Słowa kluczowe: żółć, złogi żółciowe, kamica żółciowa, zakażenie żółci, bakterie.

Transkrypt

1 \ =fi /ą4-* f f l.ui.m9 hi#oad Streszczenie Słowa kluczowe: żółć, złogi żółciowe, kamica żółciowa, zakażenie żółci, bakterie. Wstęp Kamica żółciowa jest szeroko rozpowszechnioną chorobą. Szacuje się, że dotyczy od 15 do 18 proc. osób dorosłych. W Polsce kamica Żółciowa jest 2-3 razy częstsza u kobiet. W wieku powyżej 601at ponad 30 proc. kobiet ma złogi w pęcherzyku żółciowym. Etiologia kamicy żółciowej jest złożona. Uznaje się za prawdopodobne, że złogi Żółciowe mogą rozwijać się po zakończeniu procesu zapalnego z udziałem bakterii. W podobny sposób złogi żółciowe mogą występować jako ciała obce zwiększające skłonność koloiiiz{.icji przez bakterie. Rozwój złogów żółciowych może objąć interakcję obu mechanizmów: bakteryjnego i niebakteryjnego. Nie mniej jednak do tej por}' nie udowodniono roli bakterii w powstawaniu złogów Żółciowych. W myśl dotychczasowych poglądów uważa się, iż żółć i złogi w pęcherzyku Żółciowym mogą być jałowe w przypadku bezobjawowej kamicy pęcherzykowej, natomiast kamicy przewodowej prawie zawsze towarzyszy zakażenie. Powoduje to konkretne konsekwencje kliniczno-terapeutyczne związane ze sposobem leczenia a zwłaszcza stosowaniem antybiotyków. Pomimo tych założeń, jak dotąd znaczenie kliniczne obecności bakterii w złogach żółciowych nie jest znane. Wykazanie obecności DNA bakteryjnego w złogach Żółciowych i określenie udziału bakterii w ich tworzeniu może pomóc w prognozowaniu i zmniejszeniu ryzyka kamicy żółciowej. Może umożliwić to nie tylko skuteczną profilaktykę, ale także leczenie oraz zmniejszenie liczby powikłań ww. jednostki chorobowej poprzez stosowanie leków przeciwbakteryjnych.

2 Cel pracy Celem pracy była identyfikacja bakterii w złogach żółciowych oraz w żółci u pacjentów operowanych z powodu objawowej kamicy żółciowej. Materiał i metody Badaniem objęto 52 pacjentów, operowanych w trybie planowym i pilnym w Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w okresie od września 2014 do marca 2017 roku. W badanej grupie były 34 (65,4 /o) kobiety oraz 18 (34,6%) mężczyzn w wieku lat, średnio 57,4 lata. Wśród badanej populacji 39 (75 %) pacjentów przyjęto w trybie planowym z powodu objawowej!camicy pęcherzyka żółciowego, a 13 (25 %) w trybie dyżurowym z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na tle kamiczym. Chorzy poddani zostali operacjom: cholecystektomii metodą laparoskopową - 42 osoby (81 %) oraz metodą laparotomii -9 osób (17 %). U jednego pacjenta (2 /o) wykonano endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną z ewakuacj ą złogu (ECPW). Każdemu pacjentowi w chwili przyjęcia do Kliniki pobrano próbkę krwi żylnej obwodowej celem oznaczenia morfologii krwi. Parametrem, który analizowano było stężenie leukocytów w próbce krwi. Usunięte pęcherzyki poddawano diagnostyce histopatologicznej celem oceny obecności procesu zapalnego i stopnia jego zaawansowania. Śródoperacyjnie pobierano żółć do badania bakteriologicznego. W przypadku stwierdzenia zakażenia z uzyskanych hodowli identyfikowano florę bakteryjną. Pobrany złóg żółciowy był czyszczony z zewnątrz metodami fizycznymi oraz chemicznymi. Złóg następnie kruszono w młynku kriogeniczym. Z tak przygotowanego materiału izolowano DNA w

3 układzie zamkniętym. Stężenie wyizolowanego DNA oceniano fluorometrycznie, następnie namnażano z wykorzystaniem pary starterów komplementamych z fragmentami 16S rrna. Do procesu amplifikacji wykorzystano dwie metody. Następnie przeprowadzono reakcję sekwencjonowania, a uzyskane wyniki zostały poddane analizie bioinfomatycznej. Wyniki W badanej grupie, u 11 (21 %) chorych stwierdzono leukocytozę, definiowaną jako liczbę leukocytów powyżej 10xl03/Hl (min. 3,5xl03/Hl, max. 22,3xl03/Hl, średnio 8,Oxl03/H1). W badaniu histopatologicznym wyciętych pęcherzyków żółciowych w 7 (13,7 %) przypadkach stwierdzono ostrą formę zapalenia pęcherzyka ropno-zgorzelinowe, ropowicze, zgorzelinowe (4 u kobiet oraz 3 u mężczyzn), a u 44 (86,3 %) chorych (15 mężczyzn i 29 kobiet) stwierdzono przewlekłe i przewlekłe zaostrzone zapalenie pęcherzyka (cholecystitis chronica calculosa). Z żółci pobranej śródoperacyjnie w 15 (29%) przypadkach wyhodowano bakterie. Wyhodowane z posiewu Żółci drobnoustroje stanowiła mieszana flora bakteryjna: bakterie tlenowe i beztlenowe. W 10 przypadkach identyfikowano jeden gatunek bakterii, natomiast w 5 więcej niż 1 gatunek. Obecność bakteryj nego materiału genetycznego zidentyfikowano w 7 złogach żółciowych z grupy 52 (13,5 %) stosując metodę 1 oraz w 20 z grupy 20 (100%) stosując metodę 2. Metodą biologii molekulamej zidentyfikowano bakterie do rodzaju i gatunku we wszystkich złogach żółciowych izolowanych od 20 pacj entów, u których łącznie zidentyfikowano 28 szczepów bakterii. Dominowały szczepy bakterii Gram-dodatnich należące do rzędu Łczc/o!3czcz.//c}/es, rodziny Streptococcaceae, rodriih.. Streptococcus - 9 (32; y(o) i Z,czcŹococczA -4 ( 14%), dodatkowo -rodzaj SfczpAy/ococt,.#s -2 (7%) należący

