This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Artykuł oryginalny/original research article Zębopochodne stany zapalne tkanek miękkich twarzy i szyi w materiale Oddziału Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie obserwacja 5-letnia Odontogenic inflammations of head and neck area treated in the Department of Otolaryngology in St. Łukasz Regional Hospital five years observation Agnieszka Wojtarowicz *, Wiesław Dobroś Oddział Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie, Ordynator: dr hab. n. med. Wiesław Dobroś, Tarnów, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: etiologia odzębowa leczenie drenaż Keywords: Odontogenic ethiology Treatment Dreinage Wstęp Jedną z częstych przyczyn stanów zapalnych w obrębie tkanek miękkich głowy i szyi są zapalenia zębopochodne. Ze Dostępne online abstract ScienceDirect journal homepage: Introduction: In the ethology of inflammations within the head and neck area, odontogenic ethology still plays an important role. Early recognition, diagnosis and management of odontogenic infections are requisites for avoiding or minimizing the development of potential complications. The aim of the study: The aim of this study was to retrospectively analyze the clinical presentation, surgical management and cost implications of patients treated for odontogenic inflammations of head and neck area at the Department of Otolaryngology in the Regional Hospital in Tarnów in last 5 years. Materials and methods: The study was based on medical documentations of 65 patients, 34 males and 31 females between the age of years. Results: Despite common accessibility of wholesome education and dental prevention, a lot of patients disregard their disorders. That's why treatment of odontogenic inflammations is often difficult and prolonged. The authors reveal a cost burden in a public health care as a result of odontogenic inflammations Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. względu na uwarunkowania anatomiczne procesy zapalne w obszarze tkanek okołozębowych szybko szerzą się na tkanki i przestrzenie sąsiadujące i są stałą przyczyną hospitalizacji. Celem pracy była ocena kliniczna chorych leczonych z powodu zębopochodnych stanów zapalnych w obrębie * Adres do korespondencji: Oddział Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie, ul. Lwowska 178a, Tarnów, Polska. Tel.: Adres awojtarowicz@interia.pl (A. Wojtarowicz) /$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 Tabela I Dane demograficzne pacjentów Table I Patients demographic data Ogółem mężczyźni kobiety Miejsce zamieszkania głowy i szyi w latach w Oddziale Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie oraz podkreślenie roli wczesnego rozpoznania i leczenia tych stanów dla uniknięcia powikłań, które bywają bardzo niebezpieczne dla pacjenta, a także generują dodatkowe koszty. Materiał i metody Obserwacje przeprowadzono na podstawie analizy dokumentacji 65 chorych hospitalizowanych z powodu zębopochodnych stanów zapalnych (ZSZ) w latach (5 lat), w Oddziale Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie. Wykorzystano dokumentację medyczną, tj. historie chorób, karty przyjęć ambulatoryjnych oraz zapisy w książkach operacyjnych. W badanej grupie chorych było 34 mężczyzn (52%) i 31 kobiet (48%), w wieku lat. Najliczniejszą grupę wiekową, bo 42 (65%) chorych, stanowiły osoby poniżej 30. roku życia. W okresie jednego roku kalendarzowego leczono średnio 13 osób z powodu ZSZ. Najwięcej chorych, bo 20, leczono w 2010 r., najmniej, tj. 5 chorych, leczono w 2007 r. Wyniki W latach w Oddziale Otolaryngologii Wojewódzkiego Szpitala im. św. Łukasza w Tarnowie leczono 65 chorych z powodu ZSZ w obrębie głowy i szyi, co stanowiło 0,9% wszystkich pacjentów oddziału w ciągu całego pięciolecia. Zdecydowaną większość, bo 42 pacjentów (65%), stanowili pacjenci młodzi, poniżej 30. roku życia. Tereny wiejskie zamieszkiwało 44 pacjentów (68%) (Tab. I). Najliczniejszą