 Otolaryngol Pol 2010; 64 (7): SUMMARY Introduction: An assumption was taken that in central nervous system (CNS) in patients above 15 years of age there are possible mechanisms of neuronal changes. Those changes allow for reconstruction or formation of natural activation pattern of appropriate brain structures responsible for auditory speech processing. Aim: The aim of the study was to observe if there are any dynamic functional changes in central nervous system and their correlation to the auditory-verbal skills of the patients. Material and methods: Nine right-handed patients between 15 and 36 years of age were examined, 6 females and 3 males. All of them were treated with cochlear implantation and are in frequent follow-up in the Department of Otolaryngology at the Medical University of Warsaw due to profound sensorineural hearing loss. In present study the patients were examined within 24 hours after the first fitting of the speech processor of the cochlear implant, and 1 and 2 years subsequently. Combination of performed examinations consisted of: positone emission tomography of the brain, and audiological tests including speech assessment. In the group of patients 4 were postlingually deaf, and 5 were prelinqually deaf. Results: Postlingually deaf patients achieved great improvement of hearing and speech understanding. In their first PET examination very intensive activation of visual cortex V1 and V2 (BA17 and 18) was observed. There was no significant activation in the dominant (left) hemisphere of the brain. In PET examination performed 1 and 2 years after the cochlear implantation no more V1 and V2 activation region was observed. Instead particular regions of the left hemisphere got activated. In prelingually deaf patients no significant changes in central nervous system were noticeable neither in PET nor in speech assessment, although their hearing possibilities improved. Conclusions: Positive correlation was observed between the level of speech understanding, linguistic skills and the activation of appropriate areas of the left hemisphere of the brain in postlingually deaf patients treated with cochlear implants. No such correlation was noted in prelingualy patients treated with the same method. Hasła indeksowe: implant ślimakowy, neuroplastyczność, pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa, głęboki niedosłuch odbiorczy, głuchota prelingwalna, głuchota postlingwalna Key words: cochlear implant, neuroplasticity, positone emission tomography, profound sensorineural hearing loss, prelungual deafness, postlingual deafness by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Katedra i Klinika Neurochirurgii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wkład pracy autorów/authors contribution: według kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Zuzanna Łukaszewicz adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Banacha 1 a Warszawa tel fax Publikacja jest przedmiotem grantu Nr Grantu KBN: 2 P05C ; Nr tematu w WUM: 3E/126 Kierownik Grantu: Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk Wprowadzenie W obecnych czasach bardzo skuteczną metodą postępowania w głębokich niedosłuchach jest zastosowanie systemu implantu ślimakowego. Metoda ta jest szeroko stosowana na całym świecie [1, 2]. W pewnych sytuacjach klinicznych wynik zastosowania implantu ślimakowego nie jest do końca przewidywalny, zwłaszcza wynik czynnościowy [3, 4, 5, 6]. Przyczyną tego stanu rzeczy może być fakt, iż poszczególni pacjenci mają różne uwarunkowania neurologiczne, a co za tym idzie, możliwość dokonania się pewnych plastycznych

