This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 208 Pathologies of lateral nasal wall in children with diagnosed antrochoanal polyps SUMMARY Antrochoanal polyps are more frequent in children than in adults. Patomechanism of their development is still unclear. New diagnostic methods allow precise examination of lateral nasal wall pathologies. Aim of the study is an evaluation of endoscopic examinations and CT scans of lateral walls in 15 children with chronic sinusitis and diagnosed antrochanal polyps. Both groups of children, those with chronic sinusitis and those with diagnosed antrochoanal polyps, were compared according to the results of the endocopies and CT scans. Unilateral pathologies of lateral nasal wall, like notable widening of natural ostium in 4 children and additional ostium in 7 children with antrochoanal polyps were noted. In children with chronic sinusitis pathologies were observed bilaterally, in none of them additional ostia were observed process or trauma. Diagnosed pathologies of lateral nasal wall in both children are different and need further studies, which may lead to explanation of antrochoanal polyps development. antrochoanal polyps, chronic sinusitis, children Zaburzenia drożności nosa są częstą, uciążliwą dolegliwością, która wymaga dokładnej diagnostyki laryngologicznej. U dzieci najczęstszą ich przyczyną jest przewlekłe przerostowe zapalenie migdałka gardłowego. Jednak często konieczne jest rozszerzenie diagnostyki celem wyjaśnienia wszelkich nieprawidłowości w obrębie nosa, zatok przynosowych i nosogardła. Jedną z takich nieprawidłowości jest polip choanalny. Polipy choanalne stwierdzane są w 4 6% wszystkich polipów występujących w populacji ludzkiej. W wieku dziecięcym rozpoznawane są znacznie częściej niż u dorosłych, albowiem stanowią około 28 33% wszystkich polipów nosa [1, 2]. Informacje analizujące występowanie i leczenie polipów choanalnych u dzieci w polskim piśmiennictwie są nieliczne. Oceniany problem przedstawiany jest zwykle jako składowa przewlekłego zapalenia zatok przynosowych lub w aspekcie diagnostyki i leczenia zmian o charakterze polipów jam nosa [3, 4]. Dolegliwości towarzyszące obecności polipa choanalnego obejmują przede wszystkim jedno- lub rzadko obustronne zaburzenia drożności nosa, przewlekle zalegającą lub/i wypływającą wydzielinę z nosa, chrapanie prowadzące czasem aż do obturacyjnych zaburzeń oddychania nocą, bóle głowy, zaburzenia by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów / tel./fax węchu, sporadycznie krwawienia z nosa, a u młodszych dzieci także bóle brzucha [5 8]. Wyjaśnienie patomechanizmu powstania polipa choanalnego nie jest jednoznaczne. Przyjmuje się teorię, że rozwija się on z cienkościennej torbieli zatoki szczękowej [9]. Zwykle polipy są jednostronne, istnieją jednak doniesienia o polipach choanalnych obustronnych lub rozwijających się w innych niż opisywana powyżej zatokach: klinowej, sitowych i czołowej, a także na podniebieniu czy przegrodzie nosa [10 12]. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania przedmiotowego oraz rynoskopii przedniej i tylnej, ale dopiero badania endoskopowe i obrazowe (badaniem z wyboru jest tomografia komputerowa) umożliwiają przeprowadzenie koniecznej diagnostyki różnicowej obejmującej takie choroby, jak: włókniak młodzieńczy, guzy, przepuklinę mózgowo-rdzeniową i inne [1, 13, 14]. Postępowanie lecznicze polega na usunięciu polipa wraz z jego przyczepem znajdującym się w zatoce szczękowej pod kontrolą endoskopu, po poszerzeniu ujścia naturalnego zatoki, lub niekiedy wymaga sinuskopii przez dół nadkłowy lub antrotomii dolnej, celem oceny światła zatoki i doszczętnego usunięcia przyczepu polipa [11, 13, 15, 16].

