Tytuł: Zasady udzielania pomocy finansowej. Zasady udzielania pomocy finansowej

Transkrypt

1 Tytuł: Zasady udzielania pomocy finansowej Zasady Procedura Wytyczne Inne: Advocate Health Care Zakres: System Lokalizacja: Dział: Zasady udzielania pomocy finansowej 1. Cel A. Advocate Health Care i jej jednostki powiązane (łącznie AHC) angażują się w dbanie o zdrowie i dobre samopoczucie wszystkich pacjentów, niezależnie od ich możliwości finansowych. Celem tych zasad jest określenie programu pomocy finansowej AHC w oparciu o potrzeby i wymagań dotyczących szczególnie podmiotów działających w stanie Illinois. W Zasadach szpitale stanu Illinois i ich jednostki powiązane będą określane jako Advocate lub AHC, co będzie oznaczać szpitale niekomercyjne określane w stanie Illinois terminem Advocate: BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban Hospital oraz Trinity Hospital, a także zatrudnionych tam lekarzy. Zasady opisują procedury, wymogi i kryteria kwalifikacji dotyczące pomocy finansowej Advocate. Zasady te dotyczą usług medycznych rozliczanych przez podmiot Advocate lub Świadczeniodawcę uczestniczącego, które były świadczone przez szpital Advocate lub zatrudniany przez Advocate personel medyczny, zatwierdzonych przez właściwy organ zarządzający. 2. Definicje A. Kwoty zwykle fakturowane (AGB) Kwota zwykle fakturowana w nagłych wypadkach oraz w przypadku innych koniecznych z medycznego punktu widzenia interwencji wobec pacjentów, których ubezpieczenie zdrowotne obliczane jest w oparciu o procent kwoty zwykle fakturowanej (AGB) mnożony przez opłaty brutto. B. Zniżka procentowa od AGB Procent zniżki od kwoty zwykle fakturowanej (AGB) przez szpital obliczany jest z wykorzystaniem metody wstecznej, to znaczy suma opłaty za usługę Medicare i dozwolona przez prywatnego ubezpieczyciela kwota roszczeń dzielona jest przez łączne opłaty brutto za te roszczenia w okresie 12 miesięcy. Procent zniżki od kwoty zwykle fakturowanej (AGB) na usługi lekarskie obliczany jest z wykorzystaniem metody wstecznej, to znaczy suma dozwolonej przez ubezpieczyciela opłaty za świadczenie Medicare dla grupy medycznej lekarza dzielona jest przez sumę opłat brutto za te roszczenia w okresie 12 miesięcy. Zniżki udzielane pacjentom, którzy kwalifikują się do otrzymania pomocy finansowej (FA) będą oceniane względem limitów procentowych dla kwot zwykle fakturowanych (AGB) zapewniając, aby pacjenci nie byli obciążani opłatami przekraczającymi AGB. 1. Zaktualizowane procenty kwot zwykle fakturowanych (AGB) będą obliczane corocznie i wprowadzane do zastosowania w ciągu 120 dni od rozpoczęcia roku kalendarzowego. Darmową kopię informacji na temat progów procentowych kwoty zwykle fakturowanej (AGB) można uzyskać, kontaktując się z działem pomocy finansowej AHC. Powiązani lekarze muszą stosować zniżkę od kwoty zwykle fakturowanej mającą zastosowanie dla AHC. C. Kwalifikowalne świadczenia Pilne i/lub niezbędne z medycznego punktu widzenia świadczenia fakturowane przez AHC, które są nieplanowane i potrzebne w celu zapobiegania śmierci lub niekorzystnemu wpływowi na zdrowie pacjenta. Planowane, profilaktyczne i/lub rutynowe usługi i procedury nie stanowią Kwalifikowalnych świadczeń. Inne świadczenia medyczne nie stanowiące Kwalifikowalnych świadczeń to między innymi: procedury kosmetyczne, medycyna niekonwencjonalna, świadczenia związane z płodnością, świadczenia z zakresu medycyny pracy i farmacji aptecznej oraz inne świadczenia objęte już innymi szczególnymi uzgodnieniami cenowymi globalnymi lub w ramach pakietu. Ostatecznego określenia czy opiekę medyczną uznaje się za pilną i/lub niezbędną z medycznego punktu widzenia dokonuje lekarz przeprowadzający badanie. Wszelkie płatności 1

2 ponoszone osobiście za usługi niezbędne z medycznego punktu widzenia spełniające powyższe kryteria mogą być rozważane w zakresie pomocy finansowej. D. Nadzwyczajne działania egzekucyjne (ECA) Działania egzekucyjne wymagające procesu prawnego lub sądowego i powodujące przekazanie negatywnych informacji do wywiadowni lub biur informacji kredytowej. Advocate postępuje zgodnie ze stanowymi i federalnymi wytycznymi prawnymi i podejmuje uzasadnione działania mające na celu upewnienie się, przed podjęciem ECA, czy pacjent nie kwalifikuje się do pomocy finansowej. E. Rodzina: Pacjent, małżonek pacjenta / partner pacjenta w przypadku rejestrowanego związku partnerskiego, rodzice lub opiekuni prawni pacjenta (w przypadku pacjenta niepełnoletniego) i dowolne osoby pozostające na utrzymaniu pacjenta wskazane w deklaracji podatkowej pacjenta lub rodziców pacjenta i należące do gospodarstwa domowego pacjenta lub gospodarstwa domowego jego/jej rodziców lub