Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Polityka dotycząca pomocy finansowej. Data wejścia w życie: 12/1/2015

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Polityka dotycząca pomocy finansowej. Data wejścia w życie: 12/1/2015"

Transkrypt

1 Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Polityka dotycząca pomocy finansowej Data wejścia w życie: 12/1/2015 Polityka Procedura Wskazówka Inne: Zakres: System Ośrodek: Wydział: I. CEL I POLITYKA A. Fundamentalnym celem Advocate Health Care (AHC) jest świadczenie wysokiej jakości opieki i usług zdrowotnych, które w sposób skuteczny i wydajny spełniają potrzeby poszczególnych osób i ich rodzin, mieszkających wśród społeczności obsługiwanych przez AHC. Dla celów niniejszej polityki, AHC odnosi się do szpitali typu non-profit: BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban Hospital i Trinity Hospital. B. Zgodnie z wartościami AHC takimi jak współczucie i dobre zarządzanie, polityką firmy AHC jest zapewnienie pomocy finansowej pacjentom w potrzebie. Ponadto, celem niniejszej Polityki pomocy finansowej (FAP) jest wyznaczenie założeń ramowych, według których AHC będzie przyznawała pomoc finansową pacjentom na opiekę w nagłym przypadku lub niezbędną z medycznego punktu widzenia. C. Polityka określa również szczegółowe kryteria i proces aplikacji, zgodnie z którym AHC będzie przyznawała pomoc finansową osobom, których sytuacja finansowa nie pozwala na opłacenie pełnego kosztu usług. Należy zauważyć, że określone osoby są tymczasowo uprawnione do bezpłatnego uzyskania usług (patrz część III.E). D. Niniejsza polityka dotyczy każdej opieki w nagłym przypadku i opieki niezbędnej z medycznego punktu widzenia zapewnianej przez szpital AHC. Polityka nie jest wiążąca w stosunku do świadczeniodawców usług medycznych zapewnianych poza szpitalem. W Załączniku [nr 1] do FAP, znajduje się wykaz świadczeniodawców zapewniających w placówce szpitala opiekę w nagłym przypadku lub inną opiekę niezbędną z medycznego punktu widzenia, których usługi są pokrywane w ramach niniejszej polityki, a także wykaz świadczeniodawców, których usługi nie są pokrywane w ramach polityki. Należy zauważyć, że usługi świadczeniodawcy są pokrywane tylko w przypadku pacjentów, co do których zostanie stwierdzone że zgodnie z niniejszą polityką są uprawnieni do pomocy finansowej. Bezpłatne papierowe kopie Załącznika [nr 1] są dostępne online w ramach FAP na stronie lub na żądanie na oddziale ratunkowym i rejestracji szpitala. Bezpłatne kopie można również otrzymać pocztą, dzwoniąc pod numer (224) w przypadku Sherman Hospital, (309)

2 w przypadku Eureka Hospital i BroMenn Medical Center, lub (630) w przypadku wszystkich pozostałych szpitali Advocate. E. W polityce opisano kryteria stosowane przez Advocate do obliczania kwoty zniżki w postaci pomocy finansowej (o ile w ogóle), środki podejmowane przez AHC w celu szerokiego rozpropagowania FAP w społeczności obsługiwanej przez AHC, proces zgodnie z którym AHC podejmuje decyzje o uprawnieniach do pomocy finansowej oraz proces ubiegania się o pomoc finansową. Kroki, jakie AHC może podjąć w przypadku nieotrzymania płatności opisano w oddzielnej polityce, Polityka systemowa AHC, Rachunki i Polityka windykacji należności. Politykę można pobrać ze strony internetowej AHC, a bezpłatny egzemplarz papierowy jest dostępny na oddziale ratunkowym i w rejestracji szpitala. F. Osoby, które chcą zakwalifikować się do otrzymania pomocy finansowej muszą wypełnić i złożyć wniosek o pomoc finansową (w przypadku pacjentów innych niż tymczasowo uprawnieni G. ), a także wszystkie wymagane dokumenty uzupełniające. Termin składania wniosków o pomoc finansową upływa 240 dni od otrzymania pierwszego zestawienia opłat za usługi, których dotyczy wniosek o pomoc finansową. Dopuszczalne mogą być wyjątki, jak opisano w dalszej części niniejszej polityki. Żadne z zapisów niniejszej polityki nie są nadrzędne w stosunku do przepisów lub regulacji federalnych, stanowych lub lokalnych, obowiązujących obecnie lub w przyszłości. H. Ostateczną decyzję co do tego, czy AHC podjęła uzasadnione wysiłki w celu określenia uprawnień w świetle FAP, podejmuje Organizacja Shared Revenue Cycle Organization AHC. Celem niniejszej polityki jest zapewnienie korzyści społeczności AHC, zgodnie z jej wartościami współczucia i dobrego zarządzania. Istnienie niniejszej FAP nie stanowi oferty pomocy finansowej żadnemu określonemu pacjentowi i nie stwarza żadnych praw lub zobowiązań umownych. FAP może być w przyszłości aktualizowana przez AHC, według jej własnego uznania. I. Zasady i procedury określone w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanowymi regulacjami Illinois i częścią 501(r) Kodeksu Podatkowego i powiązanymi wytycznymi. II. DEFINICJE/SKRÓTY A. Wniosek: oznacza wniosek o pomoc finansową, który wypełnia pacjent. B. Okres składania wniosków: W okresie składania wniosków, AHC przyjmuje i rozpatruje wnioski o pomoc finansową. Okres składania wniosków rozpoczyna się w 2

3 dniu zapewnienia pacjentowi opieki i kończy się 240 dni po otrzymaniu pierwszego zestawienia opłat za wyświadczone usługi. C. Ogólnie obowiązujące kwoty (AGB): Pacjenci uprawnieni do pomocy finansowej nie będą obciążani za opiekę zapewnianą w nagłym przypadku lub niezbędną z medycznego punktu widzenia, kwotami wyższymi niż ogólnie obowiązujące kwoty (AGB, skrót stosowany w języku angielskim), jakimi są obciążani pacjenci posiadający ubezpieczenie. i. Szpitalne wartości procentowe AGB są obliczane na podstawie metody wstecznej (ang. look-back), jest to suma dozwolonych roszczeń za usługi Medicare fee-for-service (opłata za usługę) i roszczeń prywatnego ubezpieczyciela zdrowotnego, podzielona przez sumę brutto opłat za takie roszczenia w okresie 12 miesięcy. Wartości procentowe AGB dla lekarzy są obliczane na podstawie metody wstecznej (ang. look-back), przy zastosowaniu sumy dozwolonych roszczeń za usługi Medicare fee-for-service (opłata za usługę) dla grupy medycznej lekarza, podzielonej przez sumę brutto opłat za takie roszczenia w okresie 12 miesięcy. Zniżki zapewniane pacjentom uprawnionym do pomocy finansowej będą weryfikowane w porównaniu z limitami procentowymi AGB, aby mieć pewność, że pacjenci nie płacą więcej niż AGB. ii. Wartości procentowe AGB podano w Załączniki [nr 2] FAP. iii. Poprawione wartości procentowe AGB będą obliczane co roku i stosowane do 120. dnia od rozpoczęcia roku kalendarzowego. D. Koszt zapewnianych usług: Zwykłe i zwyczajowe opłaty w chwili pierwszego wystawienia rachunku, pomnożone (obniżone) przez stosunek kosztów do opłat szpitala (określany również jako wskaźnik kosztów do opłat szpitala) podany w ostatnim złożonym raporcie kosztów Medicare szpitala. Koszty są co roku aktualizowane. E. Usługi planowane: Usługi świadczone w celu leczenia schorzenia, które nie wymaga natychmiastowej pomocy lekarza. Usługi planowane obejmują zabiegi, które są korzystne dla pacjenta, ale nie są pilne i obejmują usługi niezbędne, a także niekonieczne z medycznego punktu widzenia, są to na przykład zabiegi chirurgii plastycznej i stomatologiczne wykonywane wyłącznie w celu poprawy wyglądu, lub inne zabiegi planowane zazwyczaj niepokrywane przez plany ubezpieczenia zdrowotnego. Usługi planowane niekonieczne ze względów medycznych nie będą uwzględniane do pomocy finansowej. F. Usługi w nagłych przypadkach: Usługi zapewniane pacjentowi w związku ze stanem medycznym z ostrymi objawami o dostatecznym stopniu nasilenia (w tym ostry ból), 3

4 w którym można rozsądnie przypuszczać, że nieudzielenie natychmiastowej pomocy medycznej może poważnie narazić zdrowie chorego (a w przypadku kobiety w ciąży zdrowie kobiety lub jej nienarodzonego dziecka) lub spowodować poważne uszkodzenie funkcji ciała lub poważne zaburzenie narządów lub części ciała. G. Nadzwyczajne działania związane z windykacją należności (ECA, skrót używany w j. angielskim): Są to działania związane z windykacją należności wymagające procesu na drodze prawnej lub sądowej, i mogą również obejmować inne działania takie jak sprzedaż długu innej stronie lub zgłoszenie niekorzystnych informacji do agencji lub biur kredytowych. AHC nie angażuje się w ECA, ani nie pozwala swoim windykatorom należności na stosowanie ECA. Dalsze informacje na temat zasad AHC dotyczących windykacji należności można znaleźć w oddzielnej Polityce AHC - Polityka systemowa AHC, Rachunki i Polityka windykacji należności; bezpłatne kopie polityki są dostępne online na stronie a bezpłatne kopie papierowe są dostępne na żądanie na oddziale ratunkowym i w rejestracji szpitala. H. Rodzina: Pacjent, małżonek(a) pacjenta/partner, z którym pacjent jest w związku partnerskim, rodzice lub opiekunowie pacjenta (w przypadku pacjentów niepełnoletnich) oraz wszystkie osoby pozostające na utrzymaniu pacjenta uwzględnione w zeznaniu podatkowym pacjenta lub rodziców pacjenta, oraz zamieszkujące w gospodarstwie domowym pacjenta lub jego rodziców lub opiekunów. I. Dochód rodziny: Suma rocznych zarobków i świadczeń w gotówce rodziny ze wszystkich źródeł przed opodatkowanie, pomniejszona o płatności dokonane na alimenty na dziecko, zgłaszane do Urzędu Skarbowego w Stanach Zjednoczonych. Dochód rodziny obejmuje między innymi zarobki, zasiłek dla bezrobotnych, odszkodowanie pracownicze, ubezpieczenie społeczne, dodatkowa zapomoga rządowa, pomoc społeczna, świadczenia dla weteranów, świadczenia dla osób pozostających przy życiu, emerytura lub renta, odsetki, dywidendy, alimenty, dodatki na dzieci i inne źródła. J. Federalna granica ubóstwa (FPL): Poziom dochodów, przy jakim dana osoba zostaje uznana za osobę będącą na granicy ubóstwa. Poziom dochodów zależy od liczby osób w rodzinie. Granice ubóstwa są co roku aktualizowane przez amerykański Departament Zdrowia i Usług Społecznych i publikowane w Rejestrze federalnym. Dla celów niniejszej polityki poziom ubóstwa wskazany w publikowanych wytycznych oznacza dochód brutto. FPL stosowany dla celów niniejszej polityki będzie co roku aktualizowany. i. Aktualne FPL podano w Załączniku [nr 3] FAP. 4