2 Coraz doskonalszy sprzęt służący endoskopiom przedoperacyjnym i śródoperacyjnym oraz dokładne badania obrazowe pozwoliły na zwrócenie uwagi na nieprawidłowości przyśrodkowej ściany zatoki, przez którą do przewodu nosa wydostaje się polip przemieszczający się w kierunku nozdrzy tylnych. Celem pracy stała się analiza takich nieprawidłowości na podstawie dokumentacji endoskopowej i obrazowej pacjentów operowanych w Klinice Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dziecięcej UM w Łodzi. Oceniano pacjentów, których zakwalifikowano do leczenia operacyjnego polipów choanalnych w Klinice Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dziecięcej UM w Łodzi w latach Grupę badaną stanowiło 15 dzieci w wieku od 7 do 17 lat zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu rozpoznania polipa choanalnego. Kryteria włączenia do grupy badanej: zaburzenia drożności nosa, głównie jednostronne, stwierdzenie obecności polipa zajmującego nozdrza tylne w badaniu laryngologicznym rynoskopii tylnej i/lub badaniu endoskopowym nosa, potwierdzenie obecności polipa wychodzącego z zatoki szczękowej w badaniu obrazowym (TK nosa i zatok), weryfikacja histopatologiczna usuniętej zmiany. Z grupy badanej wyłączono dzieci, u których zmiany nie spełniały warunków koniecznych do rozpoznania polipa choanalnego: zmiany polipowate nie przechodziły z jam nosa do części nosowej gardła, nie potwierdzono histopatologicznie rozpoznania przedoperacyjnego (u 1 dziecka rozpoznanie histopat.: granuloma pyogenes), polip wychodził z zatoki innej niż szczękowa (1 pacjent z polipem mającym swój przyczep w zatoce klinowej). Utworzono grupę kontrolną obejmującą dwie podgrupy: 11 dzieci zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu przewlekłego zapalenia zatok z polipami lub bez polipów nosa; wiek pacjentów od 11 do 18 lat; 4 dziewczęta, 7 chłopców, 27 dzieci w wieku 5 17 lat poddanych badaniu endoskopowemu nosa i części nosowej gardła. Kryterium kwalifikacji do wykonania badania była przewlekła blokada nosa, utrzymująca się przez okres kilku miesięcy. Badanie podmiotowe obejmowało: subiektywną ocenę swobody oddychania przez nos, uciążliwość katarów, określenie czasu trwania dolegliwości oraz informacje o chorobach ogólnoustrojowych. Badanie laryngologiczne obejmowało rynoskopię przednią i tylną, a w warunkach możliwych do wykonania endoskopię nosa i nosogardła. Badanie tomograficzne zatok przynosowych oceniano w płaszczyźnie czołowej. U każdego z pacjentów przeprowadzano śródoperacyjną, szczegółową ocenę endoskopową środkowego przewodu nosa (oceniano obecność dodatkowego ujścia zatoki szczękowej, obecność i kierunek poszerzenia kanału wytworzonego przez szypułę polipa, a także inne nieprawidłowości). Po usunięciu części nosowej i choanalnej polipa za pomocą kleszczyków u pacjentów stosowano dwie techniki operacyjne: u 8 klasyczną endoskopową operację zatok polegającą na usunięciu dolnej części wyrostka haczykowatego, antrostomii środkowej i usunięciu części zatokowej polipa poprzez tak poszerzone ujście naturalne; u 7 dzieci zastosowano dojście kombinowane do zatoki szczękowej, będące połączeniem w/w techniki endoskopowej operacji zatok z dojściem przez dół nadkłowy wg zmodyfikowanej techniki określanej jako