opiekunów prawnych. F. Federalny próg ubóstwa (FPL) Stosowne progi dochodu gospodarstwa domowego ustalane okresowo i publikowane w Federal Register przez Ministerstwo Zdrowia i Pomocy Humanitarnej Stanów Zjednoczonych na podstawie Tytułu 42 Kodeksu Stanów Zjednoczonych 9902 punkt 2. Aktualne FPL są dostępne na stronie internetowej rządu federalnego pod adresem G. Opłata brutto Pełna, ustalona cena za opiekę medyczną stale i niezmiennie pobierana przez Advocate od wszystkich pacjentów przed wnioskowaniem o jakiekolwiek umowne świadczenia, zniżki lub odliczenia. H. Świadczeniodawca uczestniczący Świadczeniodawcy Advocate, którzy zgodzili się stosować te Zasady w stosunku do świadczeń podlegających rozliczeniu. Lista świadczeniodawców uczestniczących dostępna jest pod adresem I. Podsumowanie w zrozumiałym języku (PLS): Podsumowanie w zrozumiałym języku (PLS) Zasad udzielania pomocy finansowej (FAP) zawiera: 1) krótki opis wymogów kwalifikowalności i oferowanego wsparcia; 2) listę internetowych i fizycznych lokalizacji, gdzie można uzyskać wnioski o pomoc finansową; 3) informacje o sposobie uzyskania bezpłatnego egzemplarza FAP w wersji papierowej; 4) dane kontaktowe przydatne w procesie składania wniosku; 5) informacje na temat dostępności wersji językowych FAP i powiązanych dokumentów; oraz 6) deklarację potwierdzającą, że pacjenci zakwalifikowani do pomocy finansowej nie zapłacą więcej niż AGB w nagłych wypadkach i w przypadku świadczeń koniecznych z medycznego punktu widzenia. J. Domniemana kwalifikowalność określenie kwalifikowalności do pomocy finansowej dokonane przez odniesienie do określonych kryteriów, które uznaje się za świadczące o potrzebie pomocy finansowej nieubezpieczonego pacjenta bez wypełniania wniosku o pomoc finansową zgodnie z Ustawą o sprawiedliwym obciążaniu pacjentów kosztami (Fair Patient Billing Act) stanu Illinois, sekcja Domniemane kryteria kwalifikowalności (Presumptive Eligibility Criteria). K. Pacjent nieubezpieczony Pacjent, który nie jest w całości ani w części objęty polisą ubezpieczenia zdrowotnego i nie jest beneficjentem publicznego ani prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, pakietu świadczeń zdrowotnych, ani innego programu ubezpieczenia zdrowotnego (obejmującego, bez ograniczeń, ubezpieczenia prywatne, Medicare, Medicaid lub pomoc dla ofiar przestępstw), i którego obrażenia nie uprawniają do otrzymania odszkodowania z tytułu odszkodowania pracowniczego, ubezpieczenia komunikacyjnego, ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w stosunku do osób trzecich lub odpowiedzialności cywilnej, zgodnie z ustaleniami Advocate na podstawie dokumentów i informacji dostarczonych przez pacjenta lub uzyskanych z innych źródeł w celu dokonania płatności za świadczenia zdrowotne Advocate. 3. Zasady A. Pacjenci nieubezpieczeni o dochodzie gospodarstwa domowego poniżej 250% aktualnego federalnego progu ubóstwa (FPL) mogą zostać uznani za uprawnionych do otrzymania 100% zniżki w przypadku wszystkich kwalifikowalnych świadczeń. Advocate zapewni, aby Uprawnieni pacjenci nie płacili za taką opiekę więcej niż AGB. 2

3 Aby być uprawnionym do pomocy finansowej, Pacjent nieubezpieczony musi spełniać poniższe kryteria uczestnictwa w programie: 1. obrażenia, aktualna choroba lub dolegliwość leczona przez świadczeniodawcę Advocate; 2. pacjent musi stale zamieszkiwać w stanie Illinois lub być stałym rezydentem obszarów geograficznych, gdzie Advocate świadczy usługi; 3. dochód gospodarstwa domowego pacjenta wynosi do 250% aktualnego federalnego progu ubóstwa włącznie; 4. nie mieć rządowego ani prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego; oraz 5. zawnioskować o pomoc finansową w ciągu 240 dni od pierwszego rozliczenia pacjenta. Pacjenci nieubezpieczeni o dochodach powyżej 250% federalnego progu ubóstwa (FPL) lecz poniżej 600% mogą kwalifikować się do zniżki w przypadku wszystkich kwalifikowalnych świadczeń. Zgodnie z Ustawą o zniżkach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitalnych stanu Illinois (Illinois Uninsured Patient Discount Act, HUPDA) maksymalna kwota, która może zostać pobrana od uprawnionego pacjenta w okresie 12 miesięcy, wynosi 25% rocznego dochodu brutto rodziny. Okres czasu rozpoczyna się pierwszego dnia świadczenia określonego jako uprawnione do zniżki. Aby kolejne świadczenia zostały uwzględnione w tym maksimum, pacjent musi poinformować szpital o tym, że otrzymał od tego szpitala wcześniejsze świadczenia, które zostały określone jako kwalifikujące się do zniżki. B. Pacjent ubezpieczony z kwotami ponoszonymi osobiście i dochodzie brutto poniżej 250% federalnego progu ubóstwa (FPL) może kwalifikować się do pomocy