AMITA Health ( AMITA Health ) w imieniu podmiotów afiliowanych objętych tą samą umową

Transkrypt

1 AMITA Health ( AMITA Health ) w imieniu podmiotów afiliowanych objętych tą samą umową ZASADY POMOCY FINANSOWEJ (ang. FAP, Financial Assistance Policy) ZAŁOŻENIA/ZASADY Głównym założeniem AMITA Health (dalej: Organizacja ) jest zapewnienie sprawiedliwego dostępu do opieki w przypadkach nagłych oraz innej niezbędnej opieki medycznej w placówkach należących do Organizacji. Założenie to odzwierciedla poniższy dokument opisujący zasady kwalifikacji do otrzymania pomocy finansowej przez pacjentów Organizacji, którzy potrzebują wsparcia finansowego. 1. W poszanowaniu godności każdego człowieka i w trosce o wspólne dobro solidaryzujemy się z osobami dotkniętymi ubóstwem lub inną trudną sytuacją życiową i dbamy o sprawiedliwy społecznie podział dóbr, czego wyrazem jest świadczona przez nas pomoc finansowa osobom potrzebującym. 2. Poniższy zbiór zasad odnosi się do wszystkich świadczeń opieki w przypadkach nagłych oraz innej niezbędnej opieki medycznej świadczonej przez Organizację, w tym do usług świadczonych przez zatrudnionych lekarzy oraz usług z zakresu zdrowia psychicznego. Niniejsze zasady nie odnoszą się do opłat należnych za świadczenia opcjonalne lub inne usługi niebędące świadczeniami opieki w przypadkach nagłych bądź inną niezbędną opieką medyczną. 3. Lista świadczeniodawców objętych Zasadami pomocy finansowej (FAP) to lista podmiotów świadczących usługi medyczne w placówkach Organizacji wskazująca, które z nich zostały objęte zasadami FAP. DEFINICJE Na potrzeby niniejszego dokumentu ustala się następujące definicje: 501(r) oznacza artykuł 501(r) amerykańskiego Kodeksu Podatkowego (Internal Revenue Code) oraz przepisy obowiązujące na jego podstawie. Wartość naliczana zwyczajowo (AGB, Amount Generally Billed) oznacza zwyczajową wysokość opłaty za dane świadczenie w ramach opieki w przypadkach nagłych lub innej niezbędnej opieki medycznej, którą są obciążane osoby objęte ważnym ubezpieczeniem medycznym. Społeczność oznacza adresy z kodem pocztowym 84, czyli północne i północnozachodnie dzielnice Chicago, stanowiące główne i dodatkowe obszary działalności AMITA. Opieka w przypadkach nagłych oznacza świadczenia mające na celu leczenie pacjenta w stanach ostrych o odpowiednio dużym nasileniu (w tym z silnym bólem), że niepodjęcie natychmiastowej interwencji medycznej może spowodować poważne upośledzenie czynności organizmu, poważną dysfunkcję narządu lub części ciała, bądź narażenie zdrowia Strona 1 z 4

2 na poważne niebezpieczeństwo. Niezbędna opieka medyczna oznacza pomoc medyczną, która na podstawie profesjonalnej opinii dyplomowanego lekarza została uznana za niezbędną. Jeśli pomoc medyczna żądana przez Pacjenta nie zostanie uznana za niezbędną przez lekarza wykonującego badanie, opinia taka musi być potwierdzona przez lekarza przyjmującego lub kierującego. Organizacja oznacza AMITA Health. Pacjent oznacza osobę objętą pomocą w ramach opieki w przypadkach nagłych lub innej niezbędnej opieki medycznej oraz osobę, która jest finansowo odpowiedzialna za opiekę nad pacjentem. Świadczona pomoc finansowa 1. Pacjentom, których dochód jest niższy bądź równy 250% wartości federalnego progu ubóstwa (FPL, Federal Poverty Level), przysługuje 100-procentowa ulga czyli ulga w ramach opieki dobroczynnej w wysokości całości należnych opłat za opiekę medyczną lub, jeśli ubezpieczyciel uiścił część opłat, w wysokości pozostałej należności. 2. Pacjentom, których dochód jest wyższy niż 250% wartości federalnego progu ubóstwa, ale nie przekracza 400% tej wartości, przysługuje wyliczana przy użyciu skali ruchomej ulga na należne opłaty lub, jeśli ubezpieczyciel uiścił część opłat, na pozostającą należność. Pacjent uprawniony do otrzymania ulgi wyliczanej przy użyciu skali ruchomej nie może zostać obciążony kwotą większą niż obliczona wartość AGB. Poniżej przedstawiono progi ulgi wyliczanej przy użyciu skali ruchomej: AMITA Health począwszy od 22 grudnia 2008 r.ma obowiązek przestrzegać ustawy stanu Illinois o zniżkach dla pacjentów nieubezpieczonych (State of Illinois Hospital Uninsured Patient Discount Act, HUPDA ). Ustawa nakłada na szpitale w Illinois obowiązek udzielania zniżek wnioskującym o to pacjentom nieubezpieczonym, których rodziny osiągają dochody nieprzekraczające 600% FPL. Ustawa określa ponadto metody weryfikacji dochodów, które mogą być używane do testowania zamożności populacji pacjentów. Metody weryfikacji dochodów są zgodne ze standardowymi protokołami AMITA Health, a w szczególności obejmują analizę zeznań podatkowych, formularzy W-2 i wyciągów z listy płac. Stosując wspomnianą ustawę i zasadę udzielania ulg dobroczynnych, regularnie przeprowadzamy testy zamożności pacjentów nieubezpieczonych, aby określić, czy osiągają oni dochód niższy od 600% FPL, a następnie udzielamy zniżki określonej w stanowej ustawie HUPDA: 73% w przypadku Alexian Brothers Medical Center i St. Alexius Medical Center (stan na marzec 2016 r.) 54% w przypadku Alexian Brothers Behavioral Health Hospital (stan na marzec 2016 r.) Nieubezpieczeni zgodnie z ustawą HUPDA stanu Illinois Zniżka 100% od 0 do 250% FPL Obecna zniżka AGB od 251% do 600% Zniżka AGB powyżej 600% Ubezpieczeni Zniżka 100% od 0 do 250% FPL Strona 2 z 4

3 Obecna zniżka AGB od 251% do 400% 3. Pacjenci, którzy potrzebują wsparcia finansowego, ale ich dochód jest wyższy niż 400% wartości federalnego progu ubóstwa, mogą ubiegać się o uzyskanie stosownych ulg po przejściu procesu analizy zamożności (ang. Means Test, test zamożności) opartego na merytorycznej ocenie ich zdolności do uiszczenia opłat. (ubezpieczeni) i z dochodem większym niż 600% FPL (nieubezpieczeni) mogą ubiegać się o uzyskanie stosownych ulg na podstawie analizy zamożności (Means Test) opartego na merytorycznej ocenie ich zdolności płatniczych. Strata katastroficzna roczne maksymalne zobowiązania rodziny nie przekroczą 25% rocznego dochodu rodziny. Pacjent uprawniony do otrzymania ulgi wyliczanej przy użyciu testu zamożności nie będzie obciążony kwotą większą niż obliczona wartość AGB. 4. Dla pacjenta, który uczestniczy w niektórych planach ubezpieczenia, które uznają, że organizacja jest "poza siecią", organizacja może zmniejszyć lub odmówić pomocy finansowej, które w przeciwnym razie byłyby dostępne dla pacjenta na podstawie przeglądu ubezpieczenia pacjenta informacje i inne istotne fakty i okoliczności. 5. Decyzja o udzieleniu pomocy finansowej może zostać podjęta w dowolnym momencie tzw. cyklu pozyskiwania dochodu (revenue cycle) i może opierać się na domniemanej kwalifikacji pacjenta do pomocy, nawet jeśli nie wypełnił on wniosku o pomoc finansową ( Wniosek FAP ). 6. Kwalifikacja do otrzymania pomocy finansowej musi zostać określona dla każdego należnego zobowiązania finansowego. 7. Proces odwoływania się przez Pacjentów i ich rodziny od decyzji Organizacji w sprawie kwalifikacji do uzyskania pomocy finansowej przebiega w następujący sposób: a. złożyć wniosek na piśmie do odwołania decyzji FAP do doradcy finansowego w szpitalu Aleksjanie lub wysyłając do AmitaAssistance@amitahealth.org konkretnego formularza odwołania nie jest wymagane b. Wszystkie odwołania będą rozpatrywane przez AMITA Health 100% opieki charytatywnej i pomocy finansowej komisji odwoławczych, a decyzje Komitetu zostaną przesłane na piśmie do pacjenta lub rodziny, która złożyła odwołanie. Inne formy wsparcia dla pacjentów, którym nie przysługuję pomoc finansowa Pacjenci, którym nie przysługuje pomoc finansowa opisana powyżej, mogą kwalifikować się do otrzymania innych form wsparcia oferowanych przez Organizację. Przedstawione tutaj inne formy wsparcia nie odnoszą się do artykułu 501(r) i zostały zawarte w niniejszym dokumencie jedynie dla wygody zainteresowanych społeczności korzystających ze świadczeń AMITA Health. Nieubezpieczonym pacjentom, którzy nie kwalifikują się do pomocy finansowej, przysługuje ulga obliczana w oparciu o wartość ulgi przyznanej tzw. największemu płatnikowi Organizacji (highest-paying payor). Koszty poniesione przez największego płatnika organizacji muszą pokrywać koszty usług dla co najmniej 3% populacji świadczeniobiorców Organizacji, przy czym odsetek ten mierzony jest liczbą pacjentów albo przychodami brutto ze świadczeń dla pacjentów. Jeżeli żaden pojedynczy płatnik nie przekroczył poziomu wyznaczonego przez tę wartość Strona 3 z 4

4 minimalną, ulga powinna zostać naliczona na podstawie średniej wyciągniętej z wartości więcej niż jednej umowy płatniczej, której postanowienia obowiązują w odniesieniu do świadczeń przypadających na min. 3% przychodów Organizacji w danym roku. Ograniczenia wysokości opłat pobieranych od pacjentów kwalifikujących się do pomocy finansowej Pacjenci kwalifikujący się do otrzymania pomocy finansowej nie mogą zostać indywidualnie obciążeni kwotą wyższą niż wartość AGB opłaty za opiekę w przypadkach nagłych lub inną niezbędną opiekę medyczną ani kwotą wyższą od opłat brutto za wszystkie inne świadczenia medyczne. Organizacja wylicza jedną lub więcej wartości procentowych AGB na podstawie tzw. metody retrospektywnej oraz z uwzględnieniem opłat Medicare za usługi i zobowiązań wobec Organizacji spłacanych przez prywatnych ubezpieczycieli medycznych, zgodnie z artykułem 501(r). Bezpłatny egzemplarz opis kalkulacji AGB i procent (y) można uzyskać wysyłając do AMITAAssistance@amitahealth.org. Wnioskowanie o pomoc finansową lub inne formy wsparcia Pacjent może zostać objęty pomocą finansową w wyniku uznania domniemanej kwalifikacji do pomocy lub po złożeniu wypełnionego Wniosku FAP. Organizacja może odmówić pomocy finansowej pacjentowi, który przekazuje fałszywe informacje we Wniosku FAP lub w procesie uznania domniemanej kwalifikacji. Wniosek FAP i instrukcje do niego są dostępne w serwisie WWW organizacji Alexian pod adresem Dokumenty te można też uzyskać, zwracając się o nie pocztą elektroniczną na adres AMITAAssistance@amitahealth.org, telefonicznie pod numer lub pocztą tradycyjną na adres AMITA Health, Attn: Assistance Department, PO Box 9246, Oakbrook, IL Zgodnie z ustawą HUPDA stanu Illinois AMITA Health zakłada wstępnie, że pacjent nieubezpieczony jest uprawniony do pomocy, a zatem przeprowadza mało rygorystyczną weryfikację kredytową, korzystając z usługi Experian w celu uzyskania danych o szacunkowych dochodach rodziny pacjenta i liczbie osób w gospodarstwie domowym. Ten proces dotyczy każdego pacjenta nieubezpieczonego przed wysłaniem do niego pierwszego dokumentu rozliczeniowego. Rozliczenia i windykacja Środki, jakie Organizacja może powziąć w przypadku nieuiszczenia opłat, są opisane w osobnych Zasadach rozliczeń i windykacji. Bezpłatną kopię polityki rozliczeń i windykacji można uzyskać pocztą elektroniczną pod adresem Customer_Service@AMITAHealth.org lub telefonicznie pod adresem Interpretacja Niniejszy dokument jest w zamierzeniu zgodny z zapisami artykułu 501(r), z wyjątkiem fragmentów, w których wskazano inaczej. Niniejszy dokument oraz odnoszące się do niego procedury należy interpretować i realizować zgodnie z artykułem 501(r), z wyjątkiem fragmentów, Strona 4 z 4

5 w których wskazano inaczej. Strona 5 z 4