mini-caldwell. Wykonywano okienko w przedniej ścianie zatoki szczękowej o wymiarach 0,5x0,5 cm pozwalające na wprowadzenie endoskopu o średnicy 4 mm do zatoki i pod jego kontrolą usuwano część zatokową polipa poprzez poszerzone ujście naturalne. W 8 przypadkach po stwierdzeniu ujścia dodatkowego wykonano jego połączenie z ujściem naturalnym. Z uwagi na małą liczebność grup dokonano porównania procentowego oraz podstawowej oceny statystycznej. Średnia wieku dzieci leczonych z powodu rozpoznania polipa choanalnego 11 lat (od 7 lat do 17 lat). W grupie tej było 7 dziewcząt i 8 chłopców, u 5 z pacjentów wykonano reoperację polipa. Średnia wieku dzieci leczonych z powodu przewlekłego zapalenia zatok szczękowych innego pochodzenia 13 lat (od 12 do 17 lat); 4 dziewczynki i 7 chłopców. Podstawową dolegliwością zgłaszaną w grupie badanej było upośledzenie drożności nosa 15 dzieci (100%), uciążliwy nieżyt nosa jednostronny zgłaszało 8 dzieci (54%), okres trwania dolegliwości określano na około kilka miesięcy z wyraźnym narastaniem dolegliwości. Żaden z pacjentów nie zgłaszał przewlekłych chorób metabolicznych, układowych ani alergicznych. W grupie kontrolnej, w pierwszej podgrupie, dominująca dolegliwością były skargi na przewlekłe lub nawracające nieżyty nosa 11 dzieci (100%), stałe trudności w oddychaniu przez nos podawało 6 dzieci (55%), ale wszystkie zgłaszały zmienność nasilenia dolegliwości z wyraźnym narastaniem w okresie powtarzających się infekcji górnych dróg oddechowych (100%). Jeden z pacjentów chorował na cukrzycę, jeden na atopową astmę oskrzelową, jeden na mukowiscydozę przebieg choroby w tych przypadkach był prawidłowo kontrolowany. Druga podgrupa grupy kontrolnej obejmowała 27 dzieci zgłaszających przewlekłe jedno- lub obustronne upośledzenie drożności nosa. 209

3 210 Ryc. 1. Widened by a polyp natural opening of maxillary sinus computed tomography Ryc. 2. Widened by a choanal polyp natural opening of maxillary sinus endoscopic image Wykonano badanie nosa i części nosowej gardła. U 16 (60%) dzieci stwierdzono przerost migdałka gardłowego, u 5 (18%) skrzywienie przegrody nosa, wymagające leczenia operacyjnego, u 5 (18%) przewlekły alergiczny nieżyt nosa z dominująca blokadą, w tym u 2 przerost małżowin nosowych bez reakcji na anemizację, u 1(4%) dziecka przewlekły polekowy nieżyt nosa (rhinitis medicamentosa). W badaniu rinofiberoskopowym nie stwierdzono obecności polipów Ryc. 3. Additional opening of maxillary sinus endoscopic image Ryc. 4. Additional opening of maxillary sinus computed tomography ani istotnych nieprawidłowości w budowie bocznej ściany nosa. Rozpoznanie polipa choanalnego ustalono u 9 dzieci na podstawie badania laryngologicznego w warunkach ambulatoryjnych uzupełnionego badaniami endoskopowymi, a u 7 obrazowymi. U najmłodszej pacjentki skierowanej z rozpoznaniem przerostu migdałka gardłowego rozpoznanie ustalono w czasie badania celem kwalifikacji do leczenia operacyjnego migdałka gardłowego. Wszyscy pacjenci z grupy porównawczej byli, przed podjęciem decyzji o operacji, leczeni w poradni przyklinicznej lub innych ośrodkach laryngologicznych. Ostateczną decyzję o konieczności podjęcia leczenia operacyjnego ustalono na podstawie

