Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej

Transkrypt

1 Prosimy o dostarczenie wymaganych dokumentów wskazanych poniżej. Wniosek może być opóźniony lub odrzucony w przypadku, gdy którykolwiek z wymaganych dokumentów nie zostanie dostarczony. W przypadku braku możliwości dostarczenia danego dokumentu należy załączyć list wyjaśniający. Wymagane: Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej Dokumenty podatkowe: Należy przedstawić najnowsze federalne zeznanie podatkowe i formularz W-2 lub formularz IRS 4506-T weryfikacja osób nierozliczających się (formularz w załączeniu). Ważny dokument ze zdjęciem (oficjalny dokument tożsamości, prawo jazdy, paszport) Potwierdzenie zamieszkania na terenie stanu Illinois: Należy przedstawić co najmniej jeden z następujących dokumentów. Ważny oficjalny dokument tożsamości ze zdjęciem lub prawo jazdy Ostatni rachunek za media z adresem w Illinois Karta rejestracyjna wyborcy List zaadresowany na bieżący adres do wnioskodawcy nadany przez instytucję rządową lub innego wiarygodnego nadawcę List z domu opieki dla bezdomnych Zaświadczenie o dochodach: Należy przedstawić wszystkie odpowiednie dokumenty wymienione poniżej. Kopie trzech ostatnich odcinków lub potwierdzeń dla osób bezrobotnych Kopie trzech ostatnich odcinków lub potwierdzeń dla osób bezrobotnych Kopie trzech ostatnich odcinków lub potwierdzeń z opieki społecznej Zaświadczenie o posiadanym majątku: Należy przedstawić najnowsze wyciągi z kont bieżących, oszczędnościowych i rachunków kredytowych. Uzupełniające/inne: Zaświadczenie o dochodach innych niż wynagrodzenie: Należy przedstawić następujące odpowiednie dokumenty tylko w przypadku, jeżeli za poprzedni rok nie składano zeznania podatkowego lub jeżeli w którymkolwiek z następujących źródeł dochodu zajdzie różnica między tym, a poprzednim rokiem kalendarzowym. Zestawienie dochodów z najmu i tantiem Zestawienie dochodów z tytułu alimentów Zestawienie dochodów z tytułu odsetek Zestawienie dochodów z działalności gospodarczej Zestawienie dochodów z tytułu emerytury lub renty Zestawienie dochodów z dywidend Osoby w związku małżeńskim lub partnerstwie cywilnym: Należy przedstawić następujące odpowiednie dokumenty dotyczące małżonka lub partnera: Potwierdzenie dochodów i dochodów innych niż wynagrodzenie (jak opisano powyżej) Federalne zeznanie podatkowe i formularz W-2 lub formularz IRS 4506-T weryfikacja osób nierozliczających się (formularz w załączeniu) Najnowsze wyciągi z kont bieżących, oszczędnościowych i rachunków kredytowych. Uzupełniające/inne (jeżeli ma to zastosowanie): Cudzoziemcy muszą przedstawić kopię paszportu i wizę do Stanów Zjednoczonych Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (należy skopiować przód i tył) Przyznanie/odrzucenie Medicaid list List polecający (na przykład, jeżeli wydatki opłacane są przez inny podmiot)

2 Osoby, które złożyły pozew związany z urazem lub chorobą, muszą wypełnić załączony formularz upoważnienia do udostępnienia informacji. Wypełniony i podpisany wniosek Office Use Only: EXPEDITE

3 Wniosek o udzielenie wsparcia finansowego Northwestern Memorial HealthCare oraz Northwestern Medical Group Uwaga: Northwestern Memorial Healthcare and Affiliates (Ośrodek Opieki Zdrowotnej Northwestern Memorial i Partnerzy) i Northwestern Medical Group (Grupa Medyczna Northwestern) udostępniają sobie wzajemnie informacje podane w tym formularzu MOŻE KWALIFIKUJE SIĘ PAN/PANI DO OTRZYMANIA BEZPŁATNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ LUB ZNIŻKI NA NIĄ: Wypełnienie niniejszego wniosku pomoże ośrodkowi Northwestern Memorial HealthCare i grupie Northwestern Medical Group określić, czy pacjent kwalifikuje się do otrzymania bezpłatnej opieki zdrowotnej lub zniżki na nią, lub do innych programów publicznych, które pomagają sfinansować opiekę zdrowotną. Niniejszy wniosek należy dostarczyć do szpitala. JEŚLI PACJENT NIE POSIADA UBEZPIECZENIA, NUMER UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO NIE JEST WYMAGANY DO ZAKWALIFIKOWANIA SIĘ DO BEZPŁATNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ LUB ZNIŻKI NA NIĄ. Pamiętać należy jednak, że numer ubezpieczenia społecznego jest wymagany w przypadku niektórych programów publicznych, w tym Medicaid. Podanie numeru ubezpieczenia społecznego nie jest wymagane, ale może pomóc szpitalowi w ustaleniu, czy pacjent kwalifikuje się do któregoś z programów publicznych. Aby złożyć wniosek o uzyskanie zniżki na opiekę zdrowotną, należy wypełnić ten formularz i dostarczyć go do nas osobiście, pocztą, pocztą elektroniczną lub przez faks w ciągu 60 dni od daty wypisu ze szpitala lub wystawienia rachunku za usługę ambulatoryjną. Pacjent poświadcza, że działając w najlepszej wierze dopełnił wszelkich starań,by dostarczyć wszystkich wymaganych we wniosku informacji pomagając szpitalowi ustalić, czy pacjentowi przysługuje wsparcie finansowe. Krok 1: Dane pacjenta 1. Dane pacjenta Roczny przychód gospodarstwa domowego: $ Nazwisko pacjenta Liczba członków rodziny/liczba osób w gospodarstwie domowym: Ulica Miasto, Stan i kod pocztowy Data urodzenia pacjenta Preferowany sposób kontaktu: US Mail Adres Nr telefonu: ( ) Numer ubezpieczenia społecznego Jestem bezdomny/bezdomna 2. Czy Illinois było miejscem pobytu stałego pacjenta podczas pobierania opieki? Office Use Only: EXPEDITE Strona 1 z 4 Wersja: 10/18/2013

4 3. Czy pacjent stara się o pomoc finansową, aby zapłacić za opiekę medyczną na naszym pogotowiu? 4. Czy pacjent otrzymuje obecnie opiekę w pozastanowej klinice NM? 5. Pozostałe informacje dotyczące poręczyciela a. Czy pacjent jest w związku małżeńskim lub w partnerstwie cywilnym i małżonek/partner pacjenta jest jego poręczycielem? b. Jeśli pacjent jest po rozwodzie lub w separacji, czy były małżonek/partner jest odpowiedzialny finansowo za opiekę medyczną na mocy umowy rozwodowej lub separacyjnej? Jeśli odpowiedź na którekolwiek z pytań brzmi Tak, proszę podać: Imię małżonka/partnera Numer telefonu małżonka/partnera Adres małżonka/partnera 6. Czy pacjent jest obecnie zatrudniony? Czy małżonek/partner pacjenta jest zatrudniony? Nazwa pracodawcy: Numer telefonu: ( ) Adres pracodawcy: Jeśli pacjent nie jest zatrudniony, czy on (bądź małżonek) był zatrudniony w ciągu ostatnich 12 miesięcy? 7. Czy pacjent posiada lub spełnia warunki jakiejkolwiek polisy ubezpieczenia zdrowotnego, w tym ubezpieczenia zagranicznego, usługi Health Insurance Marketplace, świadczeń dla weteranów, Medicaid lub Medicare? Jeśli tak, należy podać następujące informacje: Ubezpieczający: Ubezpieczający: Ubezpieczyciel: Ubezpieczyciel: Numer Polisy: Numer Polisy: 8. Pomoc finansowa ma dotyczyć leczenia związanego z: Obrażeniami odniesionymi w miejscu pracy Wypadkiem Przestępstwem Nowotworem Inne Strona 2 z4

5 Krok 2: Majątek 1. Własność. Należy podać informacje o posiadanych nieruchomościach (budynkach lub ziemi) poza głównym miejscem zamieszkania. Należy wskazać, jeśli nieruchomość zapewnia przychód. Wartość wszystkich nieruchomości minus suma długów w USD Nieruchomości zapewniające przychód? Wartość wszystkich ziem minus suma długów w USD Nieruchomości zapewniające przychód? 2. Konta bankowe / inwestycje. Należy podać bieżące saldo dla każdego z wymienionych. W wypadku braku wymienionego konta należy wpisać NA nad kreską. Rachunki bieżące/oszczędnościowe w USD Inne inwestycje (bez kont emerytalnych lub IRA) w USD Krok 4: Poświadczenie Poświadczam, że zgodnie z moja najlepszą wiedzą informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i poprawne. Wnioskuję o przyznanie mi jakiejkolwiek stanowej, federalnej lub lokalnej pomocy, do której się kwalifikuję, by móc zapłacić rachunek wystawiony przez szpital. Przyjmuję do wiadomości, że podane przeze mnie informacje mogą zostać zweryfikowane przez szpital i upoważniam szpital do kontaktowania się ze stronami trzecimi w celu weryfikacji dokładności danych podanych w tym formularzu. Przyjmuję do wiadomości, że jeśli świadomie podałem/podałam w tym wniosku nieprawdziwe informacje, nie będzie mi przysługiwało wsparcie finansowe, a wszelkie już przyznane mi wsparcie zostanie wycofane i na mnie spocznie odpowiedzialność zapłaty rachunku wystawionego przez szpital. Podpis pacjenta / wnioskodawcy: Data: Data: Podpis małżonka/partnera: Prosimy wysłać lub dostarczyć wypełniony formularz do jednostki, która udzieliła pacjentowi pomocy: Northwestern Medical Group Northwestern Memorial Hospital DW: Dział rozliczeń pacjentów DW: Dział doradztwa finansowego 680 N. Lake Shore Drive, Suite 1000 Prentice Pavilion Chicago, IL E. Superior, LC Chicago, IL (faks) lub (faks) Northwestern Lake Forest Hospital Northwestern Memorial Physicians Group DW: Dział rozliczeń pacjentów DW: Dział rozliczeń pacjentów 660 North Westmoreland Road 680 N. Lake Shore Drive, Suite 818 Lake Forest, IL Chicago, IL (faks) (faks) Strona 3 z4

6 ZAŁĄCZNIK Należy wypełnić tę część TYLKO w wypadku braku zeznania podatkowego na zeszły rok kalendarzowy lub jeśli którekolwiek ze źródeł przychodu różni się w roku bieżącym od tego z roku poprzedniego 1. Należy udokumentować roczny, podlegający opodatkowaniu dochód za bieżący rok. Pacjent: Dochód (płaca, wynagrodzenie, napiwki): Świadczenia z tytułu niepełnosprawności: Dochód z tytułu wynajmui tantiem: Świadczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego: Przychód z alimentów: Dochód z tytułu odsetek: Dochód z działalności gospodarczej: Dochód z tytułu emerytury lub renty: Zasiłek dla bezrobotnych: Dywidendy: Możliwe do opodatkowania refundacje/kredyty/odliczenia: Kapitał lub inne korzyści: Inne: Całkowity dochód: Małżonek/partner: (jeśli dotyczy) Dochód (płaca, wynagrodzenie, napiwki): Świadczenia z tytułu niepełnosprawności Dochód z tytułu wynajmu i tantiem: Świadczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego: Przychód z alimentów: Dochód z tytułu dywidend: Dochód z działalności gospodarczej: Dochód z tytułu emerytury lub renty: Zasiłek dla bezrobotnych: Dywidendy: Możliwe do opodatkowania refundacje/kredyty/odliczenia: Kapitał lub inne korzyści: Inne: Całkowity dochód: 2. Proszę wymienić każdygotówkowy podarunek lub wsparciewiększe niż USDotrzymane od przyjaciół lub rodziny w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Strona 4 z4