finansowej wynoszącej 100%. Advocate zapewni, aby Uprawnieni pacjenci nie płacili za taką opiekę więcej niż AGB. Aby być uprawnionym do pomocy finansowej, Pacjent ubezpieczony musi spełniać poniższe kryteria uczestnictwa w programie: 1. obrażenia, aktualna choroba lub dolegliwość leczona przez świadczeniodawcę Advocate; 2. pacjent musi stale zamieszkiwać w stanie Illinois lub być stałym rezydentem obszarów geograficznych, gdzie Advocate świadczy usługi; 3. dochód gospodarstwa domowego pacjenta wynosi do 250% aktualnego federalnego progu ubóstwa włącznie; 4. pacjent musi zawnioskować o pomoc finansową w ciągu 240 dni od pierwszego rozliczenia pacjenta. Zakaz stosowania opłat brutto. Advocate nie może stosować opłat brutto w przypadku uprawnionych pacjentów za jakiekolwiek świadczenia opieki medycznej. C. Powiadomienie o programie pomocy finansowej. Każdy nieubezpieczony pacjent musi zostać powiadomiony i może otrzymać porady dotyczące programów pomocy finansowej oferowanych przez Advocate. Pacjent uzyska poradę dotyczącą działania, które należy podjąć, aby uzyskać dostęp do pomocy finansowej. Może to obejmować wypełnienie wniosków niezbędnych do zakwalifikowania się do odpowiednich programów rządowych, współpracę z agencjami rządowymi w celu utrzymania uprawnienia do świadczeń, wypełnienie wniosku o pomoc finansową Advocate i/lub wypełnienie obustronnie uzgodnionego harmonogramu płatności za część rachunku medycznego po stronie pacjenta. D. Inne środki pomocy finansowej. Przed otrzymaniem pomocy finansowej trzeba sprawdzić wszystkie inne opcje pomocy finansowej z innych źródeł (np. federalne, stanowe lub lokalne programy bądź granty). Może to obejmować współpracę z dostawcami Advaocate w zakresie aplikowania do tych innych programów. E. Świadczenia w nagłych wypadkach. Advocate ma obowiązek świadczenia, bez jakiejkolwiek dyskryminacji, opieki w nagłych wypadkach osobom fizycznym, niezależnie od tego, czy kwalifikują się do pomocy na podstawie tych Zasad, czy też nie. Opieka taka będzie świadczona zgodnie z federalną ustawą o opiece medycznej w nagłych przypadkach i opiece okołoporodowej (Federal Emergency Medical Treatment and Labor Act, EMTALA), sekcją 1867 Ustawy o bezpieczeństwie socjalnym (Tytuł 42 Kodeksu Stanów Zjednoczonych 1395dd) oraz AHC EMTALA: Zasady dotyczące badań przesiewowych, stabilizacji i przenoszenia (Opieka medyczna w nagłych przypadkach w szpitalach Advocate, tzw. Zasady EMTALA). 3

4 4. Procedura F. Odroczenie lub odmowa opieki na podstawie dawnych sald. Kiedy pacjent posiada wcześniejsze harmonogramy kosztów ponoszonych osobiście lub potrzebuje kolejnych kwalifikowalnych świadczeń, AHC może opóźnić świadczenie takich planowanych kwalifikowalnych świadczeń. G. Niespłacanie sald kosztów ponoszonych osobiście. Zasady egzekucji wobec pacjentów AHC opisują działania jakie Advocate może podjąć w przypadku niespłacania sald kosztów ponoszonych osobiście. Kopia zasad egzekucji wobec pacjentów dla ogółu społeczeństwa dostępna jest na stronie internetowej Advocate pod adresem H. Płatność pacjenta dokonana przed wnioskowaniem przez pacjenta o pomoc finansową zostanie sprawdzona w celu określenia, czy należy dokonać zwrotu. W przypadku kont sprawdzany elektronicznie zwrot może zostać przyznany, jeśli pacjent następnie ukończy proces pomocy finansowej. Nie dokonuje się zwrotu kwot poniżej 5,00 $. Komunikacja: Aby nasi pacjenci, ich rodziny i ogół społeczeństwa dowiedział się o dostępności pomocy finansowej, Advocate podjęła liczne kroki, aby powiadomić pacjentów i odwiedzających szpitale o możliwości skorzystania z pomocy finansowej oraz żeby zareklamować te zasady ogółowi odwiedzających szpital. Środki takie obejmują: A. Zgodę pacjenta: Zgoda na opiekę zdrowotną podpisywana w chwili rejestracji do celów świadczeń zdrowotnych obejmuje deklarację, że na wniosek dostępne jest doradztwo finansowe obejmujące rozważenie pomocy finansowej, i będzie ona stanowić potwierdzenie, że pacjent otrzymał podsumowanie w zrozumiałym języku (PLS). B. Doradztwo finansowe: Pacjenci Advocate zachęcani są do zwracania się o pomoc do doradcy finansowego szpitala w przypadku możliwości wystąpienia trudności ze spłatą części własnej rachunku za pobyt w szpitalu. Nasi doradcy dokładają wszelkich starań, aby pomóc pacjentom, którzy są nieubezpieczeni, niedoubezpieczeni lub mają problemy finansowe związane z zapłatą za nasze świadczenia medyczne. Doradcy mogą sprawdzić, czy pacjent kwalifikuje się do różnych programów rządowych, pomagają zawnioskować o odszkodowanie pracownicze lub z tytułu odpowiedzialności cywilnej, utworzyć wydłużony harmonogram spłat lub pomóc pacjentom zawnioskować o pomoc