2 11 Tabela I. Dane kliniczne pacjentów biorących udział w badaniu (n=9) Płeć Wiek Implant Rodzaj niedosłuchu Komunikacja BJ K 26 Nucleus Freedom postlingwalny werbalna BD M 16 Nucleus Freedom prelingwalny j. migowy JE K 24 Nucleus Freedom prelingwalny j. migowy DA M 40 Nucleus Freedom postlingwalny werbalna KK M 24 Digisonic MXM prelingwalny j. migowy MA K 15 Nucleus Freedom prelingwalny werbalna PA K 18 Nucleus Freedom prelingwalny werbalna SA K 36 Nucleus Freedom postlingwalny werbalna/j. migowy SE K 16 Digisonic MXM postlingwalny werbalna zmian w ich ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) [7, 8]. Implant ślimakowy wydaje się być doskonałym modyfikatorem funkcjonalnej organizacji struktur mózgu odpowiedzialnych za percepcję oraz przetwarzanie bodźców werbalnych, prowadząc do wytworzenia lub odtworzenia standardowych mózgowych układów funkcjonalnych [9, 10]. W OUN istnieją mechanizmy neuroplastyczności, które umożliwiają formowanie się bądź rekonstrukcję standardowego wzorca aktywacji poprzez słuchowy bodziec werbalny, jednakże długotrwałe nieprawidłowe działanie obwodowego narządu zmysłu słuchu lub też działanie mechanizmów kompensacyjnych (w tym przypadku odczytywanie mowy z ust, posługiwanie się językiem migowym) znacząco opóźnia lub wręcz uniemożliwia powstanie bądź przywrócenie prawidłowego wzorca aktywacji [11, 12]. Cel pracy Celem pracy była ocena zmian w ośrodkowym układzie nerwowym u chorych po wszczepieniu implantu ślimakowego z powodu głębokiego obustronnego niedosłuchu odbiorczego, w zależności od ich funkcjonowania słuchowo-werbalnego. Materiał i metoda Badania przeprowadzono u 9 pacjentów znajdujących się pod stałą opieką audiologiczno-logopedyczną z powodu głębokiego obustronnego niedosłuchu odbiorczego leczonego za pomocą systemu implantu ślimakowego w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wszyscy chorzy zostali poddani szczegółowemu badaniu psychologicznemu osiągając wynik IQ>90. Nie stwierdzono u nich żadnych dodatkowych deficytów neurologicznych. Wszyscy pacjenci byli praworęczni. Prezentowana grupa składała się z 6 kobiet oraz 3 mężczyzn w wieku między 15 a 36 lat (średnia wieku wynosiła 23,8 lat). 5 osób to pacjenci z prelingwalnym uszkodzeniem narządu słuchu, 4 z niedosłuchem postlingwalnym. Pacjenci prezentowali zróżnicowany stopień biegłości w komunikacji werbalnej, niektórzy posługiwali się tylko językiem migowym. Podział ze względu na sposób komunikacji był następujący: język mówiony n=5 język migowy n=3 język werbalny oraz migowy wykorzystywane w równym stopniu n=1 Tabela I. przedstawia dane kliniczne pacjentów biorących udział w badaniu. W ocenie werbalnych możliwości komunikacyjnych pacjenta w języku polskim posłużono się Skalą Oceny Umiejętności Językowych w Języku Polskim. Skalę tę przedstawiono poniżej: Skala Umiejętności Językowych w Języku Polskim: 1 brak możliwości komunikacji werbalnej w języku polskim; 2 ograniczona możliwość komunikacji werbalnej w języku polskim, brak rozumienia gramatycznych konstrukcji zdaniowych, ograniczone słownictwo; 3 umiarkowana możliwość komunikacji werbalnej w języku polskim, rozumienie prostych gramatycznych konstrukcji zdaniowych, ograniczone słownictwo; 4 dość dobry poziom komunikacji werbalnej w języku polskim, niewielkie trudności w rozumieniu złożonych konstrukcji zdaniowych; 5 prawidłowy poziom umiejętności językowych, pełne rozumienie języka polskiego; Pacjenci prezentowali zróżnicowany poziom znajomości języka polskiego (wykres 1.): 3 chorych z głuchotą prelingwalną prezentowało bardzo niewielką znajomość języka polskiego, pozostałe 2 umiarkowaną i dość dobrą, natomiast pacjenci z głuchotą postlingwalną

