This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Artykuł oryginalny/original Research Article Przewlekłe zmiany zapalne zatok przynosowych penetrujące do oczodołu i przedniego dołu czaszki w materiale Kliniki Otolaryngologii PUM w latach Chronic sinusitis changes penetrating to the orbit and anterior cranial fossa in PMU Otolaryngology Clinic in Beata ParadowskaOpałka, Maciej Kawczyński *, Ewa Jaworowska, Katarzyna Amernik Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik: dr hab. Ewa Jaworowska, Szczecin, Poland informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: śluzowiak zatoki czołowej penetracja wewnątrzczaszkowa penetracja do oczodołu leczenie Keywords: Mucocele Frontal sinus Intracranial penetration Intraorbital penetration Treatment Wstęp Śluzowiak (mucocele) zatok przynosowych to pojecie kliniczne obrazujące torbielowaty twór powstały z zapalnie Dostępne online journal homepage: abstract Among pathologies of sinuses penetrating to the orbit or anterior cranial fossa the most common changes are mucocele of frontoethmoid region and much rarely polyps. The aim of the study is the overview of the symptoms, diagnosis and treatment of these lesions. 7 patients (4 male and 3 female) in the age of were treated for the changes penetrating to the orbit or anterior cranial fossa in the years All the patients had exophthalmos, ocular movement limitation (n = 4) and diplopia (n = 4). Patients reported head and orbit pain (n = 4), nasal obstruction (n = 1) from the period of 4 month to 2 years. Three patients had previously sinus operations. The patients underwent CT of paranasal sinuses, and in two case also MRI. In 3 cases pathological changes penetrated to the orbit and anterior cranial fossa, in 4 only to the orbit. In 6 cases the cause was paranasal sinus mucocele, in 1 the polyps. Surgery was the method of treatment: external approach (n = 6) or FESS (n = 1). The frontal sinus obliteration was done in 4 cases. Wound healing was normal, obtained a good functional and cosmetic result. In one case, after the operation of the frontal sinus polyps, there was the development of mucocele. Surgical treatment is an effective procedure in cases of changes penetrating from sinuses to the orbit and cranial fossa Polish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. zmienionego mucoperiosteum, wypełniony śluzem i masami złuszczonego nabłonka, rozwijający się przy niedrożnym naturalnym ujściu zatoki. Rosnąc powoli, bezobjawowo, przez wiele lat powiększa swoją objętość, prowadząc do ekspansji i kompresji otaczających go tkanek, a następnie * Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Laryngologii i Onkologii Laryngologicznej PUM, ul. Unii Lubelskiej 1, Szczecin. Adres mackawcz@gmail.com (M. Kawczyński) /$ see front matter 2012 Polish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 22 destrukcji ścian kostnych [1 4]. Jeżeli zalegająca wydzielina ulegnie zakażeniu, powstaje ropniak zatoki ( pyocele), stwarzający ryzyko zapalenia tkanek oczodołu, utraty wzroku, zapalenia opon mózgowordzeniowych oraz szpiku kości. Najczęstszą lokalizację śluzowiaka stwierdza się w rejonie czołowositowym [1, 2, 5]. Do przyczyn powstania mucocele zalicza się przebyte wcześniej operacje zatok z powodu przewlekłego zapalenia, alergię, mukowiscydozę, przewlekłe zapalenia [2, 3], odmienności budowy anatomicznej [3, 5 7], a także stany po przebytej radioterapii raka nosogardła [8]. Obecność mucocele w obszarze czołowositowym jest niebezpieczna ze względu na możliwość zniszczenia kości i penetracji do oczodołu i przedniego dołu czaszki. Może również wpuklać się do jamy nosa i niszczyć przegrodę nosa. Objawy narastają stopniowo i są uzależnione od kierunku