5 K. Pomoc finansowa: Pomoc finansowa oznacza pomoc oferowaną przez AHC pacjentom, którzy spełniają określone kryteria finansowe i inne kryteria uprawniające zdefiniowane w Polityce pomocy finansowe Advocate (FAP), aby pomóc im w uzyskaniu środków finansowych niezbędnych do opłacenia usług niezbędnych z medycznego punktu widzenia lub usług świadczonych w nagłym przypadku i zapewnianych przez AHC w warunkach szpitalnych. Uprawnieni mogą być między innymi pacjenci nieposiadający ubezpieczenia, pacjenci o niskich dochodach i pacjenci z częściowym ubezpieczeniem, którzy nie są jednak w stanie opłacić niektórych lub wszystkich pozostałych rachunków medycznych. L. Usługi niezbędne z medycznego punktu widzenia: Usługi lub materiały zapewniane do diagnozy, bezpośredniej opieki i leczenia schorzenia medycznego, które spełniają standardy dobrej praktyki medycznej w lokalnym środowisku, są pokrywane i uważane przez programy Medicare i Medicaid za niezbędne z medycznego punktu widzenia, i nie służą głównie wygodzie pacjenta lub lekarza. Usługi niezbędne z medycznego punktu widzenia nie obejmują chirurgii plastycznej ani usług innych niż medyczne, np. społecznych, edukacyjnych lub zawodowych. M. Przejrzyste podsumowanie (PLS, skrót używany w j. angielskim): Przejrzyste podsumowanie FAP AHC obejmuje: 1) krótki opis kryteriów kwalifikacyjnych i oferowanej pomocy; 2) wykaz stron internetowych i lokalizacji fizycznych, w których można pobrać wniosek o pomoc finansową; 3) instrukcje jak uzyskać bezpłatną papierową kopię Polityki pomocy finansowej; 4) informacje kontaktowe do uzyskania pomocy w procesie składania wniosku; 5) dostępność tłumaczeń FAP i powiązanych dokumentów; oraz 6) oświadczenie potwierdzające, że pacjenci zakwalifikowani do uzyskania pomocy finansowej nie będą ponosili wyższych opłat niż ogólnie obowiązujące kwoty za usługi w nagłym przypadku lub niezbędne z medycznego punktu widzenia. N. Tymczasowe uprawnienia: Decyzja o zakwalifikowaniu do uzyskania pomocy finansowej podjęta poprzez odniesienie do określonych kryteriów, które uznano za wskazujące na potrzebę udzielenia pomocy finansowej nieubezpieczonemu pacjentowi, bez konieczności wypełnienia wniosku o pomoc finansową. O. Uzasadnione starania: AHC dołoży uzasadnionych starań w celu powiadomienia pacjenta o FAP AHC, oferując mu Przejrzyste podsumowanie FAP przed wypisem ze szpitala. Ponadto, AHC podejmie poniższe kroki, aby poinformować pacjentów o FAP AHC. i. Niepełne wnioski: Jeśli pacjent i/lub jego rodzina złożą niepełny wniosek, szpital powiadomi ich pisemnie o potrzebnych dodatkowych informacjach lub dokumentach. 5

6 ii. Wypełnione wnioski: Jeśli pacjent i/lub członek jego rodziny złoży wypełniony wniosek o pomoc finansową, AHC niezwłocznie przekaże pisemne powiadomienie potwierdzające, że wniosek czeka na rozpatrzenie, czy pacjent kwalifikuje się do uzyskania pomocy finansowej i powiadomi pacjenta pisemnie o podjętej decyzji (w tym, o ile będzie to właściwe, o pomocy, do jakiej pacjent kwalifikuje się) i jej podstawach. W powiadomieniu będzie również podana kwota procentowa pomocy finansowej (w przypadku zatwierdzonych wniosków) lub przyczyna(-y) odrzucenia wniosku, oraz oczekiwana płatność od pacjenta i/lub rodziny, tam gdzie będzie to właściwe. W trakcie procesu rozpatrywania wypełnionego wniosku, pacjent i/lub rodzina będą nadal otrzymywali zestawienia. iii. Zestawienia pacjenta: AHC będzie wysyłała zestawienia opisujące stan konta pacjenta i należne kwoty. Na zestawieniach pacjenta będzie podana informacja, że pacjent odpowiada za poinformowanie AHC o wszystkich posiadanych ubezpieczeniach zdrowotnych; będzie tam również powiadomienie o Polityce Pomocy Finansowej AHC, numer telefonu, pod jakim można zażądać takiej pomocy oraz adres strony internetowej, z której można pobrać dokumenty dotyczące Polityki pomocy finansowej. iv. Strona internetowa AHC: Na stronie internetowej AHC w dobrze widocznym miejscu zamieszczona zostanie informacja o dostępnej pomocy finansowej, z wyjaśnieniem procesu składania wniosku o pomoc. AHC zamieści na swojej stronie internetowej Politykę pomocy finansowej razem z wykazem świadczeniodawców pokrywanych i niepokrywanych w ramach FAP, przejrzyste podsumowanie, wniosek o pomoc finansową i politykę dotyczącą rachunków i windykacji należności: AHC udostępni na żądanie bezpłatne papierowe kopie tych dokumentów na oddziale ratunkowym i w rejestracji. P. Pacjenci nieubezpieczeni: Pacjent, który nie jest objęty częściowo lub w całości polisą ubezpieczenia zdrowotnego i nie jest beneficjentem publicznego lub prywatnego planu ubezpieczenia zdrowotnego, świadczeń zdrowotnych ani innego programu ubezpieczenia zdrowotnego (w tym między innymi prywatnego ubezpieczenia, Medicare lub Medicaid, lub Pomocy dla ofiar przestępstw) i którego uraz nie podlega odszkodowaniu z funduszu odszkodowań pracowniczych, ubezpieczenia samochodu lub od odpowiedzialności cywilnej ani ubezpieczenia innej strony, zgodnie z decyzją AHC opartą na dokumentach i informacjach przekazanych przez pacjenta lub uzyskanych z innych źródeł, na wypadek płatności za usługi opieki zdrowotnej zapewniane przez AHC. Q. Usługi w nagłych przypadkach: Usługi świadczone w celu leczenia nieoczekiwanej choroby lub urazu, który wymaga natychmiastowej pomocy medycznej (zazwyczaj w 6

7 ciągu 48 godzin), nie zagraża życiu, jednak dłuższa zwłoka w leczeniu może stanowić zagrożenie dla zdrowia lub dobrostanu pacjenta. III. PROCEDURA A. Powiadomienie: Aby zwiększyć wśród pacjentów, ich rodzin i szerszej społeczności świadomość dostępności pomocy finansowej, AHC podjęła wiele kroków w celu poinformowania pacjentów i osób odwiedzających szpitale o dostępności pomocy finansowej, a także w celu szerszego rozpropagowania niniejszej polityki wśród członków szerokiej społeczności obsługiwanej przez szpital. Kroki te obejmują między innymi: i. Zgoda pacjenta: Formularz zgody na opiekę zdrowotną podpisywany w chwili rejestracji na usługi zdrowotne zawiera oświadczenie o dostępnym na żądanie doradztwie finansowym, w tym o pomocy finansowej, i będzie stanowił potwierdzenie zaoferowania pacjentowi Przejrzystego podsumowania. ii. Doradztwo w sprawach finansowych: Zachęcamy, aby pacjenci Advocate, którzy przewidują trudności w opłaceniu swojej części rachunku szpitalnego, zasięgnęli porady u doradcy finansowego w szpitalu. Nasi doradcy dokładają wszelkich starań, aby pomóc pacjentom niepodsiadającym ubezpieczenia, z niewystarczającym ubezpieczeniem lub stającym przed innym trudnościami finansowymi związanymi z opłaceniem zapewnianych im usług opieki zdrowotnej. Doradcy mogą ocenić, czy pacjenci kwalifikują się do różnorodnych programów finansowanych przez rząd, pomóc w uzyskaniu odszkodowania pracowniczego lub złożeniu roszczenia o odszkodowanie, ustalić wydłużony plan płatności lub pomóc pacjentom w ubieganiu się o pomoc finansową Advocate. iii. PLS i zastosowanie: iv. Wszystkim pacjentom, możliwie jak najszybciej w takcie wykonywania usługi, zaproponowana zostanie papierowa kopia przejrzystego podsumowania Polityki pomocy finansowej AHC i papierowa kopia wniosku o pomoc finansową. AHC udostępni na żądanie bezpłatne papierowe kopie tych dokumentów na oddziale ratunkowym i w rejestracji. Bezpłatne kopie w formie papierowej można również otrzymać pocztą, dzwoniąc pod numer (224) w przypadku Sherman Hospital, (309) w przypadku Eureka Hospital i BroMenn Medical Center, lub (630) w przypadku wszystkich pozostałych szpitali Advocate. v. Dostępne tłumaczenia: AHC zapewni Politykę pomocy finansowej, Przejrzyste podsumowanie, wniosek o pomoc finansową i Politykę dotyczącą rachunków i windykacji należności w języku angielskim i w każdym innym języku, którym posługuje się mniej niż osób lub 5% obsługiwanej społeczności. AHC 7

8 udostępni bezpłatne kopie takich dokumentów na stronie internetowej AHC lub na żądanie na oddziale ratunkowym i w rejestracji. Bezpłatne kopie w formie papierowej można również otrzymać pocztą, dzwoniąc pod numer (224) w przypadku Sherman Hospital, (309) w przypadku Eureka Hospital i BroMenn Medical Center, lub (630) w przypadku wszystkich pozostałych szpitali Advocate. vi. Oznaczenie Możemy pomóc: Wszystkie oznaczenia o pomocy finansowej będą wyraźnie umieszczone w widocznych i ogólnodostępnych miejscach, w tym między innymi na oddziale ratunkowym AHC i w okolicach rejestracji pacjentów. Oznaczenie będzie informowało o dostępności pomocy finansowej i podany będzie na nim numer telefonu do doradcy finansowego, które może udzielić dalszych informacji. vii. Broszury: Broszury będą dostępne w pomieszczeniach AHC dostępnych dla pacjentów, rejestracji, na oddziale ratunkowym i przy kasie, i będą informowały jak można ubiegać się o zakwalifikowanie do Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care itd., oraz do programu pomocy finansowej AHC. Podana będzie również osoba kontaktowa i numer telefonu, pod którym można uzyskać pomoc w zapoznaniu się i ubieganiu o pomoc finansową. viii. Strona internetowa: Na stronie internetowej AHC w dobrze widocznym miejscu zamieszczona zostanie informacja o dostępnej pomocy finansowej, z wyjaśnieniem procesu składania wniosku o pomoc. AHC zamieści na swojej stronie internetowej Politykę pomocy finansowej razem z wykazem świadczeniodawców pokrywanych i niepokrywanych w ramach FAP, przejrzyste podsumowanie, wniosek o pomoc finansową i politykę dotyczącą rachunków i windykacji należności: AHC udostępni na żądanie bezpłatne papierowe kopie tych dokumentów na oddziale ratunkowym i w rejestracji. Bezpłatne kopie można również otrzymać pocztą, dzwoniąc pod numer (224) w przypadku Sherman Hospital, (309) w przypadku Eureka Hospital i BroMenn Medical Center, lub (630) w przypadku wszystkich pozostałych szpitali Advocate. ix. Rachunki i zestawienia pacjentów: Na zestawieniach pacjenta będzie podana informacja, że pacjent odpowiada za poinformowanie AHC o wszystkich posiadanych ubezpieczeniach zdrowotnych; będzie tam również powiadomienie o Polityce Pomocy Finansowej AHC, numer telefonu, pod jakim można zażądać takiej pomocy oraz adres strony internetowej, z której można pobrać dokumenty dotyczące pomocy finansowej. B. Określenie uprawnień: Potrzeby finansowe są określane zgodnie z procedurami obejmującymi indywidualną ocenę potrzeb finansowych. Procedury opisano poniżej: 8

9 i. Decyzja o tymczasowych uprawnieniach podejmowana jest w oparciu o kryteria opisane poniżej w Części III. E. Jeśli pacjent jest tymczasowo uprawniony do pomocy finansowej, nie musi składać wniosku o pomoc finansową. Oczekuje się, że pacjent lub poręczyciel będzie współpracował w procesie przesiewowym i dostarczy dane osobowe lub informacje finansowe oraz dokumentację istotne dla podjęcia decyzji o tymczasowych uprawnieniach; ii. Proces ubiegania się o pomoc finansową, w czasie którego oczekuje się, że pacjent lub poręczyciel będzie współpracował i dostarczy dane osobowe lub informacje finansowe oraz dokumentację istotne dla podjęcia decyzji o potrzebach finansowych; iii. Uzasadnione starania ze strony AHC zmierzające do szczegółowego zbadania odpowiednich alternatywnych źródeł płatności i pokrycia kosztów z publicznych i prywatnych programów finansowych, do udzielenia pacjentom pomocy w ubieganiu się o takie programy. Pokrycie kosztów można uzyskać korzystając z: a) Dostępne strony internetowe i informacje kontaktowe odnośnie odszkodowań pracowniczych lub roszczeń dot. odpowiedzialności cywilnej; b) Informacje kontaktowe dostępne dla osób przebywających w areszcie; c) Strona internetowa Get Covered Illinois dla pacjentów rejestrują się do zmiany ubezpieczenia zdrowotnego w okresie otwartych zapisów; d) Narzędzie ecarenext (w ramach Passport OneSource) do sprawdzenia uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego, pomocy publicznej, usług socjalnych DHS, programu Illinois Healthy Women, tylko do usług związanych z nerkami i programu Tymczasowej Pomocy dla Rodzin Ubogich (TANF, skrót stosowany w j angielskim); e) Stanowa baza danych PACIS i/lub IES, w której można wyszukiwać pomoc publiczną; f) Narzędzie wyszukiwania SNAP poprzez stronę karty Illinois Link EBT; i g) Narzędzie Emdeon do sprawdzenia uprawnień, umożliwiające wyszukiwanie pomocy publicznej. iv. Wykorzystanie zewnętrznych, ogólnie dostępnych źródeł danych, dostarczających informacji o zdolności pacjenta lub poręczyciela do wnoszenia płatności (w tym wiarygodność kredytowa) (patrz część III. G.); v. Przegląd zaległych należności od pacjenta za usługi wykonane wcześniej w AHC oraz historia płatności pacjenta lub należności nieściągalnych; vi. Wysokość pomocy finansowej zapewnianej przez AHC zależy od dochodu, liczby osób w rodzinie i FPL. Wymóg zamieszkania w stanie Illinois obowiązuje 9

10 wyłącznie osoby nieubezpieczone wymienione w FPL 4-6. O pomoc finansową mogą ubiegać się zarówno osoby nieubezpieczone, jak i ubezpieczone; oraz vii. Uprawnienia pacjenta do pomocy finansowej będą określone na podstawie poniższych tabel i mogą różnić się w zależności od statusu finansowego pacjenta, łagodzących okoliczności finansowych i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej od stron trzecich. Wytyczne dotyczące uprawnień będą aktualizowane co roku, po opublikowaniu przez rząd federalny wytycznych dot. granic ubóstwa i będą również uwzględniały ostatnio podane przez AHC wskaźniki kosztów do opłat Medicare. Rodziny z dochodami przekraczającymi podane niżej wytyczne mogą przejść ocenę w kierunku zakwalifikowania do planu płatności. C. Uprawnienia do pomocy finansowej dla pacjentów nieubezpieczonych: W oparciu o federalne granice ubóstwa, poniższa tabela pozwoli określić zniżki oferowane nieubezpieczonym pacjentom kwalifikującym się do pomocy finansowej. Zniżki zapewniane pacjentom uprawnionym do pomocy finansowej będą weryfikowane w porównaniu z limitami procentowymi AGB, aby mieć pewność, że pacjenci nie płacą więcej niż AGB. Poziom FPL FPL 0 2 FPL 2 3 FPL 3-4 FPL 4-6 Przewidywana płatność pacjenta Maksymalna przewidywana płatność pacjenta 0 USD do zapłaty / 100% umorzenie 0 USD do zapłaty / 100% umorzenie 100% kosztów zapewnionych usług 5% rocznego dochodu rodziny 100% kosztów zapewnionych usług 10% rocznego dochodu rodziny i. Federalne granice ubóstwa (FPL) podano w Załączniku [nr 3] FAP. 135% kosztów zapewnionych usług lub AGB (zależnie od tego, która suma jest wyższa) 25% rocznego dochodu rodziny ii. Przewidywana płatność za opłaty szpitalne AHC określana jest poprzez obniżenie opłat szpitalnych za usługi niezbędne z medycznego punktu widzenia na rachunku nieubezpieczonego pacjenta do 100% wskaźnika kosztów do opłat szpitalnych w przypadku pacjentów z dochodem rodziny na poziomie od dwudo czterokrotności FPL, (lub do 135% wskaźnika kosztów do opłat szpitalnych w przypadku pacjentów z dochodem rodziny na poziomie od cztero- do sześciokrotności FPL, z zastrzeżeniem podanych wyżej maksymalnych poziomów płatności.) Poprawione wartości procentowe będą obliczane co roku i stosowane do 120. dnia od rozpoczęcia roku. 10

11 iii. Zgodnie z Ustawą o zniżkach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitalnych w stanie Illinois (ang. Illinois Hospital Uninsured Patient Discount Act) (210 ILCS 89/1) obowiązującą od dnia 1/04/09, uprawnienia do pomocy finansowej dla pacjentów z dochodem rodziny na poziomie cztero- do sześciokrotności FPL ograniczają się do pacjentów zamieszkałych w stanie Illinois, których opłaty za usługi niezbędne z medycznego punktu widzenia przekraczają 300 USD. Zgodnie z tym przepisem, AHC porównała zniżki dla 135% szpitalnego wskaźnika kosztów do opłat z ogólnie obowiązującymi kwotami i zastosowała wyższe zniżki dla pacjentów. D. Uprawnienia do pomocy finansowej dla pacjentów ubezpieczonych: W oparciu o FPL, poniższa tabela pozwoli określić zniżki oferowane ubezpieczonym pacjentom kwalifikującym się do pomocy finansowej. Pacjenci mogą poprosić o rozważenie udzielenia im pomocy finansowej na pozostałą kwotę (np. wydatki własne) po opłaceniu przez ich ubezpieczenie zdrowotne kosztów usług niezbędnych z medycznego punktu widzenia. Pomoc finansowa dla ubezpieczonych pacjentów ograniczona jest do pacjentów, których wysokość niezapłaconych należności wynosi 300 USD lub więcej. Zniżki zapewniane pacjentom uprawnionym do pomocy finansowej będą weryfikowane w porównaniu z limitami procentowymi AGB, aby mieć pewność, że pacjenci nie płacą więcej niż AGB. Rodziny z dochodami rodziny przekraczającymi podane niżej wytyczne mogą przejść ocenę w kierunku zakwalifikowania do planu płatności. Poziom FPL FPL 0 2 FPL 2 3 FPL 3 4 Przewidywana płatność pacjenta Maksymalna przewidywana płatność pacjenta 0 USD do zapłaty / 100% umorzenie 0 USD do zapłaty / 100% umorzenie Procent AGB razy początkowe zobowiązanie OOP (opłaty własne pacjenta) 5% rocznego dochodu rodziny 11 Procent AGB razy początkowe zobowiązanie OOP (opłaty własne pacjenta) 10% rocznego dochodu rodziny i. Federalne granice ubóstwa (FPL) podano w Załączniku [nr 3] FAP, a wartości procentowe AGB dla każdego szpitala w Załączniku [nr 2]. E. Tymczasowe uprawnienia: Pacjenci nieubezpieczeni mogą zostać uznani za uprawnionych do pomocy finansowej na podstawie istnienia jednego z wymienionych niżej kryteriów. Po wykazaniu spełnienia co najmniej jednego kryterium, nie będzie wymagane inne potwierdzenie wysokości dochodów. Poniższa lista dotyczy sytuacji, w której dochód rodziny pacjenta jest niższy od dwukrotności FPL, a pacjent kwalifikuje się do 100% zniżki w opłatach za usługi niezbędne z medycznego punktu widzenia. Badanie tymczasowych uprawnień w

12 przypadku pacjentów nieubezpieczonych należy przeprowadzić jak najszybciej po zapewnieniu usług niezbędnych z medycznego punktu widzenia i przed wystawieniem rachunku za takie usługi. Kiedy AHC zostanie poinformowana o możliwych uprawnieniach tymczasowych, wstrzyma zestawienia opłat pacjenta na 60 dni do czasu zakończenia procesu weryfikacji tymczasowych uprawnień. Administracja lub miejscowe komisje ds. pomocy finansowej mogą w pewnych okolicznościach współpracować z zewnętrznymi agencjami charytatywnymi lub typu non-profit, aby wstępnie zatwierdzić osoby do tymczasowych uprawnień. Przykładowo mogą to być zatwierdzone federalnie kliniki opieki zdrowotnej lub religijne organizacje typu non-profit. i. Spełnienie kryteriów do tymczasowych uprawnienia można potwierdzić poprzez rejestrację w co najmniej jednym z poniższych programów: a) Women, Infants and Children Nutrition Program (pol. Program uzupełniający dietę kobiet, niemowląt i dzieci) (WIC); b) Supplemental Nutrition Assistance Program (pol. Program pomocy żywnościowej) (SNAP) c) Illinois Free Lunch and Breakfast Program (pol. Program bezpłatnych obiadów i śniadań w stanie Illinois ) d) Low Income Home Energy Assistance Program (pol. Program pomocy finansowej na ogrzewanie dla rodzin o niskich dochodach) (LIHEAP); e) Temporary Assistance to Needy Families (pol. Tymczasowa pomoc dla rodzin w potrzebie) (TANF); f) Illinois Housing Development Authority s Rental Housing Support Program (pol. Program pomocy dot. budownictwa na wynajem urzędu ds. rozwoju budownictwa mieszkalnego w stanie Illinois); g) Zorganizowany program środowiskowy lub charytatywny program zdrowotny zapewniający opiekę zdrowotną, który jako kryterium ocenia i dokumentuje niskie dochody; oraz h) Uprawnienia do Medicaid, jednak nie w chwili wyświadczenia usługi lub dotyczące usługi nieobjętej ubezpieczeniem. ii. Spełnienie kryteriów do tymczasowych uprawnień można również potwierdzić na podstawie następujących okoliczności życiowych: a) przyznanie pomocy na usługi medyczne, b) bezdomność, c) zmarły, który nie pozostawił majątku, d) niepełnosprawność umysłowa i brak osoby, która mogłaby występować w imieniu pacjenta, e) niedawno ogłoszone bankructwo, f) osadzenie w zakładzie karnym, g) przynależność do zakonu lub złożenie ślubów ubóstwa, oraz h) potwierdzenie z niezależnego biura informacji kredytowej wysokości dochodów na rodzinę niższych niż dwukrotność FPL. 12