3 12 Ocena Skala Oceny Umiejętności Językowych bodźców wzrokowych. Badanie PET zostało wykonane w sumie 3 razy u każdego pacjenta: w ciągu pierwszych 24 godzin od pierwszego podłączenia procesora mowy implantu ślimakowego; 12 miesięcy po pierwszym podłączeniu procesora mowy; 24 miesiące po pierwszym podłączeniu procesora mowy. Wyniki 0 Wykres 1. Wyniki oceny pacjentów w teście: Skala Oceny Umiejętności Językowych Ocena BJ BD DA JE KK MA PA SA SE Skala Oceny Percepcji Słuchowej BJ BD DA JE KK MA PA SA SE pierwsze podłączenie procesora mowy 2 lata po implantacji Wykres 2. Na wykresie przedstawiono zestawienie wyników w skali Oceny Percepcji Słuchowej uzyskanych przez badanych pacjentów zaraz po pierwszej aktywacji procesora mowy oraz po dwóch latach prezentowali znajomość języka w stopniu adekwatnym do poziomu języka osób słyszących. Procedura kwalifikacji oraz obserwacji pod względem logopedycznym obejmowała testy percepcji słuchowej, w tym identyfikacji słów mono- i wielosylabowych w zestawach zamkniętych i otwartych, oraz zdań. Testy te są stosowane w ocenie logopedycznej dorosłych pacjentów. Procedura badawcza po operacji wszczepienia implantu ślimakowego obejmowała również badanie obrazowe - Pozytonowej Emisyjnej Tomografii Komputerowej (PET). Badanie to polega na ocenie metabolizmu glukozy w obszarach aktywnych mózgu. Podczas badania pacjenci nosili na oczach opaskę w celu eliminacji Wszyscy pacjenci zostali zbadani pod względem logopedycznym po pierwszym dopasowaniu procesora mowy oraz 1 i 2 lata później. Ze względu na potrzebę zachowania ciągłości badania pacjenci prelingwalni byli badani testami w zestawach zamkniętych. Na początku badania założono, iż ci pacjenci na żadnym etapie dwuletniej rehabilitacji nie będą w stanie wykonać testu z zestawu otwartego, co też potwierdzało się podczas prób jego przeprowadzania. W przypadku prezentowanych pacjentów prelingwalnych próby te powodowały niechęć do wykonywania jakichkolwiek zadań. Pacjenci postlingwalni podlegali testom w zestawach otwartych, gdyż założono, iż w ciągu dwuletniej rehabilitacji będą w stanie porozumiewać się tylko na drodze słuchowej, co również zostało potwierdzone w kolejnych badaniach. W początkowych etapach rehabilitacji pacjenci wykonywali zadania z zestawu zamkniętego, ale bardzo szybko, osiągnąwszy maksymalny wynik, przechodzili do etapu zestawu otwartego. W tabeli II przedstawiono wyniki logopedyczne badanych pacjentów uzyskane podczas pierwszego badania po podłączeniu procesora mowy implantu ślimakowego. Tabela III przedstawia wyniki badania logopedycznego po 2 latach korzystania z implantu ślimakowego. Aby móc ocenić tak niewielką a zarazem zróżnicowaną pod względem językowym grupę pacjentów zastosowano również skalę Oceny Percepcji Słuchowej. Skalę tę przedstawiono poniżej: Ocena Percepcji Słuchowej: 1 brak korzyści w percepcji słuchowej, pacjent odczuwa wrażenia słuchowe, które nie mają związku z rzeczywistymi dźwiękami; 2 niewielkie korzyści słuchowe, pacjent jest w stanie wysłuchać oraz rozróżnić kilka znajomych dźwięków w swoim otoczeniu; 3 pacjent jest w stanie rozróżniać większość dźwięków otoczenia oraz różnicować dźwięki otoczenia z dźwiękami mowy; 4 pacjent rozpoznaje dźwięki otoczenia, rozpoznaje znajome głosy, rozpoznaje pojedyncze dźwięki mowy; 5 pacjent rozpoznaje prawie wszystkie dźwięki otoczenia, rozumie mowę na drodze słuchowej;

