MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

Transkrypt

1 Data: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie Mercy Hospital and Medical Center w celu świadczenia usług opieki zdrowotnej. W celu umożliwienia nam stwierdzenia, czy kwalifikuje się Pan(i) do otrzymania pomocy finansowej prosimy o wypełnienie i zwrot niniejszego wniosku wraz z kopiami dokumentów wymienionych w treści tego dokumentu. Ważne! BYĆ MOŻE MA PAN(I) PRAWO OTRZYMANIA BEZPŁATNEJ LUB CZĘŚCIOWO ODPŁATNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ. Wypełnienie niniejszego formularza umożliwi Mercy Hospital and Medical Center stwierdzenie, czy może Pan(i) otrzymać bezpłatną lub częściowo odpłatną opiekę zdrowotną lub skorzystać z publicznego programu, który może zapewnić wsparcie finansowe w ramach Pana/Pani opieki zdrowotnej. Prosimy o dostarczenie niniejszego wniosku do szpitala. JEŚLI JEST PAN(I) NIEUBEZPIECZONY/-A, PODANIE NUMERU UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO NIE JEST KONIECZNE DO ZAKWALIFIKOWANIA SIĘ DO BEZPŁATNEJ LUB CZĘŚCIOWO ODPŁATNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ. Jednakże w przypadku niektórych programów publicznych numer ubezpieczenia społecznego jest wymagany, włączając Medicaid. Podanie numeru ubezpieczenia społecznego nie jest wymagane, ale ułatwia placówce szpitala określenie, czy pacjent kwalifikuje się do jakichkolwiek programów publicznych. Prosimy o wypełnienie niniejszego formularza i dostarczenie go do szpitala osobiście, pocztą zwykłą, pocztą elektroniczną lub faksem w celu ubiegania się o bezpłatną lub częściowo odpłatną opiekę zdrowotną w ciągu 60 dni od daty wypisania ze szpitala lub otrzymania leczenia ambulatoryjnego. Pacjent potwierdza, że w dobrej wierze podjął starania w celu dostarczenia wszystkich informacji wymaganych we wniosku aby umożliwić placówce szpitala ustalenie, czy pacjent kwalifikuje się do ubiegania o pomoc finansową. Uwaga! Jeśli pacjent spełnia kryteria kwalifikacji wstępnej, Mercy Hospital and Medical Center, zgodnie z informacjami podanymi w polityce kwalifikacji wstępnej, lub z powodu innych kwalifikacji wstępnych może ubiegać się o pomoc finansową ze względu na wysokość dochodu rodzinnego pacjenta, wówczas pacjent jest zwolniony z obowiązku wypełnienia części dotyczącej WYDATKÓW MIESIĘCZNYCH w niniejszym wniosku. Decyzja o spełnieniu kryteriów kwalifikacji dotyczy wyłącznie części zadłużenia do daty otrzymania wypełnionego wniosku, a decyzja ta należy do Mercy Hospital and Medical Center według wyłącznego uznania tej placówki.

2 Decyzja dotycząca niniejszego wniosku może zostać przesunięta w czasie lub wniosek może zostać odrzucony w przypadku braku podania wszystkich wymaganych informacji w momencie składania wniosku. INFORMACJE O PACJENCIE: Imię i nazwisko pacjenta: Data urodzenia: Nr ubezpieczenia społecznego (Social Security Number, SSN) (niewymagane w przypadku braku ubezpieczenia): Nr tel.: _ Adres Adres: Czy był(a) Pan(i) zamieszany/-a w domniemane przestępstwo lub domniemany wypadek? TAK / NIE Czy był(a) Pan(i) mieszkańcem stanu Illinois w momencie świadczenia usługi przez placówkę Mercy? TAK / NIE Uwaga! Jeśli Pan(i) małżonek/-ka / partner/-ka jest poręczycielem lub jeśli pacjent jest niepełnoletni, a poręczycielem jest rodzic lub opiekun prawny, wówczas należy wypełnić we wniosku poniższe pola dotyczące imienia i nazwiska, adresu i numeru telefonu poręczyciela. Imię i nazwisko poręczyciela: Nr telefonu poręczyciela: Adres poręczyciela: INFORMACJE DOTYCZĄCE RODZINY / GOSPODARSTWA DOMOWEGO: Liczba członków rodziny w gospodarstwie domowym pacjenta: Liczba osób na utrzymaniu pacjenta: Wiek osób na utrzymaniu pacjenta:

3 INFORMACJE O DOCHODZIE RODZINNYM I ZATRUDNIENIU: Czy pacjent lub małżonek/-ka, partner/-ka, rodzice / opiekunowie prawni (osób niepełnoletnich) posiadają obecnie zatrudnienie? TAK / NIE Jeśli tak, należy podać następujące informacje dotyczące każdego pracodawcy (nazwę, adres, nr telefonu). W razie konieczności dołączyć dodatkowe kartki papieru. Nazwa pracodawcy: Nr telefonu pracodawcy: Adres pracodawcy: Nazwa pracodawcy: Nr telefonu pracodawcy: Adres pracodawcy: W przypadku rozwodu lub separacji, czy małżonek/-ka / partner/-ka są odpowiedzialni finansowo za opiekę zdrowotną pacjenta zgodnie z postanowieniami umowy o separacji / rozpadzie związku małżeńskiego? TAK / NIE Jeśli tak, proszę wyjaśnić: Podać dochód brutto pacjenta uzyskany z dowolnego źródła podanego poniżej. Włączając przypadki, w których małżonek/-ka partner/-ka lub rodzic / opiekun prawny jest poręczycielem pacjenta: Wynagrodzenia: Samozatrudnienie: Zasiłek dla bezrobotnych: Ubezpieczenie społeczne: Renta inwalidzka: Emerytura kombatancka: Renta kombatancka: Renta prywatna: Odszkodowanie pracownicze: Program tymczasowej pomocy dla rodzin potrzebujących (Temporary Assistance for Needy Families, TANF):

4 Dochód na emeryturze: Wsparcie finansowe dziecka, alimenty lub innego rodzaju wsparcie finansowe małżonka/-i: Pozostałe dochody: ŁĄCZNY MIESIĘCZNY DOCHÓD BRUTTO: $ INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA/ZASIŁKU: Wymienić wszystkie prywatne ubezpieczenia zdrowotne lub ubezpieczenia państwowe (takie jak Medicare, Medicaid lub Veterans Administration): Czy ubiegał(a) się Pan(i) o uczestnictwo w programie medycznym finansowanym przez rząd (również te, które zostały odrzucone) w ciągu ostatnich 6 miesięcy? TAK / NIE Jeśli tak, proszę wymienić te programy: Czy w ciągu ostatnich 30 dni rozwiązał(a) Pan(i) stosunek pracy? TAK / NIE Jeśli tak, czy kwalifikował(a) się Pan(i) do zasiłku dla bezrobotnych Cobra? Jeśli tak: Nazwa pracodawcy: TAK / NIE Nazwa ubezpieczenia zdrowotnego: INFORMACJE O AKTYWACH I SZACUNKOWEJ WARTOŚCI AKTYWÓW: Proszę zaznaczyć wszystkie odnośne punkty i wymienić obecną wartość każdego aktywu: Majątek nieruchomy, włączając dom/mieszkanie Samochód/-ody / inny/-e pojazd(y) Obecna wartość (wszystkie nieruchomości): Obecna wartość (wszystkie pojazdy): Rachunki rozliczeniowo-oszczędnościowe Obecna wartość (wszystkie rachunki): Akcje Obecna wartość: Lokaty terminowe Obecna wartość:

5 Fundusze inwestycyjne Obecna wartość: Konto oszczędnościowe zdrowia / Obecna wartość: elastyczne konto wydatków ŁĄCZNA WARTOŚĆ:$ MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER MOŻE WYMAGAĆ DOSTARCZENIA DOKUMENTACJI WERYFIKUJĄCEJ WARTOŚĆ PANA/-I AKTYWÓW. AKCEPTOWANA DOKUMENTACJA MOŻE ZAWIERAĆ ZAŚWIADCZENIA INSTYTUCJI FINANSOWYCH LUB PODOBNE WERYFIKUJĄCE WYCENY AKTYWÓW STRON TRZECICH. SZACUNKOWE MIESIĘCZNE WYDATKI: Prosimy podać szacunkowe miesięczne wydatki dotyczące następujących kategorii: Wydatki domowe Usługi komunalne Żywność Transport Opieka nad dzieckiem Pożyczki Wydatki na opiekę zdrowotną Inne wydatki SZACUNKOWE MIESIĘCZNE WYDATKI: $

6 OŚWIADCZENIE: Niniejszym oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe i prawidłowe zgodnie z moją najlepszą wiedzą. Będę ubiegał(a) się o jakąkolwiek pomoc stanową, federalną lub lokalną, w ramach których mogę zostać zakwalifikowany/-a do uzyskania pomocy w opłaceniu rachunku za opiekę szpitalną. Rozumiem, że podane przeze mnie informacje mogą zostać zweryfikowane przez szpital i tym samym upoważniam placówkę szpitala do skontaktowania się ze stronami trzecimi w celu dokonania weryfikacji informacji podanych w niniejszym wniosku. Rozumiem, że jeśli świadomie podam w niniejszym wniosku nieprawdziwe informacje, nie zostanę zakwalifikowany/-a do uzyskania pomocy finansowej, a udzielona mi pomoc może zostać cofnięta, w związku z powyższym będę odpowiedzialny/-a za opłacenie rachunku za opiekę szpitalną. Podpis pacjenta/poręczyciela: Data: DOKUMENTY UZUPEŁNIAJĄCE: W spośród celu zweryfikowania dochodu rodzinnego należy dostarczyć jeden (1) niżej wymienionych dokumentów dla pacjenta/poręczyciela i każdego członka gospodarstwa domowego pacjenta/poręczyciela: Kopia ostatniej deklaracji podatkowej wraz z ulgami Kopie ostatnich formularzy W-2 i 1099 W przypadku płatności gotówką zaświadczenie od pracodawcy o tygodniowych zarobkach Pismo potwierdzające ubezpieczenie społeczne (dochód lub niepełnosprawność) lub pismo potwierdzające przyznanie zasiłku dla bezrobotnych Kopie dwóch (2) ostatnich odcinków wypłaty tylko w przypadku braku możliwości dostarczenia jednego z powyższych dokumentów. W celu zweryfikowania stałego pobytu pacjenta należy dostarczyć dowolnyjeden (1) spośród niżej wymienionych dokumentów: Ważny dowód tożsamości wydany przez władze stanu (taki jak prawo jazdy) Potwierdzenie wynajmu lub dzierżawy Ostatni rachunek za świadczenia i media w miejscu zamieszkania Dowód rejestracyjny pojazdu Karta rejestracyjna do głosowania Poczta zaadresowana do pacjenta na adres stanu Illinois wysłany przez władze lub inne wiarygodne źródło Zaświadczenie od członka rodziny pacjenta mieszkającego pod tym samym adresem co pacjent, przedstawiającego ważną weryfikację stałego pobytu pacjenta Pismo z przytułku dla bezdomnych, potwierdzające tymczasowe miejsce zamieszkania lub inną podobną placówkę potwierdzającą miejsce zamieszkania pacjenta

7 Wniosek wraz z wymaganą dokumentacją uzupełniającą należy wysłać w ciągu sześćdziesięciu (60) dni roboczych. *** NIEKOMPLETNE WNIOSKI MOGĄ ZOSTAĆ NIEPRZETWORZONE *** Wysłać na adres: Mercy Hospital and Medical Center Cashier s Office c/o PFS Department 2525 South Michigan Avenue Chicago, Illinois Nr faksu: Adres FinancialCounselor@MercyChicago.org W przypadku jakichkolwiek pytań lub konieczności uzyskania pomocy w wypełnieniu wniosku należy skontaktować się z działem usług finansowych ds. pacjenta (Patient Financial Services Department) lub zadzwonić do doradcy finansowego na poniższy numer telefonu. Dział usług finansowych ds. pacjenta: