Prof. dr hab. n. med. Anna Walecka Szczecin Zakład Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej PUM R E C E N Z J A

Transkrypt

1 Prof. dr hab. n. med. Anna Walecka Szczecin Zakład Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej PUM R E C E N Z J A Rozprawy doktorskiej lek. med. Darii Dziechcińskiej - Połetek pt. Obrazowanie kręgosłupa w badaniu TK/MR w różnych grupach wiekowych Promotor: dr hab. n med. Ewa Kluczewska prof. nadzw. SUM Praca liczy 107 stron /z piśmiennictwem/, zilustrowana jest 81 tabelami, 12 rycinami, oraz pozycjami piśmiennictwa, większość z lat dwutysięcznych Autorka podzieliła treść pracy na 10 rozdziałów: wstęp liczy 15 stron, założenia i cel pracy 2, materiał 4 strony, metody badań 8, wyniki badań - 42, dyskusja - 12, wnioski -1 strona streszczenia- 4 strony piśmiennictwo -4 strony. Głównym celem pracy było porównanie obrazowania metodą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w ocenie kręgosłupa z zastosowaniem oceny jakościowej oraz ilościowej Cele szczegółowe; 1. Ocena częstości występowania dyskopatii krążków międzykręgowych w grupach TK i MR; w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. 2. Ocena ilościowa gęstości tkanki trzonów kręgów w badaniach TK 3. Ocena ilościowa intensywności sygnału trzonów kręgów oraz krążków międzykręgowych i mięśni w badaniach MR i porównanie w podgrupach 4. Ocena związku gęstości tkankowej z intensywnością sygnału trzonów kręgów pacjentów, którzy mieli wykonane badania TK i MR tego samego odcinka kręgosłupa 5. porównanie obrazowania metodą tomografii i rezonansu magnetycznego w ocenie kręgosłupa z zastosowaniem oceny jakościowej oraz ilościowej w różnych grupach wiekowych. Materiał badawczy stanowiło 272 pacjentów, 130 badanych w TK, 142 w MR. Badania podzielono na grupy; Grupa TK i grupa MR, oraz na podgrupy pod względem badanego odcinka kręgosłupa 1

2 ( C, Th, L). Do pracy włączono 300 badań 139 badań TK i 161 MR Badania TK i MR, kręgosłupa szyjnego, piersiowego, lędżwiowo -krzyżowego wykonane u dzieci i dorosłych w wieku 6-84 lat. W zależności od danych klinicznych na skierowaniu wskazania do badań podzielono na 4 grupy; 1. grupa pod względem metody badania 2. grupa pod względem płci 3. grupa pod względem wieku 4. grupa TK i MR pacjenci mieli wykonane TK MR tego samego odcinka kręgosłupa. Pacjenci kierowani byli na badania; z objawami ze strony układów mięśniowo szkieletowego oraz nerwowego; bóle pleców, stan po utracie świadomości, bóle i zawroty głowy, objawy ze strony nerwów czaszkowych lub rdzeniowych stan po urazie zmiany zapalne; zapalenia krążka międzykręgowego, zapalenia kości i szpiku inne; badania kontrolne, poszerzenie diagnostyki zmian widocznych w innych badaniach, choroby rdzenia kręgowego Ponadto badania wykonywano u pacjentów hospitalizowanych i badania pilne, u dzieci wszystkie badania TK były wykonane po urazie. Charakterystykę grup przeprowadzono biorąc po uwagę metody badania, płci, wieku. Badania TK wykonano aparatem 64 rzędowym, techniką spiralną warstwą grubości 0,625mm, z wtórnymi rekonstrukcjami MPR i 3D. Badania MR aparat - 1,5T. Do analizy jakościowej wykorzystano wszystkie uzyskane obrazy KT, analizy ilościowej wykorzystano obrazy KT w płaszczyźnie poprzecznej i w MR obrazy T1 i T2 zależne. w płaszczyźnie strzałkowej. Ocena ilościowa polegała na pomiarach w trzonach kręgowych gęstości tkankowej w TK i intensywność sygnału w MR Dodatkowo w celu wartości pomiarów w krążkach i mięśniach mierzono intensywność sygnału do szumu z wyznaczeniem stosunków wartości intensywności sygnału krążków T2 i mięśni. 2