4 13 Tabela II. Wyniki pacjentów uzyskane po 1. dopasowaniu procesora mowy implantu ślimakowego. Pacjenci postlingwalni z dobrym poziomem komunikacji werbalnej byli badani za pomocą zestawów otwartych; pacjenci prelingwalni za pomocą zestawów zamkniętych; znak (-) oznacza, iż badanie w danym zestawie nie zostało przeprowadzone Zestaw zamknięty Zestaw otwarty jednosylabowe wielosylabowe jednosylabowe wielosylabowe BJ BD DA JE KK MA PA SA SE Tabela III. Wyniki pacjentów uzyskane w po 2 latach korzystania z implantu ślimakowego. Pacjenci postlingwalni, z dobrym poziomem komunikacji werbalnej, byli badani za pomocą zestawów otwartych; pacjenci prelingwalni byli badani za pomocą zestawów zamkniętych; znak (-) oznacza, iż badanie w danym zestawie nie zostało przeprowadzone Zestaw zamknięty Zestaw otwarty jednosylabowe wielosylabowe jednosylabowe wielosylabowe BJ BD DA JE KK MA PA SA SE a 1b 1c 1d Ryc. 1. prelingwalny, bez rehabilitacji logopedycznej po wszczepieniu CI wynik PET 1 dzień po włączeniu procesora mowy (1a, 1b) oraz dwa lata później (1c, 1d). Okręgami zaznaczono obszary najsilniejszej aktywacji

5 14 2a 2b 2c 2d Ryc. 2. postlingwalny wynik badania PET przeprowadzonego zaraz po aktywacji procesora mowy implantu ślimakowego (2a, 2b) oraz dwa lata później (2c, 2d). Okręgami zaznaczono obszary najsilniejszej aktywacji 3a 3b 3c 3d Ryc. 3. postlingwalny wynik badania PET przeprowadzonego zaraz po aktywacji procesora mowy implantu ślimakowego (3a, 3b) oraz dwa lata później (3c, 3d). Okręgami zaznaczono obszary najsilniejszej aktywacji oraz zmianę aktywacji kory wzrokowej Porównując badania z pierwszego dnia po podłączeniu procesora mowy implantu ślimakowego oraz po 2 latach (wykres 2.), stwierdzono, iż wszyscy czterej pacjenci postlingwalni uzyskali znaczną poprawę percepcji słuchowej, osiągając maksymalny poziom w skali Oceny Percepcji Słuchowej. Czterej pacjenci prelingwalni osiągnęli poziom percepcji słuchowej na poziomie 4, co było adekwatne do oczekiwań. 1 implantowany chory z głuchotą prelingwalną osiągnął drugi poziom percepcji słuchowej. W wynikach badania obrazowego PET poszczególnych pacjentów dynamika zmian funkcjonalnej organizacji mózgu po zastosowaniu systemu implantu ślimakowego zależna była od poziomu języka werbalnego sprzed implantacji. Na rycinie 1. prezentujemy wyniki PET pacjenta prelingwalnego o bardzo słabych umiejętnościach językowych, posługującego się językiem migowym, u którego nie zauważa się żadnych zmian w zakresie aktywacji. ten oprócz polepszenia warunków słuchowych nie korzystał z implantu w komunikacji oralnej. W pierwszym badaniu (1a, 1b) oszacowano porównywalny poziom aktywacji w obu półkulach, szczególnie w obszarach mogących odpowiadać za uwagę, jak również intensywne wzmocnienie sygnału z obszaru kory wzrokowej V1 i V2 (BA: 18 i 17) gdzie ma miejsce przetwarzanie wzrokowe. W drugim badaniu (1c, 1d) uwidoczniono wzmożoną aktywację głównie w obszarach czołowych. Wzmocnienie sygnału w obszarach kory wzrokowej V1 oraz V2 jest mniej intensywne. Rycina 2. przedstawia wynik badania PET pacjenta postlingwalnego, który tracił słuch od 7 roku życia. Reprezentował on dobry poziom komunikacji