4 do rodz:my Staphylococcaceae, rz;ędh Bacillales ora;z rz;ąd Clostridiales, rodzj+m Clostridiaceae, reprez;ertlowa:m prz!ez rodza:] Clostridium -2 (7 y{o). Przedstawicielami pałeczek Gram-ujemnych występującymi najliczniej były bakterie z rodzaju 4cz.77efoć)c7c/ć3r należącego do rodziny n4:cłrczxe//czcec7ć7, rzędu Psć?#c7omo#czc7cz/ć7s - 7 (25%), również dwa rodzaje należące do rzędu Enterobacterales, rodziriy Enterobacteriaceae.. Buchnera -2 (7 /o).i Klebsiella ~ 1 (4%) oraz Salmonella - 1 (4%). Z grupy bakterii Gram-dodatnich najczęściej izolowano gatunki: 1aseczka z;gorz;eri ga;z!owe:] - Clostridium perf iringens -2 (7 y;o), Streptococcus salivarius - 4 (14 y{o), Lactococcus garvieae - 2 (7 /o) ora;z Lactococcus lactis - 2 (7 y{o), Sf7~Ć3pfococca4 cr73gz.72o c4-4 (14%), Streptococcus constellatus - 1 (4%) jak i dwa gatunki gronkowców - S/czpAy/ococccĄs cr#re#s - 1 (4%) i SźczpAy/ococcz4s epz.c7ermz.c7z.s - 1 (4%). Florę Gram - ujemną reprezentowały gatunki - Ac:mstobaicter ba;um2iriri - 7 (25 /o), Buchnera aphidicola - 2 (7 y{o), Salmonella Ć)o77gorj. - 1 (4%) oraz Klebsiella pneumoniae - 1 (4%). Posiew bakteriologiczny Żółci u 20 chorych, u którycłi zidentyfikowano w złogach żółciowych bakteryjny materiał genetyczny, był jałowy u 12 (60%) pacjentów i dodatni u 8 (40%) pacjentów, u których wyhodowano w sumie 15 szczepów bakterii: 8 (53,3%) izolatów bakterii Gram-ujemnych oraz 7 (46,7%) izolatów bakterii Gram-dodatnich. Bakterie Gram-ujemne reprezentowane były głównie przez rząd Enterobacterales, rodz:ma Enterobacteriaceae, rodri].. Escherichia -3 (20 /o), Klebsiella -2 (13 /o), Enterobacter - 1 (6,5 /o) or8;z rz;qd Pseudomonadalesg rodzina. Pseudomonadaceae, rodzaj] Pseudomonas -2 (13 y;o). Wśród pałeczek Gram-ujemnych dominowały gatunki: EL`'c%ć?rz.c%z.cz co/j. - 3 (20 /o), Klebsiella pneumoniae - 2 (13 y(ob, Pseudomonas aeruginosa - 2 (13 y{o), a tęlkże Enterobacter cloacae - 1 (6,5 y{o). Najczęściej izolowane szczepy bakterii Gram-dodatnich to rząd Lactobacillales, rodzim Enterococcaceae, rodz;a:] Enterococc:us -3 (2f J /o) ora;z.

5 należąca do tego samego rzędu rodzina Sf7`Gpfococcczceczć?, rodzaj S/rć?pfococc#s- 3 (20 /o). Wyhodowano również rodzaj SfczpAy/ococc% - 1 (6,5 /o) należący do rodz:my Staphylococcaceae, rz!ędn Bacillales. Ziarenkowce Gram-dodatnie reprezentowane były głównie przez gatunki paciorkowców kałowych: E#ferococc3As /czeccz/z.s - 1 (6,5%), E73ferococc%s ftecium - 1 (6,S y{o), Enterococcus galinarum - 1 (6,5 i'o), paclorkowców zieleniących jamy ustnej - Sfrepfococc#s orc!/z.s - 1 (6,5%) i gronkowca r\flskórkowego -Staphylococcus epidermidis -L (6,5 y;o). Zarówno w przypadku posiewów żółci, jak i oceny profilu bakteriologicznego kamieni żółciowych, u niektórych pacjentów izolowano więcej niż jeden rodzaj lub gatunek drobnoustroju. Wnioski Na podstawie przeprowadzonych badań sformułowano następuj ące wnioski: 1. We wszystkich złogach z grupy 20 chorych (badanych z użyciem metody 2) identyfikowano materiał genetyczny bakterii. 2. Najczęściej izolowane rodzaje bakterii to S/7'ć?pfococc#s,.4cz.7zĆ3/oZ)czc/er oraz Lactococcus. 3. Zarówno w przypadku dodatnich posiewów bakteriologicznych żółci, jak i złogów, w których stwierdzono materiał genetyczny bakterii w większości identyfikowano więcej niż j eden rodzaj/gatunek drobnoustroju. 4. Skład flory bakteryjnej wnętrza złogu oraz żółci był w wielu przypadkach różny, co sugeruje, że w samym procesie tworzenia się złogu mogły brać udział ime rodzaje drobnoustrojów niż obecne w żółci podczas operacji. T--ĄQŹ#-(2-4