grupę, bo 37 (57%) chorych (20 kobiet i 17 mężczyzn), leczono z powodu nacieków zapalnych. Z powodu zębopochodnych ropni twarzy i szyi leczono 23 chorych (35%), 10 kobiet i 13 mężczyzn. U 17 pacjentów (26%) stwierdzono ropień zewnątrzustny, najczęściej zlokalizowany w okolicy podżuchwowej, rzadziej w okolicy podbródkowej oraz przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej. U 6 pacjentów (9%) zdiagnozowano ropień wewnątrzustny, tj. ropień przedsionka Wiek chorych miasto wieś < > % Tabela II Postacie kliniczne zapaleń zębopochodnych głowy i szyi Table II Clinical typs of odontogenic inflammations in head and neck area jamy ustnej, podniebienia, dołu nadkłowego lub dna jamy ustnej. Ropowicę zębopochodną twarzy i szyi rozpoznano u 5 pacjentów (8%), 4 mężczyzn oraz 1 kobiety (Tab. II). Jeden z chorych zgłosił się z rozległą ropowicą obejmującą tkanki miękkie klatki piersiowej. W grupie tej wiek chorych był zróżnicowany. Były to osoby zaniedbane, często nadużywające alkoholu, lekceważące narastające dolegliwości. Pacjentów tych cechował rozległy obrzęk tkanek miękkich często z zaznaczonym trzeszczeniem tkanek, bolesnością, wysoką gorączką, pogarszającym się stanem ogólnym. U większości chorych, bo aż u 48 (74%), stwierdzono zaawansowaną próchnicę zębów. Uwagę zwraca wysoki odsetek pacjentów, u których rozwój procesu zapalnego w obrębie tkanek twarzy i szyi poprzedzała interwencja stomatologiczna. 17 pacjentów (26%) trafiło do szpitala w niedługim czasie po leczeniu stomatologicznym, które obejmowało najczęściej rozwiercenie zęba bądź jego usunięcie (Tab. III). Rozpoznanie choroby w zdecydowanej większości przypadków opierało się na badaniu fizykalnym, jednak u części chorych konieczne było wykonanie badań obrazowych ze względu na niejednoznaczny obraz kliniczny. Najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym w przypadku trudności diagnostycznych było badanie ultrasonograficzne, zaś w każdym przypadku ropowicy diagnostykę poszerzano o tomografię komputerową (Ryc. 1). Stan kliniczny pacjentów znajdował odzwierciedlenie w wynikach badań laboratoryjnych. Charakterystyczny był wysoki poziom CRP, w niemal wszystkich przypadkach ponad 100 mg/l, leukocytoza przekraczająca 10 tys./mikrolitr. W leczeniu nacieków zapalnych stosowano dożylną antybiotykoterapię, leki przeciwzapalne oraz przeciwbólowe. Średnia długość hospitalizacji wynosiła 4 dni. Leczenie ropni polegało zawsze na ich nacięciu i drenażu w skojarzeniu z antybiotykoterapią, trwało średnio 6 dni. W przypadku ropowicy podstawą leczenia było szerokie nacięcie skóry i tkanki podskórnej, ewakuacja zalegających tkanek martwiczych oraz drenaż przestrzeni objętych zakażeniem. Leczenie to połączone było z dożylną antybiotykoterapią oraz wyrównaniem zaburzeń gospodarki wodnoelektrolitowej. Hospitalizacja trwała średnio 2 tygodnie (Tab. IV). Ogółem Naciek zapalny Ropień zewnątrzustny Ropień wewnątrzustny Ropowica %

3 Tabela III Przyczyna zapaleń zębopochodnych Table III Cause of the odontogenic inflammations Ogółem W leczeniu farmakologicznym zapaleń zębopchodnych najczęściej stosowanymi chemioterapeutykami były amoksycylina z kwasem klawulonowym, cefalosporyny II generacji, klindamycyna i metronidazol. Omówienie Nieleczona próchnica zębów Nieskuteczne leczenie stomatologiczne % Częstą przyczyną nagle pojawiającego się bolesnego obrzęku w obrębie twarzy i szyi z towarzyszącym szczękościskiem oraz podwyższoną ciepłotą ciała są zębopochodne stany zapalne (ZSZ). Z przeglądu literatury z ostatnich lat wynika, ze etiologia odzębowa zakażeń obszaru głowy i szyi stanowi ok. 10% [1, 2]. Dla porównania w opracowaniu Willsa i Vernona z 1981 r. etiologia odzębowa tych zakażeń stanowiła 30% [3]. W grupie tzw. niezębopochodnych przyczyn stanów zapalnych w obszaru głowy i szyi należy wymienić infekcje gardła, zwłaszcza migdałków, zapalenia gruczołów ślinowych, zapalenia zatok obocznych nosa, węzłów chłonnych, stany zapalne wywodzące