językowej, korzystając poprzednio z resztek słuchowych wzmacnianych aparatami słuchowymi. W tym przypadku zauważalna zmiana aktywacji polegała na wzmocnieniu sygnału w zakresie kory słuchowej podczas wykonywania zadań słuchowych. W pierwszym badaniu PET u tego pacjenta (2a, 2b) widoczna jest przewaga aktywacji w prawej półkuli (procesy uwagi). W drugim badaniu (2c, 2d) obserwuje się wzmożoną aktywację głównie w obszarze lewej półkuli mózgu, a obniżoną, w stosunku do pierwszego badania, w półkuli prawej. Widoczne jest również wzmocnienie sygnału w obszarach kory wzrokowej V1 oraz V2. Rycina 3. przedstawia badanie PET u pacjenta postlingwalnego, który odniósł znaczne korzyści ze stosowania systemu implantu ślimakowego. ten nie musi już posługiwać się wskazówkami wizualnymi w celu rozumienia mowy. W pierwszym badaniu (3a, 3b), przeprowadzonym zaraz po aktywacji procesora mowy, widać bardzo intensywną aktywację

6 15 kory wzrokowej oraz niewielkie wzmocnienie sygnału w prawej korze czołowej. W badaniu drugim (3c, 3d) obserwuje się wzmożoną aktywację w obszarze lewej półkuli mózgu, natomiast brak jest znaczącej aktywacji w obszarze V1 oraz V2. Omówienie W prezentowanej pracy przyjęto założenie, iż istnieją mechanizmy neuroplastyczności zachodzące w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) u osób dorosłych [4, 13, 14]. W celu potwierdzenia występowania tego zjawiska przebadano 9 pacjentów pozostających pod stałą opieką audiologiczno-logopedyczną w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Za sprawą dysfunkcji narządu słuchu u tych chorych w różnym stopniu następowała deprywacja sensoryczna. U wszystkich badanych chorych zastosowano leczenie za pomocą systemu implantu ślimakowego, dzięki któremu uzyskano poprawę warunków słuchowych. W prezentowanej pracy udowodniono, iż możliwa jest zmiana wzorca aktywacji funkcjonalnej w mózgu dorosłych pacjentów po wszczepieniu implantu ślimakowego. Ito i wsp. w 1993 roku [15] zauważyli, iż pacjenci z resztkami słuchowymi po wszczepieniu implantu ślimakowego zachowywali prawidłowy wzorzec aktywacji lewej półkuli (półkuli dominującej). Uzyskanie prawidłowego wzorca uzależniono jednak od czasu trwania niedosłuchu przed operacją oraz od poziomu niedosłuchu pacjenta. Również Lee i wsp. [10] na podstawie przeprowadzonych badań skorelowali czas trwania deprywacji słuchowej z poziomem pobudzenia odpowiednich obszarów mózgu i stwierdzili, iż występuje bezpośrednia zależność między poziomem aktywacji tychże struktur i czasem trwania głębokiego niedosłuchu. W prezentowanych w niniejszej pracy badaniach przeprowadzonych w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego nie zaznaczyła się istotnie korelacja między poziomem niedosłuchu i czasem trwania głuchoty. Istotnym czynnikiem wpływającym na przywrócenie prawidłowego wzorca aktywacji obszarów odpowiedzialnych za przetwarzanie słuchowe mowy był poziom kompetencji językowych pacjenta oraz czas wystąpienia głębokiego niedosłuchu (pre- lub postlingwalny). W swojej pracy Lee i wsp. [10] zauważyli, iż obraz aktywacji obszarów słuchowych u osób niesłyszących różni się znacząco od aktywacji tych samych obszarów u osób słyszących. W niniejszej pracy nie koncentrowano się na kwestii porównywania obszarów ulegających pobudzeniu u osób niesłyszących i słyszących, tylko na wynikach poszczególnych osób badanych w stosunku czasowym (tj. porównywano badania przeprowadzone: w ciągu 24 godzin po pierwszej aktywacji procesora