OCENA WYNIKÓW POSIEWÓW KRWI DZIECI LECZONYCH W GÓRNOŚLĄSKIM CENTRUM ZDROWIA DZIECKA I MATKI

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2008, 60: Maria Zientara 1, Maria Rudy 1, Ewa Samulska 2, Mirosław Partyka 2, Gayane Martirosian 1 OCENA WYNIKÓW POSIEWÓW KRWI DZIECI LECZONYCH W GÓRNOŚLĄSKIM CENTRUM ZDROWIA DZIECKA I MATKI 1 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej ŚUM w Katowicach Kierownik: dr hab. n. med. G. Martirosian prof. nadzw. SUM 2 Pracownia Bakteriologiczna Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki im. Jana Pawła II w Katowicach Kierownik: mgr D. Blat Zbadano 1613 próbek krwi pobranych od dzieci hospitalizowanych w 13 oddziałach GCZDiM ( ). Próbki te zostały opracowane systemem ciągłego monitorowania posiewów krwi BacT/Alert 240 (firmy biomérieux). Odsetek próbek dodatnich wynosił 17,7 %, wyhodowano 285 drobnoustrojów. Wśród wyhodowanych bakterii dominowały szczepy z rodzaju Staphylococcus - 32,3%, najczęściej (19,6%) były to metycylinooporne szczepy gronkowców koagulazo-ujemnych (MRCNS). Pałeczki Gram ujemne z rodziny Enterobacteriaceae stanowiły 18,6%, pałeczki niefermentujące - 12,9% oraz grzyby drożdżopodobne (głównie Candida albicans) - 10,5 %. Najwięcej drobnoustrojów izolowano w OIT i PN (37,5 %). Krew jest materiałem pierwotnie jałowym i każdy wyosobniony z niej drobnoustrój (bakterie, grzyby lub wirusy) może być uznany za czynnik etiologiczny zakażenia. Do zakażenia krwi dochodzi najczęściej u pacjentów hospitalizowanych z upośledzoną odpornością (np. wcześniaki, pacjenci z wadami rozwojowymi, z chorobą nowotworową, biorcy przeszczepów, a także chorzy w podeszłym wieku) (1). Zakażenie krwi może mieć charakter endogenny i wychodzi z miejsca pierwotnego zakażenia (np. płuca, jama brzuszna, układ moczowy), ale może być efektem translokacji bakterii z przewodu pokarmowego na skutek zaburzeń funkcji ściany jelita. Źródłem zakażenia krwi mogą być również zakażone cewniki i rany (1,2,5,11,13). Informacje otrzymane z programów rejestracji zakażeń krwi w licznych szpitalach państw Unii Europejskiej jak i w innych, w tym USA, wskazują, że 10-20% zakażeń szpitalnych to zakażenia krwi o charakterze posocznicy (1). Najczęściej zakażenia te odnotowuje się na oddziałach intensywnej terapii (OIT). Ściśle wiąże się to z dużą częstością wykorzystywania centralnych dostępów naczyniowych, długim ich utrzymywaniem, a także ciężkim stanem pacjentów. Często dochodzi do kolonizacji końcówki wkłucia centralnego, które może być źródłem bakteriemii, mogącej przejść w zakażenie uogólnione (5,11). Posocznica u wcześniaków i noworodków jest zespołem sprawiającym poważne problemy diagnostyczne z uwagi na mało charakterystyczne objawy (6).