się ze skóry i jej przydatków [1, 2]. Ze względu na uwarunkowania anatomiczne, procesy zapalne w obszarze tkanek okołozębowych szerzą się głównie przez ciągłość, co sprzyja szybkiemu ich przemieszczaniu się na tkanki i przestrzenie sąsiadujące [1, 4]. Najczęstszą formą ZSZ zarówno w naszym opracowaniu, jak i w pracach innych autorów, były nacieki zapalne oraz ropnie [1, 2, 4 6]. Podobny materiał w swym opracowaniu przedstawiają Ziętek i Malec [2], na podstawie leczenia na przestrzeni 20 lat 43 pacjentów z zakażeniami przestrzeni szyi, z czego aż 70% stanowili pacjenci z ropowicą. Uwagę zwraca wysoki odsetek zgonów w tym materiale 7%, który w przypadku zajęcia przez proces ropny śródpiersia wzrastał do 40%. W naszym materiale znajdowało się 5 pacjentów z ropowicą tkanek szyi (8%), w tym jeden pacjent, który zgłosił się z rozległą zębopochodną ropowicą obejmującą nie tylko szyję, ale również obustronnie tkanki miękkie klatki piersiowej. Dzięki szybkiej i prawidłowej diagnostyce oraz interwencji chirurgicznej polegającej na szerokim nacięciu i drenażu zmienionych chorobowo tkanek, a także farmakoterapii o szerokim spektrum działania, leczenie tego pacjenta było skuteczne i zakończyło się terapeutycznym Tabela IV Leczenie Tabele IV Treatment 241 sukcesem. Zarówno mniejsza ilość powikłań w postaci ropowicy, jak i mniejsza śmiertelność w przypadku rozwinięcia się ropowicy może wiązać się z postępem diagnostyki obrazowej na przestrzeni ostatnich lat oraz unowocześnieniem antybiotykoterapii. W dobie antybiotykoterapii leczenie chirurgiczne ropni i ropowic nadal odgrywa bardzo ważną rolę, gdyż antybiotyki nie przenikają do wnętrza ropni i martwych tkanek, co podkreślają w swym opracowaniu Ziętek i Malec. Wczesne podjęcie leczenia chirurgicznego ma zasadniczy wpływ na rokowanie w ropniach i ropowicach szyi [2]. Ropowice głowy i szyi występują w różnym wieku. Markowski i wsp. [7] zaobserwowali dwa szczyty zachorowań, które wykazały zależność od punktu wyjścia zmian. Z ich analizy wynika, że w grupie czterdziestoletnich pacjentów ropowice w dużej mierze związane były ze zmianami próchniczymi w uzębieniu. Podstawą rozpoznania ZSZ jest badanie przedmiotowe. Choroba ma jednak charakter dynamiczny, postacie zapalenia ewoluują, a obraz kliniczny bywa niejednoznaczny, co podkreślają inni autorzy [1, 3 8]. Według Ziętka i Malca, tylko w 9% przypadków ropnia badalny jest objaw chełbotania, tak charakterystyczny dla zbiornika płynu, którym jest ropień. Zdaniem autorów podobnych opracowań, związane jest to ze stosowaniem antybiotyków, co powoduje niepełne klasyczne objawy ogólne rozwijającego się ropnia lub ropowicy [9]. W diagnostyce jak i w monitorowaniu postępu leczenia nieocenioną rolę odgrywają badania obrazowe, jak USG i TK (Ryc. 1 i 2). Badanie ultrasonograficzne pozwala na różnicowanie torbieli od zmian o charakterze litym, tak więc ułatwia lokalizację zbiornika ropy, w przypadku gdy w badaniu fizykalnym brak jest charakterystycznych cech ropnia, jak również pozwala określić wielkość zmiany oraz stosunek do sąsiednich narządów [8]. Jako badanie niedrogie i powszechnie dostępne pozwala monitorować przebieg leczenia. Tomografia komputerowa dodatkowo umożliwia ocenę drogi szerzenia się zakażenia, co ma znaczenie w ocenie zaawansowania ropowicy. Pozwala również na monitorowanie przebiegu leczenia przez ocenę skuteczności drenażu [3 6]. Z przeprowadzonej analizy wynika, że ZSZ są konsekwencją zaniedbań i opóźnień w leczeniu stomatologicznym oraz braku nawyku okresowej kontroli stomatologicznej, co potwierdzają inni autorzy [5, 7]. W naszym materiale dominowali pacjenci młodzi, dwukrotnie częściej mieszkańcy wsi. Uwagę zwraca wysoki odsetek pacjentów, u których mimo wdrożonego leczenia stomatologicznego rozwinął się odzębowy stan zapalny w obrębie głowy i szyi. Podejrzenie zakażenia zębopochodnego opierało się wówczas najczęściej Postać kliniczna Średnia długość hospitalizacji Sposób leczenia Antybiotykoterapia skojarzone antybiotyk + nacięcie i drenaż Naciek zapalny 4 dni + Ropień 6dni + + Ropowica 14 dni + +