mowy implantu ślimakowego, po pierwszym roku oraz po dwóch latach korzystania z procesora mowy co według najlepszej wiedzy autorów, nie było dotychczas badane ani publikowane w czasopismach zarówno krajowych jak i światowych). Giraud i wsp. w publikowanej w 2001 pracy [16] stwierdzili, iż wynik badania PET, na skutek podania bodźca werbalnego oraz niewerbalnego, może obrazować funkcjonowanie słuchowo-werbalne u pacjentów z głębokim niedosłuchem leczonych systemem implantu ślimakowego. Jak już wspomniano, w przeprowadzonych przez nas badaniach także zaobserwowano ścisłą zależność między stopniem rekonstrukcji standardowego wzorca organizacji funkcjonalnej dla rozumienia mowy słyszanej a stopniem umiejętności posługiwania się językiem. Podobne wyniki uzyskali Giraud i wsp. oraz Ito i wsp. [15, 16]. Badani przez nas pacjenci, którzy w niewielkim stopniu byli w stanie komunikować się na drodze werbalnej lub też robili to w ograniczonym zakresie, osiągnęli najsłabsze wyniki. Natomiast pacjenci posługujący się mową werbalną, którzy już w dzieciństwie nauczyli się doskonale posługiwać odczytywaniem mowy z ust, a także posługujący się przed operacją implantacji ślimakowej w pewnym stopniu resztkami słuchowymi wzmocnionymi przez aparat słuchowy, osiągnęli nieco lepsze wyniki. Ze względu na małą liczebność badanej grupy pacjentów, niemożliwe jest opracowanie statystyczne otrzymanych wyników badań. U wszystkich pacjentów można zauważyć, iż w pierwszym badaniu, tuż po podłączeniu procesora mowy, aktywuje się kora wzrokowa. Biorąc pod uwagę fakt, że pacjenci podlegali tymczasowemu odcięciu od modalności wzrokowej (w czasie badania zasłaniano oczy opaską) oraz że żaden z nich nie był w stanie prawidłowo identyfikować większości prezentowanych słów wydaje się, iż pobudzenie bodźcem akustycznym bezpośrednio wpływało na aktywację obszarów V1 i V2 (bez zależności semantycznej, fonologicznej lub wizualnej). Co również odnotowali w swojej pracy Giraud i wsp. [16]. Nishimura i wsp. [9] porównali aktywację obszarów mózgu osób z implantem ślimakowym w niedługim czasie od aktywacji procesora mowy oraz osób z wieloletnim doświadczeniem w korzystaniu z protezy słuchowej tego typu. Byli to pacjenci, którzy nauczyli się języka migowego po wystąpieniu niedosłuchu. Chorzy ci zostali zbadani na drodze wzrokowo-słuchowej, bez ograniczenia modalności wzrokowej. W badaniu tym okazało się, iż pacjenci, u których nie obserwowano aktywacji w korze słuchowej, to osoby krótko używające implantu. Osoby, u których dochodziło zarówno do aktywacji obszarów związanych z modalnością wzrokową, jak i słuchową, to doświadczeni użytkownicy systemu implantu ślimakowego. W prezentowanym przez nas badaniu zaobserwowano podobną zależność, ale w stosunku do pacjentów wcześniej posługujących się resztkami

7 16 słuchowymi, którzy dzięki nim lepiej rozumieli mowę na drodze odczytywania z ust, oraz u osób postlingwalnych. Trudno jednak porównywać oba badania ze względu na inną procedurę badawczą. Wnioski Wyraźne zmiany w aktywacji mózgu były jednoznaczne u pacjentów postlingwalnych, którzy posiadali dobre umiejętności językowe jeszcze przed operacją wszczepienia systemu implantu ślimakowego, nabyte jeszcze przed okresem wstąpienia głębokiego obustronnego niedosłuchu odbiorczego. Niewielki lub też całkowity brak zmian aktywacji w zakresie obszarów mózgu odpowiedzialnych za percepcję mowy obserwowano u pacjentów prelingwalnych, którzy posiadali niewielkie