2 66 M. Zientara i inni Nr 1 Na oddziałach internistycznych dla dorosłych i dzieci zakażenia krwi stanowią od 1,5 do 19% zakażeń. Zakażenie krwi jest często trudne do zdiagnozowania, szczególnie gdy w okresie początkowym zastosowano terapię empiryczną. Potencjalnymi czynnikami etiologicznymi mogą być także drobnoustroje stanowiące mikroflorę własną pacjentów jak i szpitalną (1,5,8). Aby uniknąć kontaminacji krwi drobnoustrojami bytującymi na skórze lub w otoczeniu, wymagane jest bezwzględne postępowanie aseptyczne podczas pobierania krwi na posiew. Celem pracy była ocena wyników posiewów próbek krwi pobranej od dzieci przebywających w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka i Matki im. Jana Pawła II w Katowicach (GCD i M) w okresie od do r. MATERIAŁ I METODY Materiałem do badań były próbki krwi (1613) pobrane od dzieci hospitalizowanych na 13 oddziałach GCDiM. Próbki badano systemem ciągłego monitorowania posiewów krwi Bact/Alert 240 ( biomerieux - Francja). Dodatnie próbki przesiewano na podłoża: Columbia z dodatkiem 5% krwi baraniej, Mc Conkey`a, Sabourauda, Enterococcosel. Wyhodowane szczepy identyfikowano wykorzystując odpowiednie testy biochemiczne (biomerieux, Francja). Do identyfikacji gronkowców używano testu CF i oznaczano aktywność koagulazy a w przypadku gronkowców koagulazo-ujemnych testy biochemiczne ID32 Staph. Lekowrażliwość wyhodowanych szczepów badano zgodnie z obowiązującymi procedurami laboratoryjnymi wg CLSI i opracowanych na tej podstawie rekomendacji Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego (4). WYNIKI Odsetek próbek dodatnich wynosił 17,7%. Wśród 285 wyhodowanych bakterii dominowały ziarenkowce Gram dodatnie najczęściej szczepy z rodzaju Staphylococcus 32,3%, głównie metycylinooporne szczepy gronkowców koagulazo-ujemnych (MRCNS) (tabela I). Pałeczki Gram ujemne z rodziny Enterobacteriacae stanowiły 18,6 %, były to najczęściej szczepy Escherichia coli i Klebsiella sp. Pałeczki niefermentujące stanowiły 12,9% - najczęściej izolowano Pseudomonas aeuginosa i Acinetobacter baumanii oraz Stenotrophomonas maltophila (Tabela I). Odsetek próbek krwi, z których wyhodowano grzyby drożdżopodobne (głównie Candida albicans) wynosił 10,5% (Tabela I). Najczęściej dodatnie wyniki posiewów krwi uzyskiwano u pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii i Patologii Noworodków (37,5%) (Tabela I). Większość izolowanych szczepów gronkowców było opornych na metycylinę, natomiast wszystkie wykazywały wrażliwość na glikopeptydy (wankomycynę i teikoplaninę) (Ryc. 1). Stwierdzono wysoki odsetek szczepów opornych na erytromycynę (82%) i klindamycynę (91,4%) w mechanizmie MLS B. Pałeczki Gram-ujemne były oporne na większość antybiotyków β laktamowych w tym cefalosporyny I, II i III generacji; stwierdzono niewielki odsetek szczepów (16,7%) wrażliwych na aminoglikozydy amikacynę i tobramycynę,

3 Nr 1 Wyniki posiewów krwi hospitalizowanych dzieci 67 Tabela I Drobnoustroje wyhodowane z posiewów krwi w wybranych oddziałach Drobnoustroje Mechanizmy OA i IT OITi PN OKCH ONWR OON OPN oporności MSCNS ,70 % - 1,05 % Gronkowce MRCNS 1,75 % 19,65 % 4,21 % 2,11 % - 4,56 % MSSA - 1,40 % Enterokoki HLAR (+) 0,35 % - 0,35 % HLAR (-) 0,35 % 0,70 % - - 0,70 % 0,35 % Paciorkowce - - 1,05 % - 1,05 % 0,70 % 0,35 % Pałeczki ESBL (+) 0,35 % 2,45 % - - 0,35 % 2,46 % Enterobacteriacae ESBL (-) 0,35 % 4,21 % - 0,35 % 1,75 % 5,61 % Pałeczki ESBL (+) 0,75 % ,35 % - niefermentujące ESBL (-) 4,56 % 2,46 % - - 3,51 % 0,70 % Drożdżaki - 2,11 % 4,21 % - - 3,51 % 0,70 % OA i IT Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii MSCNS metycylinowrażliwe koagulazo negatywne staphylococcus OIT i PN Oddział Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka MRCNS metycylinooporne koagulazo negatwne staphylococcus OKCH Oddział Kardiochirurgii MSSA metycylinowrażliwy Staphylococcus aureus ONWR Oddział Neurologii Wieku Rozwojowego ESBL β-laktamazy o szerokim spektrum substratowym OPN Oddział Patologii Noworodka HLAR szczepy oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów Ryc. 1. Lekowrażliwość gronkowców MRCNS wrażliwość (%) Ryc FOX OX E L CC GE NET AN LZD VA TEC FOX - cefoksytyna, OX - oksacylina, E - erytromycyna, L - linkomycyna, CC - klindamycyna, GE - getamycyna, NET - netylmycyna, AM - amikacyna, LZD - linezoid, VA - wankomycyna, TEC - teikoplanina Lekowrażliwość gronkowców MRCNS natomiast wszystkie były wrażliwe na karbapenemy (imipenem i meropenem).większość izolowanych pałeczek Gram-ujemnych była wrażliwa na połączenie piperacyliny z tazobaktamem (Ryc. 2). Pałeczki wytwarzające β laktamazy typu ESBL stanowiły stosunkowo niski odsetek (6,7%) badanych szczepów.

4 68 M. Zientara i inni Nr 1 Ryc. 2. Klebsiella spp. Ryc. 100% 90% 80% 70% 60% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% AM AMC CAZ CF SXT NET AN PIP TIC/KL PIP/TAZ IMP MEM 0% AM AMC CAZ WRAŻLIWE OPORNE WRAŻLIW spp. Ryc. 3. E. coli AM - ampicylina, AMC - amoksycylina z kwasem klawulanowym, CAZ - ceftazydym, - cefuroksym 100% CF - cefalotyna, SXT - kotrimoksazol, NET - netylmycyna, AN - amikacyna, PIP - piperacylina, TIC/KL 90% PIP/TAZ - piperacylina z tazobaktamem, IMP - imipenem, MEM - mero Ryc. 80% 2. Lekowrażliwość pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae (ESBL +) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AN PIP TIC/KL PIP/TAZ IMP MEM AM AMC CAZ CF SXT NET AN PIP TIC/KL PIP/TAZ IMP MEM ORNE WRAŻLIWE OPORNE Ryc. 2. Lekowrażliwość pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae (ESBL +) AM - ampicylina, AMC - amoksycylina z kwasem klawulanowym, CAZ - ceftazydym, kwasem klawulanowym, CAZ - ceftazydym, - cefuroksym, - cefuroksym, - cefotaksym, - cefotaksym, - ceftriakson, - ceftriakson, ET - netylmycyna, AN - amikacyna, PIP - piperacylina, TIC/KL - tikarcylina z kwasem klawulanowym, CF - cefalotyna, SXT - kotrimoksazol, NET - netylmycyna, AN - amikacyna, PIP - piperacylina, (ESBL +) TIC/KL - tikarcylina z kwasem klawulanowym, Z - piperacylina z tazobaktamem, IMP - imipenem, MEM - meropenem ziny Enterobacteriaceae PIP/TAZ - piperacylina z tazobaktamem, IMP - imipenem, MEM - meropenem DYSKUSJA Szybki rozwój dyscyplin medycznych i znaczne poszerzenie możliwości metod diagnostycznych bezwzględnie zmusza do pełnego wykorzystania szybkiej diagnostyki mikrobiologicznej płynów ustrojowych, w tym krwi. Wynik mikrobiologicznego badania krwi stanowi podstawę racjonalnego doboru antybiotyków do leczenia ciężkich zakażeń (3,7,12,13).

5 Nr 1 Wyniki posiewów krwi hospitalizowanych dzieci 69 Etiologia i częstość zakażeń łożyska naczyniowego, w ciągu ostatnich lat znacznie się zmieniły. Od ponad 20 lat systematycznie spada udział gronkowców złocistych w etiologii zakażeń krwi, rośnie natomiast wyraźnie udział gronkowców koagulazo-ujemnych (1,5) co stwierdzono również w obecnej pracy. Prawie wszystkie izolowane gronkowce koagulazo-ujemne wykazywały oporność na metycylinę (szczepy MRCNS). Tak duża rola gronkowców koagulazo-ujemnych w zakażeniach krwi wiąże się ze stosowaniem cewników naczyniowych, sztucznych zastawek serca, stymulatorów, implantów naczyniowych, a przede wszystkim zwiększeniem się liczby chorych z poważnymi zaburzeniami odporności. Największym źródłem infekcji jest skolonizowany przez bakterie cewnik wewnątrznaczyniowy (1,9,13, 14). Zakażenia łożyska naczyniowego jest często spowodowane u noworodków i niemowląt przez E. coli. U dzieci jak i u dorosłych może wiązać się to z zakażeniami układu moczowego lub zapaleniem dróg żółciowych. Obecność we krwi szczepów Pseudomonas bardzo często ma również związek z zakażeniami układu moczowego, ale i rozległych ran oparzeniowych (1). W badaniach własnych stwierdzono również duży odsetek (18,6%) pałeczek Gramujemnych izolowanych z krwi. Odsetek próbek krwi, z których wyhodowano grzyby drożdżopodobne (głównie Candida albicans) wynosił 10,5%. Grzyby powodowały zakażenia krwi głównie na dwóch oddziałach: Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka i Patologii Noworodka. Zakażenia krwi tymi drobnoustrojami są dość częste, co potwierdzają badania innych autorów (10). Zakażenie krwi o etiologii Streptococcus pyogenes (grupa A) występuje rzadko. Przypadki takie występują u dzieci poniżej 5 roku życia i osób, które przekroczyły 65 lat, a Streptococcus agalactiae (grupa B) spotykane jest najczęściej u noworodków po zakażeniu wewnątrzmacicznym (13). W badaniach własnych z próbek krwi pobranych od dzieci izolowaliśmy tylko 1 szczep Streptococcus pyogenes i 3 szczepy Streptococcus agalactiae. Coraz częściej podkreśla się rolę paciorkowców z grupy Streptococcus viridans (Streptococcus mitis, Streptococcus oralis). Bakterie te powodują zakażenie krwi u pacjentów najczęściej z neutropenią leczonych w oddziałach hematologicznych. Paciorkowce zieleniące powodujące zakażenie wsierdzia są bakteriami często izolowanymi z krwi (1,3,7) M. Zientara, M. Rudy, E. Samulska, M. Partyka, G. Martirosian EVALUATION OF BLOOD CULTURES OF CHILDREN HOSPITALIZED IN UPPER SILESIAN HEALTH CENTER OF CHILD AND MOTHER IN KATOWICE. SUMMARY Blood cultures (1613) taken from children hospitalized in 13 wards of Upper Silesian Health Center of Child and Mother were studied using Bact/Alert 240 monitoring system (biomerieux). Around 17,7% of studied cultures were positive: 285 microorganisms were isolated. Gram-positive cocci dominated: 32.3% were strains of MRCNS Gram-negative rods, mainly Enterobacteriaceae were isolated in 18,6% of cases, non-fermenters in 12,9%, yeasts (mainly C.albicans) in 10,5%. More frequently blood cultures were positive in Intensive Care Unit (37,5%).

6 70 M. Zientara i inni Nr 1 PIŚMIENNICTWO 1. Borowiec D, Semczuk K, Dzierżanowska D. Czynniki etiologiczne zakażeń krwi u pacjentów hospitalizowanych. Zakażenia, 2006/6, Dudkiewicz B. Badanie bakteriologiczne krwi. W: Diagnostyka bakteriologiczna. Red. Eligia M. Szewczyk, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2005; Fauyssac F, Salmon A, Mansuy L i inni. Treatment of febrile neutropenic episodes in children, with a piperacillin tasobactam and netilmicin combination. Med Mal Infect 2005; 35: Hryniewicz W, Szulińska A, Szczypa K, Gniadkowski M i inni. Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości na antybiotyki i chemioterapeutyki. Post Mikrobiol, 2005; 44: Karpel E, Kunsdorf-Wnuk A, Musioł A i inni. Przyczyny i zapobieganie zakażeniom u chorych po założeniu cewnika do dużych naczyń krwionośnych: Pol Merk Lek, 2006; 123, Kuzmanović S, Roncevic N, Stojadinović A. Fever without a focus in children 0-36 months of age. Med Pregl, 2006; 59: Meszaros J, Sawicka-Grzelak A. Chemioterapia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Zakażenia, 2004/2, Mironov A, Savitskaia KJ, Vorob ev AA. Microflora of patients with purulent septic diseases in the Moscow region. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 2000; 5: Pawa AK, Ramji S, Prakash K i inni Neonatal nosocomial infection: profile anal risk factors. Gac Saint, 2001; 15: Pavese P, Brian IP, Lebeau B i inni. Epidemiology of fungemia in a university, hospital; therapeutic incidence. Pathol Biol, 1999; 47: Robles GM, Diaz AJ, Jurvis W i inni. Risk factors associated with nosocomial bacteremia in low birth weight neonates. Grady Memorial Hospital, Atlanta. Gac Saint, 2001; 15: Vandepitte J, Varhaegen J, Enbeak K i inni. tłum. Fleisher K. Podstawowe procedury laboratoryjne w bakteriologii klinicznej Red. A. Przondo Mordarska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2003; Wagner GE, Virella G, Del Bene V tłum. Berezowicz PS. Bakteriemia i posocznica. W: Mikrobiologia i choroby zakaźne. Red. PB. Heczko, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000; Zimerman R, Machado D, Constante C i inni. Over eighteen hours to positivity in the BacT/ ALERT3D system with clustered Gram-positive cocci is highly predictive of coagulase negative Staphylococci. J Clin Pathol Febr 2007; 10, Otrzymano: 8 X 2007 r. Adres Autora: Katowice, ul. Medyków 18, Katedra i Zakład Mikrobiologii Lek. Śl. U. Med.