3 Analizę statystyczną przeprowadzono przy pomocy programu IBM SPSS Statistics 2, testami Kołomogorowa Smirnowa, nieparametryczną analizą Kruskala- Wallisa, testem t studenta dla prób niezależnych, testu istotności U-Manna-Whitney'a, testami χ², dokładnymi testami Fishera, oraz analizą regresji i korelacji (liniowej i krzywoliniowej) z oceną współczynnika korelacji r Pearsona oraz determinacji R² W analizie zgodności pomiędzy TK i MR (inter modality agreement) posłużono się wartościami procentowymi oraz współczynnikiem rzetelności Kappa ze standardowymi wartościami. Dodatkowo oceniono czułość i swoistość TK względem MR i korelacje rang Spearmana. Za poziom istotności uznano klasyczny próg α=0,05, wyniki prawdopodobieństwa statystyki testu na poziomie 0,05 < p < 0,1 interpretowano jako istotne na poziomie tendencji statystycznej. W pracy większość pacjentów była badana z powodu bólów pleców i zaburzenia neurologiczne 75% w TK ( 20% przebyło uraz) oraz 95% MR Wydzielono grupę pacjentów u których wykonano oba badania tego samego dnia. Do analizy jakościowej wykorzystano wszystkie uzyskane obrazy a w badaniach TK rekonstrukcje wielopłaszczyznowe. Wyniki przedstawiono w 75 tabelach W analizowanym materiale ; większość pacjentów 75% badanych w TK i 95% w MR badane było z powodu bólów pleców i objawów neurologicznych, w grupie TK 20% z powodu urazu w badanej grupie u pacjentów badanych w TK i MR przewagę stanowiły kobiety częstość dolegliwości bólowych i neurologicznych rosła z wiekiem również u dzieci w przypadkach nieurazowych u dzieci wykonywano tylko MR, gdzie wykazano 80% dyskopatii w kręgosłupie lędźwiowym L4/L5-58% dzieci, L5/S1-67% w najstarszej grupie wiekowej zmiany w krążkach były najczęstsze i dotyczyły poziomu L5/S1 w odcinku szyjnym i lędźwiowym zgodność stwierdzanych dyskopatii między TK i MR była dobra % z czułością 70% i swoistością 89-90% 3

4 w kręgosłupie piersiowym zgodność między badaniami była najniższa -67% z czułością 43% oraz swoistością 82% oraz wyników fałszywie dodatnich i ujemnych 31-40%. najniższą zgodność około 30% stwierdzono w krążkach Th7-Th10, L5/S1-60%, C3/C4-62,5%, w badaniu MR stwierdzono 15% więcej dyskopatii w górnej części kręgosłupa lędźwiowego, co może wynikać z uwarunkowań anatomicznych Ponadto w przeprowadzonych badaniach wykazano, że kręgi różniły się gęstością tkankową w zależności od odcinka kręgosłupa, którą największą obserwowano w odcinku szyjnym, gęstość w odcinku lędźwiowym spadała z wiekiem. Z analizy badań MR wynika na co doktorantka zwróciła uwagę - różnica intensywności sygnału zarówno w obrazach T1 i T2 zależnych w różnych odcinkach kręgosłupa. Najwyższe wartości obserwowała w odcinku szyjnym, najniższe w lędźwiowym, co ma związek z gęstością beleczek kostnych, poza tym wykazano różnicę w intensywności sygnału mięśni w obrazach T1. Zauważona została również różnica w intensywności sygnału trzonach kręgów w czasach T2 zależnych pomiędzy grupami lat a dziećmi i starszymi osobami. Intensywność sygnału z trzonów i mięśni wzrastała z wiekiem. Z wiekiem intensywność sygnału z krążków spadała z wiekiem wykazano bardzo dużą ujemną korelację. Wnioski jakie doktorantka wysunęła z pracy; 1. Wykazano różnice w częstości występowania dyskopatii w grupach TK i MR w zależności od ocenianego odcinka kręgosłupa; w grupie L nie wykazano statystycznie istotnych różnic w grupie kobiet i mężczyzn, wykazano istotne różnice pomiędzy grupami wiekowymi. 2. W TK w ocenie ilościowej gęstości tkankowej trzonów kręgów w badaniach TK wykazano różnice gęstości tkankowej trzonów kręgowych pomiędzy grupami C, Th, L W podgrupie L stwierdzono różnice w gęstości tkankowej trzonów kręgów w różnych punktach pomiarowych w tym samym kręgu, gęstość tkankowa w tym samym 4