4 Ryc. 5. Additional opening of maxillary sinus destroyed by a choanal polyp analizy przebiegu choroby oraz badań endoskopowych i obrazowych. W grupie badanej u wszystkich dzieci (100%) stwierdzano zmiany jednostronne; u 7 dzieci stwierdzono prawostronną lokalizację (46%), a u 8 dzieci lewostronną lokalizację (54%) polipa choanalnego. Stwierdzeniu polipa w badaniu endoskopowym odpowiadały, widoczne w tomografii komputerowej, zmiany o charakterze torbieli w zatoce szczękowej po stronie stwierdzonego polipa. Jedna z pacjentek poddana była operacji usunięcia polipa 4 miesiące wcześniej w innym ośrodku laryngologicznym postępowanie operacyjne polegało na usunięciu zmian z zatoki szczękowej i ujścia naturalnego. W ocenie endoskopowej śródoperacyjnej stwierdzono wyraźne poszerzenie ujścia zatoki szczękowej z uszkodzeniem wyrostka haczykowatego przez szypułę polipa u 6 dzieci (40%). Poszerzenie ujścia powodowało uszkodzenie tylnej części wyrostka haczykowatego od przodu, a w kierunku ku tyłowi sięgało aż do blaszki pionowej kości podniebiennej (co potwierdziła analiza obrazów tomografii komputerowej). U 7 dzieci stwierdzono dodatkowe ujście zatoki szczękowej, przez które u dwojga pacjentów przechodził do przewodu nosa polip choanalny, u pozostałych przez ujście naturalne. W obrazach TK stwierdzono ubytki kostne potwierdzające lokalizację opisywanych dodatkowych ujść. U dwojga dzieci nie udało się przeanalizować zapisu endoskopii śródoperacyjnej, u jednego z nich w obrazach tomograficznych widoczne były ubytki kostne w bocznej ścianie nosa ku tyłowi i górze od wyrostka haczykowatego. W grupie porównawczej u pacjentów chorujących na przewlekłe zapalenie zatok obustronne nieprawidłowości stwierdzono u 7 dzieci (63%), jednostronne u 4 dzieci (37%). U wszystkich pacjentów stwierdzone w badaniach TK zmiany w zatokach szczękowych potwierdziły przewlekły charakter zapalenia zatok. Zmiany jednostronne u jednej z pacjentek dotyczyły ekspansywnej polipowatości nosa i zatoki. Przeprowadzona diagnostyka w kierunku brodawczaka odwróconego nie została potwierdzona badaniami histopatologicznymi. U drugiego dziecka wiązały się one z dużą asymetrią jam nosa wynikającą ze zniekształcenia przegrody nosa i nieprawidłowości ustawienia małżowin nosowych. U trzeciego stwierdzono nieprawidłowości ujścia związane z anomalią wyrostka haczykowatego. Obustronne zmiany o różnym stopniu nasilenia spowodowane były często pourazową deformacją przegrody, a u czterech pacjentów także i bocznej ściany nosa. U 6 dzieci (40%) stwierdzono jedno- lub obustronne nieprawidłowości małżowin nosowych o typie concha bullosa lub zmiany przerostowe wpływające na zaburzenia funkcjonowania kompleksu ujściowo-przewodowego. W ocenie endoskopowej nie stwierdzono dodatkowych ujść zatoki szczękowej. U czworga pacjentów istniały nieprawidłowości o charakterze poszerzenia ujścia naturalnego, a nawet ubytku znacznej części ściany w środkowym przewodzie nosa, w miejscu gdzie powinno znajdować się ujście naturalne. Wszyscy ci pacjenci przebyli wielokrotne (2 3) urazy twarzoczaszki. U jednej pacjentki stwierdzono w obrazach tomografii komputerowej ubytki kostne w okolicy prawidłowego ujścia zatoki (po stronie przeciwnej do zmian chorobowych), ale w endoskopii nie zauważono w tym miejscu dodatkowego ujścia zatoki szczękowej. W drugiej podgrupie grupy kontrolnej u 16 (60%) dzieci stwierdzono przerost migdałka gardłowego, u 5 (18%) skrzywienie przegrody nosa wymagające leczenia operacyjnego, u 5 (18%) przewlekły alergiczny nieżyt nosa z dominująca blokadą, w tym u 2 przerost małżowin nosowych bez reakcji na anemizację, u 1(4%) dziecka przewlekły polekowy nieżyt nosa (rhinitis medicamentosa). W badaniu rinofiberoskopowym nie stwierdzono obecności polipów ani istotnych nieprawidłowości w budowie bocznej ściany nosa. Wykonane zabiegi operacyjne obejmujące usunięcie polipa choanalnego z endoskopową operacją zatoki szczękowej, a w wybranych przypadkach z rewizją zatoki przez dół nadkłowy, małoinwazyjną techniką mini-caldwell, przywróciły dobrą drożność nosa i funkcję zatok przynosowych u pacjentów z grupy badanej. Wszyscy pacjenci objęci są opieką ambulatoryjną, okres obserwacji pooperacyjnej w zależności od daty operacji wynosi od 2 lat do 2 miesięcy. U żadnego z pacjentów w okresie obserwacji nie stwierdzono ponownego wzrostu polipa choanalnego. 211

5 212 Włączenie technik endoskopowych do diagnostyki laryngologicznej, a szczególnie zastosowanie tych metod w operacjach nosa i zatok przynosowych u dzieci oraz coraz doskonalsze badania obrazowe tomograficzne pozwalają na uwidocznienie nieprawidłowości, które wcześniej były trudne lub wręcz niemożliwe do zauważenia [12,17 19]. Szczegółowa analiza obrazów endoskopowych i tomografii komputerowej ocenianych pacjentów pozwoliła na stwierdzenie nieprawidłowości o charakterze dodatkowego tylnego ujścia zatoki szczękowej u 6 (40%), a wyraźnego poszerzenia z częściowym zniszczeniem wyrostka haczykowatego u 4 pacjentów (27%), leczonych z powodu polipa choanalnego. U tych ostatnich ocena lokalizacji uszkodzonej przez szypułę polipa ściany przyśrodkowej zatoki wskazywała na kierunek poszerzenia ujścia naturalnego odpowiadający możliwości połączenia go z prawdopodobnym miejscem lokalizacji ujścia dodatkowego. Nie obserwowano podobnych zmian u pacjentów z grupy porównawczej. Widoczne w tej grupie ubytki ściany bocznej nosa u czworga pacjentów miały inny charakter i prawdopodobnie były związane z przebytymi urazami (na co wskazują obrazy tomografii komputerowej). Oczywiście niewielkie grupy pacjentów nie pozwalają na wysuwanie jednoznacznych wniosków. Jednak fakt zwrócenia uwagi przez innych autorów na obserwowane ujścia dodatkowe i opisy przejścia polipa choanalnego do jamy nosa zarówno przez ujście naturalne, jak i dodatkowe, wydaje się wskazywać na istotność tej nieprawidłowości [11, 17, 19, 20]. Chung i wsp., oceniając grupę dzieci leczonych z powodu polipa choanalnego, ustalili, że pośród 15 badanych chorych u 14 polip choanalny wydostawał się z zatoki przez ujście dodatkowe, a tylko u jednego przez naturalne [11]. Natomiast Ozdek i wsp. podają inne proporcje: w 10-osobowej grupie dzieci leczonych z powodu polipa choanalnego u 7 polip wydostawał się przez ujście naturalne, a u 3 przez ujście dodatkowe. Dodatkowe ujścia zatoki szczękowej, wg Kiliana, występują u około 10 15% populacji [21]. Powstają one w miejscach ściany przewodu nosowego środkowego pozbawionego kości, gdzie ścianę stanowi tylko podwojenie błony śluzowej z zatoki szczękowej (część boczna) i