4 [(Ryc._1)TD$FIG] Ryc. 1 a h Obraz ropowicy szerzącej się z okolicy podżuchwowej po stronie lewej, ku dołowi na tkanki klatki piersiowej i częściowo śródpiersia Fig. 1 a h Image of the phlegmonous cellulitis spreading from submaxillary area on the left, downwards to tissues of the chest and partially mediastinum na bezpośrednim związku czasowym z zabiegami stomatologicznymi, braku innych źródeł infekcji u osób z rozległą próchnicą lub okołozębowymi zmianami ropnymi. Z obserwacji własnych wynika, że pacjenci, u których rozwinął się ZSZ, często lekceważyli narastające dolegliwości. Dopiero ból i trudności w jedzeniu (szczękościsk) skłoniły ich do szukania pomocy. Interwencja stomatologiczna była wtedy zbyt późna lub niemożliwa ze względu na szczękościsk. Mimo powszechnej dostępności leczenia stomatologicznego niezmiernie wielu pacjentów wymagało kosztownego, połączonego z hospitalizacją leczenia ZSZ. Średnia długość leczenia szpitalnego ZSZ wynosiła w naszym materiale 8 dni, podobnie jak w innych ośrodkach 6 14 dni [3, 5]. Rozliczenie NFZ to obecnie 22 punkty, co stanowi około 1150 zł. Średni koszt leczenia szpitalnego ZSZ w zależności od długości pobytu w oddziale może wahać się zł, tak więc powikłania zębopochodne stanowią nie tylko poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów, lecz są również znacznym obciążeniem finansowym dla oddziałów szpitalnych.

5 [(Ryc._2)TD$FIG] Ryc. 2 a, b Zastosowanie badania USG w ocenie ropnia okolicy podżuchwowej Fig. 2 a, b Application of ultrasound in the assessment of the submandibular area abscess Podsumowanie 1. Pomimo powszechnej dostępności leczenia stomatologicznego oraz podniesienia poziomu oświaty zdrowotnej wielu pacjentów opóźnia leczenie próchnicy zębów, co prowadzi do rozwoju zębopochodnych stanów zapalnych. 2. Ze względu na dynamikę procesu zapalnego i związane z tym trudności w różnicowaniu ZSZ dużą wartość diagnostyczną przedstawiają badania obrazowe, a przede wszystkim tanie i powszechnie dostępne badanie ultrasonograficzne oraz tomografia komputerowa. 3. Opóźnienia w diagnostyce oraz leczeniu ZSZ mogą prowadzić do groźnych dla życia następstw w postaci ropowicy szyi i śródpiersia. 4. Leczenie ZSZ bywa długotrwałe i kosztowne, a NFZ nie pokrywa w całości tych kosztów. 243 Wkład autorów/authors' contributions AW koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, przygotowanie literatury. WD koncepcja pracy i akceptacja ostatecznej wersji. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Lewandowski B, Cubera T. Zapalenia zębopochodne twarzy i szyi w materiale Oddziału Chirurgii Sczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie obserwacje 5-letnie. Dent Med Probl 2010;47(1): [2] Ziętek E, Malec M. Zakażenia głębokich przestrzeni szyi w dobie antybiotyków. Otolaryngologia Polska 1998;1: [3] Wills P, Vernon R. Complications of space infections of the head and neck. Laryngoscope 1981;91(7):1129. [4] Kawczyński M, Amernik K, Kelar I, Jaworska E, Paradowska- Opałka B. Zakażenia ropne głębokich przestrzeni szyi w Klinice Otolaryngologii PUM w okresie ostatnich 5 lat. Pol Przegląd Otolaryngol 2012;14: [5] Prokop-Franaszek M, Gackowska M, Gołda T. Ropnie tkanek przyzębia i ropnie zębopochodne diagnostyka, różnicowanie i leczenie. Implantoprotetyka 2007;8(3): [6] Lewandowski L, Grodzki J. Zębopochodne ropowice szyi opis dwóch przypadków. Dental Forum 2005;32(1): [7] Markowski J, Dziubdziela W, Wardas P, Piotrowska A, Sowińska-Krzyżanowska I, Gierek T, et al. Ropowice głowy i szyi diagnostyka i leczenie obserwacje własne. Otolaryngologia Polska 2012;66(3): [8] Dobroś W, Małczak J. Przydatność badania ultrasonograficznego w ocenie zmian zapalnych tkanek miękkich szyi. Opis trzech przypadków. Ultrasonografia Polska 1996;6(2): [9] Hora C. Deep neck infections. Arch Otolaryngol 1963; 77(2):129.