POLITYKA REGIONALNA ADVENTIST MIDWEST HEALTH Kategoria Usługi finansowe dla pacjentów Tytuł

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "POLITYKA REGIONALNA ADVENTIST MIDWEST HEALTH Kategoria Usługi finansowe dla pacjentów Tytuł"

Transkrypt

1 Strona 1 z 18 I. CEL opisuje stosowane przez Adventist Midwest Health metody pomocy finansowej. Adventist Midwest Health ( AMH ) obejmuje pięć szpitali systemu opieki zdrowotnej Adventist Health System w Środkowo-Zachodnich Stanach Zjednoczonych: Adventist Bolingbrook Hospital, Adventist GlenOaks Hospital, Adventist Hinsdale Hospital i Adventist La Grange Memorial Hospital, oraz również przychodnię Adventist Health Partners. AMH dąży do doskonałości w świadczeniu usług zdrowotnych na wysokim poziomie, jednocześnie zaspokajając różnorodne potrzeby osób mieszkających w rejonie objętym naszymi usługami. AMH jest wierne poglądowi, że pomoc w nagłych wypadkach oraz inne usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia powinny być dostępne dla wszystkich bez względu na wiek, płeć, pochodzenie, podłoże kulturowe, mobilność fizyczną czy też zdolność uregulowania rachunków. AMH zobowiązuje się do świadczenia opieki zdrowotnej i rozumie, że w niektórych przypadkach pacjent może nie mieć zdolności finansowej do opłacenia rachunku za otrzymane usługi. Niniejsza polityka została opracowana w zgodzie z Sekcją 501(r) kodeksu podatkowego (Internal Revenue Code) oraz rozporządzeniami w nim zawartymi, i powinna być interpretowana oraz stosowana zgodnie z tymi rozporządzeniami. Polityka ta została przyjęta przez zarząd każdego ze szpitali należących do AMH zgodnie z rozporządzeniami zawartymi w Sekcji 501(r). AMH świadczy pomoc w nagłych wypadkach oraz inne usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia bez dyskryminowania pacjentów, niezależnie od ich zdolności uregulowania rachunków, możliwości zakwalifikowania się do uzyskania pomocy finansowej lub posiadania polisy ubezpieczeniowej. Na wypadek nieposiadania polisy ubezpieczeniowej każdego roku odkładane są fundusze, aby móc zapewnić pomoc finansową w takich przypadkach. Zawsze gdy jest to możliwe, orzeczenie o kwalifikowaniu się do pomocy finansowej zostanie zainicjowane przez doradcę finansowego przed lub w momencie przyjęcia pacjenta. Polityka określa sytuacje, w których AMH lub powiązane spółki joint-venture mogą zapewnić opiekę medyczną bezpłatnie lub ze zniżką w oparciu o potrzeby finansowe danej osoby. Polityka pomocy finansowej ustanawia wytyczne dla udzielania pomocy finansowej osobom, które samodzielnie opłacają rachunki za pomoc otrzymaną w nagłych wypadkach oraz inne usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia w zależności od ich potrzeb finansowych (w pełni nieodpłatnie i ze zniżką) i dodatkowo łączy się z innymi zniżkami oferowanymi przez AMH (zniżka za niezwłoczne uiszczenie opłaty i zniżka z tytułu zdarzenia katastroficznego). Polityka pomocy finansowej zawiera również wytyczne odnośnie do kwot, jakimi można obciążyć pacjentów samodzielnie dokonujących opłat za niezbędne z medycznego punktu widzenia usługi, które nie są uznawane za nagły przypadek lub pilną pomoc. Zniżki w ramach pomocy finansowej,

2 Strona 2 z 18 które określone zostały w oparciu o potrzeby finansowe nie będą obejmować wybieralnych zabiegów, które nie są konieczne z medycznego punktu widzenia, za wyjątkiem indywidualnie rozpatrywanych przypadków wedle wyłącznego uznania placówki AMH. Polityka pomocy finansowej zawiera również wytyczne dla zniżek oferowanych pacjentom nieubezpieczonym, którym świadczone są konieczne z medycznego punktu widzenia usługi zdrowotne zgodnie z postanowieniami Ustawy o zniżkach szpitalnych dla nieubezpieczonych pacjentów (Hospital Uninsured Patient Discount Act) [201 ILCS 89/1]. II. DEFINICJE A. Dochód rodziny: Dochód rodziny oznacza sumę zarobków rodziny oraz świadczeń finansowych ze wszystkich źródeł przed naliczeniem podatku, odliczając opłaty na alimenty B. Usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia: Niezbędne z medycznego punktu widzenia: Usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia oznaczają usługi świadczone w ramach przyjęcia na pobyt stacjonarny bądź w zakresie opieki ambulatoryjnej, włączając w to lekarstwa lub inne artykuły zapewnione pacjentowi przez szpital, na mocy u XVIII federalnej Ustawy o ubezpieczeniach społecznych (Social Security Act) dla beneficjentów o takich samych objawach klinicznych, jak pacjent nieubezpieczony. Usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia obejmują pilną pomoc, wedle definicji zawartej w tej polityce. Usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia nie obejmują: Usług nie będących usługami zdrowotnymi, takich jak usługi społeczne i zawodowe; Wybieralnych zabiegów chirurgii estetycznej, za wyjątkiem chirurgii plastycznej mającej na celu poprawienie zniekształceń spowodowanych wypadkiem, chorobą bądź wrodzoną wadą lub deformacją. C. Pilna pomoc: Pilna pomoc to usługi medyczne w stanie, w którym bez natychmiastowej interwencji: Zdrowie pacjenta jest w poważnym niebezpieczeństwie Dochodzi do poważnego upośledzenia funkcji ciała lub poważnego zaburzenia czynnościowego organów wewnętrznych. Rodzaje pacjentów objętych tą definicją: Pacjenci ambulatoryjni oddziału ratunkowego Pacjenci przyjęci do szpitala z oddziału ratunkowego

3 Strona 3 z 18 Pacjenci przyjęci do szpitala/ambulatoryjni podczas wizyt kontrolnych będących następstwem wizyty w oddziale ratunkowym D. Pacjent nieubezpieczony: Pacjent nieubezpieczony to mieszkaniec stanu Illinois, który jest pacjentem szpitala i nie jest objęty polisą ubezpieczenia zdrowotnego, oraz nie jest beneficjentem publicznego lub prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, świadczeń zdrowotnych lub innego programu ubezpieczeniowego, włączając w to plany ubezpieczeniowe o wysokim udziale własnym, odszkodowania pracownicze, ubezpieczenia od wypadków lub odpowiedzialności cywilnej. III. POLITYKA A. Całość lub część opieki medycznej świadczonej w nagłych wypadkach i niezbędnej z medycznego punktu widzenia może kwalifikować się do pomocy finansowej, jeśli pacjent samodzielnie opłacający rachunek spełnia jeden z następujących warunków: 1. Nie posiada polisy ubezpieczeniowej. 2. Pacjent kwalifikuje się do otrzymania pomocy (np. Medicaid), ale dane usługi nie są nią objęte. 3. Świadczenia Medicare lub Medicaid zostały już wykorzystane i pacjent nie ma możliwości uiszczenia dalszych opłat. 4. Pacjent kwalifikuje się do otrzymania zniżki z tytułu zdarzenia katastroficznego. W przypadku zniżki z tytułu zdarzenia katastroficznego, koszt po stronie pacjenta jest ograniczony do kwoty nie większej niż 25% rocznego dochodu brutto. 5. Pacjent spełnia wymagania określone przez stanowe instytucje dobroczynne. B. Polityki pomocy finansowej są przejrzyste i dostępne dla pacjentów w każdym momencie leczenia, w językach odpowiednich dla danego rejonu usług AMH w zgodzie z Ustawą o pomocy tłumaczeniowej (Language Assistance Services Act) oraz w głównych językach ludności z ograniczoną biegłością w języku angielskim, która stanowi ponad 10% mieszkańców społeczności obsługiwanej przez placówkę AMH.

4 Strona 4 z Strona internetowa: Placówki AMH będą umieszczać kompletne i aktualne wersje niżej wymienionych dokumentów w widocznym i oznakowanym miejscu na swoich stronach internetowych w języku angielskim i pierwszym języku każdej ludności z ograniczoną biegłością w języku angielskim, która stanowi ponad 5% mieszkańców społeczności obsługiwanej przez placówkę AMH: a. Polityka pomocy finansowej (Financial Assistance Policy, dalej FAP ) b. Formularz wniosku o pomoc finansową (Financial Assistance Application Form, dalej formularz FAA ) c. Podsumowanie Polityki pomocy finansowej w prostym języku (Plain Language Summary of the Financial Assistance Policy, dalej PLS ) d. Dane kontaktowe do doradców finansowych placówki AMH i/lub osób wyznaczonych do udzielania pomocy odnośnie do zapytań o pomoc finansową w dziale obsługi pacjenta. 2. Znaki (w języku angielskim i pierwszym języku każdej ludności z ograniczoną biegłością w języku angielskim, która stanowi ponad 5% mieszkańców społeczności obsługiwanej przez placówkę AMH) zostaną umieszczone w placówkach AMH w izbie przyjęć i rejestracji, włączając w to oddział ratunkowy. Wszystkie znaki informujące o możliwości otrzymania pomocy finansowej będą zawierać następujące elementy: a. Adres strony internetowej szpitala, na której można znaleźć FAP i formularz FAA. b. Numer telefonu i fizyczną lokację (numer pokoju), gdzie można zadzwonić lub udać się celem uzyskania informacji odnośnie do FAP lub procesu składania wniosku. 3. Każda placówka AMH będzie udostępniać papierowe kopie FAP, formularza FAA oraz PLS na życzenie pacjenta bez pobierania opłat za ich wydanie, zarówno w publicznym obszarze szpitala (tj. izbie przyjęć i rejestracji), jak i drogą pocztową. Papierowe kopie będą dostępne w języku angielskim oraz pierwszym języku każdej ludności z ograniczoną biegłością w języku angielskim, która stanowi ponad 5% mieszkańców społeczności obsługiwanej przez placówkę AMH. 4. Wizyta doradcy finansowego/dedykowanego personelu z działu obsługi pacjenta: Doradcy finansowi i/lub dedykowany personel z działu obsługi pacjenta będą zapewniać doradztwo finansowe pacjentom przyjętym do szpitala AMH, którzy zostali zakwalifikowani jako samodzielnie opłacający swój pobyt, i dla których usługi te zostały zażądane lub wskazane.

5 Strona 5 z 18 Jeśli to wskazane, będzie się korzystać z usług tłumaczy, aby zapewnić zrozumiałą komunikację z pacjentami posiadającymi ograniczoną biegłość w języku angielskim. Zostaną udostępnione informacje o pomocy finansowej oraz zniżkach. 5. PLS powinien zostać skierowany do mieszkańców społeczności obsługiwanej przez placówkę AMH w sposób rozsądnie zaplanowany, aby dotrzeć do tych członków społeczności, którzy najprawdopodobniej mogą potrzebować pomocy finansowej. Przykładem byłoby rozdawanie kopii PLS działającym w społeczności organizacjom, które zajmują się problemami opieki zdrowotnej osób o niskich dochodach C. Zarówno AMH, jak i obsłużeni pacjenci są odpowiedzialni za ogólny przebieg procesu związanego z zapewnieniem pomocy finansowej. 1. Obowiązki AMH: a. AMH posiada politykę pomocy finansowej, aby ocenić i określić, czy pacjent kwalifikuje się do pomocy finansowej. b. AMH posiada środki komunikowania dostępności pomocy finansowej pacjentom w sposób, który promuje pełne uczestnictwo ze strony pacjenta. c. Pracownicy AMH w dziale usług finansowych i rejestracji pacjentów rozumieją politykę pomocy finansowej AMH i mają możliwość przekazania pytań odnośnie do polityki odpowiednim przedstawicielom szpitala. d. AMH wymaga, żeby wszystkie umowy ze stronami trzecimi, które zajmują się pobieraniem wpłat w imieniu AMH zawierały klauzulę nakazującą owym agentom przestrzeganie polityki pomocy finansowej AMH. e. Dział AMH obsługujący rachunki pacjentów (Revenue Cycle Department) zapewnia nadzór organizacyjny nad świadczeniem pomocy finansowej oraz politykami/procedurami regulującymi proces pomocy finansowej. f. Po otrzymaniu wniosku o pomoc finansową AMH w rozsądnym terminie poinformuje pacjenta o podjętej decyzji. g. AMH oferuje opcje w zakresie planu spłaty zobowiązań.

6 Strona 6 z 18 h. AMH popiera i honoruje prawo pacjenta do odwołania się od decyzji i wniesienia o ponowne rozpatrzenie. i. AMH przechowuje (i wymaga przechowywania od agentów obsługujących płatności) dokumentację uzasadniającą ofertę, wniosek oraz przyznanie pomocy finansowej przez okres co najmniej siedmiu lat. j. AMH okresowo będzie dokonywać przeglądu i wdrażać stanowe wytyczne dot. ubóstwa zgodnie ze zmianami publikowanymi przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (United States Department of Health and Human Services). 2. Obowiązki pacjenta a. Aby zostać wziętym pod uwagę do udzielenia zniżki na mocy polityki pomocy finansowej, pacjent musi współpracować z AMH celem dostarczenia niezbędnych informacji i dokumentacji wymaganych do wnioskowania o inne istniejące zasoby finansowe, które mogą być dostępne, aby pokryć koszty opieki medycznej, na przykład Medicare, Medicaid, ubezpieczenie OC, itp. b. Aby zostać wziętym pod uwagę do udzielenia zniżki na mocy polityki pomocy finansowej, pacjent musi dostarczyć AMH informacje finansowe oraz inne informacje wymagane do określenia, czy dany pacjent się kwalifikuje (obejmuje to wypełnienie wymaganych formularzy i pełną współpracę podczas procesu zbierania informacji i oceny). c. Pacjent, który kwalifikuje się do otrzymania częściowej zniżki musi współpracować ze szpitalem, aby ustanowić rozsądny plan spłaty. d. Pacjent, który kwalifikuje się do otrzymania częściowej zniżki musi w dobrej wierze dołożyć starań, aby przestrzegać planu spłaty obniżonego rachunku szpitalnego. Pacjent jest zobowiązany natychmiast poinformować AMH o każdej zmianie w sytuacji finansowej, aby pozwolić na ocenienie wpływu tej zmiany pod kątem polityki pomocy finansowej w odniesieniu do udzielonej pomocy finansowej, obniżonych rachunków szpitalnych lub ustalonych planów spłaty. D. Proces orzekania o kwalifikowaniu się do pomocy finansowej i proces wnioskowania o pomoc finansową będą bezstronne, konsekwentne i terminowe.

7 Strona 7 z Rozpoznanie potencjalnie kwalifikujących się pacjentów: Wnioski o pomoc finansową będą przyjmowane do 240 dni od daty przekazania pacjentowi pierwszego polecenia dokonania wpłaty drogą pocztową lub w formie rachunku elektronicznego. a. Proces rejestracyjny i przed-rejestracyjny pomagają rozpoznać, którzy pacjenci są w potrzebie pomocy finansowej. b. Doradcy finansowi postarają się skontaktować ze wszystkimi pacjentami samodzielnie opłacającymi rachunki podczas ich pobytu w szpitalu lub w momencie wypisywania. c. PLS placówki AMH zostanie przekazany wraz z formularzem FAA każdemu pacjentowi przed wypisaniem go z placówki. d. PLS zostanie załączony do przynajmniej trzech zestawień rachunków wysłanych pacjentowi w ciągu 120 dni od daty wysłania pierwszego zestawienia. e. Pacjent będzie informowany o FAP placówki AMH podczas wszystkich rozmów dotyczących należności za opiekę medyczną. f. Pacjent otrzyma co najmniej jedno pisemne ostrzeżenie (na temat działań, które mogą zostać podjęte) powiadamiające pacjenta, że szpital może podjąć działania mające na celu przekazanie niekorzystnych informacji o pacjencie instytucjom gromadzącym dane o nierzetelnych dłużnikach / biuru informacji gospodarczej, jeśli pacjent nie złoży formularza FAA lub nie uiści należności w określonym terminie. Termin ten nie może być ustalony na datę wcześniejszą niż 120 dni liczone od daty wysłania pacjentowi pierwszego rachunku. Ostrzeżenie musi zostać dostarczone pacjentowi co najmniej 30 dni przed wyznaczonym w nim terminem. g. Rozpoznawanie potencjalnie kwalifikujących się pacjentów jest procesem ciągłym. Uprawnienie pacjenta do pomocy finansowej zostanie poddane ponownej ocenie, gdy pacjent poinformuje szpital o istotnej zmianie w jego sytuacji finansowej (np. utrata pracy), która może wpłynąć na kwalifikowanie się pacjenta samodzielnie opłacającego rachunki do otrzymania pomocy finansowej na mocy niniejszej polityki lub na kwotę udzielanej pomocy. 2. Wnioski o pomoc finansową: Wnioski o pomoc finansową mogą być dostarczone z różnych źródeł (włączając w to pacjenta, członka rodziny, organizację społeczną, kościół, firmę windykacyjną, opiekuna, administrację, itp.).

8 Strona 8 z 18 a. Wnioski otrzymane od osób trzecich będą przekazywane doradcy finansowemu. b. Doradca finansowy będzie współpracował z osobami trzecimi, aby zapewnić dostępne zasoby i pomóc pacjentowi w procesie składania wniosku. c. Na wniosek pacjenta o pisemną informację o szacunkowych kosztach zostanie mu dostarczona szacunkowa wycena kosztów. 3. Ustawa stanu Illinois o zniżkach szpitalnych dla nieubezpieczonych pacjentów na usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia: Nieubezpieczeni pacjenci, którzy otrzymali usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia (zarówno wybieralne, jak i pilną pomoc) mogą kwalifikować się do otrzymania pomocy finansowej na mocy Ustawy o zniżkach szpitalnych dla nieubezpieczonych pacjentów (Hospital Uninsured Patient Discount Act) [25 ILCS 89/1]. a. We wspomnianej Ustawie nie ma wzmianek o wymaganiach wobec szpitala co do zapewnienia nieubezpieczonemu pacjentowi konkretnego typu usługi zdrowotnej. Niemniej jednak zawiera ona wymagania w zakresie udzielania zniżek w przypadku usług zdrowotnych niezbędnych z medycznego punktu widzenia udzielonych kwalifikującym się nieubezpieczonym pacjentom. b. Szpitale należące do AMH będą zapewniać zniżkę na należności każdemu nieubezpieczonemu pacjentowi, który się o nią ubiega i posiada dochód rodzinny nie wyższy niż 600% federalnego progu ubóstwa, na wszystkie usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia o jednorazowym koszcie przekraczającym 300 $ dla pobytu w szpitalu lub opieki ambulatoryjnej. c. Maksymalna kwota jaką w okresie 12 miesięcy można obciążyć kwalifikujących się pacjentów zgodnie z Ustawą o zniżkach szpitalnych dla nieubezpieczonych pacjentów wynosi 25% dochodu rodziny pacjenta, pod warunkiem, że pacjent nieprzerwanie kwalifikuje się do zniżki na mocy tej Ustawy. d. Szpital zastrzega sobie prawo do wykluczenia pacjentów posiadających majątek o wartości przekraczającej 600% federalnego progu ubóstwa, nie stosując dla nich 12- miesięcznego okresu maksymalnej kwoty obciążenia. e. W celu określenia stosowalności 12-miesięcznego okresu maksymalnej kwoty obciążenia następujące elementy majątku nie będą brane pod uwagę: główne miejsce stałego zamieszkania nieubezpieczonego pacjenta; majątek osobisty zwolniony spod zajęcia na mocy Sekcji Kodeksu postępowania cywilnego; kwoty odłożone w funduszu rentowym lub emerytalnym, niemniej jednak kwoty