penetracji zmiany. Do typowych objawów nieżytowych i narastających bólów głowy, deformacji okolicy czołowej lub oczodołowej, mogą dołączać się objawy oczne: łzawienie, zaburzenia ostrości wzroku, wytrzeszcz, ograniczenia ruchomości gałki ocznej, podwójne widzenie [1, 3, 8 11]. Najbardziej przydatne w diagnostyce badania to tomografia komputerowa (TK) informująca o zaawansowaniu choroby i powstałych destrukcjach kostnych oraz tomografia rezonansu magnetycznego (MRI), która najdokładniej uwidacznia mucocele [1, 2, 8, 12]. Jedyną metodą leczenia jest operacja z dostępu zewnętrznego [13] lub z zastosowaniem endoskopowej chirurgii nosa i zatok [3, 8, 14, 15]. Materiał i metody Badaniem objęto grupę 7 chorych (4 mężczyzn i 3 kobiety) w wieku od 42 do 83 lat (średnia wieku 67 lat), leczonych w Klinice Otolaryngologii PUM w Szczecinie w latach z powodu penetracji przewlekłych zmian zapalnych [(Ryc._1)TD$FIG] z zatok do oczodołu i/lub przedniego dołu czaszki. Rozpoznanie śluzowiaka lub polipów postawiono na podstawie badania klinicznego oraz badań obrazowych KT i MRI, obrazu śródoperacyjnego i badań histopatologicznych usuniętego materiału. Chorych leczono z dostępu wewnątrznosowego przy użyciu endoskopu lub z dojścia zewnętrznego z zastosowaniem płata osteoplastycznego, a w jednym przypadku zastosowano obie metody. U czterech chorych zatokę obliterowano tkanką tłuszczową. Czas obserwacji po operacji wynosił od 4 miesięcy do 2 lat. Wyniki W badaniach podmiotowych prezentowanej grupy chorych stwierdzono bóle głowy i oczodołu u czterech (57,1%) chorych, dwojenie widzenia u czterech (57,1%), ograniczenie drożności nosa z powodu polipów u jednego (14,3%). Przebyte operacje nosa i zatok przynosowych z powodu przewlekłego zapalenia zgłaszało trzech chorych (42,8%). Badaniem przedmiotowym stwierdzono u wszystkich pacjentów deformację okolicy nadoczodołowej lub przyśrodkowej oka, pod postacią uwypuklenia, i wytrzeszcz gałki ocznej. U czterech (42,8%) chorych stwierdzono ograniczenie ruchomości gałki ocznej. Wszystkim pacjentom wykonano badanie KT zatok przynosowych, dodatkowo dwóm badanie MRI. Lokalizacja zmian przedstawiała się następująco: u jednej chorej sitowie z penetracją do oczodołu i przedniego dołu czaszki oraz obustronnie jam nosa z destrukcją górnej ściany przegrody nosa (Ryc. 1), u pozostałych chorych zmiany zlokalizowane były w zatoce czołowej z penetracją do oczodołu (Ryc. 2) i dodatkowo do przedniego dołu czaszki u trzech. Wszyscy pacjenci leczeni byli operacyjnie, w jednym przypadku wewnątrznosowo z zastosowaniem techniki Ryc. 1 Obrazy MRI śluzowiaka sitowia przedniego pentrującego do oczodołu i przedniego dołu czaszki Fig. 1 MRI scans of anterior ethmoid mucocele penetrating to the orbit and anterior cranial fossa

3 ed. ibu tio np roh ibit d istr eo nly Ryc. 2 Obrazy KT polipów zatoki czołowej penetrujących do oczodołu Fig. 2 CT scans of the frontal sinus polyps penetrating to the orbit y is for pe rs on al us endoskopowej (14,3%), w pozostałych z dojścia zewnętrznego (85,7%), gdzie w jednym (14,4%) przypadku udrożniono ujście naturalne metodą endoskopową, w jednym (14,4%) wytworzono drenaż przez zniesienie przegrody międzyzatokowej, u czterech (57,1%) pozostałych chorych obliterowano zatokę tkanką tłuszczową pobraną z brzucha. Gojenie przebiegało prawidłowo we wszystkich przypadkach. W 6 (85,7%) przypadkach śródoperacyjnie oraz w badaniu histopatologicznym potwierdzono mucocele, w jednym (14,3%) polipy szczelnie wypełniały zatokę czołową. Wyniki pooperacyjne oceniano w przedziale czasowym od 4 miesięcy do 2 lat. U wszystkich chorych ustąpiły dolegliwości bólowe i objawy oczne związane z wytrzeszczem, ograniczeniem ruchomości gałki ocznej i dwojeniem. U