finansową. C. Podsumowanie w zrozumiałym języku (PLS) i wniosek: Papierowa kopia Podsumowania w zrozumiałym języku (PLS) Zasad udzielania pomocy finansowej Advocate oraz papierowa kopia Wniosku o pomoc finansową będą przekazywane wszystkim pacjentom najszybciej jak to możliwe podczas świadczenia. Darmowe papierowe kopie tych dokumentów dostępne są na żądanie na oddziale ratunkowym i w rejestracji. Darmowe papierowe kopie można też zamówić drogą pocztową lub telefonicznie pod numerem (309) Advocate BroMenn Medical Center lub Advocate Eureka Hospital, lub pod numerem (630) w przypadku wszystkich innych szpitali Advocate, lub na stronie Advocate 1. Krótki opis wymogów kwalifikowalności i pomocy oferowanej przez AHC 2. Krótkie podsumowanie sposobu wnioskowania o pomoc 3. Bezpośredni adres strony internetowej (lub adres URL) i fizyczne lokalizacje, w których osoby fizyczne mogą uzyskać kopie niniejszych zasad i wniosku 4. Instrukcje, w jaki sposób uzyskać bezpłatną kopię tej polityki drogą pocztową 5. Deklaracja dotycząca dostępności niniejszych zasad, pomocy finansowej i PLS w innych językach, zgodnie z Tytułem 26 Kodeksu Stanów Zjednoczonych 1.501(r)-4(a)(5)(ii)). D. Dostępne przetłumaczone kopie: Advocate zaoferuje zasady udzielania pomocy finansowej, PLS, wniosek o pomoc finansową oraz zasady fakturowania i egzekucji w języku angielskim oraz w innych językach, jeśli takie tłumaczenia będą wymagane zgodnie z Tytułem 26 Kodeksu Stanów Zjednoczonych 1.501(r)-4(a)(5)(ii)). Advocate zapewni, aby darmowe papierowe kopie tych dokumentów były dostępne na naszej stronie internetowej lub na żądanie na oddziale ratunkowym i w rejestracji szpitala. Darmowe papierowe kopie można też zamówić drogą pocztową lub telefonicznie pod numerem (309) Advocate BroMenn Medical Center lub Advocate Eureka Hospital, lub pod numerem (630) w przypadku wszystkich innych szpitali Advocate. 4

5 E. Oznaczenia We Can Help (Możemy pomóc): Wszelkie oznaczenia dotyczące pomocy finansowej będą jasno i wyraźnie umieszczone w miejscach widocznych dla ogółu społeczeństwa, takich jak między innymi oddział ratunkowy i rejestracja szpitala Advocate. Oznaczenia będą informować, że pomoc finansowa jest dostępna, oraz zawierać będą numer telefonu pozwalający na skontaktowanie się z doradcą finansowym, aby uzyskać więcej informacji. F. Broszury będą dostępne w obszarach przyjmowania pacjentów i rejestracji. G. Strona internetowa: Strona internetowa Advocate będzie zawierać informację w widocznym miejscu, że dostępna jest pomoc finansowa oraz informacje na temat procesu wnioskowania o pomoc finansową. Advocate zamieści na swojej stronie Zasady udzielania pomocy finansowej wraz z listą świadczeniodawców objętych FAP, PLS, wniosek o pomoc finansową oraz zasady fakturowania i egzekucji pod adresem: Advocate udostępni darmowe papierowe kopie tych dokumentów na żądanie na oddziale ratunkowym i w rejestracji. Darmowe papierowe kopie można też zamówić drogą pocztową lub telefonicznie pod numerem (309) Advocate BroMenn Medical Center lub Advocate Eureka Hospital lub w przypadku wszystkich innych szpitali Advocate pod numerem (630) H. Rachunki i zestawienia pacjenta: Zestawienia pacjenta będą zawierać informację, że pacjent odpowiada za poinformowanie AHC o wszelkich dostępnych polisach ubezpieczenia zdrowotnego oraz będą zawierać informację na temat Zasad udzielania pomocy finansowej Advocate, numer telefonu, pod którym można uzyskać pomoc finansową, oraz adres strony internetowej, z której można pobrać dokumenty dotyczące pomocy finansowej. I. Określanie kwalifikowalności: Potrzeby finansowe określa się zgodnie z procedurami obejmującymi indywidualną ocenę potrzeb finansowych. Procedury te znajdują się poniżej: 1. Może zostać określona domniemana kwalifikowalność. W przypadku nieubezpieczonych rezydentów stanu Illinois kwalifikujących się do określonych programów pomocy federalnej i stanowej w formie talonów żywnościowych lub mieszkań socjalnych można zastosować domniemaną kwalifikowalność do pomocy finansowej w wysokości 100% bez konieczności wypełnienia wniosku. Możemy poprosić o dostarczenie potwierdzenia weryfikacji kwalifikowalności w przypadku, gdy Advocate nie będzie w stanie zweryfikować kwalifikowalności elektronicznie. Jeśli AHC zdoła sprawdzić, czy dla danego pacjenta można zastosować domniemaną kwalifikowalność do pomocy finansowej, wniosek nie będzie wymagany. 2. Proces wnioskowania o pomoc finansową, w którym od pacjenta lub gwaranta oczekuje się współpracy i zapewniania danych osobowych lub finansowych, w formie ustnej, pisemnej lub obu wraz z dokumentacją odpowiednią do określenia potrzeb finansowych. Jeśli wnioskodawca nie ma wymaganych dokumentów, może skontaktować się z Advocate, aby omówić inne dowody, które można przedstawić, aby udowodnić kwalifikowalność. 