ScienceDirect. journal homepage:

Transkrypt

1 polski przeglą d otorynolaryngologiczny 3 (2014) Dostępne online ScienceDirect journal homepage: Artykuł oryginalny/original research article Ocena percepcji słuchowej u dzieci z obustronnym głębokim niedosłuchem odbiorczym implantowanych obustronnie i jednostronnie Comparison of speech perception in prelingually deafened children with bilateral and monaural cochlear implants Lidia Mikołajewska, Magdalena Lachowska *, Paulina Glinka, Robert Bartoszewicz, Krzysztof Morawski, Kazimierz Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: implanty ślimakowe słyszenie obustronne percepcja słuchowa audiometria wolnego pola Keywords: Cochlear implant Bilateral hearing Auditory perception Free field audiometry abstract Aims: First, to investigate speech perception in bilaterally and monaurally implanted children with prelingual deafness. Second, to evaluate speech understanding in the second implant itself after 12 months of use compared to the aided results in the ear that was implanted first. Material and methods: This study analyzes results of speech perception in two groups of children: implanted bilaterally (10 patients) and monaurally (10 patients in the same age as the first group). Children were given their first cochlear implant at the mean age of 2.6 years old (2 4 years old), the second at the age between 5 and 9 years (mean 8.7 years old). The average interval between the first and second implantation was 3.7 years. The monosyllabic word recognition test in free field at the level of 65 db SPL was used. Results: There were no statistically significant differences in speech perception scores between monaurally and bilaterally implanted children, 76.0% vs. 87.0%, respectively ( p > 0.05). After 12 months of the device used, in the group of bilaterally implanted children, the speech perception in the first implanted ear scored 86.43% compared to 55.71% in the later implanted. This difference was found to be significant. Conclusions: The analysis showed that the second implant just slightly improved speech understanding (test in quiet) compared to the unilaterally implanted children. In addition, in the group of bilaterally implanted children after 12 months of implants use, the performance in the later implanted ear was still worse compared to the initially implanted ear Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a Warszawa, Polska. Tel.: ; fax: Adres mlachowska@wum.edu.pl (M. Lachowska) / 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 76 polski przeglą d otorynolaryngologiczny 3 (2014) Wstęp Sukces implantów ślimakowych u pacjentów z głębokim bądź znacznym niedosłuchem jest bardzo dobrze udokumentowany [1 5]. Jednak wszczepienie implantów ślimakowych, jak do tej pory, jest z reguły interwencją jednostronną. Ten rodzaj postępowania utrzymuje się mimo oczywistych korzyści ze słyszenia obuusznego w stosunku do jednostronnej imlantacji [3 7]. Dobrze udokumentowane są także korzyści w przypadku obustronnych niedosłuchów zaopatrzonych obustronnie aparatami słuchowymi lub aparatem słuchowym i implantem ślimakowym [8 11]. W ostatnich latach coraz więcej uwagi zwraca się na potrzebę obustronnego zaopatrzenia w implanty ślimakowe u osób z głębokim i znacznym niedosłuchem. Procedura zaopatrzenia w aparaty słuchowe obustronnie stała się obowiązującym standardem ostatniego dziesięciolecia, zwłaszcza u dzieci. Jeśli chodzi o implanty ślimakowe, liczba implantowanych obuusznie wciąż jest nieznaczna w stosunku do liczby pacjentów implantowanych jednousznie. Dla przykładu, w naszej klinice, która jest jedną