5 punkcie w rożnych trzonach była zbliżona, nie stwierdzono zależności od płci, zależność stwierdzono w różnych grupach wiekowych 3. W ocenie ilościowej intensywności sygnału z trzonów i krążków międzykręgowych i mięśni w badaniach MR wykazano różnice w intensywności sygnału trzonów kręgów, krążków i mięśni pomiędzy podgrupami C, Th, L W podgrupie L uzyskano różne wartości intensywności sygnału trzonów kręgów w różnych punktach pomiarowych w tym samym kręgu, i w tym samym punkcie w różnych trzonach kręgów W podgrupie L stwierdzono różnice w intensywności sygnału niektórych trzonów w zależności od płci, stwierdzono zależność w różnych grupach wiekowych 4. Wykazano związek gęstości tkankowej z intensywnością sygnału z trzonów kręgów w badaniach TK i MR odcinka lędżwiowego kręgosłupa. II. Merytoryczna ocena pracy. W Polsce zarówno w populacji ogólnej, jak u chorych na nowotwory ocena ryzyka złamań ani pomiar BMD nie są przeprowadzane rutynowo. Osteoporoza jest związana nie tylko z wiekiem. Dotyczy też chorych z nowotworami co jest wynikiem ich leczenia. Metody wykorzystywane w leczeniu chorych na te nowotwory mogą być obarczone ryzykiem wystąpienia osteoporozy lub złamań kości. Osoby, które przebyły leczenie z powodu wielu różnych typów nowotworów, są obciążone ryzykiem utraty masy kostnej z powodu bezpośredniego wpływu leczenia przeciwnowotworowego na resorpcję i tworzenie się kości. U kobiet utrata masy kostnej następuje szczególnie po menopauzie, i wynosi co roku 3-5% przez 5 lat, głównie z powodu zmniejszenia stężeń krążących estrogenów. Badania wykazały że ryzyko złamania kości z powodu osteoporozy wynosi u kobiet rasy białej na 40%.co powoduje, że złamania przyczyniają się do znacznego zwiększenia umieralności.. Mimo dowodów świadczących o nasileniu utraty masy kostnej i zwiększeniu ryzyka złamań kości pod wpływem leczenia z powodu różnych nowotworów, przedmiotem dyskusji jest nadal nie najlepszy sposób wyłaniania chorych obciążonych ryzykiem oraz ich leczenia. 5

6 Stwierdzono, że osoby leczone wcześniej z powodu nowotworu niewiele wiedzą o osteoporozie i czynnikach ryzyka złamań kości, konieczna jest zatem ich edukacja i pracowników Opieki Zdrowotnej dlatego wybór tematu bardzo interesujący, i potrzebny, Z zagrożenia powikłaniami kostnymi u chorych w podeszłym wieku leczonych z powodu nowotworu muszą sobie zdawać sprawę wszyscy onkolodzy, geriatrzy i interniści. Poszukiwanie metody, która mogłaby dopomóc w rozpoznaniu osteoporozy w różnych stadiach rozwoju,,przy okazji wykonywania badań TK i MR kręgosłupa z innych wskazań jest bardzo celowa. Pomiary gęstości tkankowej w badaniach TK oraz intensywności sygnałów w badaniach MR w trzonach kręgów pozwalają na ocenę ilości tłuszczu (szpiku tłuszczowego) oraz beleczek kostnych, co może być ważną informacją uzupełniającą do oceny jakościowej kości. Badania doktorantki mogą stanowić wzorzec to takiej diagnostyki u chorych w badaniach kontrolnych w TK po chemioterapii i hormonoterapii, w wieku podeszłym przy urazach w celu oceny progresji choroby podstawowej. Badania te mogą służyć również do oceny sposobu leczenia i rokowania osteoporozy Praca jest przygotowana starannie. Tekst zrozumiały, dobrze rozplanowany, ryciny, dobrze zróżnicowane, tabele choroby przejrzyste Cel pracy i wyniki odpowiadają założeniom pracy; Materiał badawczy jest duży poddany ocenie retrospektywnej. Wyniki badań są dobrze opracowane i udokumentowane, dyskusja przeprowadzona w oparciu o najnowocześniejsze piśmiennictwo głównie ostatnich pięciu lat i świadczy o dużej wiedzy autora w omawianym temacie, wnioski odpowiadają założeniom pracy. Dużą wartość mają badania tak dużej grupy chorych w różnym wieku i płci i stopniu zaawansowania choroby, są to badania mające wartość poznawczą i naukową. Tradycyjnie, z obowiązku recenzenta, muszę wytknąć doktorantce nieliczne błędy, które jednak nie umniejszają wartości pracy 6

7 WNIOSKI nie są sformułowane w sposób jednoznaczny. Myślę, że ze skromności doktorantki i małego doświadczenia, i przekonania, ze badania, które wykonała mogą posłużyć jako punkt odniesienia w ocenie osteoporozy bez stosowania dodatkowych badań. Z zagrożenia powikłaniami kostnymi u chorych w podeszłym wieku, leczonych z powodu nowotworu, hormonami muszą sobie zdawać sprawę wszyscy onkolodzy, geriatrzy i interniści, endokrynolodzy, ginekolodzy. Reasumując:,Rozprawa doktorska spełnia warunki określone w art.13 ust.1 z dnia 14 marca 2003 roku. O stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.(dz.u. Nr. 65, poz. 595, z póżn.zm.) dlatego przedstawiam Szanownej Radzie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko -Dentystycznym w Zabrzu wniosek o dopuszczenie doktorantki do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Prof. dr hab. n. med. Anna Walecka Kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej Radiologii Interwencyjnej 7