13 iii. Tymczasowe uprawnienia można wykazać poprzez: a) Potwierdzenie elektroniczne zapisania do programu lub spełnienia innych kryteriów do tymczasowych uprawnień. b) W sytuacji, gdy niezależne potwierdzenie elektroniczne nie będzie możliwe, potrzebne będzie potwierdzenie zapisania do programu lub spełnienia innych kryteriów do tymczasowych uprawnień. Każda z poniższych opcji będzie wystarczającym potwierdzeniem: 1) kupon WIC; 2) karta SNAP, zrzut ekranu potwierdzenia zapisania do programu lub kopia pisma o zatwierdzeniu do SNAP; 3) Podpisane pismo ze szkoły lub powiadomienie o przysługujących posiłkach bezpłatnych/w obniżonej cenie oraz zwolnieniu z opłat; 4) Przyznanie LIHEAP lub pismo o zatwierdzeniu; 5) Pismo o zatwierdzeniu do programu TANF z Czerwonego Krzyża, DHS lub HFS; 6) Pokwitowanie opłat za czynsz w przypadku udziału w programie mieszkaniowym dotowanym przez stan lub federalnie; 7) Pismo o skorygowaniu wysokości czynszu od wynajmującego bądź karta lub pismo z HUD; 8) Karta lub aktualne oświadczenie o przyznaniu uprawnień do programu w stanie Illinois; 9) Oświadczenie z agencji przyznającej granty lub pismo o przyznaniu grantu; 10) Osobiste poświadczenie lub pismo z kościoła lub schroniska potwierdzające bezdomność; 11) Pismo od prawnika, z domu socjalnego, schroniska, zakonu religijnego lub kościoła i 12) Powiadomienie o zwolnieniu dłużnika z konieczności spłaty długu, w którym podano AHC jako wierzyciela uwzględnionego w zgłoszeniu upadłości. F. Ramy czasowe uprawnień: i. W przypadku pacjentów nieubezpieczonych, decyzje o pomocy finansowej i tymczasowych uprawnieniach będą obowiązywały retrospektywnie w stosunku do wszystkich otwartych sald kwot opłacanych przez samych pacjentów i prospektywnie przez sześć miesięcy, bez konieczności podejmowania dalszych działań przez pacjenta. Pacjent powinien zgłosić do AHC wszelkie istotne zmiany w swojej sytuacji finansowej, które nastąpią w okresie sześciu miesięcy i które mogłyby wpłynąć na decyzję o pomocy finansowej lub tymczasowych uprawnieniach, w ciągu trzydziestu (30) dni od wystąpienia zmiany. Niezgłoszenie przez pacjenta istotnej poprawy w dochodach rodziny może unieważnić przyznanie pomocy finansowej przez AHC po nastąpieniu takiej poprawy. 13

14 ii. W przypadku pacjentów ubezpieczonych, decyzje o pomocy finansowej i tymczasowych uprawnieniach będą obowiązywały retrospektywnie w stosunku do wszystkich otwartych sald kwot opłacanych przez samych pacjentów. Pacjenci ubezpieczeni mogą ponownie złożyć wniosek o pomoc finansową w przypadku zaistnienia w przyszłości pilnej potrzeby udzielenia opieki medycznej niezbędnej z medycznego punktu widzenia. G. Ostateczne badanie w celu podjęcia decyzji o uprawnieniach do pomocy finansowej: Istnieją przypadki, gdy może wydawać się, że pacjent kwalifikuje się do uzyskania pomocy finansowej, jednak w dokumentacji nie ma wniosku o pomoc lub brakuje dokumentacji uzupełniającej. W takim przypadku, do określenia statusu ubezpieczenia i zatrudnienia, a także do oszacowania dochodu dla celów orzeczenia o możliwości udzielenia pomocy finansowej, można wykorzystać dane zewnętrznych agencji i/lub dane AHC dotyczące płatności należności/historii działań charytatywnych/należności nieściągalnych. AHC zatwierdzi pomoc finansową dla pacjentów, których status finansowy został zweryfikowany przez stronę trzecią (np. ocena wiarygodności kredytowej). W takiej sytuacji, na koncie pacjenta możliwe będzie wprowadzenie korekty w pomocy finansowej, a pacjent nie będzie musiał składać wniosku o pomoc finansową. Potwierdzenie statusu finansowego za pośrednictwem strony trzeciej można przeprowadzić korzystając z narzędzia ecarenext (w ramach Passport OneSource), systemu Voice Case Information System (VCIS), poprzez stronę Departamentu Więziennictwa w stanie Illinois (ang. Illinois Department of Corrections (IDOC) lub poprzez specjalną okręgową stronę internetową umożliwiającą wyszukiwanie osób przebywających w więzieniach lub stronę internetową karty Illinois Link EBT. H. Usługi pilne lub niezbędne z medycznego punktu widzenia: Pomoc finansowa ograniczona jest do usług potrzebnych w pilnych lub niezbędnych z medycznego punktu widzenia przypadkach, świadczonych w warunkach szpitalnych. Żaden z zapisów zawartych w niniejszej części nie ma na celu zmiany zobowiązań lub praktyk AHC zgodnych z federalnymi lub stanowymi przepisami dotyczącymi postępowania w nagłych stanach medycznych bez względu na zdolność pacjenta do opłacenia kosztów opieki. I. Proces aplikacyjny i. Jak złożyć wniosek: Wniosek o pomoc finansową należy wypełnić i złożyć razem z dokumentacją uzupełniającą. Bezpłatne kopie wniosku można pobrać ze strony internetowej AHC Bezpłatne kopie papierowe są również dostępne na oddziale ratunkowym i w rejestracji szpitala. Bezpłatne kopie w formie papierowej można również otrzymać pocztą, dzwoniąc pod numer (224) w przypadku Sherman Hospital, (309) w przypadku Eureka Hospital i BroMenn Medical 14

15 Center, lub (630) w przypadku wszystkich pozostałych szpitali Advocate. ii. Wypełniony wniosek razem z dokumentacją uzupełniającą można wysłać na podany niżej adres szpitala lub przynieść go do doradcy finansowego w szpitalu. Pacjenci powinni pytać o doradcę finansowego w szpitalu w recepcji. Pytania o proces składania wniosku, prośby o pomoc w wypełnieniu wniosku lub pytania o status złożonego wniosku należy zgłaszać do szpitalnych doradców finansowych, którzy są dostępni w szpitalu lub można się z nimi skontaktować telefonicznie pod numerem (224) w przypadku Sherman Hospital, (309) w przypadku Eureka Hospital i BroMenn Medical Center lub (630) w przypadku wszystkich pozostałych szpitali Advocate. iii. Adres, na jaki należy wysyłać wypełnione wnioski: a) W przypadku opieki uzyskanej w szpitalu Advocate Sherman Hospital: Wysłać pocztą do: Patient Access/Financial Counselor 1425 N Randall Rd, Elgin, IL ; lub Przekazać szpitalnemu doradcy finansowemu b) W przypadku opieki uzyskanej w szpitalu Advocate BroMenn Medical Center lub Advocate Eureka Hospital: Wysłać pocztą do: Business Office/Financial Counselor P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; lub Przekazać szpitalnemu doradcy finansowemu c) W przypadku opieki uzyskanej w innym szpitalu Advocate: Wysłać pocztą do: Advocate Health Care P.O. Box 3039, Oak Brook, IL ; Faks: (630) ; SRCO-FinancialAssistance@advocatehealth.com; lub Przekazać szpitalnemu doradcy finansowemu iv. Wnioski o przyznanie pomocy finansowej lub tymczasowych uprawnień może złożyć dowolna z wymienionych niżej osób w okresie składania wniosków: a) pacjent lub poręczyciel, b) przedstawiciel pacjenta lub poręczyciela, c) przedstawiciel AHC w imieniu pacjenta/wnioskodawcy, lub d) lekarz prowadzący pacjenta. v. Niezależnie od postanowień określonych w innych częściach niniejszej polityki, pacjent jest zobowiązany do współpracy i pełnego uczestnictwa w procesie ubiegania się o pomoc finansową. Obejmuje to dostarczenie informacji na temat dostępnych ubezpieczeń zdrowotnych od stron trzecich; dostarczenie w sposób terminowy i uczciwy całej dokumentacji i poświadczeń wymaganych do ubiegania się o środki finansowe zapewniane poprzez program rządowy lub inny (np. Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, ubezpieczenie od 15

16 odpowiedzialności cywilnej, finansowanie dla ofiar przestępstw, itd.) lub do określenia uprawnień pacjenta do innej pomocy finansowej. Niewywiązanie się z tego obowiązku może negatywnie wpłynąć na rozpatrzenie wniosku pacjenta o pomoc finansową. Prosimy, aby pacjenci dostarczali informacje, poświadczenia i dokumenty w ciągu trzydziestu (30) dni od otrzymania prośby od AHC, chyba że pacjent przedstawi AHC przekonujące argumenty świadczące o tym, że nie może dostarczyć informacji w tym terminie. Z wyjątkiem przypadków tymczasowych uprawnień, wnioski o przyznanie pomocy finansowej muszą być wypełnione i podpisane przez pacjenta (lub poręczyciela/przedstawiciela). vi. Doradca finansowy może pomóc wnioskodawcy w procesie ubiegania się o pomoc finansową. Jeśli pacjent umrze, a nie określono strony odpowiedzialnej, przedstawiciel AHC może wygenerować prośbę i wypełnić wniosek korzystając z dostępnych informacji i dokumentów (np. formularz wydatków Medicaid, dokument dot. majątku, itd.) J. Dochód rodziny: i. Pacjent może przedstawić jeden lub kilka z poniższych dokumentów w celu udokumentowania dochodów rodziny, o ile dokumenty takie są dostępne. Jeśli w rodzinie pacjenta zatrudniona jest więcej niż jedna osoba, każda z takich osób musi przedstawić jeden lub więcej z poniższych dokumentów: a) Ostatnie złożone federalne zeznanie podatkowe, b) Ostatni formularz W-2 i 1099, c) Ostatni odcinek wypłaty (lub jeśli dotyczy, kopia oświadczenia o statusie bezrobotnego, pismo z ubezpieczenia społecznego, itd. d) Oświadczenie pracodawcy, jeśli wynagrodzenie wypłacane jest w formie gotówki e) Inne potwierdzenie od strony trzeciej dotyczące uzyskiwanych dochodów rodzinnych i f) Wniosek o pomoc finansową nie zostanie uznany za niepełny w związku z niedostarczeniem dokumentów, jeśli pacjent przedstawi co najmniej jeden z wymienionych wyżej dokumentów potwierdzających dochody na każdego członka rodziny (łącznie z pacjentem) i podpisze oświadczenie, lub w przypadku, gdy pacjent jest niezdolny do przedstawienia takich dokumentów, jeśli podpisze oświadczenie. ii. Z wyjątkiem przypadków tymczasowych uprawnień, wnioskodawca musi podpisać poświadczenie wniosku. AHC może unieważnić lub zmienić swoją decyzję, jeśli na podstawie późniejszych dowodów wykaże, że wnioskodawca przedstawił znacząco nieprawdziwie informacje. K. Dodatkowa dokumentacja: Zgodnie z Polityką pomocy finansowej AHC dokumentacja majątku lub wydatków nie jest wymagana. Jednak wnioskodawcy 16

17 mogą przedstawić dodatkową dokumentację dotyczącą majątku, wydatków, dochodu, zaległych płatności lub innych okoliczności, które potwierdziłyby trudności finansowe na poparcie wniosku o pomoc finansową w kwocie równej lub wyższej niż kwota, do jakiej są uprawnieni zgodnie z FAP. AHC może zażądać od wnioskodawców przedłożenia dodatkowej dokumentacji, jeśli dokumentacja o dochodach nie odzwierciedla adekwatnie sytuacji finansowej wnioskodawcy. L. Powiadomienie o uprawnieniach i odwołania: AHC dołoży wszelkich starań, aby powiadomić wnioskodawców pisemnie o decyzji w sprawie przyznania pomocy finansowej w ciągu 45 dni po otrzymaniu przez AHC w pełni wypełnionego wniosku o pomoc finansową lub po otrzymaniu przez AHC całej dokumentacji potrzebnej do określenia tymczasowych uprawnień, jak opisano powyżej. W powiadomieniu będzie również podana kwota procentowa pomocy finansowej (w przypadku zatwierdzonych wniosków) lub oczekiwana płatność od pacjenta i/lub rodziny, tam gdzie będzie to właściwe. W trakcie procesu rozpatrywania wypełnionego wniosku, pacjent i/lub rodzina będą nadal otrzymywali zestawienia. Jeśli wniosek o pomoc finansową zostanie odrzucony, w całości lub w części, AHC poinformuje wnioskodawcę o przyczynie(-ach) decyzji oraz o terminach i procesie składania odwołania. M. Niepełne wnioski: Jeśli pacjent i/lub jego rodzina złożą niepełny wniosek, AHC powiadomi ich pisemnie o potrzebnych dodatkowych informacjach lub dokumentach. N. Fałszywe lub wprowadzające w błąd informacje: Jeśli zostanie stwierdzone, że wnioskodawca celowo podał znacząco nieprawdziwe lub wprowadzające w błąd informacje dotyczące jego zdolności do opłacenia wydatków medycznych, AHC może odrzucić obecne lub przyszłe wnioski wnioskodawcy. W przypadku podania nieprawdziwych informacji nie w złej wierze, AHC podejmie decyzję w oparciu o skorygowane informacje. Jeśli pomoc finansowa została już przyznana w oparciu o celowo podane przez pacjenta znacząco nieprawdziwe informacje, AHC może unieważnić wcześniej przyznaną pomoc finansową, i w takim przypadku AHC zachowa wszystkie prawa do żądania od pacjenta pokrycia wszystkich należnych kwot. W przypadku niecelowego podania znacząco nieprawdziwych informacji, AHC skoryguje swoją decyzję w oparciu o poprawione informacje. IV. ODNIESIENIA/POWIĄZANE ZASADY A. Polityka systemowa AHC: Polityka EMTALA B. Polityka systemowa AHC: Rachunki i Polityka windykacji należności C. Przejrzyste podsumowanie pomocy finansowej D. Wniosek o pomoc finansową V. POWIĄZANE DOKUMENTY/DOKUMENTACJA 17

18 A. Załącznik 1 Wykaz świadczeniodawców/lekarz FAP B. Załącznik 2 Wartości procentowe ogólnie obowiązujących kwot według placówki C. Załącznik 3 - Wytyczne dotyczące federalnej granicy ubóstwa 18

19 Załącznik 1 Wykaz świadczeniodawców/lekarzy FAP Ze względu na obszerność tego załącznika, wykaz zostanie udostępniony online w formie oddzielnego dokumentu, na stronie Bezpłatne kopie Załącznika [nr 1] są również dostępne na żądanie na oddziale ratunkowym i w recepcji szpitala, można je również otrzymać pocztą, kontaktując się telefonicznie pod numerem (224) w przypadku Sherman Hospital, (309) w przypadku Eureka Hospital i BroMenn Medical Center lub (630) w przypadku wszystkich pozostałych szpitali Advocate. 19

20 Załącznik 2 Wartości procentowe ogólnie obowiązujących kwot (AGB) Pacjenci uprawnieni do pomocy finansowej nie będą obciążani za opiekę zapewnianą w nagłym przypadku lub niezbędną z medycznego punktu widzenia, kwotami wyższymi niż ogólnie obowiązujące kwoty (AGB), jakimi są obciążani pacjenci posiadający ubezpieczenie. Szpitalne wartości procentowe AGB są obliczane na podstawie metody wstecznej (ang. look-back), jest to suma dozwolonych roszczeń za usługi Medicare fee-for-service (opłata za usługę) i roszczeń prywatnego ubezpieczyciela zdrowotnego, podzielona przez sumę brutto opłat za takie roszczenia w okresie 12 miesięcy. Wartości procentowe AGB dla lekarzy są obliczane na podstawie metody wstecznej (ang. look-back), przy zastosowaniu sumy dozwolonych roszczeń za usługi Medicare fee-for-service (opłata za usługę) dla grupy medycznej lekarza, podzielonej przez sumę brutto opłat za takie roszczenia w okresie 12 miesięcy. Zniżki zapewniane pacjentom uprawnionym do pomocy finansowej będą weryfikowane w porównaniu z limitami procentowymi AGB, aby mieć pewność, że pacjenci nie płacą więcej niż AGB. Świadczeniodawca % AGB BroMenn Medical Center i Eureka Hospital 40,29% Christ Medical Center 36,74% Condell Medical Center 25,19% Good Samaritan Hospital 33,27% Good Shepherd Hospital 38,84% Illinois Masonic Medical Center 31,64% Lutheran General Hospital 39,58% Sherman Hospital 24,34% South Suburban Hospital 30,69% Trinity Hospital 32,36% Usługi lekarza 50,00% Dla celów niniejszej polityki, wartości procentowe AGB dla każdej placówki będą obliczane co roku i stosowane do 120. dnia od rozpoczęcia roku. 20

21 Załącznik 3 Wytyczne dotyczące federalnej granicy ubóstwa (FPL) Granice ubóstwa, o których mowa w niniejszej polityce to granice ogłaszane co roku przez amerykański Departament Zdrowia i Usług Społecznych i publikowane w Rejestrze federalnym. Progi dochodów stosowane w obecnych wytycznych co do granic ubóstwa zostały opublikowane 22 stycznia 2015 r. Liczba osób w rodzini e Wytyczne dotyczące federalnej granicy ubóstwa Maks. dochód dla FPL 0-2 Maks. dochód dla FPL 2-3 Maks. dochód dla FPL 3-4 Maks. dochód dla FPL USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD UD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD Aby obliczyć federalne wytyczne ubóstwa w przypadku rodzin składających się z ponad 8 osób, należy dodać USD za każdą dodatkową osobę. Dla celów niniejszej polityki, określone wyżej poziomy dochodu są rozumiane jako dochód brutto, mimo iż niektóre przepisy pozwalają na korekty w dochodach dla wyjątkowych wydatków na cele medyczne. Dla celów niniejszej polityki, poziomy dochodów oznaczające federalną granicę ubóstwa są aktualizowane co roku po tym, jak zostaną przeanalizowane i opublikowane przez rząd federalny w Rejestrze Federalnym. 21

Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Rachunki i Polityka windykacji należności Polityka Procedura Wskazówka Inne: Zakres: System Ośrodek: Wydział:

Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Rachunki i Polityka windykacji należności Polityka Procedura Wskazówka Inne: Zakres: System Ośrodek: Wydział: Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Rachunki i Polityka windykacji należności Polityka Procedura Wskazówka Inne: Zakres: System Ośrodek: Wydział: Data wejścia w życie: 12/1/2015 I. CEL I POLITYKA A.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o Przyjęcie do Programu Pomocy Finansowej Shirley Ryan AbilityLab

Wniosek o Przyjęcie do Programu Pomocy Finansowej Shirley Ryan AbilityLab Wniosek o Przyjęcie do Programu Pomocy Finansowej Shirley Ryan AbilityLab Uwaga: MOŻE PAN/I OTRZYMAĆ BEZPŁATNĄ LUB ZNIŻKOWĄ OPIEKĘ ZDROWOTNĄ. Wypełnienie tego wniosku pomoże Shirley Ryan AbilityLab w ustaleniu,

Bardziej szczegółowo

Tytuł: Zasady udzielania pomocy finansowej. Zasady udzielania pomocy finansowej

Tytuł: Zasady udzielania pomocy finansowej. Zasady udzielania pomocy finansowej Tytuł: Zasady udzielania pomocy finansowej Zasady Procedura Wytyczne Inne: Advocate Health Care Zakres: System Lokalizacja: Dział: Zasady udzielania pomocy finansowej 1. Cel A. Advocate Health Care i jej

Bardziej szczegółowo

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie Mercy Hospital and Medical Center w celu świadczenia usług opieki zdrowotnej. W celu umożliwienia nam stwierdzenia,

Bardziej szczegółowo

POLITYKA SYSTEMU W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ

POLITYKA SYSTEMU W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ FINANSOWEJ Administrator: nieubezpieczonych i innych Strona: 1 z 9 Dyrektor finansowy Oryginalna data Polityki: 31.05.2017 Data wejścia w życie: 31.05.2017 Nie dotyczy: Data ostatniej aktualizacji: Nowa

Bardziej szczegółowo

POLITYKA I PROCEDURY

POLITYKA I PROCEDURY TYTUŁ: POLITYKA POMOCY FINANSOWEJ PODMIOT: CSC & HSC UTWORZONE PRZEZ: KIEROWNIK DS. PACJENTÓW, MENEDŻER DS. PACJENTÓW I REFUNDACJI AKTUALIZACJA: CO ROKU POLITYKA I PROCEDURY ODWOŁANIE: IRC Sec 501(r) ODPOWIEDZIALNI

Bardziej szczegółowo

LOMA LINDA UNIVERISTY MEDICAL CENTER MURRIETA

LOMA LINDA UNIVERISTY MEDICAL CENTER MURRIETA LOMA LINDA UNIVERISTY MEDICAL CENTER MURRIETA POLITYKA DZIAŁALNOŚCI KATEGORIA: FINANSE KOD: M-C-55 WEJŚCIE W ŻYCIE: 12/2017 TEMAT: OPŁATY I WINDYKACJA ZASTĘPUJE: 09/2014 Odzyskanie należności STRONA: 1

Bardziej szczegółowo

Miłości opieki/finansowej pomocy aplikacji formularz instrukcji

Miłości opieki/finansowej pomocy aplikacji formularz instrukcji Miłości opieki/finansowej pomocy aplikacji formularz instrukcji To jest wniosek o pomoc finansową (znany również jako opieki charytatywnej) w Providence Health and Services. Prawo federalne i stanowe wymaga

Bardziej szczegółowo

SAINT PETER S UNIVERSITY HOSPITAL POLITYKA POMOCY FINANSOWEJ (ang. FAP) Data wejścia w życie: 1 stycznia 2016 r. (poprawiono 1/21/2019)

SAINT PETER S UNIVERSITY HOSPITAL POLITYKA POMOCY FINANSOWEJ (ang. FAP) Data wejścia w życie: 1 stycznia 2016 r. (poprawiono 1/21/2019) SAINT PETER S UNIVERSITY HOSPITAL POLITYKA POMOCY FINANSOWEJ (ang. FAP) Data wejścia w życie: 1 stycznia 2016 r. (poprawiono 1/21/2019) WPROWADZENIE: Saint Peter s University Hospital (Szpital Uniwersytecki

Bardziej szczegółowo

Swedish Covenant Hospital

Swedish Covenant Hospital Swedish Covenant Hospital Oddział 02 Usługi finansowe Ośrodek kosztów 907 Rozliczenia pacjentów Zasady polityki 07 Przedłożył: Thomas Garvey, Starszy wiceprezes, Dyrektor finansowy Zatwierdził: [podpis]

Bardziej szczegółowo

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie usług Loyola University Medical Center w zakresie opieki zdrowotnej. W celu sprawdzenia, czy kwalifikują się Państwo

Bardziej szczegółowo

AMITA Health ( AMITA Health ) w imieniu podmiotów afiliowanych objętych tą samą umową

AMITA Health ( AMITA Health ) w imieniu podmiotów afiliowanych objętych tą samą umową AMITA Health ( AMITA Health ) w imieniu podmiotów afiliowanych objętych tą samą umową ZASADY POMOCY FINANSOWEJ (ang. FAP, Financial Assistance Policy) 01-07-2018 ZAŁOŻENIA/ZASADY Głównym założeniem AMITA

Bardziej szczegółowo

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej Prosimy o dostarczenie wymaganych dokumentów wskazanych poniżej. Wniosek może być opóźniony lub odrzucony w przypadku, gdy którykolwiek z wymaganych dokumentów nie zostanie dostarczony. W przypadku braku

Bardziej szczegółowo

Thomas Garvey, Starszy wiceprezes, Dyrektor finansowy. Podpis Tytuł Data. 8 czerwca 1993 r. Przegląd: 1/07, 8/10, 9/10, 3/12, 12/13, 6/14

Thomas Garvey, Starszy wiceprezes, Dyrektor finansowy. Podpis Tytuł Data. 8 czerwca 1993 r. Przegląd: 1/07, 8/10, 9/10, 3/12, 12/13, 6/14 Dział 02 Dział usług finansowych Centrum kosztów 907 Dział rozliczeń z pacjentami Polityka 07 Przedłożył: Thomas Garvey, Starszy wiceprezes, Dyrektor finansowy Zatwierdził: [podpis] Prezes/Dyrektor [hw:]

Bardziej szczegółowo

Szpital Copley Memorial Polityka i procedura. Data wszczęcia: 06/2016 Data kolejnej rewizji: 6/1/19. Cel

Szpital Copley Memorial Polityka i procedura. Data wszczęcia: 06/2016 Data kolejnej rewizji: 6/1/19. Cel Szpital Copley Memorial Polityka i procedura Tytuł: Polityka dotycząca pomocy finansowej / opieki charytatywnej Autor: Terry Wilson Data wszczęcia: 06/2016 Data kolejnej rewizji: 6/1/19 Cel Szpital Copley

Bardziej szczegółowo

Polityka dotycząca pomocy finansowej

Polityka dotycząca pomocy finansowej Polityka dotycząca pomocy finansowej I. CEL Celem niniejszej polityki jest zapewnienie pomocy finansowej pacjentom Gottlieb Memorial Hospital (GMH), zamieszkałym na terenie stanu Illinois, którzy znaleźli

Bardziej szczegółowo

MacNeal Hospital Wniosek o pomoc finansową

MacNeal Hospital Wniosek o pomoc finansową Data: MacNeal Hospital Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie usług MacNeal HopsitalD w zakresie opieki zdrowotnej. W celu sprawdzenia, czy kwalifikują się Państwo do skorzystania z pomocy finansowej,

Bardziej szczegółowo

Szpitale NYU Langone Podsumowanie pomocy finansowej

Szpitale NYU Langone Podsumowanie pomocy finansowej Szpitale NYU Langone Podsumowanie pomocy finansowej Szpitale NYU Langone wiedzą, że istnieją sytuacje, gdy pacjenci potrzebujący pomocy mogą mieć trudności z opłaceniem uzyskanych usług. Szpital zapewnia

Bardziej szczegółowo

Podręcznik dotyczący polityki administracyjnej i procedur Działania windykacyjne Zasięg: ogólnoszpitalny. Spis treści

Podręcznik dotyczący polityki administracyjnej i procedur Działania windykacyjne Zasięg: ogólnoszpitalny. Spis treści Strona 1 z 10 Spis treści I. Cel II. Oświadczenia dotyczące polityki III. Definicje A. Okres zastosowania B. Nadzwyczajne działania windykacyjne C. Pomoc finansowa D. Okres powiadomienia E. Podsumowanie

Bardziej szczegółowo

CENTRUM MEDYCZNE MAIMONIDES

CENTRUM MEDYCZNE MAIMONIDES CENTRUM MEDYCZNE MAIMONIDES KOD: FIN-029 (wersja zmieniona) PIERWSZE WYDANIE: 26 maja 2005 r. DOTYCZY: ZASADY POMOCY FINANSOWEJ W ZAKRESIE PSYCHIATRYCZNYCH USŁUG AMBULATORYJNYCH I. ZASADY A. Centrum Medyczne

Bardziej szczegółowo

Regulamin programu pomocy finansowej oraz zasady naliczania i. DATA WEJŚCIA W ŻYCIE: r. DATA OSTATNIEJ AKTUALIZACJI: r.

Regulamin programu pomocy finansowej oraz zasady naliczania i. DATA WEJŚCIA W ŻYCIE: r. DATA OSTATNIEJ AKTUALIZACJI: r. RODZAJ POLITYKI: OŚRODEK: TYTUŁ POLITYKI: pobierania opłat Wewnątrzdziałowa Shore Rehabilitation Institute Regulamin programu pomocy finansowej oraz zasady naliczania i DATA WEJŚCIA W ŻYCIE: 05.06.2018

Bardziej szczegółowo

Nazwa polityki: Pomoc finansowa dla pacjentów Odpowiedzialny dział/właściciel: Dział dostępu pacjentów Data powstania: 11/05

Nazwa polityki: Pomoc finansowa dla pacjentów Odpowiedzialny dział/właściciel: Dział dostępu pacjentów Data powstania: 11/05 Nazwa polityki: Pomoc finansowa dla pacjentów Nr polityki: Odpowiedzialny dział/właściciel: Dział dostępu pacjentów Data powstania: 11/05 do usług Zatwierdził: Dyrektor finansowy Data/-y przeglądu: Data/-y

Bardziej szczegółowo

ZASADY UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ

ZASADY UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ CEL ZASADY UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ Niniejsze Zasady mają na celu uwzględnienie oraz skuteczne i sprawiedliwe rozpatrywanie wszystkich podań o pomoc finansową, zgodnie z misją Szpitala, którą jest

Bardziej szczegółowo

PROCES ODWOŁANIA: osoby indywidualne i rodziny

PROCES ODWOŁANIA: osoby indywidualne i rodziny PROCES ODWOŁANIA: osoby indywidualne i rodziny Celem Departamentu Zdrowia stanu Nowy Jork jest zapewnienie Państwu oraz Państwa rodzinom pomocy w uzyskaniu ubezpieczenia zdrowotnego, na które je stać.

Bardziej szczegółowo

The Griffin Hospital 130 Division Street Derby CT Polityka Pomocy Finansowej

The Griffin Hospital 130 Division Street Derby CT Polityka Pomocy Finansowej The Griffin Hospital 130 Division Street Derby CT 06418 Polityka Pomocy Finansowej TYTUŁ: Program pomocy finansowej dla pacjentów nieubezpieczonych oraz posiadających niewystarczające ubezpieczenie I.

Bardziej szczegółowo

Przewodnik dotyczący należności, ubezpieczeń, pomocy finansowej i doradztwa. Billing, Insurance, Financial Assistance and Counseling Guide

Przewodnik dotyczący należności, ubezpieczeń, pomocy finansowej i doradztwa. Billing, Insurance, Financial Assistance and Counseling Guide Przewodnik dotyczący należności, ubezpieczeń, pomocy finansowej i doradztwa Billing, Insurance, Financial Assistance and Counseling Guide Dziękujemy, że zdecydowali się Państwo otrzymywać świadczenia opieki

Bardziej szczegółowo

Załącznik szczegółowy A. Crittenton Hospital Medical Center. ZASADY ROZLICZANIA I WINDYKACJI 13 czerwca 2016 r.

Załącznik szczegółowy A. Crittenton Hospital Medical Center. ZASADY ROZLICZANIA I WINDYKACJI 13 czerwca 2016 r. ZAŁOŻENIA / ZASADY Załącznik szczegółowy A Crittenton Hospital Medical Center ZASADY ROZLICZANIA I WINDYKACJI 13 czerwca 2016 r. Crittenton Hospital Medical Center ( Organizacja ) wdraża zgodnie z zasadami

Bardziej szczegółowo

Swedish Covenant Hospital

Swedish Covenant Hospital Swedish Covenant Hospital Oddział 02 Usługi finansowe Ośrodek kosztów 907 Rozliczenia pacjentów Zasady polityki 07 Przedłożył: Thomas Garvey, Starszy wiceprezes, Dyrektor finansowy Zatwierdził: [podpis]

Bardziej szczegółowo

CENTRUM MEDYCZNE MAIMONIDES

CENTRUM MEDYCZNE MAIMONIDES CENTRUM MEDYCZNE MAIMONIDES KOD: FIN-028 (Zmieniony) PIERWSZE WYDANIE: 21 marca 2005 r. DOTYCZY: ZASADY PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ I. ZASADY Centrum Medyczne Maimonides (zwane dalej Maimonides lub

Bardziej szczegółowo

POLITYKA I PROCEDURA. GOV-11 Kredyt i odbiór należności za usługi szpitalne. Podstawowe uwagi

POLITYKA I PROCEDURA. GOV-11 Kredyt i odbiór należności za usługi szpitalne. Podstawowe uwagi POLITYKA I PROCEDURA GOV-11 Kredyt i odbiór należności za usługi szpitalne Podstawowe uwagi University Hospitals (UH) jest organizacją charytatywną zapewniającą opiekę pacjentom bez względu na ich zdolność

Bardziej szczegółowo

POLITYKA SYSTEMU W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ

POLITYKA SYSTEMU W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ FINANSOWEJ Kategoria: Finanse Polityka nr: PH-210-0002 Nazwa polityki: Pomoc finansowa dla pacjentów szpitali Strona: 1 z 13 Administrator: Dyrektor finansowy Oryginalna data polityki: 01.04.2012 Data

Bardziej szczegółowo

Streszczenie zasad dotyczących pomocy finansowejsummary of Financial Assistance Policy

Streszczenie zasad dotyczących pomocy finansowejsummary of Financial Assistance Policy Streszczenie zasad dotyczących pomocy finansowejsummary of Financial Assistance Policy Yale New Haven Health rozumie, że niektórzy pacjenci mogą mieć trudności z uregulowaniem płatności za szpital. Dlatego