z wiodących klinik wszczepiających implanty ślimakowe w Polsce, na 700 pacjentów z wszczepionymi implantami ślimakowymi tylko 38 ma implanty obustronnie, co stanowi 5,43%, zaś w krajach Europy zachodniej co czwarty pacjent jest posiadaczem dwóch implantów ślimakowych (25 30%). Na świecie około 80% pacjentów obustronnie implantowanych stanowią dzieci. W naszym materiale liczba dzieci w grupie implantowanej obustronnie stanowi 90%. Decydującym czynnikiem wpływającym na małą populację pacjentów obustronnie implantowanych jest element finansowy, ponieważ do 2008 w roku refundacja NFZ obejmowała tylko jeden implant ślimakowy dla każdego zakwalifikowanego pacjenta. Od 2009 roku brak jest ograniczeń ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia w przypadku pozytywnej kwalifikacji ośrodka implantującego. Kolejnym znaczącym czynnikiem jest przeświadczenie implantowanych, a w przypadku dzieci przede wszystkim ich rodziców, o możliwości osiągnięcia w przyszłości większych korzyści z nowszych osiągnięć medycyny, takich jak całkowicie wszczepialne implanty ślimakowe, terapia genowa itp. Istnieje też obawa przed zniszczeniem resztek słuchowych przy wszczepianiu implantu ślimakowego, zaś chyba największym problemem jest obawa pacjentów i rodziców dzieci implantowanych przed możliwością wystąpienia powikłań związanych z operacją i znieczuleniem ogólnym. Korzyści, jakie daje nam słyszenie obuuszne, jest wiele, począwszy od słyszenia kierunkowego i lokalizacji dźwięku, przez poprawę słyszenia w hałasie, zapobieganie deprywacji słuchu, aż po integrację funkcji, w których specjalizuje się każde ucho. Obuuszne słuchanie pozwala na redukcję hałasu i większą selektywność słyszenia w hałasie. W wyniku maskowania jednego dźwięku innym wzrasta próg słyszenia, ale w sytuacji posługiwania się dwojgiem uszu, dzięki różnicy faz dźwięku mowy i hałasu wpływ hałasu na odbiór mowy jest znacznie niższy [12]. Sprawność działającego w pełni układu słuchowego zależy również od integracji funkcji specjalizacyjnych uszu. Liczne badania [13] pokazały istnienie pewnej dominacji jednego z uszu w percepcji i analizie dźwięków mowy (u praworęcznych dominujące ucho prawe) i analizie sygnałów muzycznych w drugim uchu (ucho lewe u praworęcznych). Ośrodkowe drogi słuchowe dla prawidłowego rozwoju potrzebują stymulacji akustycznej w początkowym okresie życia. Z badań wynika, że najlepszy okres implantacji przypada między 1. rokiem a połową 4. roku życia [14]. Otwarty okres, czyli taki, w którym jeszcze można spodziewać się dobrych wyników, to czas między 4. a 7. rokiem życia. Według niektórych autorów wszczepienie implantu powyżej 8. roku życia daje wątpliwe korzyści [6]. Jeszcze jednym i często niedocenianym czynnikiem przemawiającym za potrzebą obustronnego aparatownia, a więc zapewnienia słyszenia obuusznego, jest deprywacja słuchu w uchu niestymulowanym. Jeśli do ośrodkowego układu nerwowego przez dłuższy czas nie dociera z jednego ucha wystarczająco wiele bodźców akustycznych, dochodzi do stopniowej utraty umiejętności ich analizy (pogorszenia rozumienia mowy). Okres, w którym może dojść do nieodwracalnego pogorszenia rozumienia mowy, jest indywidualnie zmienny i może wynieść od kilku miesięcy do wielu lat [15, 16]. Pogorszenie rozumienia mowy w nieaparatowanym uchu nie znajduje odzwierciedlenia w wynikach audiometrii tonalnej, ale w wartościach progu rozumienia mowy w audiometrii słownej. Wiemy, że wykonanie takiego badania u małego dziecka jest bardzo trudne. Podsumowując, słyszenie jednym uchem powoduje trudności w rozumieniu mowy w hałasie, brak lokalizacji źródła dźwięku i prowadzi do deprywacji słuchu. Uszkodzenie ucha prawego u praworęcznych skutkuje trudnościami w percepcji i analizie dźwięków mowy, a uszkodzenie lewego zaburzony odbiór sygnałów muzycznych. Obustronne słyszenie daje zaś bezpieczeństwo wynikające ze słyszenia kierunkowego i lokalizacji źródła dźwięku. Korzyści ze słyszenia obustronnego to również lepsza komunikacja, lepsze rozumienie mowy hałasie i ciszy, zmniejszenie wpływu pogłosu [3 5, 7]. Literatura podaje, że u dzieci, którym obustronnie wszczepiono implanty ślimakowe we wczesnym okresie dzieciństwa (do 1,5 roku życia), postępy w rozwoju językowym w szybkim czasie porównywalne są z tymi,jakie osiągają dzieci słyszące prawidłowo [17]. Korzyści ze słyszenia obuusznego wskutek obustronnej implantacji dotyczą zarówno dzieci, jak i osób dorosłych [4, 18]. Cel pracy Celem pracy było: a) analiza wyników percepcji słuchowej prelingwalnie głuchych dzieci implantowanych obustronnie, w stosunku do korzyści dzieci implantowanych jednousznie; b) ocena rozumienia mowy w drugim implancie po 12 miesiącach korzystania z urządzenia w porównaniu z uchem z wcześniej wszczepionym implantem. Materiał i metoda Analiza retrospektywna obejmowała dwie grupy dzieci z obustronnym głębokim niedosłuchem odbiorczym implantowanych: obustronnie (10 pacjentów) i jednostronnie

3 polski przeglą d otorynolaryngologiczny 3 (2014) [(Ryc._1)TD$FIG] (10 pacjentów w wieku odpowiadającym pacjentom z grupy pierwszej). Do badania wybrano dzieci z prawidłowym rozwojem psychofizycznym, bez dodatkowych obciążeń zdrowotnych, z prawidłowo przebiegającą rehabilitacją słuchu i mowy. Dzieci w obydwu grupach otrzymały implant ślimakowy między 2. a 4. rokiem życia (średnio w wieku 2,6 roku). Wiek, w którym wszczepiono drugi implant ślimakowy, wynosił od 5. do 9. rż. (średnio 8,7 rż.), a czas między wszczepieniem pierwszego i drugiego implantu wynosił średnio 3,7 roku (od 2 do 5 lat). Drugi implant ślimakowy wszczepiono 2 lata po wszczepieniu pierwszego implantu u 2 dzieci, 3 lata u 2 dzieci, 4 lata u 3 dzieci, 5 lat u 3 dzieci. W chwili badania dzieci z grupy bilateralnej miały 6 10 lat, średnio 8,8 roku. Grupa z jednostronnym wszczepem obejmowała takie same liczby dzieci, w tym samym wieku jak grupa z wszczepami bilateralnymi. W grupie dzieci z obustronnymi implantami ślimakowymi ośmioro dzieci korzystało obustronnie z implantów Cochlear, jedno z 2 implantów Advanced Bionics i jedno dziecko z dwóch różnych systemów (jedno ucho Cochlear, drugie Neurelec). W grupie dzieci implantowanych jednostronnie sześcioro dzieci korzystało z implantów Cochlear, troje dzieci z implantów Advanced Bionics, a jedno z Neurelec. Dla oceny progów słyszenia w implancie wykonywano badanie audiometrii tonalnej w wolnym polu akustycznym. Do oceny percepcji słuchowej wykorzystano test jednosylabowy Pruszewicza dla natężenia 65 db SPL w warunkach wolnego pola w ciszy. Do analizy porównawczej dwóch grup zastosowano test U Manna-Whitneya. Dla porównania wyników rozumienia słów jednosylabowych w uchu wcześniej implantowanym w stosunku do rozumienia słów w uchu później operowanym wykorzystano test kolejności par Wilcoxona. Ryc. 1 Wyniki audiometrii wolnego pola (% zrozumiałości słów jednosylabowych prezentowanych na poziomie 65 db SPL) w obu analizowanych grupach dzieci: implantowanych obustronnie i jednostronnie Fig. 1 The results of free field audiometry (% intelligibility of monosyllabic words presented at 65 db SPL) in both groups of children: the implanted bilaterally and unilaterally Wszystkie dzieci osiągnęły podobne progi słyszenia, średnio db HL w audiometrii tonalnej dla częstotliwości 500, 1000, 2000 i 4000 Hz po okresie około 3 4 miesięcy od momentu aktywacji procesora mowy po wszczepieniu pierwszego implantu ślimakowego. Czas osiągnięcia progu słyszenia w uchu później implantowanym, o takim poziomie jak w uchu z pierwszym implantem, był znacząco dłuższy i wyniósł 6 24 miesięcy. U 4 dzieci okres ten obejmował 6miesięcy, u 5 dzieci 12 miesięcy i u 1 dziecka 24 miesiące. Rozumienie słów jednosylabowych w teście Pruszewicza w swobodnym polu akustycznym dla 65 db SPL w grupie implantowanych jednostronnie (Ryc. 1) wyniosło średnio 76,0% (SD = 13,56; min = 45%; max = 100%). W grupie implantowanej obustronnie rozumienie słów jednosylabowych przy obu implantach włączonych wyniosło średnio 87,0% (SD = 13,08; min = 65%; max = 100%). Osiągnięte wyniki w grupie bilateralnej były lepsze niż w grupie implantowanych jednostronnie, niemniej nie były znamienne statystycznie (p > 0,05). W grupie dzieci implantowanych obustronnie wyniki audiometrii słownej wolego pola, osiągnięte po 12 miesiącach od momentu wszczepienia drugiego implantu, w uchu implantowanym jako pierwsze wyniosły średnio 86,43% (SD = 11,25; min = 70%; max = 100%) (Ryc. 1), we wszczepionym jako drugie wyniosły średnio 55,71% (SD = 23,06; min = 20%; max = 85%). Osiągnięte wyniki były istotnie gorsze w uchu później implantowanym (p = 0,017). W omawianej grupie nie stwierdzono także istotności statystycznej między wynikami w pierwszym implancie jako jedynym włączonym podczas badania a wynikami przy obu włączonych implantach (87,0% vs 86,43%; p > 0,05). Wyniki Omówienie Ważnym problemem implantowania drugiego ucha jest wiek, w którym przeprowadza się operację. Istotny jest czas, w którym wszczepia się nie tylko pierwszy, ale też drugi implant. W pracy zwrócono uwagę na wyniki, które osiągają dzieci w drugim implancie po rocznym korzystaniu z urządzenia wszczepionego kilka lat po pierwszej operacji (średnio 3,7 roku różnicy pomiędzy wszczepami). Jak już wspomniano, do 2009 roku ograniczeniem dla wszczepienia drugiego implantu był brak finansowania przez NFZ. Obecnie wydaje się, że głównym czynnikiem odpowiedzialnym za zbyt małą liczbę implantację obustronnych jest obawa rodziców przed powikłaniami, niepotrzebne oczekiwanie na doskonalsze rozwiązania techniczne i medyczne, co zmniejsza korzyści z zastosowania tego rodzaju leczenia. Litovski i wsp. [3, 4] wykazali, że w dwóch implantach, w porównaniu z jednym, użytkownicy łatwiej i bez wysiłku porozumiewają się, słyszą wyraźniej, gdy w tle jest hałas oraz w pomieszczeniach z pogłosem. Z analizy materiału przeprowadzonego przez Gordona i Pepsina [6] wynika, że największe korzyści z drugiego implantu uzyskują dzieci z możliwie najkrótszym odstępem pomiędzy operacjami. Wyniki wielu badań wskazują, że zastosowanie implantacji obustronnej przynosi zdecydowane korzyści pod kątem

4 78 polski przeglą d otorynolaryngologiczny 3 (2014) percepcji dźwięków w ciszy i hałasie, lokalizacji dźwięków oraz korzyści subiektywnych dla pacjentów. W badaniu Murphy'ego i O'Donoghue [7], przeprowadzonym na dorosłych użytkownikach implantów ślimakowych, wykazano o 21% lepsze rozumienie mowy w hałasie u osób z obustronnymi implantami w stosunku do słyszenia z jednym implantem. Niektórzy autorzy, poza badaniami subiektywnymi audiologicznymi i logopedycznymi oceniającymi umiejętności słuchowe (percepcja słuchowa, lokalizacja źródła dźwięku), dla potwierdzenia korzyści z obustronnego słyszenia dokonują także analizy potencjałów słuchowych wywołanych. Sasaki i wsp. [11] wykazali, że latencja fali N2 i P3 korowych potencjałów słuchowych była znacząco krótsza u pacjentów, u których zastosowano stymulację obustronną, w stosunku do pacjentów z jednostronną stymulacją. Dzieci korzystające z jednego implantu ślimakowego przez kilka lat zanim otrzymają drugi implant wykazują asymetrię potencjałów pniowych i korowych w początkowym okresie korzystania z dwóch implantów. Zwolnione przewodnictwo drogi słuchowej po stronie ucha z później wszczepionym implantem przyczynia się do słabszej percepcji dźwięków tego ucha nie tylko w hałasie, ale też w ciszy [19]. Podobne wyniki otrzymano w prezentowanej pracy, gdzie ucho z pierwszym implantem po 12 miesiącach od drugiego wszczepu nadal było uchem wiodącym. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Forum (European Bilateral Pediatric Cochlear Forum) [20] dotyczącego obustronnego implantowania, które odbyło się w listopadzie 2010 roku w Amsterdamie, niemowlę lub dziecko, które spełnia kryteria kwalifikacji do wszczepienia implantu ślimakowego, powinno najszybciej jak tylko to możliwe (tj. po zakończeniu diagnozy) otrzymać dwa implanty ślimakowe dla optymalnego rozwoju słuchu i mowy, najlepiej wszczepy symultaniczne. Aby zminimalizować ryzyko zniszczenia pozostałej funkcji ślimaka, operację należy przeprowadzić wmożliwie atraumatyczny sposób. W przedstawianej pracy stwierdzono nieznaczną, niemniej istotną statystycznie, różnicę rozumienia słów jednosylabowych w ciszy w wolnym polu akustycznym, między grupą z jednym i z dwoma implantami słuchowymi na korzyść dwóch implantów, (odpowiednio 76,0% i 87,0% dyskryminacji słów w teście). Po 12 miesiącach użytkowania implantów w grupie dzieci z wszczepami bilateralnymi z mowy w uchu wszczepionym jako pierwsze wynosiła 86,43% w porównaniu z 55,71% w uchu wszczepionym jako drugie. Ta różnica okazała się istotna statystycznie, co świadczy o tym, że pierwszy implant pozostaje nadal implantem wiodącym. Słyszenie w dwóch implantach tylko nieznacznie poprawiło rozumieniesłów jednosylabowych w porównaniu z pierwszym implantem (87,0% vs 86,43%) i była to różnica nieistotna statystycznie. Jak już wspomniano, w Polsce nadal liczba implantowanych obustronnie jest nieznaczna w stosunku do liczby pacjentów implantowanych jednousznie, dlatego obecnie niemożliwe są jeszcze badania obejmujące duże liczebnie grupy. W przedstawianym badaniu dołożono wszelkich starań, aby analizowane grupy były między sobą jak najbardziej jednorodne. Założenie to sprawiło, że analizowana grupa implantowanych bilateralnie dzieci, z okresem obserwacji minimum 12 miesięcy, dla której można było wyłonić odpowiednią wiekowo i tak samo liczną grupę dzieci implantowanych jednostronnie z takim samym czasem obserwacji, była mało liczna (po 10 pacjentówwkażdej z grup). Mała liczebność badanych grup mogła mieć wpływ na wynik przedstawionych analiz. Dlatego potrzebne są dalsze badania obejmujące większe grupy i dłuższy czas obserwacji obustronnie implantowanych pacjentów. Jednocześnie należy pamiętać, że przy interpretacji wyników analiz porównujących ze sobą dwie grupy implantowanych pacjentów, a zwłaszcza dzieci, powinno się wziąć pod uwagę wiele czynników wpływających na rozwój słuchu i mowy, które w sposób znaczący mogą utrudniać stworzenie jednorodnych grup badanych dzieci. Do czynników tych zalicza się: przyczynę głuchoty (w tym mutacje genowe), obecność resztek słuchowych, czas aparatowania słuchu przed implantacją, wiek implantacji, dodatkowe obciążenia (w tym opóźniony rozwój psychospołeczny), korzystanie z aparatu słuchowego na drugie ucho po implantacji, intensywność rehabilitacji logopedycznej, warunki socjo-ekonomiczne [18]. Wnioski Z przeprowadzonej analizy wynika, że drugi implant tylko nieznacznie poprawił rozumienie mowy w ciszy. Ucho z wszczepionym później implantem po 12 miesiącach korzystania z urządzenia nie osiągnęło rozumienia mowy ucha wcześniej implantowanego, które jest dalej uchem wiodącym. Korzyści płynące z implantacji obustronnych u dzieci wymagają dalszej obserwacji oraz badań obejmujących większe liczebnie grupy. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Berrettini S, Passetti S, Giannarelli M, Forli F. Benefit from Bimodal hearing in group of prelingually deafened adult

5 polski przeglą d otorynolaryngologiczny 3 (2014) cochlear implant users. Am J Otolaryngol Head Neck Surg 2010;31(5): [2] Van Hoesel RJ, Tyler RS. Speech perception, localization and lateralization with bilateral cochlear implants. J Acoust Soc Am 2003;113(3): [3] Litovsky RY, Parkinson A, Arcaroli J, Peters R, Lake J, Johnstone P, et al. Bilateral cochlear in adults and children. Arch Otolaryngol Head Neck Surrg 2004;130(5): [4] Litovsky RY, Parkinson A, Arcaroli J, Sammeth C. Simultaneous bilateral cochlear implantation in adults: a multicenter clinical study. Ear Hear 2006;27(6): [5] Litovski RY. Review of recent work on spatial hearing skills in children with bilateral cochlear implants. Cochlear Implants Int 2011;12(suppl 1):S30 S34. [6] Gordon KA, Papsin BC. Benefits of short interimplant delays in children receiving bilateral cochlear implants. Otol Neurotol 2009;30(3): [7] Murphy J, O'Donoghue G. Bilateral cochlear implantation an evidence based medicine evaluation. Laryngoscope 2007;117(8): [8] Ching TY, Incereti P, Hill M. Binaral benefits for adults who use hearing aids and cochlear implants in opposite ear. Ear Hear 2004;25(1):9 21. [9] Flynn MC, Schmidtke T. Benefit of bimodal stimulation for adults with a cochlear implant. International Congress Series 2004;1273: [10] Hamzavi J, Pok SM, Gstoettner W, Baumgartner WD. Speech perception with a cochlear implant used in conjunction with a hearing aid in the opposite ear. Int J Audiol 2004;43 (2): [11] Sasaki T, Yamamoto K, Iwaki T, Kubo T. Assessing binaural/ bimodal advantages using auditory event- related potentials in subiects with cochlear implants. Auris Nasus Larynx 2009;36(5): [12] Moller AR. Hearing-Anatomy, Physiology, and Disorders of the Auditory System, 2nd ed., San Francisco: Elsevier; p [13] Kimura D. Functional asymmetry of the brain in dichotic listening. Cortex 1967;(3): [14] Sharma A, Martin K, Roland P, Bauer P, Sweency MH, Gilleu P, et al. P1 latency as a biomarker for central auditory development in children with hearing impairment. J Am Acad Audiol 2005;16(8): [15] Silman S, Gelfand SA, Silverman CA. Late-onset auditory deprivation: effects of monoaural versus binaural hearing aids. J Acoust Soc Am 1984;76(5): [16] Silman S, Silverman CA, Emmer MB, Gelfand SA. Adult-onset auditory deprivation. J Am Acad Audiol 1992;3 (6): [17] Wie OB. Language development in children after receiving bilateral cochlear implants between 5 and 18 months. Int J Pediatr Otofhinolaryngol 2010;74(11): [18] Gérard JM, Deggouj N, Hupin C, Buisson AL, Monteyne V, Lavis C, et al. Evolution of communication abilities after cochlear implantation in prelingually deaf children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74(6): [19] Bauer PW, Sharma A, Martin K, Dorman M. Central auditory development in children with bilateral cochlear implants. Arch Otolryngol Head Neck Surg 2006;132 (10): [20] Ramsden JD, Gordon K, Aschendorff A, Borucki L, Bunne M, Burdo S, et al. European Bilateral Pediatric Cochlear Implant Forum Consensus Statement. Otol Neurootology 2012;33 (4):