OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Transkrypt

1 pieczęć Wykonawcy OFERTA CENOWA Załącznik nr do SIWZ Pełna nazwa i adres Wykonawcy: województwo:... TEL...FAX: NIP:... REGON:... UWAGA! Zamawiający wymaga wpisania przez Wykonawcę w ofercie cenowej nazwy handlowej (własnej) produktu oraz producenta OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Okres ważności oferowanego przedmiotu zamówienia wynosi:... m-cy (min. 6 m-cy) od daty dostawy do Zamawiającego; 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 3. Akceptujemy warunki płatności. 4. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 6. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem, dostawą do siedziby Zamawiającego, rozładunkiem przedmiotu zamówienia w miejscu wskazanym przez Zamawiającego, a także instalacją i uruchomieniem urządzenia oraz przeszkoleniem pracowników Szpitala w zakresie obsługi (dot. Pakietu nr 4). 7. Oświadczamy, że zamówienia zrealizujemy siłami własnymi / polegając na zasobach (wskazać jakich) innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy pzp (niepotrzebne skreślić).

2 8. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel.... Zgłoszenia awarii dokonywane będą przez Zamawiającego telefonicznie na podany przez Wykonawcę numer telefonu:... i potwierdzone pisemnie (faks, poczta elektroniczna:... Nazwa Banku:... nr konta Wykonawcy miejscowość, data... podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy UWAGA! - PROSZĘ WYPEŁNIĆ TABELE TYLKO TYCH PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA. 2

3 Pakiet Nr PRODUKTY LECZNICZE Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Cena jednost. netto Cena jednost. brutto WARTOŚĆ NETTO WARTOŚĆ BRUTTO Nazwa handlowa producent Aminokwasy pediatryczne i.v, bez kw. glutaminowego, z tauryną i zawartością azotu około 5g /l but. szklana 0 ml Aminokwasy pediatryczne i.v, bez kw. glutaminowego, z tauryną i zawartością azotu około 5g /l but. szklana 00 ml Aminokwasy i.v. dla pacjentów z niewydolnością wątroby, o zwiększonej zawartości leucyny, izoleucyny i waliny przy jednoczesnym zmniejszeniu zawartości fenyloalaniny, tryptofanu i metioniny, z zawartością azotu około 3g/l but. szklana 500 ml Aminokwasy i.v. bez elektorlitów, z zawartością azotu około 8g/l but. szklana 500 ml Aminokwasy i.v. dla pacjentów z niewydolnością nerek, z zawartością azotu około 6g/l but. szklana 0 ml zawierająca olej sojowy but. szklana 00 ml zawierająca olej sojowy, trójglicerydy średniołańcuchowe (MCT), olej z oliwek i olej rybi but. szklana 500 ml zawierająca olej sojowy, trójglicerydy średniołańcuchowe (MCT), olej z oliwek i olej rybi but. szklana 0 ml

4 zawierająca olej sojowy, trójglicerydy średniołańcuchowe (MCT), olej z oliwek i olej rybi but. szklana 00 ml 20% roztwór L-alanylo-L-glutaminy podawany i.v but. szklana 00 ml Emulsja tłuszczowa 0% i.v. zawierająca olej rybi wysokooczyszczony, zawierający kwas eikozapentaenowy (EPA) i dokozahesaenowy (DHA) but. szklana 00 ml Witaminy i.v. rozpuszczalne w wodzie 0 x fiol. z subst. Witaminy i.v. rozpuszczalne w tłuszczach dla dorosłych 0 x amp. a 0 ml Witaminy i.v. rozpuszczalne w tłuszczach dla wcześniaków, noworodków i małych dzieci 0 x amp. a 0 ml Roztwór zawierający glicerolofosforan sodu i.v 0 x fiol. a 20 ml Roztwór pierwiastków śladowych i.v. dla dorosłych, zawierający 20 µmol Fe w 0 ml 20 x amp. a 0 ml Roztwór pierwiastków śladowych i.v. dla pacjentów pediatrycznych 0 x fiol. a 0 ml OGÓLNA WARTOŚĆ PAKIETU nr NETTO: BRUTTO: Słownie wartość netto Pakietu nr : Słownie wartość brutto Pakietu nr : miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 4

5 Pakiet Nr 2 PRODUKTY LECZNICZE Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Cena jednost. netto Cena jednost. brutto WARTOŚĆ NETTO WARTOŚĆ BRUTTO Nazwa handlowa producent zawierająca olej sojowy i trójglicerydy średniołańcuchowe (MCT) w stosunku : 360 but. szklana 0 ml 2 zawierająca olej sojowy i trójglicerydy średniołańcuchowe (MCT) w stosunku : but. szklana 500 ml 3 Roztwór 40% glukozy i.v. but. szklana 500 ml Roztwór pierwiastków śladowych i.v. dla dorosłych, zawierający 35 µmol Fe w 0 ml x amp. a 0 ml OGÓLNA WARTOŚĆ PAKIETU nr 2 NETTO: BRUTTO: Słownie wartość netto Pakietu nr 2: Słownie wartość brutto Pakietu nr 2:... miejscowość, data... podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 5

6 Pakiet Nr 3 Akcesoria do żywienia pozajelitowego (poszczególne elementy z Pakietu nr 3 muszą ze sobą współdziałać, być kompatybilne, nie powodować braku szczelności, nie mogą przeciekać wymagane złożenie próbek po szt. do każdej pozycji) Lp. Przedmiot zamówienia Ilość szt. Cena jednost. netto Cena jednost. brutto WARTOŚĆ NETTO WARTOŚĆ BRUTTO Nazwa handlowa producent przyrząd do odmierzania ilości płynu o pojemności 50 ml do ręcznego napełniania worków do żywienia parenteralnego, z przewodami, pakowany pojedyńczo z widoczną datą ważności do napełnienia przy pomocy biurety o pojemności 200 ml posiadający skalę odpowiadającą jego objętości, kompatybilny z ww. biuretą, bez przewodów, pakowany pojedyńczo z widoczną datą ważności do napełnienia przy pomocy biurety o pojemności 500 ml posiadający skalę odpowiadającą jego objętości, kompatybilny z ww. biuretą, bez przewodów, pakowany pojedyńczo z widoczną datą ważności worek do żywienia pozajelitowego o poj. 000ml, do napełniania przy pomocy biurety i kompatybilny z biuretą, z przewodem trójdzielnym, drenem i zaciskiem jednorazowego otwarcia, pakowany pojedynczo worek do żywienia pozajelitowego o poj. 2000ml, do napełniania przy pomocy biurety i kompatybilny z biuretą, z przewodem trójdzielnym,

7 drenem i zaciskiem jednorazowego otwarcia, pakowany pojedynczo worek do żywienia pozajelitowego o poj. 3000ml, do napełniania przy pomocy biurety i kompatybilny z biuretą, z 240 przewodem trójdzielnym, drenem i zaciskiem jednorazowego otwarcia, pakowany pojedynczo Osłona UV na worki żywieniowe poj ml 3200 Osłona UV na ww. worki żywieniowe 3200 poj ml Strzykawka jednorazowa, sterylna, aprirogenna, bursztynowa do podawania leku światłoczułego, o 300 pojemności 50 ml Nasadka pozwalająca na transfer leku strzykawka-strzykawka, 300 przystosowana do strzykawek LUER i LUER-LOCK Zatyczka do złączy typu LUER-LOCK, komaptybilna z ww. strzykawką do 300 podawania leków światłoczułych łącznik do przelewania emulsji 2400 tłuszczowych zakończony igłą o długości całkowitej ok. 60cm OGÓLNA WARTOŚĆ PAKIETU nr 3 NETTO: BRUTTO: Słownie wartość netto Pakietu nr 3: Słownie wartość brutto Pakietu nr 3: miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 7

8 Pakiet Nr 4 - DZIERŻAWA URZĄDZENIA WRAZ Z ZAKUPEM MATERIAŁÓW ZUŻYWALNYCH - oferta na pełen pakiet I Dzierżawa zestawu do wykonywania żywienia pozajelitowego przez okres 24 miesięcy Lp. Przedmiot zamówienia Ilość zestaw do automatycznego przygotowania mieszanin do żywienia pozajelitowego wraz z lożą laminarną z pionowym przepływem powietrza o wymiarach zewnętrznych ok. x00x60 cm (wxsxg) - dopuszczalna tolerancja +/- 0% Rok produkcji urządzenia mieszającego nie starszy niż 2000 r. kpl. Cena jednost. netto za m-c dzierżawy Cena jednost. brutto za m-c dzierżawy WARTOŚĆ NETTO za 24 m-ce dzierżawy WARTOŚĆ BRUTTO za 24 m-ce dzierżawy Producent/kraj Model/typ/nazwa urządzenia i nr kat. (jeśli posiada) Rok produkcji (nie starszy niż 2000 r.)... miejscowość, data... podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 8

9 II Materiały zużywalne do zestawu do automatycznego przygotowania mieszanin do żywienia pozajelitowego Lp. Przedmiot zamówienia Ilość sztuk Cena jednost. netto Cena jednost. brutto WARTOŚĆ NETTO WARTOŚĆ BRUTTO Producent Nazwa handlowa kompatybilny z posiadanym przez Zamawiającego mieszalnikiem automatycznym, o pojemności 50 ml, posiadający skalę odpowiadającą jego objętości, pakowany pojedyńczo kompatybilny z posiadanym przez Zamawiającego mieszalnikiem automatycznym, o pojemności 0 ml, posiadający skalę odpowiadającą jego objętości, pakowany pojedyńczo kompatybilny z posiadanym przez Zamawiającego mieszalnikiem automatycznym, o pojemności 500 ml, posiadający skalę odpowiadającą jego objętości, pakowany pojedyńczo z widoczną datą ważności kompatybilny z posiadanym przez Zamawiającego mieszalnikiem automatycznym, o pojemności 000 ml, posiadający skalę odpowiadającą jego objętości, pakowany pojedyńczo

10 kompatybilny z posiadanym przez Zamawiającego mieszalnikiem automatycznym, o pojemności 2000 ml, posiadający skalę odpowiadającą jego objętości, pakowany pojedyńczo kompatybilny z posiadanym przez Zamawiającego mieszalnikiem automatycznym, o pojemności 3000 ml, posiadający skalę odpowiadającą jego objętości, pakowany pojedyńczo Worek resztkowy kompatybilny z posiadanym przez Zamawiającego mieszalnikiem automatycznym Komplet zużywalnego wyposażenia niezbędnego do pracy oferowanego zestawu do automatycznego przygotowania mieszanin do żywienia pozajelitowego 20 kpl. NETTO: BRUTTO: OGÓLNA WARTOŚĆ MATERIAŁOW ZUŻYWALNYCH OGÓLNA WARTOŚC PAKIETU nr 4 (pkt I i II): ŁĄCZNA WARTOŚĆ NETTO PAKIETU nr 4:... SŁOWNIE:... ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO PAKIETU nr 4:... SŁOWNIE: miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 0