Bardziej szczegółowo

GRIFFIN HOSPITAL 130 Division Street Derby, CT 06418

GRIFFIN HOSPITAL 130 Division Street Derby, CT 06418 GRIFFIN HOSPITAL 130 Division Street Derby, CT 06418 TYTUŁ POLITYKI: Usługi finansowe dla pacjentów: naliczanie i pobieranie opłat w przypadku kont osób płacących indywidualnie (Self-Pay) CEL: Niniejsza

Bardziej szczegółowo

Zgłaszanie roszczenia

Zgłaszanie roszczenia Zgłaszanie roszczenia Jeśli odniesiesz obrażenia w pracy, zawsze udzielimy Ci pomocy. Jeśli odniesiesz obrażenia w pracy, zawsze udzielimy Ci pomocy. www.wcb.mb.ca Niniejsza publikacja ma jedynie charakter

Bardziej szczegółowo

Data wejścia w życie: 6/06 Data ponownego wydania: 6/18 Data rewizji: 6/18 Szpitale NYU Langone

Data wejścia w życie: 6/06 Data ponownego wydania: 6/18 Data rewizji: 6/18 Szpitale NYU Langone Opieka charytatywna i pomoc finansowa Strona: 1 z 6 I. POLITYKA ( szpitale ) oraz Centrum Zdrowia Rodziny (Family Health Centers) przy NYU Langone ( FHC ) dążą do zapewnienia opieki niezbędnej pod względem

Bardziej szczegółowo

Zasady. Applicable To

Zasady. Applicable To Temat Fakturowanie płatności własnych pacjentów i pobieranie należności Numer indeksu RevCycl-1055 Rozdział Cykl przychodów Podrozdział Zarządzanie cyklem przychodów Kategoria Departament Kontakt Laurie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ TIPTOP

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ TIPTOP REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ TIPTOP 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin Przyznawania Pomocy przez Fundację TipTop (zwany dalej Regulaminem ) określa zasady przyznawania wsparcia

Bardziej szczegółowo

1. Program określa zasady i tryb udzielania pomocy osobom i rodzinom zadłużonym

1. Program określa zasady i tryb udzielania pomocy osobom i rodzinom zadłużonym Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XV/92/15 z dnia 29 października 2015 r. ZASADY UMARZANIA I ROZKŁADANIA NA RATY NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH MAJĄCYCH CHARAKTER CYWILNOPRAWNY PRZYPADAJĄCYCH GMINIE BOGUSZÓW-GORCE

Bardziej szczegółowo

Overlake Hospital Medical Center. Opieka dobroczynna/zasady pomocy finansowej. Ważne od 1 kwietnia 2016 r.

Overlake Hospital Medical Center. Opieka dobroczynna/zasady pomocy finansowej. Ważne od 1 kwietnia 2016 r. Overlake Hospital Medical Center Opieka dobroczynna/zasady pomocy finansowej Ważne od 1 kwietnia 2016 r. Cel Overlake Hospital Medical Center (OHMC) oraz Overlake Medical Clinics (OMC) świadczą niezbędne

Bardziej szczegółowo

Norwegian American Hospital (Szpital norwesko-amerykański) Polityka i Procedura

Norwegian American Hospital (Szpital norwesko-amerykański) Polityka i Procedura Polityka pomocy finansowej Norwegian American Hospital (Szpital norwesko-amerykański) Polityka i Procedura Data pierwszego zatwierdzenia: Data wejścia w życie: 2016-10-01 Data zmiany: Data przeglądu: Dyrektor

Bardziej szczegółowo

K A R T A I N F O R M A C Y J N A. Przyznawanie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych podmioty prowadzące działalność gospodarczą

K A R T A I N F O R M A C Y J N A. Przyznawanie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych podmioty prowadzące działalność gospodarczą Urząd Skarbowy w Jaworze K-042/1 Przyznawanie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych podmioty prowadzące działalność Obowiązuje od 18.04.2011 r. I. Kogo dotyczy Osób prawnych, jednostek organizacyjnych nie

Bardziej szczegółowo

ST. VINCENT S MEDICAL CENTER. POLITYKA DOTYCZĄCA POMOCY FINANSOWEJ Wchodząca w życie z dniem 9 maja 2017 r.

ST. VINCENT S MEDICAL CENTER. POLITYKA DOTYCZĄCA POMOCY FINANSOWEJ Wchodząca w życie z dniem 9 maja 2017 r. POLITYKA/ZASADY ST. VINCENT S MEDICAL CENTER POLITYKA DOTYCZĄCA POMOCY FINANSOWEJ Wchodząca w życie z dniem 9 maja 2017 r. Celem centrum medycznego St. Vincent s Medical Center ( Organizacji ) jest prowadzenie

Bardziej szczegółowo

SZPITAL INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ (HOSPITAL FOR SPECIAL CARE) WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ

SZPITAL INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ (HOSPITAL FOR SPECIAL CARE) WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ Imię i nazwisko SZPITAL INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ (HOSPITAL FOR SPECIAL CARE) WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ Telefon Adres CZŁONKOWIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO (WYMIENIĆ NAJPIERW SIEBIE) Imię (imiona) i nazwisko

Bardziej szczegółowo

HACKENSACK UNIVERSITY MEDICAL CENTER - Zasady administracyjne

HACKENSACK UNIVERSITY MEDICAL CENTER - Zasady administracyjne HACKENSACK UNIVERSITY MEDICAL CENTER - Zasady administracyjne Zasady pomocy finansowej Zasady nr: 1846 (Charity Care /Kid Care (Opieka charytatywna, opieka nad dziećmi, Medicaid) Data wejścia w życie:

Bardziej szczegółowo

CountyCare. Co to jest CountyCare?

CountyCare. Co to jest CountyCare? CountyCare Program Medicaid dla nieubezpieczonych dorosłych w Cook County Co to jest CountyCare? Kto jest uprawniony do CountyCare? Jak można się ubiegać? Jakie dokumenty są potrzebne do ubiegania się

Bardziej szczegółowo

Pomoc Finansowa Nr 178

Pomoc Finansowa Nr 178 Temat Pomoc Finansowa Nr 178 Specjalista ds. zawartości / Departament/y koordynujący/-e Data poprzedniej wersji Data wydania Administracja przedsiębiorstwa 20.06.2008 r. 29.12.2015 r. CEL Celem niniejszej

Bardziej szczegółowo

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej Prosimy o dostarczenie wymaganych dokumentów wskazanych poniżej. Wniosek może być opóźniony lub odrzucony w przypadku, gdy którykolwiek z wymaganych dokumentów nie zostanie dostarczony. W przypadku braku

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

Właściciel polityki: Zarząd fiskalny Data/wynik obecnego przeglądu:

Właściciel polityki: Zarząd fiskalny Data/wynik obecnego przeglądu: I. POLITYKA Niniejszy dokument jest polityką szpitala i ośrodka medycznego Mercy (Mercy Hospital and Medical Center, dalej Mercy ) dotyczącą wsparcia finansowego dla pacjentów kwalifikujących się do wszystkich

Bardziej szczegółowo

Pomocy społecznej na zasadach określonych w ustawie o pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom, w szczególności z powodu:

Pomocy społecznej na zasadach określonych w ustawie o pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom, w szczególności z powodu: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłomnicach realizuje zadania zgodnie Ustawą o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (Dz.U. z 2016r. poz. 930 ze zm.). jest instytucją polityki społecznej państwa,

Bardziej szczegółowo

Gmina Lubichowo. Prawo do pomocy społecznej przysługuje osobom i rodzinom o dochodach nie przekraczających miesięcznie:

Gmina Lubichowo. Prawo do pomocy społecznej przysługuje osobom i rodzinom o dochodach nie przekraczających miesięcznie: Czym jest pomoc społeczna? Wnioski o przyznanie pomocy społecznej i zasiłku rodzinnego. POMOC SPOŁECZNA Czym jest Pomoc społeczna jest instytucją polityki społecznej państwa. Nadrzędnym celem pomocy społecznej

Bardziej szczegółowo

Mount Sinai Hospitals Group Streszczenie polityki dot. pomocy finansowej

Mount Sinai Hospitals Group Streszczenie polityki dot. pomocy finansowej Mount Sinai Hospitals Group Streszczenie polityki dot. pomocy finansowej W szpitalach należących do Mount Sinai Hospitals Group, Inc. mamy świadomość tego, że czasami pacjenci potrzebujący pomocy lekarskiej

Bardziej szczegółowo

University Medical Center of Princeton at Plainsboro Plainsboro, New Jersey

University Medical Center of Princeton at Plainsboro Plainsboro, New Jersey University Medical Center of Princeton at Plainsboro Plainsboro, New Jersey Tytuł: Zasady przyznawania pomocy finansowej ( FAP ) Aspekt opieki/usługi: Obsługa finansowa pacjentów Złożone przez: Carol Burkhead,

Bardziej szczegółowo

REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO POLITYKA ADMINISTRACYJNA

REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO POLITYKA ADMINISTRACYJNA STRONA: 1 z 8 Instytut Rehabilitacji w Chicago (The Rehabilitation Institute of Chicago - RIC ) jest zaangażowany w pomoc swoim pacjentom w potrzebie finansowej poprzez Program Pomocy Finansowej Opieki

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku

Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku w sprawie zmiany zarządzenia w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie i świadczenia

Ubezpieczenie i świadczenia Ubezpieczenie i świadczenia Jeśli odniesiesz obrażenia w pracy, zawsze udzielimy Ci pomocy. wcb.mb.ca Niniejsza publikacja ma jedynie charakter informacyjny. The Workers Compensation Act of Manitoba (Przepisy

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁATY PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W RZESZOWIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁATY PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W RZESZOWIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁATY PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W RZESZOWIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI Rozdział I Postanowienia ogólne 1 1. Stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki jest

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna (przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z instrukcją oraz informacjami dodatkowymi strona numer 4 i 5).. nazwisko i imię wnioskodawcy miejscowość, data adres zamieszkania PESEL telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO... (nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego, rodziców zastępczych, nauczyciela lub pełnoletniego ucznia albo dyrektora szkoły, ośrodka) 2. Dane

Bardziej szczegółowo

USTAWA z dnia 11 lutego 2016r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U z 2016r. poz. 195)

USTAWA z dnia 11 lutego 2016r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U z 2016r. poz. 195) USTAWA z dnia 11 lutego 2016r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U z 2016r. poz. 195) Celem świadczenia wychowawczego jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowywaniem dziecka, w tym

Bardziej szczegółowo

osoby niepracującej, która przedstawi zaświadczenie o zarejestrowaniu w Urzędzie Pracy lub przedstawi dowód pobierania zasiłku dla bezrobotnych.

osoby niepracującej, która przedstawi zaświadczenie o zarejestrowaniu w Urzędzie Pracy lub przedstawi dowód pobierania zasiłku dla bezrobotnych. INFORMACJA O KRYTERIACH ZWALNIANIA Z OPŁATY ZA EGZAMINY EKSTERNISTYCZNE w sesji zimowej luty 2018 r. 1. PODSTAWA PRAWNA Zgodnie z 34 ust.2 i ust. 3 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 11

Bardziej szczegółowo

POLITYKA REGIONALNA ADVENTIST MIDWEST HEALTH Kategoria Usługi finansowe dla pacjentów Tytuł

POLITYKA REGIONALNA ADVENTIST MIDWEST HEALTH Kategoria Usługi finansowe dla pacjentów Tytuł Strona 1 z 18 I. CEL opisuje stosowane przez Adventist Midwest Health metody pomocy finansowej. Adventist Midwest Health ( AMH ) obejmuje pięć szpitali systemu opieki zdrowotnej Adventist Health System

Bardziej szczegółowo

Jak Uzyskać Zasiłek w Stanie Illinois nie Będąc Obywatelem USA

Jak Uzyskać Zasiłek w Stanie Illinois nie Będąc Obywatelem USA Jak Uzyskać Zasiłek w Stanie Illinois nie Będąc Obywatelem USA Jakiego rodzaju programy pomocy rządowej są dostępne w stanie Illinois? W Stanach Zjednoczonych istnieje wiele programów pomocy rządowej.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016 Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016 Data wpływu I. Dane wnioskodawcy (należy zaznaczyć stawiając X ) rodzic opiekun prawny uczeń pełnoletni dyrektor szkoły

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna

Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna Znak sprawy: Data wpływu wniosku: Do Dyrektora..... (nazwa szkoły, adres) Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna CZĘŚĆ A. Dane ucznia Imię ucznia

Bardziej szczegółowo

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014) Nr wniosku:...... (pieczątka szkoły) Data wpływu:... 2013 r. Podpis:....... Kwota do wypłaty:. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Nr ewid. wniosku: Data przyjęcia wniosku: Podpis pracownika przyjmującego wniosek: Imię i Nazwisko Adres Telefon Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do Wójta Gminy Domanice Wniosek o przyznanie pomocy

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015

INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015 INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Zgodnie z art. 90 n ust. 2 i 4 ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.) W ROKU

Bardziej szczegółowo

Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie. rok szkolny 2013/2014

Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie. rok szkolny 2013/2014 Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie rok szkolny 2013/2014 WYPRAWKA SZKOLNA Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenia w llinois

Ubezpieczenia w llinois Ubezpieczenia w llinois Departament Ubezpieczeń stanu Illinois Często zadawane pytania na temat procesu przeglądu stóp w Illinois Październik 2013 Uwaga: Niniejsze opracowanie zostało przygotowane celem

Bardziej szczegółowo

Procedura Składania Rozliczeń Operacji

Procedura Składania Rozliczeń Operacji Załącznik nr 3 do Umowy Operacyjne Procedura Składania Rozliczeń Operacji Terminy zdefiniowane w Umowie Operacyjnej posiadają to samo znaczenie, o ile w niniejszym załączniku nie podano ich innego znaczenia.

Bardziej szczegółowo

REGULAMINU PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁĘCZNEJ

REGULAMINU PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁĘCZNEJ Ujednolicony tekst REGULAMINU PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁĘCZNEJ uchwalonego Zarządzeniem nr 14/2011 z dnia 05.04.2011r. oraz Zarządzeniem

Bardziej szczegółowo

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia (wychowanka, słuchacza) zamieszkałego na terenie Gminy Wilkowice na rok szkolny 2014/2015 Wniosek składa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Nasielsku ul. Elektronowa 3 05-190 Nasielsk WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 Dane Wnioskodawcy Imię i Nazwisko zgodnie z ustawą z

Bardziej szczegółowo

FORMY POMOCY: Pomocy Społecznej udziela się osobom i rodzinom, w szczególności z powodu:

FORMY POMOCY: Pomocy Społecznej udziela się osobom i rodzinom, w szczególności z powodu: FORMY POMOCY: Pomocy Społecznej udziela się osobom i rodzinom, w szczególności z powodu: - ubóstwa; - sieroctwa; - bezdomności; - bezrobocia; - niepełnosprawności; - długotrwałej lub ciężkiej choroby;

Bardziej szczegółowo

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca) W N I O S E K o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wniosek należy złożyć w szkole, do której uczęszcza dziecko w terminie do 5 września 2014 r. Do...

Bardziej szczegółowo

Instrukcja administracyjna POLITYKA UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ

Instrukcja administracyjna POLITYKA UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ Instrukcja administracyjna POLITYKA UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ Numer polisy: 1.30 Strona 1 z 6 Cel: Zakres: Polityka: Definicje: Centrum Medyczne Covenant (Covenant) zobowiązuje się do udzielania pomocy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego Informacje ogólne Dodatek mieszkaniowy Dodatek mieszkaniowy jest formą pomocy państwa dla osób, które nie są w stanie pokrywać wydatków związanych z utrzymaniem

Bardziej szczegółowo

Numer polisy: PSJH RCM 002 AK/MT/OR

Numer polisy: PSJH RCM 002 AK/MT/OR Temat: Opatrzności polityki pomocy finansowej (Charity Care) Alaska, Montana i Oregon Dział: Dochody cyklu zarządzania Osoba podejmująca decyzje: Kimberly Sullivan, SVP Chief Officer dochody cyklu Numer

Bardziej szczegółowo

Uzyskanie pomocy w zapłaceniu rachunku

Uzyskanie pomocy w zapłaceniu rachunku Uzyskanie pomocy w zapłaceniu rachunku Ta informacja skierowana jest do wszystkich pacjentów placówki Adventist Health System lub stowarzyszonego podmiotu świadczącego usługi medyczne. Pełna lista placówek

Bardziej szczegółowo

Formularz możesz także wydrukować i wypełnić długopisem, a następnie wysłać pocztą na adres: MMKonsult24, ul. Instalatorów 7/110, 02-237, Warszawa

Formularz możesz także wydrukować i wypełnić długopisem, a następnie wysłać pocztą na adres: MMKonsult24, ul. Instalatorów 7/110, 02-237, Warszawa Proszę dokładnie wypełnić formularz. Jeżeli pytanie nie dotyczy twojej sytuacji - nie wypełniaj. Jeżeli nie wiesz co wpisać, to pozostaw puste miejsce i/lub skontaktuj się z nami. Formularz utworzony jest

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2010 r. Dziennik Ustaw Nr 119 9764 Poz. 805 805 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2010 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Bardziej szczegółowo

ST. VINCENT S MEDICAL CENTER. ZASADY ROZLICZANIA I WINDYKACJI Ze skutkiem na dzień 1 lipca 2018 r.

ST. VINCENT S MEDICAL CENTER. ZASADY ROZLICZANIA I WINDYKACJI Ze skutkiem na dzień 1 lipca 2018 r. ZAŁOŻENIA / ZASADY ST. VINCENT S MEDICAL CENTER ZASADY ROZLICZANIA I WINDYKACJI Ze skutkiem na dzień 1 lipca 2018 r. St. Vincent s Medical Center ( Organizacja ) wdraża zgodnie z zasadami udzielania pomocy

Bardziej szczegółowo

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI PODSTAWA PRAWNA 1. Art. 55 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r.,

Bardziej szczegółowo

Polityka prywatności w czasie rekrutacji Castorama Polska Sp. z o.o. Oddział I w Warszawie

Polityka prywatności w czasie rekrutacji Castorama Polska Sp. z o.o. Oddział I w Warszawie Polityka prywatności w czasie rekrutacji Castorama Polska Sp. z o.o. Oddział I w Warszawie 1. Ochrona prywatności w czasie rekrutacji Castorama Polska Sp. z o.o. Oddział I w Warszawie zobowiązuje się do

Bardziej szczegółowo

URZĄD MIEJSKI W ORNECIE

URZĄD MIEJSKI W ORNECIE Podajemy informacje dotyczące składania wniosków na stypendia szkolne na rok szkolny 2017/2018: Termin i miejsce składania wniosków: Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 17 listopada 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 17 listopada 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 261 15251 Poz. 1560 1560 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Bardziej szczegółowo

3) tryb postępowania i zasady dofinansowania zadań ze środków Funduszu.

3) tryb postępowania i zasady dofinansowania zadań ze środków Funduszu. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Zasady przyznawania zapomóg losowych, zdrowotnych i socjalnych członkom OM NSZZ Solidarność POiW w Białymstoku.

Zasady przyznawania zapomóg losowych, zdrowotnych i socjalnych członkom OM NSZZ Solidarność POiW w Białymstoku. Zasady przyznawania zapomóg losowych, zdrowotnych i socjalnych członkom OM NSZZ Solidarność POiW w Białymstoku. 1. 1. Zapomoga zdrowotna, socjalna i losowa może być przyznana członkowi Związku, który:

Bardziej szczegółowo

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY Załącznik nr 1 do uchwały nr. Rady miejskiej Leszna z dnia.. Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia WE w Lesznie) Leszno, dn.... WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym na

Bardziej szczegółowo

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Lubicz. Rozdział 1 Przepisy ogólne

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Lubicz. Rozdział 1 Przepisy ogólne Załącznik nr 1 do uchwały nr XXXIX/432/2013 Rady Gminy Lubicz z dnia 24 lipca 2013 r. Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Lubicz.

Bardziej szczegółowo

Przyznawanie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych podmioty prowadzące działalność gospodarczą

Przyznawanie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych podmioty prowadzące działalność gospodarczą KOPIA UŻYTKOWA - WERSJA ELEKTRONICZNA, PO WYDRUKU KOPIA INFORMACYJNA Karta informacyjna urzęd K-042/5 Przyznawanie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych podmioty prowadzące działalność gospodarczą Urząd

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 52/IX/15 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 maja 2015 r. MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 MIEJSKI

Bardziej szczegółowo

UMOWA NR... O UDZIELENIU PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO. w ramach. Osi Priorytetowej 11 Włączenie społeczne

UMOWA NR... O UDZIELENIU PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO. w ramach. Osi Priorytetowej 11 Włączenie społeczne Załącznik nr 23 do Regulaminu konkursu - Umowa o udzielenie podstawowego/przedłużonego wsparcia pomostowego minimalny zakres UMOWA NR... O UDZIELENIU PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO w ramach Osi Priorytetowej

Bardziej szczegółowo

Nowy Poprawione Napisał(a) recenzję

Nowy Poprawione Napisał(a) recenzję Temat: SJH polityki pomocy finansowej (Charity Care) Dział: Dochody cyklu zarządzania Osoba podejmująca decyzje: Kimberly Sullivan, SVP Chief Officer dochody cyklu Numer polisy: PSJH RCM 002 OCHD Nowy

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) DOTYCZY WNIOSKÓW O STYPENDIUM SZKOLNE

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r. ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r. w sprawie wyznaczenia terminu składnia wniosków o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego

Bardziej szczegółowo

Uwagi Praktyczne. mgr Michał Goszczyński Pełnomocnik ds. Socjalnych Zarządu Samorządu Studentów UW

Uwagi Praktyczne. mgr Michał Goszczyński Pełnomocnik ds. Socjalnych Zarządu Samorządu Studentów UW Uwagi Praktyczne mgr Michał Goszczyński Pełnomocnik ds. Socjalnych Zarządu Samorządu Studentów UW Sprawdzenie dokumentów załączonych do wniosku Sprawdzenie czy wniosek został podpisany Poświadczenie przyjęcia

Bardziej szczegółowo

DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ 2011. PESEL...nr telefonu...

DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ 2011. PESEL...nr telefonu... DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ 2011 I.WNIOSKODAWCA (1) 1. Imię i nazwisko... PESEL...nr telefonu... 2. Adres stałego zameldowania

Bardziej szczegółowo