umiejętności językowe przed operacją oraz używali do komunikacji języka migowego. Przeprowadzone przez nas badania wykazały, iż istnieją w mózgu osób powyżej 15 roku życia, leczonych metodą implantu ślimakowego z powodu głębokiego obustronnego niedosłuchu odbiorczego, mechanizmy neuroplastyczności, które w pewnych warunkach umożliwiają rekonstrukcję standardowego wzorca aktywacji struktur mózgu odpowiedzialnych za percepcję dźwięków mowy. Wieloletnie funkcjonowanie u tych chorych mechanizmów kompensacyjnych, takich jak odczytywanie mowy z ust, używanie języka migowego przy braku możliwości komunikacji na drodze werbalnej, znacząco ogranicza lub wręcz uniemożliwia powstanie prawidłowego wzorca aktywacji obszarów odpowiedzialnych za percepcję dźwięków mowy. Szczegółowa analiza procesów plastycznych zachodzących w mózgu pacjentów korzystających z implantu ślimakowego wymaga dalszej wnikliwej analizy. PIŚMIENNICTWO 1. Callanan V, O Connor AF. Cochlear implantation for children and adults. The Lancet 1996; 347: Marsot-Dupuch K, Meyer B. Cochlear implant assessment: imaging issues. European Journal of Radiology 2001; 40(2): Snik AFM, Makhdoum M, Jamal A, Vermeulen AM, Brokx JPL, van den Broek P. The relation between age at the time of cochlear implantation and long-term speech perception abilities in congenitally deaf subjects. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1997; 41(2): Green KMJ, Julyan PJ, Hastings DL, Ramsden RT. Auditory cortical activation and speech perception in cochlear implant users: Effects of implant experience and duration of deafness. Hearing Research 2005; 205: Fitzpatrick E, Séguin C, Schramm D. Cochlear implantation in adolescents and adults with prelinguistic deafness: outcomes and candidacy issues. International Congress Series 2004; 1273: Giraud AL, Lee HJ. Review. Predicting cochlear implant outcome from brain organisation in the deaf. Restor Neurol Neurosci 2007; 25: Fujiki N, Naito Y, Hirano S, Kojima H, Shiomi Y, Nishizawa S. Correlation between rcbf and speech perception in cochlear implant users. Auris Nasus Larynx 1999; 26: Fallon JB, Irvine DRF, Shepherd RK. Cochlear implants and brain plasticity. Hearing Research 2008; 238: Nishimura H, Doi K, Iwaki T, Hashikawa K, Oku N, Teratani T, Hasegawa T, Watanabe A, Nishimura T, Kubo T. Neural plasticity detected in short- and long-term cochlear implant users using PET. Neuroreport 2000; 11(4): Lee JS, Lee DS, Oh SH, Kim CS, Kim JW, Hwang CH, Koo J, Kang E, Chung JK, Lee MC. PET evidence of neuroplasticity in adult auditory cortex of postlingual deafness. J Nucl Med 2003; 44(9): Bulkin DA, Groh JM. Seeing sounds: visual and auditory interactions in the brain. Current Opinion In Neurobiology 2006; 16: Champoux F, Lepore F, Gane J-P, Theoret H. Visual stimuli can impair auditory processing in cochlear implant users. Neuropsychologia 2009; 47: Florence SL, Jain N, Kaas JH. Plasticity of somatosensory cortex in primates. Seminars in Neuroscience 1997; 9: Dahmen CJ, King AJ. Learning to hear: plasticity of auditory cortical processing. Current opinion in neurobiology 2007; 17: Ito J, Sakakibara J, Iwasaki Y, Yonekura Y. Positron emission tomography of auditory sensation in deaf patients and patients with cochlear implants. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102: Giraud AL, Price CJ, Graham JM, Frackowiak RSJ. Functional plasticity of language-related brain areas after cochlear implantation. Brain 2001; 124: