Wyniki zastosowania systemu implantu ślimakowego w grupie nastoletnich oraz młodych dorosłych pacjentów z głuchotą pre- i postlingwalną

Transkrypt

1 59 Wyniki zastosowania systemu implantu ślimakowego w grupie nastoletnich oraz młodych dorosłych pacjentów z głuchotą pre- i postlingwalną The results of cochlear implantation in teenagers and young adult patients with pre- and postlingual type of deafness Zuzanna Łukaszewicz, Magdalena Lachowska, Lidia Mikołajewska, Krzysztof Morawski, Kazimierz Niemczyk SUMMARY Aim: The aim of this study was to evaluate possible and achieved results of cochlear implantation in a group of pre- and postlingual deafened teenagers and young adult patients. It was assumed that the measure of success of cochlear implantation should be subjective individual assessment made cochlear implant team which job is, among the others, the assessment before the surgery. Material and methods: 36 patients in total with pre- and postlingual deafness (13 23 years of age) underwent cochlear implantation and were followed up in the Department of Otolaryngology at the Medical University of Warsaw. All patients underwent the audiological, psychological and logopaedic evaluation before and after the surgery, as well as in the follow-up procedure during subsequent control visits in the Department. Results: - cantly better results after implantation comparing to their prelingual peers. The subjective assessment of hearing improvement and usefulness of the device in both groups was positive. Two years after surgery three prelingual patients stopped using the system of cochlear implant. Conclusions: cochlear implants. It seems that the use of such device in young patients with by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Kliniki: Profesor dr hab. med. Kazimierz Niemczyk Wkład pracy autorów/authors contribution: Wg kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Zuzanna Łukaszewicz adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Banacha 1a Warszawa tel , fax zuzanna.lukaszewicz@wp.pl Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2011; suplement: 0 (0): speech in the auditory way, the lack of improvement of language skills and effectiveness of cochlear implantation should consider the user opinion as well. Hasła indeksowe: implant ślimakowy, audiometria tonalna, audiometria wolnego pola, głęboki niedosłuch prelingwalny, głęboki niedosłuch postlingwalny Key words: - gual deafness, postlingual deafness Wstęp Cel pracy Materiał i metoda

2 60 gwalnego (n=10). Średnia wieku pacjentów z głuchotą prelingwalną wynosiła 17 lat (SD=2,87), z niedosłuchem postlingwalnym również 17 lat (SD=3,41). Próg słuchu w uchu zakwalifikowanym do operacji wszczepienia protezy ślimakowej wynosił powyżej 90 dbhl w paśmie mowy, w aparatach słuchowych powyżej 50 dbhl. Wszystkie osoby korzystały z aparatów słuchowych na jedno lub dwoje uszu przed operacją i nie osiągały w nich dobrych efektów słuchowych dla rozumienia mowy lub percepcji dźwięków otoczenia. Pacjenci z grupy prelingwalnej prezentowali różny poziom komunikacji językowej, a część z nich posługiwała się językiem migowym (język migowy 8 osób, mowa 16, język migowy/mowa 2). Pacjenci postlingwalni komunikowali się w języku polskim na poziomie prawidłowym. W badaniu psychologicznym wszyscy pacjenci osiągnęli wyniki w normie dla wieku i mieli pozytywne oczekiwania wobec implantu ślimakowego, określone odrębnie dla każdej grupy pacjentów. Zastosowano następujące systemy implantu ślimakowego: Advanced Bionics 6 pacjentów, Digisonic 20 elektrod 11 pacjentów, Digisonic Convex 1 pacjent, Digisonic Binaural 2 pacjentów, Nucleus 24 4 pacjentów, Nucleus Freedom 12 pacjentów. Pacjenci poddani zostali ocenie audiologicznej, logopedycznej oraz psychologicznej. Przed operacją u chorych wykonano standardowe badania przewidziane w procedurze kwalifikacyjnej. W badaniu audiologicznym posłużono się testem audiometrii tonalnej progowej, audiometrii tonalnej i słownej w wolnym polu słuchowym w oparciu o aparaty słuchowe (ocena słuchu bez i w aparatach słuchowych), wykonano również badanie obiektywne oceny progów słyszenia za pomocą słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu (ABR) oraz audiometrię impedancyjną. W badaniu logopedycznym posłużono się m. in. Skalą Umiejętności Językowych oraz Oceną Percepcji Słuchowej [1], określając stopień komunikacji w języku polskim oraz poziom percepcji słuchowej. Przeprowadzono konsultację psychologiczną, podczas której zbadano pacjentów testem określającym poziom inteligencji ogólnej (Test Matryc Ravena). Wszyscy byli informowani o tym, jakich efektów słuchowych można, a jakich nie należy się spodziewać po zastosowaniu systemu implantu ślimakowego. Spodziewane efekty podzielono na dwie części dla każdej z badanych grup: oczekiwania możliwe do realizacji oraz mało realne do osiągnięcia w pełni. Założenia te zostały sformułowane w Klinice Otolaryngologii WUM w oparciu o doniesienia literatury światowej oraz własne doświadczenia [2 4]. I. Grupa pacjentów z głuchotą prelingwalną 1. Możliwe do realizacji oczekiwania w stosunku do efektów implantacji ślimakowej: a) poprawa progów słyszenia, b) poprawa rozumienia mowy na drodze słuchowo-wzrokowej, c) możliwość słuchania muzyki. 2. Mało realne do osiągnięcia w pełni: a) rozumienie mowy na drodze tylko słuchowej, b) możliwość rozumienia mowy w telewizji, rozmowy przez telefon, c) poprawa artykulacji, d) znaczna poprawa umiejętności językowych. II Grupa pacjentów z głuchotą postlingwalną 1. Możliwe do realizacji oczekiwania w stosunku do efektów implantacji ślimakowej: a) poprawa progów słyszenia, b) poprawa rozumienia mowy na drodze tylko słuchowej, c) możliwość rozumienia mowy w telewizji, słuchania muzyki, rozmowy przez telefon. 2. Mało realne do osiągnięcia w pełni: a) swobodne rozumienie rozmowy w grupie osób, b) słyszenie muzyki w ten sam sposób jak przed utratą słuchu. W procedurze pooperacyjnej wykonywano ponownie badania audiologiczne oraz oceniano pacjentów po względem logopedycznym i psychologicznym. Zastosowano następujące badania i testy: audiometria tonalna oraz słowna w wolnym polu słuchowym, Skala Umiejętności Językowych oraz Skala Oceny Percepcji Słuchowej [1]. Podczas wizyt kontrolnych w Klinice pacjenci odpowiadali także na pytania dotyczące częstotliwości używania systemu implantu ślimakowego oraz subiektywnie oceniali efekty słuchowe w 4-stopniowej skali opracowanej w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Skala częstotliwości używania systemu implantu ślimakowego: 0 pacjent nie używa systemu, 1 pacjent używa systemu przez kilka godzin dziennie, 2 pacjent używa systemu przez cały dzień. Indywidualna, ogólna ocena funkcjonowania systemu implantu ślimakowego: 1 przeszkadza mi, 2 nie pomaga, ale nie przeszkadza, 3 poprawia słyszenie, bez rewelacji, 4 nie mogę się bez niego obejść. Wyniki Badania audiometryczne U wszystkich pacjentów po operacji wszczepienia protezy ślimakowej nastąpiła stopniowa poprawa progów słyszenia w audiometrii w wolnym polu słuchowym. Tabela I przedstawia progi słyszenia w wolnym polu słuchowym z włączonym implantem ślimakowym na przestrzeni czasu od pierwszego ustawienia parametrów procesora mowy do 2 lat regularnej kontroli. Na każdym z etapów wykonania pomiaru poziomu słyszenia w wolnym polu słuchowym pacjenci z grupy prelingwalnej osiągali słabsze wyniki niż w grupie postlingwalnej. Zauważono również, iż w grupie osób