3. Advocate podejmie uzasadnione starania, aby sprawdzić odpowiednie alternatywne źródła płatności i ochrony w ramach programów publicznych i prywatnych oraz pomoże pacjentom wnioskować o pomoc w ramach tych programów. O ochronę można wnioskować poprzez: a. Dostępne strony internetowe i dane kontaktowe dla odszkodowań pracowniczych lub roszczeń z tytułu odpowiedzialności cywilnej; b. Dostępne dane kontaktowe dla pacjentów zatrzymanych na posterunkach policji; c. Stronę stanu Illinois Get Covered dla pacjentów, którzy rejestrują się do zmiany ubezpieczenia zdrowotnego podczas otwartych zapisów; d. Elektroniczne narzędzia weryfikacji kwalifikowalności umożliwiające sprawdzanie kwalifikowalności do ubezpieczenia zdrowotnego, pomocy publicznej, pomocy społecznej DHS, programu Healthy Women stanu Illinois, programu leczenia chorób nerek oraz programu pomocy tymczasowej dla rodzin w potrzebie (TANF); e. Stanową bazę danych IHGS umożliwiającą sprawdzanie objęcia pomocą publiczną; f. Wyszukiwarkę SNAP dostępną na stronie karty Illinois Link EBT; 4. Wykorzystanie zewnętrznych, publicznie dostępnych źródeł danych, zawierających informacje na temat zdolności płatniczej pacjenta lub gwaranta (w tym oceny zdolności kredytowej). 5

6 5. Weryfikacja zaległych należności pacjenta za wcześniejsze świadczenia Advocate oraz historii spłat pacjenta lub historii złych długów; 6. Poziomy pomocy finansowej zapewnianej przez Advocate zależą od dochodów brutto, wielkości rodziny oraz federalnego progu ubóstwa (FPL) i tego, czy osoba zamieszkuje w stanie Illinois (lub jest określonym pacjentem w systemie Advocate. Osoby, które nie są rezydentami Stanów Zjednoczonych mogą zostać zakwalifikowane po ocenie przeprowadzonej przez zewnętrzną stronę trzecią lub komisję wewnętrzną). 7. Kwalifikowalność pacjenta do pomocy finansowej zależeć będzie od federalnego progu ubóstwa (FPL). Mogą mieć miejsce wyjątki w przypadku pogorszenia sytuacji finansowej lub dostępności pakietów świadczeń zdrowotnych stron trzecich. Wytyczne dotyczące kwalifikowalności będą aktualizowane corocznie po publikacji wytycznych dotyczących progu ubóstwa przez rząd federalny i będą obejmować najnowsze stosunki kosztów do opłat Medicare zgłoszone przez Advocate. Rodziny z dochodami przekraczającymi poniższe wytyczne mogą być sprawdzane pod kątem możliwości zastosowania planu płatności. Kwalifikowalność nieubezpieczonych pacjentów do pomocy finansowej Poniższa tabela służy do określenia zniżek oferowanych pacjentom nieubezpieczonym kwalifikującym się do pomocy finansowej w oparciu o federalny próg ubóstwa (FPL). Zniżki udzielane pacjentom, którzy kwalifikują się do otrzymania pomocy finansowej, będą oceniane względem limitów procentowych dla kwot zwykle fakturowanych (AGB), zapewniając, aby pacjenci nie byli obciążani opłatami przekraczającymi AGB. Poziom FPL FPL 0 250% FPL % Oczekiwana płatność pacjenta płatność 0 $ lub odpis 100% Częściowa zniżka od Kosztu świadczeń. Zgodnie z Ustawą o zniżkach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitalnych stanu Illinois (210 ILCS 89/1) (Uninsured Patient Discount Act, HUPDA) obowiązującą od dnia 1 kwietnia 2009 r., kwalifikowalność do pomocy finansowej w przypadku pacjentów o dochodzie rodziny wynoszącym cztero- lub sześciokrotność FPL ograniczona jest do pacjentów będących rezydentami stanu Illinois oraz opłat niezbędnych z medycznego punktu widzenia przekraczających 300 $. Ponadto zgodnie z tą ustawą AHC porównała zniżki dla 135% stosunków kosztów do opłat szpitala do kwot zwykle fakturowanych i zaoferowała pacjentom większe zniżki. Zgodnie z ustawą HUPDA kwota pobierana od pacjenta będzie ograniczona do 25% rocznego dochodu brutto pacjenta, jeśli pacjent powiadomi Advocate o wcześniejszej zgodzie na pomoc finansową w okresie ostatnich 12 miesięcy. Domniemana kwalifikowalność: Zgodnie z Ustawą o sprawiedliwym obciążaniu pacjentów kosztami stanu Illinois nieubezpieczeni pacjenci mogą zostać uznani za uprawnionych do pomocy finansowej w oparciu o spełnienie jednego z poniższych kryteriów. Po wykazaniu spełnienia co najmniej jednego kryterium nie będzie wymagane przedstawienie żadnych innych potwierdzeń dochodu. W przypadku powiadomienia o możliwości posiadania statusu domniemanej kwalifikowalności, Advocate zatrzyma ewentualne deklaracje pacjenta na czas trwania procesu oceny domniemanej kwalifikowalności. Komisja administracyjna lub komisja pomocy finansowej danej jednostki mogą współpracować z zewnętrznymi organizacjami charytatywnymi i organizacjami pozarządowymi w celu