błony śluzowej bocznej ściany nosa (przyśrodkowo). Nazywane są fontanellami nosowymi przednimi i tylnym w zależności od ułożenia w stosunku do wyrostka haczykowatego [16, 22]. W badaniu endoskopowym nosa można zobaczyć niekiedy istniejące ujście dodatkowe zatoki, natomiast ujście naturalne z reguły jest zasłonięte przez wyrostek haczykowaty [23]. System transportu śluzowo-rzęskowego z zatoki szczękowej jest stały, z dna zatoki poprzez ścianę środkową i boczną, a także poprzez przednią i tylną ścianę oraz sklepienie do ujścia naturalnego. Wiadomo, że transport zawsze odbywa się do naturalnego ujścia, niezależnie od ujść dodatkowych czy operacyjnie wytworzonych dodatkowych otworów [23]. Jednak, biorąc pod uwagę opis Messerklingera o promienistym kierunku transportu z dna zatoki, a tylko na przyśrodkowej ścianie unoszącym się łukowato w stronę ujścia, oraz najczęściej opisywane przyczepy torbieli w obrębie tylno-dolnej i dolno-przyśrodkowej ściany zatoki, można przypuszczać, że obecność dodatkowego ujścia zatoki szczególnie w okresach zablokowania ujścia naturalnego (z powodu stanów zapalnych czy nieprawidłowości anatomicznych okolicy kompleksu ujściowo-przewodowego) może wpływać na powstanie odcinkowego, zastoinowego obrzęku błony śluzowej zatoki szczękowej, rozwoju zapalenia, a z czasem tworzenia się torbieli i polipa [25]. Na rolę dodatkowego ujścia tylnego zatoki szczękowej w patomechanizmie powstania polipa choanalnego zwraca uwagę opinia Chung i wsp., którzy jednoznacznie podkreślają, że gdy miejscem wyjścia polipa choanalnego z zatoki do nosa jest ujście dodatkowe, konieczne staje się połączenie ujść, aby zapobiec nawrotom choroby wynikającym prawdopodobnie z zaburzeń reologicznych [17]. Z drugiej strony fakt nierzadkich nawrotów polipów choanalnych, który to problem rozważa wielu autorów [7,13, 26 30], może dotyczyć nie tylko techniki operacyjnej i dokładnej kontroli wnętrza zatoki, ale być może także odcinkowej niepełnej sprawności reologicznej w obrębie zatoki szczękowej, którym sprzyjają ubytki ściany przyśrodkowej w postaci dodatkowych ujść. Przedstawione obserwacje mają charakter wstępny, ale z całą pewnością potwierdzają istotność szczegółowej endoskopii przedoperacyjnej i endoskopowego usunięcia polipa oraz jego przyczepu zatokowego przez poszerzone ujście naturalne zatoki szczękowej. Dodatkowa rewizja zatoki przez dół nadkłowy celem dokładnego usunięcia przyczepu polipa jest szczególnie ważna, w przypadku kiedy znajduje się on w obrębie tylno-dolnej i dolno- -przyśrodkowej ściany zatoki, trudnej do oceny przez ujście naturalne [13]. Wykorzystywana przez nas technika mini-caldwell jest dojściem do światła zatoki stosunkowo bezpiecznym, wyłączającym powikłania klasycznego dojścia metodą Caldwell-Luc lub przez antrostomię dolną [13, 27, 31]. Wobec doniesień innych autorów i obserwacji własnych dotyczących dwóch z przedstawionych pacjentów, u których wykonano reoperację polipa choanalnego, w przypadku stwierdzenia ujścia dodatkowego połączenie ujść wydaje się być niezbędne w celu uniknięcia nieprawidłowości reologicznych mogących mieć wpływ na nawroty choroby. 1. Leczenie polipów choanalnych musi obejmować usunięcie części nosowej polipa oraz jego przyczepu ze światła zatoki szczękowej.

