Szpitale NYU Langone Podsumowanie pomocy finansowej

Transkrypt

1 Szpitale NYU Langone Podsumowanie pomocy finansowej

2 Szpitale NYU Langone wiedzą, że istnieją sytuacje, gdy pacjenci potrzebujący pomocy mogą mieć trudności z opłaceniem uzyskanych usług. Szpital zapewnia rabaty dla kwalifikujących się osób na podstawie ich dochodu. Ponadto możemy zapewnić pomoc podczas ubiegania się o bezpłatne lub tanie ubezpieczenie, pod warunkiem posiadania uprawnienia. Wystarczy skontaktować się z naszym Biurem Doradztwa Finansowego pod numerem lub udać się pod adres Room Tisch SK 1-33 w celu uzyskania bezpłatnej, poufnej porady. Zapraszamy na naszą stronę internetową Kto kwalifikuje się do rabatu? Pomoc finansowa jest dostępna dla pacjentów o ograniczonym dochodzie, którzy nie posiadają ubezpieczenia zdrowotnego lub wykorzystali świadczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Każdy mieszkaniec stanu Nowy Jork, który potrzebuje usług uzasadnionych ze względów medycznych oraz każda osoba potrzebująca usług medycznych w sytuacji nagłej w szpitalu Tisch, centrum rehabilitacji Rusk, szpitalu ortopedycznym NYU Langone, lub szpitalu NYU Langone, oddział Brooklyn, może uzyskać rabat pod warunkiem spełnienia limitów dotyczących dochodu. Nie można odmówić opieki uzasadnionej ze względów medycznych pacjentowi wymagającemu pomocy finansowej. Istnieje możliwość ubiegania się o rabat bez względu na status imigracyjny. Jakie są limity dochodu? Kwota rabatu różni się w zależności od dochodu i wielkości rodziny. W przypadku braku ubezpieczenia zdrowotnego, wyczerpania świadczeń z tytułu ubezpieczenia lub poniesienia kosztów opłaty redukcyjnej, dopłaty lub współubezpieczenia obowiązują poniższe limity dochodu: Federalne progi ubóstwa w oparciu o dochód na 2018 rok 100% rabat (SC1) 100% rabat (SC1) 100% rabat (SC1) 75% rabat 100% rabat (SC1) (SC2) 50% rabat (SC3) 25% rabat (SC4) Wielkość rodziny (Tygodniowo) 150% FPL 300% FPL 400% FPL 600% FPL 650% FPL 700% FPL 800% FPL Dodatkowa osoba % rabat 100% rabat 100% rabat 100% rabat 75% rabat 50% rabat 25% rabat Wielkość rodziny (rocznie) 150% FPL 300% FPL 400% FPL 600% FPL 650% FPL 700% FPL 800% FPL Dodatkowa osoba TEST DOCHODU % podstawy Odpowiedzialność pacjenta Do 600% 0% opłat 650% 25 % opłat 700% 50 % opłat 800% 75 % opłat * Na podstawie wytycznych dot. federalnego progu ubóstwa na rok 2018

3 Co jeśli nie spełniam limitów dochodu? Jeśli pacjent nie może zapłacić rachunku, szpital może zaoferować plan płatności. Kwota opłacana przez pacjenta zależy od dochodu, jednak w żadnym przypadku nie będzie przekraczać 10% miesięcznego dochodu brutto. Czy ktoś może wyjaśnić rabat? Czy ktoś może pomóc w złożeniu wniosku? Tak, dostępna jest bezpłatna, poufna pomoc. Należy zadzwonić do Biura Doradztwa Finansowego pod numer W przypadku braku znajomości j. angielskiego, dostępne są osoby udzielające pomocy w danym języku. Doradca finansowy może sprawdzić, czy pacjent się kwalifikuje i pomóc w ubieganiu się o bezpłatne lub tanie ubezpieczenie, takie Jak Medicaid lub polisa w ramach rynku ubezpieczeń zdrowotnych NY State of Health. Jeśli doradca finansowy uzna, że pacjent nie kwalifikuje się do taniego ubezpieczenia, pomoże w ubieganiu się o rabat. Doradca pomoże wypełnić wszystkie formularze i poinformuje, jakie dokumenty należy zabrać. Co jest potrzebne w celu ubiegania się o rabat? Doradca finansowy przekaże wniosek. Wystarczy go wypełnić i przesłać do wydziału usług doradztwa finansowego. Jakie usługi są objęte ubezpieczeniem? Niniejsza polisa nie obejmuje: zabiegów kosmetycznych; usług świadczonych przez lekarzy i innych dostawców opieki medycznej leczących w szpitalach NYU Langone, jednak niezatrudnionych przez szpital i wystawiających oddzielne rachunki, takich jak lekarze zatrudnieni w Szkole Medycyny NYU w prywatnych praktykach, anestezjolodzy, radiolodzy, prywatne pielęgniarki, dostawcy usług dowozu, dostawcy opieki domowej; wybranych procedur dla pacjentów zapisanych do HMO/komercyjnych polis ubezpieczeniowych, które nie mają umowy ze szpitalem oraz opłat uznaniowych za telefon, telewizję oraz pokój prywatny. W jaki sposób uzyskać rabat? Konieczne jest wypełnianie formularza wniosku. Niezwłocznie po uzyskaniu informacji na temat miejsca zamieszkania, dochodu, wielkości rodziny możemy rozpatrzyć wniosek o rabat. O rabat można ubiegać się przed wizytą, po przyjściu do szpitala w celu skorzystania z leczenia lub po uzyskaniu rachunku pocztą. Należy wysłać wypełniony formularz do Szpitala NYU Langone, c/o Financial Counseling Services, 550 First Avenue, Room SK 1-33, NY, NY Pacjenci będą mieli co najmniej dziewięćdziesiąt (90) dni od daty skorzystania z usług lub wypisania w celu ubiegania się o pomoc finansową. Pacjenci uzyskają kolejne dwadzieścia dni od uzyskania wniosku ze szpitala na zapewnienie informacji. Jak sprawdzić, czy zatwierdzono mój wniosek o rabat? Szpital prześle pismo w ciągu 30 dni po wypełnieniu i przesłaniu wniosku z informacją o jego zatwierdzeniu oraz poziomie rabatu, do którego kwalifikuje się pacjent. Co zrobić, jeśli otrzymam rachunek podczas oczekiwania na decyzję w sprawie przyznania rabatu? Pacjent nie jest zobowiązany do uregulowania rachunku ze szpitala, jeśli wniosek o rabat jest rozpatrywany. Jeśli wniosek zostanie odrzucony, szpital musi pisemnie poinformować o powodzie odmowy oraz zapewnić sposób odwołania się od decyzji do wyższych organów w ramach szpitala. Co zrobić w przypadku problemu, którego nie mogę rozwiązać ze szpitalem? Można zadzwonić do infolinii ds. zażaleń Wydziału Zdrowia Stanu Nowy Jork pod numer Ile należy zapłacić? Rabaty są określane w oparciu o test dochodu opisany powyżej. Istnieje możliwość zapłacenia 0 USD, jeśli dochód wynosi maksymalnie 600% federalnego progu ubóstwa oraz po spełnieniu wszystkich pozostałych warunków uprawnienia. Nasi doradcy finansowi udzielą szczegółowych informacji na temat określonych rabatów po przetworzeniu wniosku.

4 Wyłącznie do użytku administracyjnego Placówka Numer konta: Nr dok. med. I. Dane demograficzne pacjenta Wniosek o pomoc finansową (Załącznik A) Wyłącznie do użytku administracyjnego Rodzaj pacjenta Kwota W/O USD Metoda obliczeń Wniosek o pomoc finansową (Załącznik B) VI. Oświadczenie finansowe Podać kwoty łączne dot. pacjenta, poręczyciela, małżonka(-i) i osób zależnych: (Załączyć w razie konieczności dodatkowe strony) II. Nazwisko pacjenta: Stan cywilny pacjenta: (zaznaczyć jedną opcję) (Nazwisko) (Imię) (Drugie imię) (Nr ubez. społ. NIEWYMAGANY) (DATA URODZENIA) Nazwisko poręczyciela: (Nazwisko) (Imię) (Drugie imię) (Nr ubez. społ. NIEWYMAGANY) (DATA URODZENIA) Adres: (Ulica) (Miasto) (Stan) (Kod pocztowy) Tel. domowy: Tel. służbowy: Tel. komórkowy: Informacje dotyczące gospodarstwa domowego Żonaty/ zamężna Kawaler/ panna Rozwodnik/ rozwódka Imię i nazwisko małżonka(-i) i osób na utrzymaniu: (Dołączyć oddzielne strony dot. dodatkowych osób na utrzymaniu) Łączna liczba osób w gospodarstwie domowym: Data urodzenia Numer ubezpieczenia społecznego (NIEWYMAGANY) DOCHÓD MIESIĘCZNY: KWOTA: Wynagrodzenie, pensje, napiwki brutto Ubezpieczenie społeczne Niepełnosprawność Zasiłek dla bezrobotnych Świadczenia alimentacyjne Alimenty/utrzymanie Dochód z dzierżawy Dochód z nieruchomości Emerytura Dywidendy / odsetki Inny dochód (określić): III. Informacje dotyczące obecnego zatrudnienia Imię i nazwisko pracownika (pacjenta, poręczyciela, małżonka(-i) lub osoby zależnej): Nazwa pracodawcy, adres i daty zatrudnienia OŚWIADCZENIE IV. V. Czy leczenie jest rezultatem wypadku lub obrażenia? TAK NIE Jeżeli tak, podać datę wypadku: Krótki opis wypadku: Informacje na temat ubezpieczenia (Dołączyć dodatkowe strony z informacjami na temat dodatkowego ubezpieczenia) Czy jest Pan(i) objęty(-a) lub ubiega się Pan(i) o ubezpieczenie zdrowotne (włączając Medicaid, Child Health Plus, Family Health Plus lub Healthy NY)? Jeśli tak, wyjaśnić: (podać nazwę firmy ubezpieczeniowej, adres, numer telefonu, numer polisy/grupy oraz informacje dot. głównego płatnika) Pozostałe informacje TAK NIE Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i prawidłowe zgodnie z moim stanem wiedzy. Rozumiem, że podanie nieuczciwych lub mylących informacji skutkuje utratą uprawnienia do pomocy finansowej. Zgadzam się na ujawnienie wszelkich danych niezbędnych do weryfikacji podanych informacji oraz w celu fakturowania i egzekwowania płatności zgodnie z obowiązującymi przepisami federalnymi i stanowymi. Złożę wniosek o wszelką pomoc (Medicaid, Medicare, ubezpieczenie itd.), która może być dostępna w celu opłacenia moich rachunków szpitalnych oraz podejmę wszelkie działania niezbędne do uzyskania takiej pomocy, a także sceduję lub zapłacę na rzecz szpitala kwotę potrąconą na opłaty szpitalne. Rozumiem, że wniosek ten jest składany w celu ustalenia przez szpital mojego uprawnienia do pomocy finansowej w oparciu o ustalone kryteria na podstawie dokumentacji szpitala. Ponadto zgadzam się podać dodatkowe informacje na żądanie w celu ustalenia uprawnienia. Zgadzam się informować szpitale NYU o wszelkich zmianach potrzeb, uprawnienia do ubezpieczenia, dochodu, własności, miejsca zamieszkania lub adresu, jeśli wystąpią. Podpis wnioskodawcy: Podpis osoby przeprowadzającej rozmowę: Data: Data: Ulica, miasto i stan wypadku: Czy włączono ubezpieczenie właściciela domu lub ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej? NIE MA KONIECZNOŚCI DOKONYWANIA PŁATNOŚCI NA RZECZ SZPITALA DO CZASU WYSŁANIA PRZEZ SZPITAL PISMA Z DECYZJĄ W SPRAWIE WNIOSKU NIE MA KONIECZNOŚCI DOKONYWANIA PŁATNOŚCI NA RZECZ SZPITALA DO CZASU WYSŁANIA PRZEZ SZPITAL PISMA Z DECYZJĄ W SPRAWIE WNIOSKU

5 Opieka charytatywna i pomoc finansowa Data wejścia w życie: 6/06 Data ponownego wydania: 2/18 Data rewizji: 2/18