jednego pacjenta (14,3%) z polipami w zatoce czołowej, leczonego z dostępu zewnętrznego z obliteracją zatoki tkanką tłuszczową, po 4 miesiącach doszło do powstania śluzowiaka. op Omówienie is c Jak wynika z literatury, ryzyko występowania śluzowiaka zatok przynosowych związane jest z przebytymi urazami i operacjami zatok z powodu przewlekłych zapaleń [2, 3, 16, 17]. Również w naszym materiale trzech z siedmiu chorych (42,8%) było poddanych wcześniejszym operacjom, dwóch z tych pacjentów przebyło polipektomię, w tym jeden jednokrotną, a drugi chory czterokrotną, a następnie endoskopową czynnościową operację zatok. Trzeci pacjent był operowany około 60 lat wcześniej z powodu ostrego zapalenia zatoki Th 23 polski przegląd otorynolaryngologiczny 2 (2013) [(Ryc._2)TD$FIG] czołowej z dojścia zewnętrznego. U pozostałych chorych nie stwierdzono czynników ryzyka dla mucocele. Śluzowiaki rozwijają się najczęściej w obrębie kompleksu czołowositowego, równie często u obu płci [1, 18], co jest zgodne z naszymi obserwacjami. Najczęściej zgłaszane dolegliwości przez chorych, u których dochodzi do powikłań oczodołowych, to głównie narastające bóle głowy, deformacja okolicy czołowej lub oczodołowej. Mogą dołączać się objawy oczne: łzawienie, zaburzenia ostrości wzroku, wytrzeszcz, ograniczenia ruchomości gałki ocznej, podwójne widzenie [1, 3, 8 11, 19, 20]. W naszym materiale u wszystkich chorych występowała widoczna deformacja okolicy czołowej i oczodołowej, czterech chorych (57,1%) zgłaszało uporczywe bóle głowy i oczodołu, objawy oczne występowały pod postacią wytrzeszczu u 7 (100%), ograniczenia ruchomości gałki ocznej u 4 (57,1%) i dwojenia u 4 (57,1%). W diagnostyce obrazowej podstawowym badaniem jest tomograﬁa komputerowa w płaszczyznach czołowych z rekonstrukcją w płaszczyznach osiowych i strzałkowych. Badanie to najdokładniej uwidocznia ściany kostne zatok, jak i ich destrukcję [1, 2, 8, 12, 16, 21]. Wykonanie oprócz tomograﬁi rezonansu magnetycznego dodatkowo dobrze uwidocznia samą zmianę i jej położenie w stosunku do opony, płatów czołowych i tkanek oczodołu w przypadku penetracji do oczodołu i przedniego dołu czaszki. W analizowanym materiale u wszystkich chorych wykonano badanie KT, a u dwóch dodatkowo MRI. W badaniu KT u wszystkich obecne było zniszczenie dolnej ściany zatoki czołowej (100%), a dodatkowo u trzech (42,8%) również tylnej ściany z odsłonięciem opony i penetracją do przedniego dołu czaszki. U chorej

4 24 z mucocele sitowia przedniego doszło też do zniszczenia górnej części przegrody nosa. Pomimo destrukcji tylnej ściany zatoki czołowej, kontaktu oraz naporu na oponę twardą bardzo rzadko dochodzi do przerwania jej ciągłości i powikłań, takich jak wyciek płynu mózgowordzeniowego, zapalenie opon mózgowo rdzeniowych czy przepuklina mózgowa. Wnikanie mucocele do jamy czaszki długo może pozostawać bezobjawowe [6, 16]. Również u naszych chorych penetracja zmiany do przedniego dołu czaszki przebiegała bezobjawowo. W latach 60. i 70. technika osteoplastycznego otwarcia zatok czołowych z obliteracją tkanką tłuszczową stała się standardem [22] i wraz z rozpowszechnieniem się antybiotykoterapii dała możliwość uzyskania dobrego efektu funkcjonalnego i kosmetycznego. Jednak wraz z doskonaleniem instrumentarium w latach 90. operacje wewnątrznosowe zaczęły wypierać techniki z dojścia zewnętrznego [16, 17, 22 24]. W ostatnich latach metody te połączone z systemem nawigacji 3D, nowoczesnymi zestawami płuczącymi, tnącymi i odsysającymi stanowią w niektórych ośrodkach 90% dostępów do zatok czołowych [22, 25]. Sukces uzależniony jest do wytworzenia sprawnego, szerokiego drenażu. Niestety częstość całkowitego zarośnięcia wytworzonego ujścia zatoki wynosi około 20%, a stopniowe zwężanie się wytworzonej powierzchni wyjściowej w ciągu pierwszego roku wynosi średnio 33% [23]. Jedna z omawianych chorych (14,7%) ze śluzowiakiem sitowia przedniego penetrującym do oczodołu i przedniego dołu czaszki oraz niszczącym górną część przegrody nosa operowana była wyłącznie metodą endoskopową. Wykonano marsupializację, pozostawiając ścianę śluzowiaka leżącą na oponie i w kontakcie z tkankami oczodołu. Uzyskano bardzo dobry efekt czynnościowy i kosmetyczny. U pozostałych pacjentów (85,7%) zastosowano technikę osteoplastycznego otwarcia zatoki czołowej, w tym w dwóch przypadkach (28,6%) bez obliteracji i w czterech (57,1%) z następową obliteracją tkanką tłuszczową pobraną z brzucha. U jednej chorej dodatkowo metodą endoskopową udrożniono ujście naturalne zatoki (tej zatoki nie obliterowano), a u drugiego pacjenta, u którego udrożnienie ujścia było niemożliwe, usunięto przegrodę międzyzatokową, stwarzając możliwość odpływu wydzieliny przez naturalnie drożne ujście po drugiej stronie. Upozostałych chorych ze względu na rozległość zniszczeń ścian kostnych i brak możliwości wykonania odpowiedniego drenażu zatokę obliterowano tłuszczem. U jednego chorego ze względu na rozległe zmiany polipowate wszystkich zatok dodatkowo wykonano FESS, a następnie otwartą osteoplastycznie zatokę czołową obliterowano tłuszczem. Mimo że w piśmiennictwie tłuszcz z brzucha oceniany jest jako najlepszy i najbezpieczniejszy materiał do obliteracji zatoki, to w części przypadków dochodzi do częściowej resorpcji, ponownego tworzenia mucocele, zakażeń i nawrotów [18, 22, 26]. W analizowanym materiale zmiany usuwane z operowanych zatok oceniane były makroskopowo i histopatologicznie. W sześciu (85,7%) przypadkach były tośluzowiaki, w jednym (14,3%) polipy szczelnie wypełniające zatokę czołową, penetrujące do oczodołu i przedniego dołu czaszki. Polipy nosa często są opisywane jako przyczyna niedrożności ujścia zatoki czołowej, a w następstwie powstania mucocele, jednak rzadko wnikają do zatoki czołowej i powodują destrukcję jej ścian. Sytuacja taka występuje najczęściej w zespole Samtera, w którym polipy pojawiają się w najbardziej agresywnej formie, a w literaturze opisywane są przypadki powikłań wewnątrzczaszkowych [27]. U wszystkich chorych operowanych w naszej Klinice gojenie przebiegało prawidłowo. U pacjentów operowanych z dojścia zewnętrznego występowało zaburzenie czucia w obrębie czoła oraz blizny, które nie stanowiły dla chorych problemu. Dolegliwości zgłaszane przed operacją, takie jak ból, wytrzeszcz gałki ocznej, ograniczenie jej ruchomości i dwojenie ustąpiło u wszystkich chorych. Podobne wyniki operacji opisywane są przez innych autorów [19, 26, 27]. Dane z piśmiennictwa wykazują, że nawroty choroby wymagające reoperacji wahają się od 0% [19] do 28,6% [1]. W naszym materiale doszło do powstania śluzowiaka po operacji polipów zatoki czołowej u jednego pacjenta (14,3%). Wnioski 1. Śluzowiaki regionu czołowositowego powstają w następstwie niedrożności ujść naturalnych zatok, w związku z przebytymi urazami, operacjami, przewlekłym zapaleniem zatok. 2. Badania KT oraz MRI umożliwiają ocenę rozległości i kierunki penetracji zmiany. 3. Wybór metody leczenia operacyjnego uzależniony jest od zaawansowania zmian i warunków anatomicznych, a także instrumentarium dostępnego w danym ośrodku. Istotne jest zachowanie równowagi pomiędzy minimalną inwazyjnością adługoterminową skutecznością. 4. Pomimo rozwoju nowoczesnych, mało inwazyjnych metod leczenia śluzowiaków technika osteoplastycznego otwarcia zatok czołowych z następową obliteracją tkanką tłuszczową wciąż jest techniką przydatną w wielu przypadkach. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.

5 Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział. pismiennictwo/references [1] Kuczkowski J, Narożny W, Stankiewicz C, IżyckaŚwieszewska E, Skrzypczak W, Kowalska E, et al. Śluzowiaki zatok przynosowych. Otolaryngol Pol 2007;61 (5): [2] Bartnik W, Bartnik Krystalska A. Śluzowiak zatok przynosowych. Wiad Lek 2005;58(5 6) [3] Krzeski A, Arcimowicz M. Mucocele zatok przynosowych. Otolaryngol Pol 1997;51:5. [4] Jordan J, Piotrowski S, Grabarek M. Torbiele sitowia. Otolaryngol Pol 1995;(suppl. 21):76. [5] Moriyama H, Heska H, Tachibana T, Honda Y. Mucoceles of ethmoid and sphenoid sinus with visual disturbance. Arch Otolatyngol Head Neck Surg 1992;118(2):142. [6] Balcerzak J, Krzeski A, Witkowska E. Śluzowiak zatok czołowych. Otolaryngol Pol 2004;58: [7] Moriyama H, Nakajima T, Honda Y. Studiem on mucoceles of the ethmoidal and sphenoid sinusem: analysis of 47 cases. J Laryngol Otol 1992;106(1):23. [8] Soon S, Lim C, Singh H, Sethi D. Sphenoid sinus mucocele: 10 cases and literature reviev. J Laryngol Otol 2010;124: [9] Hayasaka S, Shibasaki H, Sekimonto M, Setogawa T, Wakutami T. Ophtalmic complications In patients with paranasal sinus mucopyocele. Ophtalmologica 1991;203(2):57. [10] Hejazi N, Witzmann A, Hassler W. Ocular manifestations of sphenoid mucoceles: clinical features and neurosurgical management of three cases and review of the literature. Surg Neurol 2001;56: [11] Ologe F, Odebode T, Owoeye J, Eletta P. Ophtalmic manifestations of frontoethmoidal mucoceles: raport of five cases. Afr J Med Sci 2003;32(2): [12] Kanteraci M, Karasen R, Alper F, Onbasas O, Okur A, Karaman A. Remarkable anatomic variations in paranasal sinus region and their clinical importanse. Eur J Radiol 2004;50(3): [13] Delfini R, Missori P, Ianetti G, Ciappetta P, Cantore G. Mucoceles of the Paranasal Sinuses with Intracranial andintraorbital Extension: Report of 28 Cases. Neurosurgery 1993;32(6): [14] HarEl G, Balwally A, Lucente F. Sinus mucoceles: Is marsupialization enough? Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117(6): [15] Chmielewski R, Paprocki A, Morawski K, Niemczyk K. Mukocele zatoki klinowej penetrujące do oczodołu, przedniego i środkowego dołu czaszki oraz przestrzeni przygardłowej: opis przypadku. Otolaryngol Pol 2010; 64(1): [16] Gotlib T, Niemczyk K, Balcerzak J. Zmodyfikowana endoskopowa operacja Lothropa (Draff III) w leczeniu mukocele zatoki czołowej powstałego w następstwie urazów opis dwóch przypadków. Otolaryngol Pol 2009; 63(1): [17] Obeso S, Llorente JL, Pablo Rodrigo J, Sánchez R, Mancebo G, Suárez C. Paranasal sinuses mucoceles. Our experience in 72 patients. Acta Otorrinolaringol Esp 2009;60(5): [18] Babiński D, Skorek A, Stankiewicz C, Wasilewski W, Kloc W. Śluzowiak zatoki czołowej penetrujący do jamy czaszki. Otolaryng Pol 2011;65(1): [19] Herndon M, McMains KC, Kountakis SE. Presentation and management of extensive frontoorbitalethmoid mucoceles. Am J Otolaryngol 2007;28(3): [20] Lee TJ, Li SP, Fu CH, Huang CC, Chang PH, Chen YW, et al. Extensive paranasal sinus mucoceles: a 15year review of 82 cases. Am J Otolaryngol 2009;30(4): [21] Nazar R, Naser A, Pardo J, Fulla J, RodríguezJorge J, Delano PH. Endoscopic Management of Paranasal Sinus Mucoceles: Experience With 46 Patients. Acta Otorrinolaringol Esp 2011;62(5): [22] Świerczyński Z. Rozwój koncepcji leczenia chirurgicznego zatok czołowych. Otolaryngol Pol 2007;61(4): [23] Gotlib T, Niemczyk K, Balcerzak J, Krzeski A, HeldZiółkowska M. Operacje z dostępu Draff III w materiale Kliniki Otolaryngologii WUM. Otolaryngol Pol 2010;64(7): [24] Isa Y, Mennie J, Mcgarry GW. The frontal osteoplastic flap: does it still have a place in rhinological surgery? J Laryngol Otol 2011;125(2): [25] Laughlin R. History of surgical approaches to the frontal sinus. Otol Clin N Am 2001;54:1. [26] Weber R, Draf W, Keerl R, Kahle G, Schinzel S, Thomann S, et al. Osteoplastic frontal sinus surgery with fat obliteration: technique and longterm results using magnetic resonance imaging in 82 operations. Laryngoscope 2000;110(6): [27] Majithia A, Tatla T, Sandhu G, Saleh HA, Clarke PM. Intracranial polyps in patients with Samter's triad. Am J Rhinol 2007;21(1):59 63; Majithia A, Tatla T, Sandhu G, Saleh HA, Clarke PM. Intracranial polyps in patients with Samter's triad. Erratum in Am J Rhinol 2007;21(2):256.