6 2. Jednym z prawdopodobnych mechanizmów powstawania polipów choanalnych jest obecność ujść dodatkowych zaburzających transport śluzu w zatoce. 3. Połączenie ujść dodatkowych z naturalnym wydaje się być istotną składową leczenia operacyjnego polipów choanalnych. 1. Chen JM, Schloss MD, Azouz ME.:Antro-choanal polyp: a 10-year retrospective study In the pediatric population with a review of the literature. J Otolaryngol 1989;18(4): Lazar RH, Younis RT, Gross CW.: Pediatric functional endonasal sinus surgery: review of 2`10 cases,. Head Neck 1992;14(2): Gawron W, Pośpiech L, Rak J, Rostkowska-Nadaolska B.: Diagnostyka i leczenie polipów nosa u dzieci hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii we Wroćławiu w latach Otolaryngol Pol 2006;60(6): Misiołek M, Mrówka-Kata K, Namysłowski G, Ścierski W, Fira R, Lisowska G, Czecior E i inni Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dzieci Otolaryngol Pol 2007;61(5): Ayache S, Chatelain D et al. A rare case of nasal and buc cal obstruction in a child; The antrochoanal polyp of Killian. Arch Pediatr (10): Brasewetter F, Hecht M et al Antrochoanal polyp and obstruyctive sleep apnea in children J Laryngol Otol 2004;118(6): Orvidas LJ, Beatty W et al Antrochoanal polyps in children Am J Rhinol 2001;15(5): Sayed RH, Rashad UM:Atypical presentations of antrochoanal polyps Int Congress Series 2003;1240: Składzień J, Litwin JA, Nowogrodzka-Zagórska M, Wierzchowski W; Morphological and clinical characteristics of antrochoanal polyps: comparison with chronic inflammation-associated polyps of the maxillary sinus. Auris Nasus Larynx 2001;28: Basu SK, Bandyopadhyay et al. Bilateral antrochoanal polyps J Laryngol Otol. 2001;115(7): Ozdek A, Samim E, Bayiz U, Meral Y, Safak MA, Oguz H. Antrochoanal polyps In children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;65: Tosun F, Yetiser S et al.: Sphenochoanal polyp:endoscopic surgery.int J Pediatr Otorhinolarygol 2001; 58(1): Lee TJ, Huang SF: Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps In children. Otolaryngol Head Neck Surg (5): Zeifer B. Pediatric sinonasal imaging: normal anatomy and inflammatory disease. Neuroimaging Clin N Am 2000;10(1): Passali D.: Consensus conference on nasal polyposis Acta Otorhinolaryngol Ital 2004, suppl77: Chmielik M: Operacyjne leczenie zaburzeń drożności nosa u dzieci. Otolaryngol Pol 2006;LX(5): Chung SK, Chang BC et al. :Surgical, radiologic, and histologic findings of the antrochoanal polyp. Am J Rhinol 2002;16(2): Freitas MR, Giesta RP et al.;antrochoanal polyp: review of sixteen cases, Braz J Otorhinolaryngol 2006;72(6): Pruna X, Ibanez JM et al.: Antrochoanal polyps in children: CT findings and differentia diagnosis. Eur Radiol 2000; 120(5): Sanjuan M, Nicollas R.et al.: Antrochoanal polyp in children. Our experience since Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2008;129(4-5); Killian G. Die Krankheiten der Kieferhóhle In : Handbuch der Laryngologie Und Rhinologie III, Die Nase II, , Wien Stammberger HR, Kennedy DW. Paranasal sinuses; Anatomic terminology and nomenclature The anatomic Terminology Group. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 167;1995: Krzeski A, Tomaszewska E. Boczna ściana jamy nosowej. ViaMedia Gdańsk Messerklinger W. Uber die Drainage der menschlichen Nasennebenholen unter normalen und patologischen Bedingungen. Monatschr.. Ohrenheilkd. Wien 1966, 100: Chmielik M, Kaczmarczyk A: Inflammatory disorders of the nose and paranasal sinuses at the development age. New Medicine 2006, 3: Al.-Mazrou KA, Bukhari M et al.: Characteristic of antrochoanal polyps in the pediatric age group. Ann Thorac Med 2009; 4(3): Atighechi S, Baradaranfar MH et al. Antrochoanal polyp: a comparative study of endoscopic endonasal surgery alone and endoscopic endonasal plus mini- Caldwell technique. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(8): Basak S, Karaman CZ.: Surgical approaches to anatrochoanal polyps in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 46(3): Frosini P, Picarella G. et al. Antrochoanal polyp: analysis of 200 cases. Acta Otorhinolaryng Ital 2009;29: Bozzo C, Garrel R. et al.: Endoscopic treatment of antrochoanal polyps. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264: Nagasao T, Miyamoto J. et al. Inferior meatal antrostomy impairs dynamic stability of the orbital walls: Auris Nasus Larynx 2009;36(4):