3 61 Tabela I. SD SD SD SD typ Postlin typ postingwalnych na wyższych częstotliwościach, mianowicie 2000 Hz i 4000 Hz, nastąpiła zdecydowana regularna poprawa progów słyszenia w ciągu dwóch lat, odpowiednio o 15,5 db i 22 db. W grupie prelingwalnej odnotowano podobne zjawisko, największą poprawę progów słyszenia dla częstotliwości 2000 Hz i 4000 Hz, odpowiednio o 20 db i 29,04 db. Ocena logopedyczna Skala Oceny Językowej W chwili operacji zarówno pacjenci prelingwalni, jak i postlingwalni mieli ukonstytuowany pewien poziom umiejętności językowych. Nie zmienił się on pod wpływem używania systemu implantu ślimakowego oraz rehabilitacji. Ocena Percepcji Słuchowej W tabeli II przedstawiono średnie wyniki testu Oceny Percepcji Słuchowej w obu grupach pacjentów. Na skutek stosowania systemu implantu ślimakowego u wszystkich pacjentów nastąpiła poprawa poziomu percepcji słuchowej. Poziom wyjściowy dla grupy osób prelingwalnych (w oparciu o aparaty słuchowe) był wyższy (różnica 0,63) w porównaniu z grupą postlingwalną. Natomiast po dwóch latach od pierwszego dopasowania procesora mowy zdecydowanie lepsze wyniki osiągnęła grupa pacjentów z głuchotą postlingwalną (różnica 1,07). Częstość użytkowania implantu ślimakowego przez pacjentów w obu badanych grupach Po dwóch latach od operacji wszczepienia protezy ślimakowej wszyscy pacjenci z grupy osób z głębokim niedosłuchem typu postlingwalnego twierdzili, iż używają procesora przez cały dzień. W grupie osób z głuchotą prelingwalną zdecydowana większość pacjentów używała go przez cały dzień (n=18, 69%), kilka osób (n=5, 19%) przyznało, iż korzystało z systemu implantu tylko parę godzin dziennie, natomiast 3 osoby (12%) stwierdziły, iż z różnych przyczyn nie używają procesora mowy w ogóle (Tab. III). Realizacja postawionych celów Realizacja podstawowego celu z zastosowania systemu implantu ślimakowego, jakim jest poprawa progów słyszenia, została osiągnięta u wszystkich zaimplantowanych osób z głębokim niedosłuchem postlingwalnym (100%) oraz u 25 na 26 osób z niedosłuchem prelingwalnym (96,15%). U 100% osób postlingwalnych nastąpiła poprawa rozumienia mowy na drodze tylko słuchowej, a u 60% osób z tej grupy udało się osiągnąć efekt pozwalający na swobodne rozumienie mowy z telewizji, radio i telefonu. 69% osób z niedosłuchem prelingwalnym zauważyło znaczną poprawę rozumienia

4 62 Tabela II. SD SD Tabela III. mowy na drodze słuchowo-wzrokowej, 65% twierdziło, iż muzyka dzięki systemowi implantu ślimakowego brzmiała w ich ocenie subiektywnej korzystniej niż przed operacją. Korzyści przedstawione pacjentowi przed operacją jako mało realne do osiągnięcia zostały częściowo zrealizowane w grupie osób postlingwalnych, w której 50% badanych stwierdziło, że muzyka brzmiała równie dobrze, jak w okresie przed utratą słuchu. U żadnej z tych osób jednak nie udało się osiągnąć poziomu swobodnego rozumienia mowy w grupie kilkuosobowej. W przypadku implantowanych pacjentów z głuchotą prelingwalną tylko jeden pacjent uzyskał ograniczoną możliwość rozumienia mowy na drodze słuchowej i przy tym także możliwość prowadzenia rozmowy telefonicznej ze znanym rozmówcą (Tab. IV). Subiektywna ocena osiągniętych efektów słuchowych z systemu implantu ślimakowego Najbardziej zadowoloną grupą pacjentów z efektów słuchowych implantacji ślimakowej okazała się grupa pacjentów postlingwalnych. 80% osób w tej grupie stwierdziło, że nie byłoby w stanie funkcjonować bez procesora mowy, pozostałe osoby pomimo zauważonej przez nich poprawy słyszenia nie potwierdziły takiej konieczności. Większość pacjentów w grupie prelingwalnej wyraziła pozytywną opinię na temat osiąganych korzyści z systemu implantu ślimakowego, z czego 38% widziało nieodzowną potrzebę używania procesora mowy na co dzień, natomiast 46% stwierdziło zauważalną poprawę słyszenia, ale nie odczuwało konieczności stosowania procesora mowy przez cały dzień. W grupie tej 2 osoby uważały, iż system implantu ślimakowego przeszkadzał im w codziennym życiu. Dwóm innym, mimo iż nie przeszkadzał w codziennym funkcjonowaniu, także nie pomagał (relacjonowane jako brak odczuwalnych korzyści słuchowych) (Tab. V). Powszechnie wiadomo, iż system implantu ślimakowego jest korzystną formą protezowania głębokiego niedosłuchu [3, 5]. Ocenia się także, iż największe korzyści z tej metody leczenia głuchoty odnoszą osoby z postlingwalnym typem niedosłuchu [3 5] oraz dzieci zaimplantowane w pierwszych latach życia [5, 6]. Kwestia implantacji starszych dzieci, młodzieży oraz osób dorosłych z niedosłuchem prelingwalnym jest dyskusyjna [3, 4, 7] z powodu miernych efektów dla percepcji mowy. Należy jednak zastanowić się nad tym, jak zostanie zdefiniowane wyrażenie korzyść z implantu czy też sukces implantacji, aby móc je ocenić. Wydaje się, iż pytanie o oszacowanie wad i zalet implantu ślimakowego nie powinno należeć wyłącznie do logopedów ani też audiologów, ale także do samych zainteresowanych, czyli pacjentów korzystających z tej metody protezowania narządu słuchu. Często spotyka się próbę podsumowania korzyści płynących z implantacji, tworzenia narzędzi, pozwalających na ich liczbowe zestawienia [1, 8, 9]. Wielokrotnie ostateczna ocena korzyści logopedycznych oraz audiologicznych z systemu implantu ślimakowego u młodzieży z prelingwalnym typem niedosłuchu, a także zmierzenie się z oczekiwaniami oraz niezrealizowanymi

5 63 Tabela IV. Rozumienie mowy Tabela V. nadziejami, zniechęca do podejmowania się implantacji w tej grupie pacjentów. Celem niniejszego opracowania była próba oszacowania korzyści z implantu ślimakowego w odniesieniu do realizacji wytyczonych uprzednio celów i oczekiwań zarówno u postlingwalnych, jak i prelingwalnych nastolatków i młodych osób dorosłych. Założono, iż implant ślimakowy będzie rozpatrywany tylko jako urządzenie służące poprawie słyszenia, a pacjenci ocenią sami, na ile im to urządzenie jest w stanie pomóc. Narzędzia do subiektywnej oceny użytkownika implantu ślimakowego zostały przygotowane w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Dotyczą one pytań o częstość używania procesora mowy oraz ocenę słyszenia. Zostały one skonstruowane na podstawie wieloletniego doświadczenia w obserwacji nastoletnich pacjentów implantowanych w naszej Klinice. Niezależnie od podejścia do oceny korzyści, podobnie jak w literaturze światowej, zauważa się różnice w osiągnięciach obu grup pacjentów, zarówno na płaszczyźnie audiologicznej, jak i logopedycznej (tj. progów słyszenia, rozumienia mowy na drodze słuchowej, poziomu językowego i artykulacji) [4, 9, 10]. Pacjenci z głuchotą prelingwalną korzystający z systemu implantu ślimakowego osiągają bardzo słabe korzyści dla rozumienia mowy na drodze słuchowej. Dotyczy to także oceny psychologiczno-społecznej poziomu np. satysfakcji z życia społecznego czy emocjonalnego [8]. Jednakże samodzielna ocena osiągniętych korzyści, rozpatrywanych osobno w obu grupach i w odniesieniu do realnych oczekiwań, w powyższym badaniu wypada porównywalnie i pozytywnie zarówno dla pacjentów postlingwalnych, jak i prelingwalnych. Dotyczy to 100% osób w grupie postlingwalnej i 84% w grupie prelin-

6 64 gwalnej. W ostatniej grupie 3 pacjentów zrezygnowało z używania systemu implantu ślimakowego przyczyny tej decyzji są złożone i wymagają pogłębionej analizy na poziomie zależności psychologiczno-społecznych. Wnioski W prezentowanej pracy podsumowano wyniki audiologiczne oraz badania Skalą Umiejętności Językowych i Skalą Oceny Percepcji Słuchowej, a także samodzielną subiektywną ocenę pacjentów dotyczącą zrealizowanych oczekiwań wobec systemu implantu ślimakowego jako protezy narządu słuchu. Z zaprezentowanych wyników badań wynika, iż po operacji: 1. Znacznie poprawił się próg słyszenia oraz zakres słyszanych częstotliwości u wszystkich pacjentów. 2. Nie odnotowano zmian w badaniu Skalą Oceny Językowej w żadnej z grup pacjentów. 3. Nastąpiła znacząca poprawa wyników w Ocenie Percepcji Słuchowej zarówno u pacjentów z głębokim niedosłuchem pre-, jak i postlingwalnym. 4. Większość pacjentów osiągnęła stosunkowo wcześnie postawione początkowo cele dotyczące zastosowania implantu ślimakowego. 5. System implantu ślimakowego jest postrzegany przez pacjentów postlingwalnych jako proteza słuchu nieodzowna do codziennego funkcjonowania i adekwatna do poziomu słyszenia. 6. Ocena korzyści z systemu implantu ślimakowego w grupie osób prelingwalnych, chociaż u większości osób wypada pozytywnie, nie jest adekwatna do poziomu słyszenia. Należy przeanalizować przyczyny, dla których niewielka liczba pacjentów w grupie z głuchotą prelingwalną, mimo uzyskania wiedzy w procesie kwalifikacji na temat możliwości urządzenia, a także potwierdzonej w badaniach poprawy progów słyszenia po operacji, rezygnuje z używania systemu implantu ślimakowego. 1. Łukaszewicz Z, Soluch P, Niemczyk K, Lachowska M. Korelacja zmian w funkcjonowaniu słuchowo-werbalnym pacjentów po wszczepieniu implantu ślimakowego z ich oceną w badaniu pozytonowej emisyjnej tomografii komputerowej (PET). Otolaryngol Pol, 2010;64(7): Łukaszewicz-Moszyńska Z, Mikołajewska L, Woźniak A, Kurpińska D, Kaczorowska M, Paprocki A, Niemczyk K. Logopedyczna ocena wyników leczenia głębokiego niedosłuchu za pomocą wielokanałowych wszczepów ślimakowych w grupie pacjentów dorosłych. Audiofonologia, 2005;28: Dawson PW, Blamey PJ, Rowland LC, Dettman SJ, Clark GM, Busby PA, Brown AM, Dowell RC, Rickards FW. Cochlear Implants in Children, Adolescents, and Prelinguistically Deafened Adults. J Speech Hearing Res, 1992;35: Sarant JZ, Cowan RSC, Blamey PJ, Galvin KL, Clark GM. Cochlear Implants for Congenitally Deaf Adolescents: Is Open-Set Speech Perception a Realistic Expectation? Ear Hear, 1994;15: Kim LS, Jeong SW, Lee YM, Kim JS. Cochlear implantation in children. Auris Nasus Larynx, 2010;37(1): Lenartz T. Cochlear implants: selection criteria and shifting borders.d Acta Otorhinolaryngol Bel, 1998;52(3): Sarant JZ, Blamey PJ, Dowell RC, Clark GM, Gibson WPR. Variation in Speech Perception Scores Among Children with Cochlear Implants. Ear Hear, 2001;22: Percy-Smith L, Caye-Thomasen P, Gudman M, Jensen JH, Thomsen J. Self-esteem and social well-being of children with cochlear implant compared to normal hearing children. Int J Pediatric Otorhinolaryngol, 2008;72: Rotteveel LJ, Snik AF, Vermeulen AM, Cremers CW, Mylanus EA. Speech perception in congenitally, pre-lingually and post-lingually deaf children expressed in an equivalent hearing loss value.clinical Otolaryngol, 2008;33(6): Beadle EA, McKinley DJ, Nikolopoulos TP, Brough J, O Donoghue GM, Archbold SM. Long-term functional outcomes and academic-occupational status in implanted children after 10 to 14 years of cochlear implant use. Otolo Neurotol, 2005;26(6):