wstępnego zatwierdzenia domniemanej kwalifikowalności osób fizycznych w przypadku pogorszenia się ich sytuacji. Spełnianie kryteriów domniemanej kwalifikowalności wykazywane jest poprzez rejestrację w jednym z poniższych programów: a) Program żywienia kobiet, niemowląt i dzieci (Women, Infants and Children Nutrition Program, WIC); b) Program pomocy żywnościowej (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP); c) Program darmowych śniadań i obiadów stanu Illinois (Illinois Free Lunch and Breakfast Program); d) Program pomocy energetycznej dla gospodarstw domowych o niskich dochodach (Low Income Home Energy Assistance Program, LIHEAP); e) Program czasowej pomocy dla rodzin w potrzebie (Temporary Assistance for Needy Families, TANF); f) Program wsparcia wynajmu mieszkań stanu Illinois (Illinois Housing Development Authority s Rental Housing Support Program); g) Zorganizowany społeczny lub charytatywny program opieki zdrowotnej zapewniający opiekę medyczną, który ocenia i wymaga udokumentowania niskiego dochodu jako kryterium kwalifikacji; oraz 6

7 h) Kwalifikowalność do Medicaid, ale brak uprawnienia w dniu świadczenia lub do świadczenia nieobjętego ubezpieczeniem. Spełnianie kryteriów domniemanej kwalifikowalności może też być wykazywane poprzez wystąpienie następujących sytuacji życiowych: a) Uzyskanie wsparcia w formie grantu na świadczenia medyczne, b) Bezdomność, c) Śmierć w przypadku braku majątku, d) Umysłowe naruszenie sprawności organizmu i brak innej osoby, która może działać w imieniu pacjenta, e) Ogłoszona w ostatnim czasie upadłość konsumencka, f) Umieszczenie w zakładzie karnym, g) Przynależność do zakonu i ślubowanie ubóstwa, oraz h) Potwierdzenie z niezależnego biura informacji kredytowej określające, że dochód rodziny wynosi mniej niż dwukrotność FPL. Sposoby wykazania domniemanej kwalifikowalności obejmują między innymi: a) Elektroniczne potwierdzenie rejestracji w programie lub inne kryteria domniemanej kwalifikowalności. b) W przypadku braku możliwości uzyskania niezależnego elektronicznego potwierdzenia wymagane będzie potwierdzenie rejestracji lub inne kryteria kwalifikowalności. Wystarczającym potwierdzeniem będzie dowolny z poniższych: (1) Bon WIC; (2) Karta SNAP, zrzut ekranu z potwierdzeniem rejestracji lub kopia listu potwierdzającego zatwierdzenie SNAP; (3) List ze szkoły lub powiadomienie o darmowych/tanich posiłkach lub zwolnieniu z opłaty za nie zawierające podpis; (4) List potwierdzający przyznanie lub zatwierdzenie LIHEAP; (5) List zatwierdzający TANF nadany przez Czerwony Krzyż, DHS lub HFS; (6) Potwierdzenie opłaty za czynsz w przypadku stanowego lub federalnego programu mieszkań socjalnych; (7) List informujący o zmianie wysokości czynszu od Wynajmującego lub list bądź karta HUD; (8) Karta lub potwierdzenie przyznania zawierające aktualne uprawnienia do udziału w programie stanu Illinois; (9) Potwierdzenie z urzędu przyznającego grant lub list informujący o przyznaniu grantu; (10) Oświadczenie lub list z kościoła lub noclegowni potwierdzające bezdomność; (11) List od adwokata, z domu socjalnego, noclegowni, zakonu lub kościoła; oraz (12) Zawiadomienie o zwolnieniu dłużnika wskazujące AAHC jako wierzyciela objętego postępowaniem upadłościowym. Pomoc w przypadku katastrof: Aby kwalifikować się do pomocy w przypadku katastrof, pacjent musi: mieć saldo samodzielnego opłacania, które (i) przekracza $ oraz (ii) wynosi 25% lub więcej rocznego skorygowanego dochodu netto; przejść ocenę pomocy finansowej i wypełnić wniosek o pomoc finansową załączając odpowiednią dokumentację finansową. Pacjenci uznani przez AHC za kwalifikujących się do pomocy w przypadku katastrof mogą otrzymać zniżkę na okresową opiekę medyczną równą kwocie salda kosztów ponoszonych osobiście, która przekracza 25% rocznego skorygowanego dochodu netto pacjenta. Uprawnieni do uczestnictwa pacjenci przejdą ocenę pomocy finansowej w celu określenia odpowiedniej zniżki i ustalenia harmonogramu płatności. Pozostałe salda kosztów ponoszonych osobiście po zastosowaniu zniżki w ramach pomocy finansowej będą podlegać standardowym wytycznym dotyczącym spłat AHC. W przypadku niewywiązywania się z harmonogramu spłat przezpacjenta pozostałe saldo kosztów ponoszonych osobiście będzie podlegać Zasadom egzekucji AHC. Ramy czasowe kwalifikowalności: W przypadku nieubezpieczonych pacjentów pomoc finansowa i określanie domniemanej kwalifikowalności będą obowiązywać wstecznie dla wszystkich otwartych sald kosztów ponoszonych osobiście, a następnie potencjalnie przez kolejne 180 dni. Pacjent ma obowiązek informowania AHC o wszelkich istotnych zmianach sytuacji finansowej pacjenta następujących w sześciomiesięcznym okresie, które mogą mieć wpływ na pomoc finansową lub określanie domniemanej kwalifikowalności w ciągu 30 (trzydziestu) dni od daty wystąpienia zmiany. Nieujawnienie przez pacjenta istotnego wzrostu dochodów rodziny może 7

8 spowodować unieważnienie zapewnionej przez AHC pomocy finansowej od chwili nastąpienia takiego istotnego wzrostu. W przypadku ubezpieczonych pacjentów pomoc finansowa i określanie domniemanej kwalifikowalności będą mieć zastosowanie do bieżących i otwartych sald kosztów ponoszonych osobiście. Ubezpieczeni pacjenci muszą ponownie wnioskować o pomoc finansową w nagłych wypadkach oraz w przypadku innych koniecznych z medycznego punktu widzenia interwencji w przyszłości. Ostateczne badanie w celu określenia kwalifikowalności do pomocy finansowej AHC może zatwierdzić pomoc finansową w przypadku pacjentów, których status finansowy został zweryfikowany przez stronę trzecią (np. ocena zdolności kredytowej, z użyciem technologii elektronicznych i komputerowych). W takich sytuacjach korekta pomocy finansowej może zostać przekazana na konto pacjenta i może nie wymagać od pacjenta składania wniosku o pomoc finansową. Potwierdzenie statusu finansowego przez stronę trzecią może odbywać się z użyciem technologii elektronicznych i komputerowych. Proces wnioskowania Jak złożyć wniosek: Wniosek o pomoc finansową powinien zostać wypełniony i złożony wraz z odpowiednią dokumentacją. Darmowe kopie wniosku można pobrać ze strony AHC Darmowe papierowe kopie można też uzyskać na oddziale ratunkowym i w rejestracji szpitala. Można je też zamówić drogą pocztową lub telefonicznie pod numerem (309) Advocate BroMenn Medical Center lub Advocate Eureka Hospital, lub pod numerem (630) w przypadku wszystkich innych świadczeniodawców usług medycznych lub szpitali Advocate. 1. Wnioskodawcy mogą przesyłać wypełnione wnioski i odpowiednie dokumenty na wskazany poniżej adres szpitala lub zanosić je osobiście doradcy finansowemu szpitala. Pacjenci mogą skontaktować się z doradcą finansowym szpitala, odwiedzając punkt obsługi klienta i prosząc o możliwość rozmowy z doradcą finansowym. W razie pytań dotyczących procesu wnioskowania, potrzeby pomocy w wypełnieniu wniosku lub sprawdzenia statusu złożonego wniosku z doradcami finansowymi szpitali można kontaktować się osobiście w szpitalu lub dzwoniąc pod numer (309) Advocate BroMenn Medical Center lub Advocate Eureka Hospital, lub pod numer (630) w przypadku wszystkich innych świadczeniodawców usług medycznych lub szpitali Advocate. 2. Gdzie przesyłać wypełnione wnioski: a) W przypadku opieki udzielonej w Advocate BroMenn Medical Center lub Advocate Eureka Hospital: Adres do korespondencji: Business Office/Financial Counselor P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; lub Przynieść wniosek do doradcy finansowego szpitala b) W przypadku opieki udzielonej we wszystkich innych szpitalach Advocate lub przez innych świadczeniodawców usług medycznych: Adres do korespondencji: Advocate Health Care P.O. Box 3039, Oak Brook, IL ; Faks: (630) ; SRCO-FinancialAssistance@advocatehealth.com; lub Przynieść wniosek do doradcy finansowego szpitala 3. Wnioski o pomoc finansową lub o uznanie domniemanej kwalifikowalności może złożyć w okresie składania wniosków dowolna z następujących osób: a) pacjent lub gwarant, b) przedstawiciel pacjenta lub gwaranta, c) przedstawiciel AHC w imieniu pacjenta/opiekuna, lub d) lekarz prowadzący pacjenta. 4. Niezależnie od względów przedstawionych w innych częściach tych zasad, pacjenci są odpowiedzialni za współpracę i pełne uczestnictwo w procesie wnioskowania o pomoc finansową. Obejmuje to zapewnienie informacji na temat dostępnych ubezpieczeń zdrowotnych zawartych ze stroną trzecią; terminowe i rzeczowe zapewnianie wszelkich dokumentów i zaświadczeń wymaganych do wnioskowania o finansowanie w ramach programów rządowych i innych (np. Medicare, Medicaid, ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, pomoc finansowa dla ofiar przestępstw itp.) lub określanie uprawnień pacjenta do otrzymania innej pomocy finansowej. Niezastosowanie się do tego wymogu może mieć negatywny wpływ na rozpatrzenie wniosku pacjenta o pomoc finansową. Pacjenci proszeni są o zapewnianie informacji, zaświadczeń i dokumentów w ciągu 30 (trzydziestu) dni od wniosku AHC, o ile AHC nie zwróci uwagi na ważne okoliczności. Z wyjątkiem przypadków domniemanej 8