9 Strona 9 z 18 wypłacone z funduszu rentowego lub emerytalnego mogą zostać wliczone do dochodu. f. Aby kwalifikować się do zastosowania maksymalnej kwoty obciążenia na kolejne rachunki, pacjent powinien informować szpital podczas kolejnych wizyt, że w przeszłości otrzymał usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia i został zakwalifikowany jako osoba uprawniona do zniżek na mocy tej polityki. 4. Kryteria kwalifikacji a. Aby kwalifikować się do otrzymania 100% zniżki na koszty brutto (tj. pełne umorzenie), dochód gospodarstwa domowego pacjenta musi być na poziomie lub poniżej 200% aktualnego federalnego progu ubóstwa. Pacjenci z dochodem gospodarstwa domowego przekraczającym 200% aktualnego federalnego progu ubóstwa będą kwalifikować się do otrzymania częściowej zniżki. b. Kwota jaką zostanie obciążony pacjent za usługi medyczne w nagłych wypadkach i inne usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia zostanie obliczona w oparciu o ogólnie obowiązujące kwoty (amounts generally billed, dalej AGB ) w poszczególnych szpitalach AMH dla pacjentów posiadających ubezpieczenie pokrywające koszty tego typu usług. Dodatkowa szansa na zniżkę w przypadku niezwłocznego uiszczenia płatności jest dostępna dla pacjentów otrzymujących usługi zdrowotne niezbędne z medycznego punktu widzenia. Każda placówka AMH ustali własne AGB, określając procent AGB i mnożąc ten procent przez koszt brutto usługi zapewnionej pacjentowi. Wszystkie placówki szpitalne AMH będą korzystać z metody obliczania wstecznego, aby określić AGB, tak jak to opisano w 1.501(r)-5(b). Pacjenci mogą skontaktować się z zespołem ds. usług finansowych dla pacjentów odpowiedniego mu szpitala AMH pod numerem telefonu widniejącym w załączniku do tej polityki, aby otrzymać bezpłatną informację na piśmie na temat AGB danej placówki AMH oraz wyjaśnienie, w jaki sposób zostało ono obliczone. c. Jeśli z powodu specyficznych dla rynku warunków (włączając w to konkurencję i relacje publiczne) wymagane jest wyższe minimum zniżki w procentach lub gdy maksymalna pomoc finansowa dla pełnego umorzenia dla progu 200% musi zostać zwiększona z tych samych powodów, przedstawiciel podmiotu jest zobowiązany przedstawić ten wyjątek komitetowi Adventist Health System Senior Hospital Finance Group (SHFG) celem jego zatwierdzenia. d. Weryfikacja majątkowa: Poza oceną wysokości dochodów wspomnianą powyżej, dodatkowo może zostać przeprowadzony test majątkowy (asset test), aby określić

10 Strona 10 z 18 uprawnienia do pomocy finansowej. Test majątkowy jest obowiązkowy jedynie dla pacjentów Medicare. Test majątkowy jest opcjonalny dla pacjentów spoza Medicare. Dla celów niniejszej polityki kwota zobowiązania pacjenta wynosi 100%, nie przekraczając wyższej wartości niż: 1) Siedem procent (7%) dostępnego majątku lub 2) Wymaganej opłaty wedle pomocy finansowej i arkusza zniżek dla osób samodzielnie opłacających rachunki za pilną pomoc. Dostępny majątek jest definiowany jako gotówka, ekwiwalenty gotówki i inwestycje nie należące do funduszu emerytalnego. e. Podczas określania dochodów pacjenta wielkość gospodarstwa domowego oraz dochód obejmują wszystkich członków najbliższej rodziny i inne osoby będące na jego utrzymaniu, jak następuje: i. Osoba pełnoletnia i, jeśli jest zamężna/żonata, małżonek. ii. Każde własne lub adoptowane niepełnoletnie dziecko osoby dorosłej lub małżonka. iii. Każde niepełnoletnie dziecko będące pod opieką dorosłego lub małżonka decyzją sądu. iv. Każdy student powyżej 18 roku życia będący na utrzymaniu rodziny wspierany w ponad 50% (wymagana jest bieżąca deklaracja podatkowa odpowiedzialnej osoby dorosłej). v. Każda inna osoba będąca na utrzymaniu rodziny wspierana w ponad 50% (wymagana jest bieżąca deklaracja podatkowa odpowiedzialnej osoby dorosłej). f. Weryfikacja dochodu: Dochód może zostać zweryfikowany za pomocą osobistego sprawozdania finansowego lub przez uzyskanie kopii formularza W-2, formularza 1040, wyciągu bankowego lub jakiejkolwiek innej dokumentacji, która potwierdza zgłoszony dochód. g. Dokumentacja potwierdzająca dochód i posiadany majątek jest przechowywana w aktach pacjenta w celu późniejszego odniesienia się do nich. h. Raport o zdolności kredytowej może zostać wygenerowany w celu rozpoznania dodatkowych wydatków, zobowiązań oraz dochodów, aby w pełni zrozumieć sytuację finansową pacjenta. Narzędzie do oceny punktowej strony trzeciej może zostać wykorzystane w celu uzasadnienia kwalifikowania się do otrzymania pomocy finansowej.

11 Strona 11 z 18 i. Zniżki z tytułu zdarzenia katastroficznego będą udzielane zgodnie z polityką. Wysokość zobowiązania pacjenta jest zamknięta w kwocie nie wyższej niż 25% rocznego dochodu brutto. j. Formularze wniosków o udzielenie pomocy finansowej będą brane pod uwagę przez 240 dni od daty wysłania pacjentowi pierwszego rachunku lub gdy rozpoznana zostanie zmiana w sytuacji finansowej pacjenta. Wniosku o pomoc finansową nie trzeba składać ponownie w przypadku usług otrzymanych w okresie do trzech (3) miesięcy od daty ostatniego zatwierdzenia wniosku. k. Domniemane uprawnienie: Pacjenci, którzy nie są objęci ubezpieczeniem i spełniają jeden lub więcej z poniższych warunków, mogą zostać uznani za uprawnionych do otrzymania najszerszej pomocy finansowej w przypadku braku wypełnionego formularza FAA. Jeśli formularz został wypełniony, sekcja z informacjami o miesięcznych wydatkach oraz szacowanych wydatkach nie będzie wymagana. i. Pacjent jest bezdomny; ii. Pacjent zmarł bez majątku, którym można pokryć koszty pobytu w szpitalu; iii. Pacjent został uwięziony za przestępstwo; iv. Pacjent obecnie kwalifikuje się do Medicaid, ale nie kwalifikował się w dniu otrzymania usługi; v. v. Pacjent jest niepełnosprawny umysłowo i nie posiada nikogo, kto mógłby wystąpić w jego imieniu; vi. Pacjent należy do jednego z następujących programów pomocy dla osób o niskich dochodach, kwalifikując się na poziomie lub poniżej 200% federalnego progu ubóstwa: Program żywienia kobiet, niemowląt i dzieci (Women, Infants and Children Nutrition Program, WIC); Program dodatkowej pomocy żywieniowej (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP); Program bezpłatnych śniadań i obiadów w Illinois (Illinois Free Lunch and Breakfast Program); Program pomocy energetycznej dla gospodarstw o niskim dochodzie (Low-Income Home Energy Assistance Program, LIHEAP); Rejestracja w zorganizowanym społecznościowym programie zapewniającym dostęp do opieki medycznej, który w ramach kryterium członkostwa ocenia i dokumentuje status finansowy związany z niskim dochodem; i/lub

12 Strona 12 z 18 vi. vii. Przyznanie dotacji finansowej na usługi medyczne. Pacjent posiada ryzyko zaległości w płatnościach D lub E w aplikacji Scorer. Każdego pacjenta uznanego za uprawnionego do pomocy finansowej zgodnie z tą polityką będą dotyczyć te same działania opisane w Sekcji D oraz w treści tej polityki, tak jakby pacjent złożył wypełniony formularz FAA. 5. Procedura wnioskowania o pomoc finansową a. Stosowany będzie standardowy formularz, tak jak opisano i przyjęto w Szpitalnej pomocy finansowej na mocy Ustawy o uczciwym naliczaniu opłat pacjentom (Hospital Financial Assistance under the Fair Patient Billing Act) [77 Ill. Adm. Code 4500]. b. Szpital może korzystać z technologii elektronicznej i informatycznej w celu przetwarzania szpitalnych formularzy FAA i określenia domniemanego uprawnienia. c. Formularz wniosku o pomoc finansową AMH. Aby zawnioskować o pomoc finansową, pacjent musi wypełnić formularz FAA AMH. Pacjent jest zobowiązany do udzielenia wszelkich informacji wymaganych do określenia, czy kwalifikuje się do otrzymania pomocy, włączając w to dokumentację potwierdzającą dochód. Zobacz instrukcje wdrożenia pomocy finansowej (Financial Assistance Implementation Instructions) dla CWF 50.1, aby sprawdzić akceptowalne formy dokumentacji. d. Pacjent może pobrać kopię formularza FAA AMH ze strony internetowej szpitala AMH lub skontaktować się z działem ds. usług finansowych dla pacjentów i poprosić o przesłanie nieodpłatnej kopii pocztą, lub osobiście odebrać kopię w izbie przyjęć/rejestracji dowolnej placówki AMH. e. Informacje, których szpital może żądać od pacjentów są w niektórych przypadkach ograniczone postanowieniami Szpitalnej pomocy finansowej na mocy Ustawy o uczciwym naliczaniu opłat pacjentom (Hospital Financial Assistance under the Fair Patient Billing Act).