9 kwalifikowalności wniosek o pomoc finansową musi zostać wypełniony i podpisany przez pacjenta (lub jego gwaranta/przedstawiciela). 5. Doradca finansowy może pomagać wnioskodawcy w procesie wnioskowania o pomoc finansową. W przypadku zgonu pacjenta i niezidentyfikowania podmiotu odpowiedzialnego przedstawiciel AHC może wygenerować żądanie i wypełnić wniosek, wykorzystując dostępne informacje i dokumenty (np. formularz wydania dochodu przekraczającego limit na rachunki medyczne Medicaid Spend Down, dokument majątkowy itp.). Dochód rodziny: Pacjent będzie musiał dostarczyć informacje finansowe i dokument potwierdzający miejsce zamieszkania. Jeżeli w rodzinie pacjenta więcej niż jedna osoba pracuje, każda z nich może zweryfikować swoje informacje finansowe, korzystając z któregokolwiek i/lub wszystkich poniższych elementów: 1. Najnowsze zeznanie podatkowe dotyczące podatku federalnego, 2. Najnowsze formularze W-2 i 1099, 3. Najnowszy odcinek wypłaty (lub kopia oświadczenia o bezrobociu, list dotyczący zabezpieczenia społecznego itp.), 4. Oświadczenie pracodawcy w przypadku wypłat w gotówce, 5. Dowolna inna weryfikacja dokonana przez stronę trzecią dotycząca dochodów rodziny, listy przyznania świadczeń, zestawienia świadczeń, wyroki sądów itp. 6. Rachunek bankowy, inwestycje, aktywa, majątek, nieruchomości, samochody 7. Wniosek o pomoc finansową nie zostanie uznany za niepełny z powodu niezapewnienia dokumentacji, jeśli pacjent zapewni co najmniej jeden ze wskazanych powyżej dokumentów wykazujących dochód każdego członka rodziny (włącznie z pacjentem) i podpisze oświadczenie, lub w przypadku braku możliwości zapewnienia tych dokumentów przez pacjenta, który podpisze oświadczenie. 8. AHC może zwrócić się do wnioskodawców o przedłożenie dodatkowej dokumentacji, jeżeli sytuacja finansowa wnioskodawcy nie zostanie odpowiednio odzwierciedlona w takich dokumentach dotyczących dochodów. 9. Pacjent może udowodnić swoje miejsce zamieszkania przedstawiając 2 (dwie) z następujących form identyfikacji wskazujące ten sam adres: Prawo jazdy stanu Illinois (lub inny dokument tożsamości ze zdjęciem stanu Illinois, dowód osobisty, legitymacja studencka lub książeczka wojskowa), rachunki za media (gaz, prąd lub woda), wyciągi bankowe, dowody rejestracyjne samochodów lub dowolne inne listy otrzymane od instytucji rządowych z aktualną datą i adresem. Z wyjątkiem przypadków domniemanej kwalifikowalności wnioskodawca musi podpisać poświadczenie wniosku. AHC może unieważnić lub zmienić decyzję, jeśli późniejsze dowody wskażą, że wnioskodawca przedstawił dokumenty zawierające sfałszowane istotne informacje. Zawiadomienie o zakwalifikowaniu i odwołania: AHC dołoży wszelkich starań, aby powiadomić wnioskodawców o podjęciu decyzji na temat pomocy finansowej na piśmie w ciągu 45 dni od otrzymania przez AHC w pełni wypełnionego wniosku o pomoc finansową lub od otrzymania przez AHC pełnej dokumentacji wymaganej do określenia domniemanej kwalifikowalności, jak wskazano powyżej. Zawiadomienie to będzie również zawierać procentową kwotę pomocy finansowej (w przypadku zatwierdzonych wniosków) oraz, w stosownych przypadkach, oczekiwaną płatność ze strony pacjenta i/lub rodziny. Podczas oceny wypełnionego wniosku pacjent i/lub rodzina będą nadal otrzymywać zestawienia. W przypadku odrzucenia wniosku o pomoc finansową w całości lub w części AHC poinformuje wnioskodawcę o przyczynie (przyczynach) decyzji oraz przekaże informacje na temat terminów i procesu składania odwołania. 1. Niekompletne wnioski: Jeśli pacjent i/lub rodzina pacjenta złoży niekompletny wniosek, AHC przekaże pisemne zawiadomienie opisujące wymagane dodatkowe informacje lub dokumenty. 2. Informacje fałszywe lub wprowadzające w błąd: W przypadku ustalenia, że wnioskodawca celowo podał fałszywe lub wprowadzające w błąd istotne informacje dotyczące zdolności do pokrycia kosztów leczenia AHC może odrzucić bieżące i przyszłe wnioski wnioskodawcy. W przypadku przekazania fałszywych informacji bez złej wiary AHC oprze swoją decyzję na informacji skorygowanej. Jeśli pomoc finansowa została już przyznana w oparciu o celowo zapewnione przez pacjenta fałszywe istotne informacje, AHC może unieważnić wcześniej przyznaną pomoc finansową i w takim przypadku AHC zachowuje wszelkie prawa do dochodzenia od pacjenta zapłaty wszelkich ewentualnie należnych kwot. Jeśli przekazanie fałszywych informacji nie nastąpiło celowo, AHC może zweryfikować decyzję na podstawie skorygowanych informacji. 9

10 ODNOŚNIKI 1. Zasady dotyczące systemu AHC: Opieka medyczna w nagłych przypadkach w szpitalach Advocate (tzw. Zasady EMTALA) 2. Zasady dotyczące systemu AHC: Zasady fakturowania i egzekucji 3. Podsumowanie w zrozumiałym języku zasad pomocy finansowej 4. Wniosek o pomoc finansową ODPOWIEDNIE DOKUMENTY/REJESTRY Lista dostawców/lekarzy FAP, procenty kwot zwykle fakturowanych przez placówkę oraz wytyczne dotyczące progu ubóstwa wspominane w tym dokumencie dostępne są pod adresem 10