13 Strona 13 z 18 i. Pracownicy AMH zajmujący się rozpatrywaniem formularzy FAA powinni być świadomi wymogów stawianych przez tę Ustawę i nie powinni żądać dodatkowych informacji od wnioskodawców, chyba że jest to niezbędne i nie narusza postanowień Ustawy. ii. Żadne zmiany nie mogą zostać wprowadzone do formularza FAA bez wyraźnego zatwierdzenia przez regionalnego dyrektora ds. usług finansowych dla pacjentów (Patient Financial Services, dalej PFS ), f. Wypełniony formularz FAA AMH powinien zostać złożony do rozpatrzenia w dziale ds. usług finansowych dla pacjentów. Może być wymagane udokumentowanie przez pacjenta dochodu oraz posiadanego majątku. Ponadto beneficjenci Medicare podlegają dodatkowemu testowi majątkowemu zgodnie z prawem federalnym. W celu określenia uprawnienia do pomocy dokonuje się przeglądu w oparciu o całkowite zasoby posiadane przez pacjenta, włączając w to - jeśli dotyczy - poziom dochodu rodziny, majątek (zgodnie z wymaganiami dla pacjentów Medicare) oraz inne stosowne informacje. 6. Działania, które mogą zostać podjęte w przypadku nieopłacenia rachunku: Placówka AMH może zgłosić nieuiszczone należności z tytułu zapewnionej pacjentowi usługi instytucjom gromadzącym dane o nierzetelnych dłużnikach lub biuru informacji gospodarczej tylko w następujących przypadkach. a. Nie złożono żadnego formularza FAA: Pacjent nie złożył formularza FAA w ciągu 120 dni (okres powiadomienia) od daty wysłania pacjentowi pierwszego rachunku (lub, jeśli później, w terminie ustanowionym w ostrzeżeniu o działaniach, które mogą zostać podjęte - zobacz D.1.f. powyżej). b. Złożony formularz FAA jest niekompletny: Jeśli pacjent złoży niekompletny formularz FAA w ciągu 240 dni od daty wysłania pierwszego rachunku (okres składania wniosków), szpital AMH musi podjąć następujące działania: i. Zawiesić proces powiadamiania instytucji gromadzących dane o nierzetelnych dłużnikach / biura informacji gospodarczej; ii. Dostarczyć pacjentowi pisemną informację, opisując dodatkowe dane i/lub dokumenty, które są wymagane przez politykę pomocy finansowej lub formularz FAA i których dostarczenie jest niezbędne, aby zakończyć proces

14 Strona 14 z 18 iii. wnioskowania o pomoc finansową oraz załączyć do tej informacji PLS szpitala; Dostarczyć pacjentowi co najmniej jedno pisemne ostrzeżenie z informacją o możliwości zgłoszenia przez szpital danych pacjenta instytucjom gromadzącym dane o nierzetelnych dłużnikach / biuru informacji gospodarczej, jeśli nie uzupełni on formularza FAA lub nie ureguluje należności przed upłynięciem podanego terminu. Termin nie może być ustalony na datę wcześniejszą niż ostatni dzień terminu składania wniosku lub 30 dni po dostarczeniu pacjentowi pisemnego ostrzeżenia. Jeśli formularz FAA nie zostanie uzupełniony przed upływem podanego terminu, jak wskazano powyżej, szpital może przekazać dane pacjenta instytucjom gromadzącym dane o nierzetelnych dłużnikach / biuru informacji gospodarczej. W procesie windykacji długów dozwolony jest zastaw ubezpieczenia (ubezpieczenie samochodu, od odpowiedzialności cywilnej, polisa na życie, zdrowotna). Nie zostanie wniesiony żaden nakaz ani zastaw majątku osobistego wobec pacjentów kwalifikujących się do otrzymania FAP. c. Złożony formularz FAA jest kompletny: Jeśli pacjent jest w trakcie rozpatrywania przez Medicaid i/lub złoży kompletny formularz FAA w terminie składania wniosków (240 dni od daty wysłania pierwszego rachunku) szpital AMH musi podjąć następujące działanie: i. Zawiesić proces powiadamiania instytucji gromadzących dane o nierzetelnych dłużnikach / biura informacji gospodarczej. ii. Zawiesić proces windykacji długu na czas rozpatrywania przez AMH wypełnionego formularza FAA. Na rachunku pacjenta zostanie umieszczona notatka mówiąca o zawieszeniu procesu windykacji długu do czasu zakończenia procedury pomocy finansowej. Jeśli dług został przekazany firmie windykacyjnej, zostanie ona poinformowana o zawieszeniu procesu windykacji długu do czasu podjęcia decyzji. Powiadomienie to zostanie odnotowane w aktach rachunku. iii. Stworzyć i udokumentować decyzję odnośnie do uprawnienia pacjenta do otrzymania pomocy finansowej. iv. Powiadomić pacjenta pisemnie w ciągu 60 dni od daty otrzymania wypełnionego formularza FAA o decyzji odnośnie do uprawnienia do otrzymania pomocy i podstawie tej decyzji. v. Zapewnić pacjentowi zestawienie opłat, które wskazuje należności ze strony pacjenta kwalifikującego się do FAP i opisuje, w jaki sposób pacjent może

15 Strona 15 z 18 vi. vii. viii. otrzymać informacje odnośnie do AGB za opiekę i w jaki sposób placówka AMH obliczyła należności. Zwrócić każdą nadpłatę pacjentowi. Podjąć wszelkie rozsądnie dostępne kroki, aby usunąć przekazane wcześniej dane pacjenta o zdolności kredytowej z bazy danych instytucji gromadzących dane o nierzetelnych dłużnikach / biura informacji gospodarczej. Dostarczyć pacjentowi pisemne powiadomienie o odmowie w przypadku niekwalifikowania się od otrzymania FAP i zawrzeć w nim zarówno powód odmowy, jak i informacje kontaktowe do złożenia odwołania. Jeśli pacjent nie zgadza się z podjętą decyzją, może się on od niej odwołać w ciągu 45 dni od jej daty. Odwołanie musi zawierać wszelkie dodatkowe informacje mające związek ze sprawą, które mogą pomóc w ocenie odwołania. Odwołania od odmowy będą poddawane rozpatrzeniu co miesiąc przez komitet pomocy finansowej. Decyzja podjęta przez komitet zostanie przekazana pacjentowi w ciągu 60 dni od daty rozpatrzenia i będzie ona stanowić ostateczną decyzję komitetu. D. Obowiązki działu ds. usług finansowych dla pacjentów 1. Komitet pomocy finansowej: Zestawienie wniosków o pomoc finansową i wynikające z nich zalecenia opracowane przez dział ds. usług finansowych dla pacjentów będą rozpatrywane co miesiąc przez szpitalny komitet pomocy finansowej. Komitet pomocy finansowej rozpatrzy wszystkie zalecenia odnośnie do pomocy finansowej, skupiając się na skrajnych przypadkach i prośbach niestandardowych, które wymagają indywidualnego rozpatrzenia. 2. Udzielenie pomocy finansowej w wysokości przekraczającej $ musi zostać zatwierdzone przez komitet pomocy finansowej. 3. Po rozpatrzeniu i zatwierdzeniu przez komitet pomocy finansowej, zatwierdzona pomoc finansowa zostanie przekazana na rachunek pacjenta przez dział ds. usług finansowych dla pacjentów. 4. PFS jest odpowiedzialny za określenie, czy szpital podjął odpowiednie kroki celem określenia czy dany pacjent kwalifikuje się do otrzymania pomocy FAP i czy szpital może podjąć działania celem przekazania danych pacjenta instytucjom gromadzącym dane o nierzetelnych dłużnikach / biuru informacji gospodarczej. 5. Firmy windykacyjne współpracujące z AMH będą przestrzegać niniejszej polityki pomocy finansowej w zakresie naliczania opłat i windykacji długów.

16 Strona 16 z 18 E. Indywidualne plany spłat 1. Plany spłat dla rachunków, które otrzymały częściową pomoc finansową będą opracowywane indywidualnie z każdym pacjentem. Wszystkie działania mające na celu pobranie należności będą realizowane w zgodzie z prawem federalnym i stanowym w zakresie windykacji długów. W trakcie spłaty należności przez pacjenta do jego rachunku nie będą naliczane żadne odsetki, chyba że pacjent dobrowolnie przystąpił do programu długoterminowej spłaty w porozumieniu ze stroną trzecią, która finansuje koszty i nalicza od nich odsetki. 2. Jeśli pacjent przestrzega warunków swojego indywidualnie opracowanego planu spłaty, nie zostaną podjęte żadne działania mające na celu windykację długu. F. Prowadzenie ewidencji 1. Ewidencja, w formie papierowej lub elektronicznej, będzie prowadzona w zakresie udzielonej pomocy finansowej wraz z wszelkimi wnioskami i arkuszami. 2. Zestawienie informacji na temat rozpatrzonych wniosków i udzielonej pomocy finansowej będzie przechowywane przez okres siedmiu lat (są to statystyki, które wymagają zgłoszenia Prokuratorowi Generalnemu stanu Illinois zgodnie z postanowieniami Szpitalnej pomocy finansowej na mocy Ustawy o uczciwym naliczaniu opłat pacjentom; zobacz III(G) poniżej). 3. Koszt udzielonej pomocy finansowej będzie co roku publikowany w sprawozdaniu o działaniach na rzecz społeczności (Community Benefit Report). Pomoc finansowa (nieodpłatna opieka medyczna) będzie przedstawiana jako koszt udzielonej opieki (nie wysokość należności) w oparciu o najbardziej aktualne koszty działalności i powiązany z nimi stosunek kosztów do opłat. G. Podporządkowanie prawu: Udzielanie pomocy finansowej może być teraz lub w przyszłości przedmiotem prawa federalnego, stanowego lub lokalnego. Prawo to reguluje udzielanie pomocy finansowej z nałożeniem bardziej rygorystycznych wymagań niż ta polityka. H. Sprawozdania: Zgodnie z postanowieniami Szpitalnej pomocy finansowej na mocy Ustawy o uczciwym naliczaniu opłat pacjentom szpital zapewni Prokuratorowi Generalnemu stanu Illinois łącznie ze sprawozdaniem o działaniach na rzecz społeczności (Community Benefit Report) następujące informacje:

17 Strona 17 z Kopię formularza FAA szpitala; kopię szpitalnej polityki domniemanego uprawnienia do otrzymania pomocy; 2. Statystyki szpitalnej pomocy finansowej, które będą zawierać: a. Liczbę formularzy FAA złożonych szpitalowi w ciągu ostatniego roku podatkowego, zarówno wypełnionych kompletnie, jak i wypełnionych niekompletnie; b. Liczbę formularzy FAA zatwierdzonych przez szpital w ciągu ostatniego roku podatkowego na mocy polityki domniemanego uprawnienia do otrzymania pomocy; c. Liczbę formularzy FAA zatwierdzonych przez szpital w ciągu ostatniego roku podatkowego poza polityką domniemanego uprawnienia do otrzymania pomocy; d. Liczbę formularzy FAA, które w ciągu ostatniego roku podatkowego zostały odrzucone przez szpital; i e. Całkowitą kwotę w dolarach udzielonej pomocy finansowej przez szpital w ciągu ostatniego roku podatkowego, określoną na podstawie aktualnych kosztów opieki zdrowotnej. 3. Jeśli do przetwarzania formularzy FAA i/lub rozpatrywania kryteriów domniemanego uprawnienia do pomocy korzysta się z technologii informatycznej, system ten zostanie opisany (włączając w to źródło systemu) wraz z poświadczeniem, że spełnia on wszystkie wymogi aplikacji określone w Szpitalnej pomocy finansowej na mocy Ustawy o uczciwym naliczaniu opłat pacjentom. I. Osoba kontaktowa: W celu otrzymania dalszych informacji odnośnie do tej polityki, prosimy o kontakt z Pam Cassidy, dyrektorem regionalnym / działem ds. usług finansowych dla pacjentów pod numerem telefonu ZATWIERDZENIE: Regionalna Rada Zarządu (data): 30/11/09; 13/12/10; 13/03/14 Rada Zarządu Adventist Hinsdale Hospital 03/12/09; 02/12/10; 13/03/14 Rada Zarządu Adventist La Grange Memorial Hospital 03/12/09; 02/12/10; 13/03/14 Rada Zarządu Adventist GlenOaks Hospital 03/12/09; 02/12/10; 13/03/14

18 Strona 18 z 18 Rada Zarządu Adventist Bolingbrook Hospital 03/12/09; 02/12/10; 13/03/14

Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Rachunki i Polityka windykacji należności Polityka Procedura Wskazówka Inne: Zakres: System Ośrodek: Wydział:

Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Rachunki i Polityka windykacji należności Polityka Procedura Wskazówka Inne: Zakres: System Ośrodek: Wydział: Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Rachunki i Polityka windykacji należności Polityka Procedura Wskazówka Inne: Zakres: System Ośrodek: Wydział: Data wejścia w życie: 12/1/2015 I. CEL I POLITYKA A.

Bardziej szczegółowo

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie Mercy Hospital and Medical Center w celu świadczenia usług opieki zdrowotnej. W celu umożliwienia nam stwierdzenia,

Bardziej szczegółowo

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie usług Loyola University Medical Center w zakresie opieki zdrowotnej. W celu sprawdzenia, czy kwalifikują się Państwo

Bardziej szczegółowo

Thomas Garvey, Starszy wiceprezes, Dyrektor finansowy. Podpis Tytuł Data. 8 czerwca 1993 r. Przegląd: 1/07, 8/10, 9/10, 3/12, 12/13, 6/14

Thomas Garvey, Starszy wiceprezes, Dyrektor finansowy. Podpis Tytuł Data. 8 czerwca 1993 r. Przegląd: 1/07, 8/10, 9/10, 3/12, 12/13, 6/14 Dział 02 Dział usług finansowych Centrum kosztów 907 Dział rozliczeń z pacjentami Polityka 07 Przedłożył: Thomas Garvey, Starszy wiceprezes, Dyrektor finansowy Zatwierdził: [podpis] Prezes/Dyrektor [hw:]

Bardziej szczegółowo

Swedish Covenant Hospital

Swedish Covenant Hospital Swedish Covenant Hospital Oddział 02 Usługi finansowe Ośrodek kosztów 907 Rozliczenia pacjentów Zasady polityki 07 Przedłożył: Thomas Garvey, Starszy wiceprezes, Dyrektor finansowy Zatwierdził: [podpis]

Bardziej szczegółowo

Przewodnik dotyczący należności, ubezpieczeń, pomocy finansowej i doradztwa. Billing, Insurance, Financial Assistance and Counseling Guide

Przewodnik dotyczący należności, ubezpieczeń, pomocy finansowej i doradztwa. Billing, Insurance, Financial Assistance and Counseling Guide Przewodnik dotyczący należności, ubezpieczeń, pomocy finansowej i doradztwa Billing, Insurance, Financial Assistance and Counseling Guide Dziękujemy, że zdecydowali się Państwo otrzymywać świadczenia opieki

Bardziej szczegółowo

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej Prosimy o dostarczenie wymaganych dokumentów wskazanych poniżej. Wniosek może być opóźniony lub odrzucony w przypadku, gdy którykolwiek z wymaganych dokumentów nie zostanie dostarczony. W przypadku braku

Bardziej szczegółowo

Nazwa polityki: Pomoc finansowa dla pacjentów Odpowiedzialny dział/właściciel: Dział dostępu pacjentów Data powstania: 11/05

Nazwa polityki: Pomoc finansowa dla pacjentów Odpowiedzialny dział/właściciel: Dział dostępu pacjentów Data powstania: 11/05 Nazwa polityki: Pomoc finansowa dla pacjentów Nr polityki: Odpowiedzialny dział/właściciel: Dział dostępu pacjentów Data powstania: 11/05 do usług Zatwierdził: Dyrektor finansowy Data/-y przeglądu: Data/-y

Bardziej szczegółowo

Pomoc Finansowa Nr 178

Pomoc Finansowa Nr 178 Temat Pomoc Finansowa Nr 178 Specjalista ds. zawartości / Departament/y koordynujący/-e Data poprzedniej wersji Data wydania Administracja przedsiębiorstwa 20.06.2008 r. 29.12.2015 r. CEL Celem niniejszej

Bardziej szczegółowo

Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Polityka dotycząca pomocy finansowej. Data wejścia w życie: 12/1/2015

Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Polityka dotycząca pomocy finansowej. Data wejścia w życie: 12/1/2015 Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Polityka dotycząca pomocy finansowej Data wejścia w życie: 12/1/2015 Polityka Procedura Wskazówka Inne: Zakres: System Ośrodek: Wydział: I. CEL I POLITYKA A. Fundamentalnym

Bardziej szczegółowo

Polityka dotycząca pomocy finansowej

Polityka dotycząca pomocy finansowej Polityka dotycząca pomocy finansowej I. CEL Celem niniejszej polityki jest zapewnienie pomocy finansowej pacjentom Gottlieb Memorial Hospital (GMH), zamieszkałym na terenie stanu Illinois, którzy znaleźli

Bardziej szczegółowo

PROCES ODWOŁANIA: osoby indywidualne i rodziny

PROCES ODWOŁANIA: osoby indywidualne i rodziny PROCES ODWOŁANIA: osoby indywidualne i rodziny Celem Departamentu Zdrowia stanu Nowy Jork jest zapewnienie Państwu oraz Państwa rodzinom pomocy w uzyskaniu ubezpieczenia zdrowotnego, na które je stać.

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH. o możliwości rozłożenia na raty należności z tytułu składek

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH. o możliwości rozłożenia na raty należności z tytułu składek ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH Co warto wiedzieć o możliwości rozłożenia na raty należności z tytułu składek t Na czym polega rozłożenie należności na raty? Rozłożenie należności z tytułu składek na raty

Bardziej szczegółowo

Regulamin szkoleń organizowanych przez INSTYTUT KOSMETOLOGII STOSOWANEJ Sp. z o.o., 1 Postanowienia ogólne

Regulamin szkoleń organizowanych przez INSTYTUT KOSMETOLOGII STOSOWANEJ Sp. z o.o., 1 Postanowienia ogólne Regulamin szkoleń organizowanych przez INSTYTUT KOSMETOLOGII STOSOWANEJ Sp. z o.o., Strona 1 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady udziału w szkoleniach organizowanych przez INSTYTUT

Bardziej szczegółowo

1. Operator WOJMOR Wojciech Nowicki z siedzibą w Baninie ul. Polna 11

1. Operator WOJMOR Wojciech Nowicki z siedzibą w Baninie ul. Polna 11 REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUGI DOSTĘPU DO INTERNETU ROZDZIAŁ I Terminologia 1. Operator WOJMOR Wojciech Nowicki z siedzibą w Baninie ul. Polna 11 2. Abonent osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna

Bardziej szczegółowo

CountyCare. Co to jest CountyCare?

CountyCare. Co to jest CountyCare? CountyCare Program Medicaid dla nieubezpieczonych dorosłych w Cook County Co to jest CountyCare? Kto jest uprawniony do CountyCare? Jak można się ubiegać? Jakie dokumenty są potrzebne do ubiegania się

Bardziej szczegółowo

Informacje dla pacjentów: dlaczego placówki NHS pozyskują Państwa dane i jak są one wykorzystywane

Informacje dla pacjentów: dlaczego placówki NHS pozyskują Państwa dane i jak są one wykorzystywane Jakość obsługi i bezpieczeństwo pacjentów Szpitale Uniwersyteckie Coventry i Warwickshire NHS Trust Informacje dla pacjentów: dlaczego placówki NHS pozyskują Państwa dane i jak są one wykorzystywane W

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 69/2015 BURMISTRZA MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 22 września 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 69/2015 BURMISTRZA MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 22 września 2015 r. ZARZĄDZENIE NR 69/2015 BURMISTRZA MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ z dnia 22 września 2015 r. w sprawie zasad udostępniania informacji publicznej, ponownego wykorzystania informacji publicznej w Urzędzie Miasta Jedlina-Zdrój.

Bardziej szczegółowo

SZPITAL CENTRALNEGO STANU CONNECTICUT KOMUNIKAT O ZASADACH PRYWATNOŚCI

SZPITAL CENTRALNEGO STANU CONNECTICUT KOMUNIKAT O ZASADACH PRYWATNOŚCI SZPITAL CENTRALNEGO STANU CONNECTICUT KOMUNIKAT O ZASADACH PRYWATNOŚCI Dzień wejścia w życie: 14 kwiecień 2003 Poniższy komunikat opisuje w jaki sposób informacje medyczne o tobie lub dotyczące twojego

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 6 listopada 2003 r.

Warszawa, dnia 6 listopada 2003 r. Warszawa, dnia 6 listopada 2003 r. GI-DS-430/218/03 (dotyczy udostępnienia przez Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych - Szpitalowi danych osobowych osób, którym Szpital udzielił świadczeń zdrowotnych) Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Zakład Ubezpieczeń Społecznych 01-748 Warszawa, ul. Szamocka 3, 5. Dobrowolne podleganie ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym

Zakład Ubezpieczeń Społecznych 01-748 Warszawa, ul. Szamocka 3, 5. Dobrowolne podleganie ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym Zakład Ubezpieczeń Społecznych 01-748 Warszawa, ul. Szamocka 3, 5 Dobrowolne podleganie ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym Poradnik. Dobrowolne podleganie ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym data

Bardziej szczegółowo

Mount Sinai Hospitals Group Streszczenie polityki dot. pomocy finansowej

Mount Sinai Hospitals Group Streszczenie polityki dot. pomocy finansowej Mount Sinai Hospitals Group Streszczenie polityki dot. pomocy finansowej W szpitalach należących do Mount Sinai Hospitals Group, Inc. mamy świadomość tego, że czasami pacjenci potrzebujący pomocy lekarskiej

Bardziej szczegółowo

Zasady udostępniania informacji gospodarczych na własny temat oraz wglądu do Rejestru Zapytań dla podmiotów niebędących konsumentami

Zasady udostępniania informacji gospodarczych na własny temat oraz wglądu do Rejestru Zapytań dla podmiotów niebędących konsumentami Zasady udostępniania informacji gospodarczych na własny temat oraz wglądu do Rejestru Zapytań dla podmiotów niebędących konsumentami Dokument przyjęty Uchwałą Zarządu z dnia 1 października 2007 r. Tekst

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA Dla Wariantu 2 określonego w Zał. nr 2 Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie Kredytobiorców Ubezpieczenie Spłaty Zadłużenia nr 9956 1. Definicje 1. Klient / Kredytobiorca

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN. PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW W PROGRAMIE Dla Orłów w roku szkolnym 2015/2016

REGULAMIN. PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW W PROGRAMIE Dla Orłów w roku szkolnym 2015/2016 Biuro w Warszawie: ul. Gordona Bennetta 2, 02-159 Warszawa tel.: 22 778 08 51 e-mail: fundacja@orlen.pl www.orlendarserca.pl REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW W PROGRAMIE Dla Orłów w roku

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zarządzenia Kanclerza EWSPA nr 2/09/15 z dnia 09.09.2015 r.

Załącznik nr 1 do zarządzenia Kanclerza EWSPA nr 2/09/15 z dnia 09.09.2015 r. Załącznik nr 1 do zarządzenia Kanclerza EWSPA nr 2/09/15 z dnia 09.09.2015 r. Regulamin opłat za studia w Europejskiej Wyższej Szkole Prawa i Administracji Postanowienia ogólne 1. Zasady dotyczące obowiązku

Bardziej szczegółowo

POLITYKA SYSTEMU PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ

POLITYKA SYSTEMU PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ POLITYKA SYSTEMU PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ Część: Finanse Strona: 1 z 11 Temat: Udzielanie pomocy finansowej Szpitale Administrator: 4/25/13 Dyrektor finansowy Data zatwierdzenia: 4/1/2012 Data wejścia

Bardziej szczegółowo

Umowa Kontrakt /nr.../2011 zawarta w dniu... 2010 roku w Oleśnicy pomiędzy:

Umowa Kontrakt /nr.../2011 zawarta w dniu... 2010 roku w Oleśnicy pomiędzy: Załącznik do Regulaminu konkursu z dnia 17.08.2010 roku ze zmianami - ogłoszenie za dnia 21.09.2010r Umowa Kontrakt /nr.../2011 zawarta w dniu... 2010 roku w Oleśnicy pomiędzy: Samodzielnym Zespołem Publicznych

Bardziej szczegółowo

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej Prosimy o dostarczenie wymaganych dokumentów wskazanych poniżej. Wniosek może być opóźniony lub odrzucony w przypadku, gdy którykolwiek z wymaganych dokumentów nie zostanie dostarczony. W przypadku braku

Bardziej szczegółowo

Informacje dla uczestników projektu rejestracja firmy i podpisywanie umowy

Informacje dla uczestników projektu rejestracja firmy i podpisywanie umowy Informacje dla uczestników projektu rejestracja firmy i podpisywanie umowy 1. Podpisanie umowy i weksla in blanco (potrzebne dokumenty) a) Termin podpisania umowy należy uzgodnić z pracownikiem Biura Projektu.

Bardziej szczegółowo

UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ

UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ REGULAMIN ORGANIZACYJNY Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej im. Dzieci Warszawy w Dziekanowie Leśnym Na podstawie art. 18a ustawy z dnia 30.08.1991 r. o zakładach

Bardziej szczegółowo

Regulamin uczestnictwa w projekcie Praca dla kobiet

Regulamin uczestnictwa w projekcie Praca dla kobiet Regulamin uczestnictwa w projekcie Praca dla kobiet Imię i nazwisko Uczestniczki projektu:... 1 Organizator projektu, oświadcza, a podpisana poniżej Uczestniczka projektu przyjmuje do wiadomości, że projekt

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY. Opole, dnia 11 maja 2012 r. Poz. 673 UCHWAŁA NR XIII/117/12 RADY POWIATU W NYSIE. z dnia 27 stycznia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Opole, dnia 11 maja 2012 r. Poz. 673 UCHWAŁA NR XIII/117/12 RADY POWIATU W NYSIE. z dnia 27 stycznia 2012 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO Opole, dnia 11 maja 2012 r. Poz. 673 UCHWAŁA NR XIII/117/12 RADY POWIATU W NYSIE z dnia 27 stycznia 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków umorzenia w całości

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników. w roku szkolnym 2014/2015 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników. w roku szkolnym 2014/2015 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile WNIOSKODAWCA (ojciec, matka, prawny opiekun, rodzic zastępczy, dyrektor

Bardziej szczegółowo

K A R T A I N F O R M A C Y J N A. Przyznawanie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych podmioty prowadzące działalność gospodarczą

K A R T A I N F O R M A C Y J N A. Przyznawanie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych podmioty prowadzące działalność gospodarczą Urząd Skarbowy w Jaworze K-042/1 Przyznawanie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych podmioty prowadzące działalność Obowiązuje od 18.04.2011 r. I. Kogo dotyczy Osób prawnych, jednostek organizacyjnych nie

Bardziej szczegółowo

UDA-PO KL.04.03.00-00-065/12 Informatyka i Logistyka kierunkami przyszłości program rozwoju Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku

UDA-PO KL.04.03.00-00-065/12 Informatyka i Logistyka kierunkami przyszłości program rozwoju Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku Regulamin przyznawania wsparcia - staże dla studentów w wiodących ośrodkach naukowych w projekcie "Informatyka i Logistyka kierunkami przyszłości- program rozwoju Wyższej Szkoły bankowej " 1 1. Projekt

Bardziej szczegółowo

PRAWA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

PRAWA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRAWA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH 1. Osoba, która zamierza skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej u świadczeniodawców, którzy mają podpisaną umowę z NFZ, ma obowiązek przedstawić potwierdzenie prawa do

Bardziej szczegółowo

13. Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników (wypełnia się w przypadku zmniejszenia się liczby pracowników w

13. Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników (wypełnia się w przypadku zmniejszenia się liczby pracowników w 13. Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników (wypełnia się w przypadku zmniejszenia się liczby pracowników w stosunku do średniego stanu zatrudnienia z 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia

Bardziej szczegółowo

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia.

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Przewodnik Ubezpieczonego Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Zapewniamy, że dołożymy wszelkich starań, aby spełnić Państwa oczekiwania. W specjalnie przygotowanym Przewodniku Ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ PBS POMAGAM

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ PBS POMAGAM Załącznik nr 1 do Uchwały Zarządu Fundacji pbs pomagam nr 9/2014 z dnia 14 lipca 2014 r. REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ PBS POMAGAM ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 Fundacja PBS pomagam, zwana

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O KREDYT (Dla podmiotów gospodarczych w rachunku kredytowym)

WNIOSEK O KREDYT (Dla podmiotów gospodarczych w rachunku kredytowym) Załącznik Nr 2 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Wniosek przyjął... Bank Spółdzielczy podpis i stempel pracownika w Bieczu... WNIOSEK O KREDYT (Dla podmiotów gospodarczych w rachunku

Bardziej szczegółowo

KRAJOWY FUNDUSZU SZKOLENIOWY JAKO SZANSA NA UZYSKANIE WSPARCIA CELEM PODNIESIENIE KOMPETENCJI PRACOWNIKÓW

KRAJOWY FUNDUSZU SZKOLENIOWY JAKO SZANSA NA UZYSKANIE WSPARCIA CELEM PODNIESIENIE KOMPETENCJI PRACOWNIKÓW KRAJOWY FUNDUSZU SZKOLENIOWY JAKO SZANSA NA UZYSKANIE WSPARCIA CELEM PODNIESIENIE KOMPETENCJI PRACOWNIKÓW Źródło prawa: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN CZŁONKOWSTWA w Stowarzyszeniu Polka Potrafi.pl w Piasecznie

REGULAMIN CZŁONKOWSTWA w Stowarzyszeniu Polka Potrafi.pl w Piasecznie Objaśnienie Pojęć: REGULAMIN CZŁONKOWSTWA w Stowarzyszeniu Polka Potrafi.pl w Piasecznie Ilekroć w tekście użyte jest słowo: Stowarzyszenie mamy na myśli: Stowarzyszenie Polka Potrafi.pl w Piasecznie,

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI PRZETARGU

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI PRZETARGU SZCZEGÓŁOWE WARUNKI PRZETARGU NA BUDOWĘ FARMY WIATROWEJ CZAPLINEK W ZAKRESIE BUDOWY DRÓG, PLACÓW, BRANŻY ELEKTRYCZNEJ Postępowanie prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z postanowieniami

Bardziej szczegółowo

Pełna informacja o programie: www.pfron.org.pl - zakładka Programy PFRON /UCZEŃ NA WSI 1

Pełna informacja o programie: www.pfron.org.pl - zakładka Programy PFRON /UCZEŃ NA WSI 1 Materiał Informacyjny dla osoby składającej Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki ucznia niepełnosprawnego w ramach obszaru A pilotażowego programu UCZEŃ NA WSI pomoc w zdobyciu wykształcenia przez osoby

Bardziej szczegółowo

wpisany do...zwany dalej Przyjmującym Zamówienie

wpisany do...zwany dalej Przyjmującym Zamówienie Wzór załącznik nr 4 Umowa na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez psychologa klinicznego zawarta w dniu r. w Przeworsku pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Przeworsku A ul.

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUGI. Ułatwienie płatnicze w zapłacie należności cywilno-prawnych lub niepodatkowych należności budżetowych o charakterze publiczno-prawnym

KARTA USŁUGI. Ułatwienie płatnicze w zapłacie należności cywilno-prawnych lub niepodatkowych należności budżetowych o charakterze publiczno-prawnym KARTA USŁUGI Ułatwienie płatnicze w zapłacie należności cywilno-prawnych lub niepodatkowych należności budżetowych o charakterze publiczno-prawnym Nr 0028/2011/IP Data zatwierdzenia: 1 / 2 Co chcę załatwić?

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr kolejny wniosku i rok złożenia data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK 1.3. UMOWA DOTACJI

ZAŁĄCZNIK 1.3. UMOWA DOTACJI ZAŁĄCZNIK 1.3. do Regulaminu Funduszu na Rzecz Rozwoju Infrastruktury Lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości - komponent dotacje inwestycyjne, realizowanego w ramach Programu łagodzenia w regionie

Bardziej szczegółowo

ROZLICZENIE Z USA DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI

ROZLICZENIE Z USA DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI ROZLICZENIE Z USA DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Wypełnij dokładnie i podpisz jeżeli pytanie Cię nie dotyczy, przekreśl pole na odpowiedź. OBCOJĘZYCZNE FORMULARZE TYLKO podpisz

Bardziej szczegółowo

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO REGULAMIN KOMISJI OCENY WNIOSKÓW Projektu Moja Firma w Unii Europejskiej II o przyznanie wsparcia finansowego w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH. o możliwości umorzenia należności z tytułu składek

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH. o możliwości umorzenia należności z tytułu składek ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH Co warto wiedzieć o możliwości umorzenia należności z tytułu składek t Na czym polega umorzenie należności? Umorzenie jest wyrazem definitywnej rezygnacji z możliwości wyegzekwowania

Bardziej szczegółowo

Reguły prowadzenia list oczekujących przez Zakład

Reguły prowadzenia list oczekujących przez Zakład ZASADY PROWADZENIA LISTY OCZEKUJĄCYCH NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ, FINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W RAMACH UMOWY ZAWARTEJ Z NARODOWYM FUDUSZEM ZDROWIA, W PUBLICZNYM ZAKŁADZIE OPIEKI

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 5.7.2014 L 198/7 DECYZJA EUROPEJSKIEGO BANKU CENTRALNEGO z dnia 31 stycznia 2014 r. w sprawie bliskiej współpracy z właściwymi organami krajowymi uczestniczących państw członkowskich, których walutą nie

Bardziej szczegółowo

Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski z siedzibą w Urzędzie Miejskim al. Powstańców Wielkopolskich nr 18, 63-400 Ostrów Wielkopolski

Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski z siedzibą w Urzędzie Miejskim al. Powstańców Wielkopolskich nr 18, 63-400 Ostrów Wielkopolski Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski z siedzibą w Urzędzie Miejskim al. Powstańców Wielkopolskich nr 18, 63-400 Ostrów Wielkopolski Na podstawie art. 48 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska 213 50 556 Wrocław

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska 213 50 556 Wrocław UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska 213 50 556 Wrocław Kancelaria: (71) 733 12 00 Fax: (71)733 12 09 strona internetowa: www.usk.wroc.pl e-mail:kancelaria@usk.wroc.pl

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI DEWELOPERSKI PAKIET KORZYŚCI

REGULAMIN PROMOCJI DEWELOPERSKI PAKIET KORZYŚCI REGULAMIN PROMOCJI DEWELOPERSKI PAKIET KORZYŚCI 1 1. Organizatorem Promocji prowadzonej pod nazwą Deweloperski Pakiet Korzyści (dalej Promocja ) jest Open Finance SA, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Rozwoju Wsi Dębno z dnia 30 września 2014r.

Uchwała Nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Rozwoju Wsi Dębno z dnia 30 września 2014r. Uchwała Nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zebrania Członków z dnia 30 września 2014r. w sprawie ustalenia regulaminu udzielania zamówień publicznych o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości

Bardziej szczegółowo

U M O W A Nr. o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

U M O W A Nr. o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego U M O W A Nr. o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego i zawarta w dniu w Dębicy pomiędzy: STAROSTĄ DĘBICKIM w imieniu, którego

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pożyczkobiorcy:... Adres poczty elektronicznej (e-mail):... Numer Pożyczki:...

Imię i nazwisko Pożyczkobiorcy:... Adres poczty elektronicznej (e-mail):... Numer Pożyczki:... Załącznik nr 1 do UMOWY POŻYCZKI RATALNEJ WZÓR OŹWIADCZENIA O ODSTĄPIENIU OD UMOWY (formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od Umowy Pożyczki) KS Marcin Lipiński 18-400

Bardziej szczegółowo

Regulamin korzystania z Kart Korporacyjnych American Express w Uniwersytecie Przyrodniczym we Wrocławiu

Regulamin korzystania z Kart Korporacyjnych American Express w Uniwersytecie Przyrodniczym we Wrocławiu Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 78 /2007 z dnia 12 września 2007 r. Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu Regulamin korzystania z Kart Korporacyjnych American Express w Uniwersytecie Przyrodniczym

Bardziej szczegółowo

Umowa nr... o realizację stażu

Umowa nr... o realizację stażu Załącznik do Regulaminu staży oraz przyznawania i wypłacania wynagrodzeń za staże w ramach projektu WSISiZ dla Gospodarki Opartej na Wiedzy (GOW Z nami ułożysz swoją przyszłość Umowa nr... o realizację

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych. 1. Nazwa zakładu pracy... 2. Adres siedziby... 3. Miejsce prowadzenia działalności... 4. Telefon...Fax...

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych. 1. Nazwa zakładu pracy... 2. Adres siedziby... 3. Miejsce prowadzenia działalności... 4. Telefon...Fax... Pieczęć Wnioskodawcy Miejscowość i data Powiatowy Urząd Pracy w Gdyni ul. Kołłątaja 8 81-332 Gdynia tel. 58 /620-49-54 w.104 WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych I. INFORMACJA O ZAKŁADZIE PRACY 1.

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA DLA OSÓB OBSŁUGUJĄCYCH TOK STUDIÓW W ZAKRESIE DOKUMENTÓW ZWIĄZANYCH Z OPŁATAMI ZA STUDIA PRZEKAZYWANYCH Z JEDNOSTEK DO KWESTURY

INSTRUKCJA DLA OSÓB OBSŁUGUJĄCYCH TOK STUDIÓW W ZAKRESIE DOKUMENTÓW ZWIĄZANYCH Z OPŁATAMI ZA STUDIA PRZEKAZYWANYCH Z JEDNOSTEK DO KWESTURY INSTRUKCJA DLA OSÓB OBSŁUGUJĄCYCH TOK STUDIÓW W ZAKRESIE DOKUMENTÓW ZWIĄZANYCH Z OPŁATAMI ZA STUDIA PRZEKAZYWANYCH Z JEDNOSTEK DO KWESTURY Rodzaje dokumentów: 1. Wnioski o przeksięgowanie wpłaty na konto

Bardziej szczegółowo

JEDNOLITY SPOSÓB I TRYB POTWIERDZANIA SKIEROWAŃ NA

JEDNOLITY SPOSÓB I TRYB POTWIERDZANIA SKIEROWAŃ NA JEDNOLITY SPOSÓB I TRYB POTWIERDZANIA SKIEROWAŃ NA LECZENIE UZDROWISKOWE W ODDZIAŁACH WOJEWÓDZKICH NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA 1. Ilekroć w niniejszych zasadach jest mowa o Funduszu należy przez to rozumieć

Bardziej szczegółowo

V Warsztaty Energetyki Wiatrowej Integracja energetyki wiatrowej w sieci 21 października 2015, Konstancin Jeziorna, siedziba PSE S.A.

V Warsztaty Energetyki Wiatrowej Integracja energetyki wiatrowej w sieci 21 października 2015, Konstancin Jeziorna, siedziba PSE S.A. V Warsztaty Energetyki Wiatrowej Integracja energetyki wiatrowej w sieci 21 października 2015, Konstancin Jeziorna, siedziba PSE S.A. REGULAMIN V WARSZTATÓW ENERGETYKI WIATROWEJ 2015 organizowanego przez

Bardziej szczegółowo

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS) UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS) zawarta w dniu. r. pomiędzy : Powiatowym Urzędem Pracy w Gdyni reprezentowanym przez.., działającą na podstawie upoważnienia

Bardziej szczegółowo

Przedmiot umowy. 2 Sposób wykonania zadania

Przedmiot umowy. 2 Sposób wykonania zadania Załącznik nr 2 do Ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadań z zakresu rozwoju sportu na terenie Gminy Miasta Radomia w 2014 r. stanowiącego załącznik do Zarządzenia Nr 4651/2014 z dnia 15

Bardziej szczegółowo

WYJAZDY INDYWIDUALNE UCZNIÓW. Program COMENIUS

WYJAZDY INDYWIDUALNE UCZNIÓW. Program COMENIUS Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji Narodowa Agencja Programu Uczenie się przez całe życie WYJAZDY INDYWIDUALNE UCZNIÓW Program COMENIUS KONTRAKTOWANIE UMOWA FINANSOWA ZARZĄDZANIE DOFINANSOWANIEM Kontraktowanie

Bardziej szczegółowo

OPCJA Z PEŁNYM PAKIETEM STARTOWYM

OPCJA Z PEŁNYM PAKIETEM STARTOWYM Regulamin Płatności MARATON 1) OPŁATA STARTOWA: Opłata startowa dotyczy uczestnictwa w biegu na (Maraton), który odbędzie się w dniu 24.04.2016 r. na ulicach miasta Warszawy. 2) ORGANIZATOR: AGENCJA LIVE

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY I DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU KRZYK CISZY ORGANIZOWANYM PRZEZ FUNDACJĘ ROZWOJU INDYWIDUALNEGO PRACA MOC ENERGIA

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY I DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU KRZYK CISZY ORGANIZOWANYM PRZEZ FUNDACJĘ ROZWOJU INDYWIDUALNEGO PRACA MOC ENERGIA REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY I DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU KRZYK CISZY ORGANIZOWANYM PRZEZ FUNDACJĘ ROZWOJU INDYWIDUALNEGO PRACA MOC ENERGIA I. OBSZAR DZIAŁANIA PROGRAMU KRZYK CISZY 1. Całość działań

Bardziej szczegółowo

o prawie pomocy w postępowaniu w sprawach cywilnych prowadzonym w państwach członkowskich Unii Europejskiej[1]

o prawie pomocy w postępowaniu w sprawach cywilnych prowadzonym w państwach członkowskich Unii Europejskiej[1] U S T A W A z dnia 17 grudnia 2004 r. o prawie pomocy w postępowaniu w sprawach cywilnych prowadzonym w państwach członkowskich Unii Europejskiej[1] Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. 1. Ustawa określa:

Bardziej szczegółowo

UMOWA SZKOLENIOWA NR /8.1.1/CKT/2014

UMOWA SZKOLENIOWA NR /8.1.1/CKT/2014 UMOWA SZKOLENIOWA NR /8.1.1/CKT/2014 Zawarta dnia w Kielcach pomiędzy Advance Ewelina Podziomek z siedzibą w Koziegłowach 62-028, os. Leśne 15b/78, Regon 300640339, NIP 5782574679, reprezentowaną przez:

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Regulamin dofinansowania na realizację zadania

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Regulamin dofinansowania na realizację zadania Regulamin dofinansowania na realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej 1. Określa się tryb i szczegółowe kryteria oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

E126 część A+ dokumentacja. Odpowiedź: Wypełniona część B E126 + określenie kwoty zwrotu

E126 część A+ dokumentacja. Odpowiedź: Wypełniona część B E126 + określenie kwoty zwrotu Załącznik nr II PROCEDURA USTALANIA NALEŻNEJ KWOTY ZWROTU KOSZTÓW LECZENIA PONIESIONYCH W CZASIE POBYTU W POLSCE PRZEZ OSOBY UPRAWNIONE DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O KOORDYNACJI Dokumentem

Bardziej szczegółowo

Procedury windykacyjne należności cywilno prawnych występujących w JOSz i szkołach Gminy Siechnice

Procedury windykacyjne należności cywilno prawnych występujących w JOSz i szkołach Gminy Siechnice Załącznik do Zarządzenia Dyrektora Josz nr 27.2013 nr z dnia 28.II.2013 Procedury windykacyjne należności cywilno prawnych występujących w JOSz i szkołach Gminy Siechnice ( ) Rozdział 1 Cel i przedmiot

Bardziej szczegółowo

Informacje dotyczące składania wniosku o pomoc finansową

Informacje dotyczące składania wniosku o pomoc finansową Informacje dotyczące składania wniosku o pomoc finansową MILCC (ang.), jest międzynarodową organizacją, która zapewnia pomoc finansową wnioskodawcom, którzy ubiegają się o certyfikację lub recertyfikację

Bardziej szczegółowo

Instytut Kolejnictwa Ośrodek Jakości i Certyfikacji 04-275 Warszawa ul. Chłopickiego 50 tel/fax.: (+4822) 612-3132 e-mail: qcert@ikolej.

Instytut Kolejnictwa Ośrodek Jakości i Certyfikacji 04-275 Warszawa ul. Chłopickiego 50 tel/fax.: (+4822) 612-3132 e-mail: qcert@ikolej. tel.: (+4822) 473-1392 Instytut Kolejnictwa Ośrodek Jakości i Certyfikacji 04-275 Warszawa ul. Chłopickiego 50 tel/fax.: (+4822) 612-3132 e-mail: qcert@ikolej.pl INFORMATOR DLA PRODUCENTÓW o trybie certyfikacji

Bardziej szczegółowo

Toruń dnia 01-09-2014

Toruń dnia 01-09-2014 Toruń dnia 01-09-2014 Odpowiedzi na pytania Wykonawców w postępowaniu na wykonanie usługi GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW, PARTNERÓW ŻYCIOWYCH ORAZ PEŁNOLETNICH DZIECI SAMODZIELNEGO

Bardziej szczegółowo

P O W I A T O W Y URZĄD PRACY W J A W O R Z E

P O W I A T O W Y URZĄD PRACY W J A W O R Z E P O W I A T O W Y URZĄD PRACY W J A W O R Z E Z A S A D Y f i n a n s o w a n i a z F u n d u s z u P r a c y k o s z t ó w s t u d i ó w p o d y p l o m o w y c h C E N T R U M A K T Y W I Z A C J I Z

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN DOFINANSOWANIA UCZESTNICTWA W WYDARZENIU

REGULAMIN DOFINANSOWANIA UCZESTNICTWA W WYDARZENIU REGULAMIN DOFINANSOWANIA UCZESTNICTWA W WYDARZENIU dla studentów kierunku Biotechnologia w ramach projektu Zwiększenie aktywności studentów MWB UG i GUMed w działaniach poprawiających atrakcyjność absolwentów

Bardziej szczegółowo

Informacja dla beneficjentów Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich

Informacja dla beneficjentów Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich Informacja dla beneficjentów Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich Działanie Ułatwianie startu młodym rolnikom Spis treści

Bardziej szczegółowo

DECYZJA 5/2015 UZASADNIENIE

DECYZJA 5/2015 UZASADNIENIE znak: Warszawa, dn.17 grudnia 2015 r. Bank Spółka Akcyjna Ul.....- Warszawa DECYZJA 5/2015 Na podstawie art. 10 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn.:

Bardziej szczegółowo

Objaśnienia do formularza zgłoszenia o zmianę

Objaśnienia do formularza zgłoszenia o zmianę URZĄD HARMONIZACJI RYNKU WEWNĘTRZNEGO (UHRW) Znaki towarowe i wzory Objaśnienia do formularza zgłoszenia o zmianę Uwagi ogólne Formularz zgłoszenia o zmianę jest udostępniany przez Urząd Harmonizacji Rynku

Bardziej szczegółowo

KOMPONENTY HumanWork HOSPITAL: HumanWork HOSPITAL to rozwiązanie dla zespołów służby. medycznej, które potrzebują centralnego zarządzania informacją w

KOMPONENTY HumanWork HOSPITAL: HumanWork HOSPITAL to rozwiązanie dla zespołów służby. medycznej, które potrzebują centralnego zarządzania informacją w HumanWork HOSPITAL to rozwiązanie dla zespołów służby medycznej, które potrzebują centralnego zarządzania informacją w procesach obiegu zadań i dokumentów, aby pracować łatwiej i efektywniej. HumanWork

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik do Zarządzenia Nr 5/2012 Wójta Gminy Zbójno z dnia 01.02.2012 r. Projekt: Internet krokiem w przyszłość przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zbójno Definicje REGULAMIN UCZESTNICTWA

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Moc Internetu - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Mieście Łańcut

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Moc Internetu - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Mieście Łańcut Załącznik do Zarządzenia Nr 76/2013 Burmistrza Miasta Łańcuta z dnia 22 marca 2013r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Moc Internetu - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu -

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ZABEZPIECZENIA JEDNORAZOWEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ

REGULAMIN ZABEZPIECZENIA JEDNORAZOWEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU REGULAMIN ZABEZPIECZENIA JEDNORAZOWEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ Niniejszy Regulamin określa tryb i zasady ustanawiania

Bardziej szczegółowo

Elektroniczne Kartoteki Pacjenta w ramach NHS

Elektroniczne Kartoteki Pacjenta w ramach NHS Prosimy o zapoznanie się z treścią niniejszej ulotki. Musisz dokonać wyboru. Elektroniczne Kartoteki Pacjenta w ramach NHS Twoja skrócona kartoteka w razie konieczności udzielenia Ci pomocy medycznej w

Bardziej szczegółowo

XVIII Forum Energetyki Wiatrowej 24 Listopada 2015r. Warszawa, hotel Radisson Blu Centrum

XVIII Forum Energetyki Wiatrowej 24 Listopada 2015r. Warszawa, hotel Radisson Blu Centrum XVIII Forum Energetyki Wiatrowej 24 Listopada 2015r. Warszawa, hotel Radisson Blu Centrum REGULAMIN XVIII FORUM ENERGETYKI WIATROWEJ organizowanego przez Polskie Stowarzyszenie Energetyki Wiatrowej ( Regulamin

Bardziej szczegółowo