Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej"

Transkrypt

1 Prosimy o dostarczenie wymaganych dokumentów wskazanych poniżej. Wniosek może być opóźniony lub odrzucony w przypadku, gdy którykolwiek z wymaganych dokumentów nie zostanie dostarczony. W przypadku braku możliwości dostarczenia danego dokumentu należy załączyć list wyjaśniający. Wymagane: Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej Dokumenty podatkowe: Należy przedstawić najnowsze federalne zeznanie podatkowe i formularz W-2 lub formularz IRS 4506-T weryfikacja osób nierozliczających się (formularz w załączeniu). Potwierdzenie zamieszkania na terenie stanu Illinois: Należy przedstawić co najmniej jeden z następujących dokumentów. Ważny państwowy dokument tożsamości lub prawo jazdy Ostatni rachunek za media z adresem w Illinois Karta rejestracyjna wyborcy Niedawny list zaadresowany do wnioskodawcy nadany przez instytucję rządową lub innego wiarygodnego nadawcę List z domu opieki dla bezdomnych Zaświadczenie o dochodach: Należy przedstawić wszystkie odpowiednie dokumenty wymienione poniżej. Kopie trzech ostatnich odcinków lub potwierdzeń dla osób bezrobotnych Kopie trzech ostatnich odcinków lub potwierdzeń pracodawcy Kopie trzech ostatnich odcinków lub potwierdzeń z opieki społecznej Zaświadczenie o posiadanym majątku: Należy przedstawić najnowsze wyciągi z kont bieżących, oszczędnościowych i rachunków kredytowych. Uzupełniające/inne: Zaświadczenie o dochodach innych niż wynagrodzenie: Należy przedstawić następujące odpowiednie dokumenty, tylko w przypadku, jeżeli za poprzedni rok nie składano zeznania podatkowego lub jeżeli w którymkolwiek z następujących źródeł dochodu zajdzie różnica między tym, a poprzednim rokiem kalendarzowym. Zestawienie dochodów z najmu i tantiem Zestawienie dochodów z tytułu alimentów Zestawienie dochodów z tytułu odsetek Zestawienie dochodów z działalności gospodarczej Zestawienie dochodów z tytułu emerytury lub renty Zestawienie dochodów z dywidend Osoby w związku małżeńskim lub partnerstwie cywilnym: Należy przedstawić następujące odpowiednie dokumenty dotyczące małżonka lub partnera. Potwierdzenie dochodów i dochodów innych niż wynagrodzenie (jak opisano powyżej) Federalne zeznanie podatkowe i formularz W-2 lub formularz IRS 4506-T weryfikacja osób nierozliczających się (formularz w załączeniu) Najnowsze wyciągi z kont bieżących, oszczędnościowych i rachunków kredytowych. Uzupełniające/inne (jeżeli ma to zastosowanie): Cudzoziemcy muszą przedstawić kopię paszportu i wizę do Stanów Zjednoczonych Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (należy skopiować przód i tył) Przyznanie/odrzucenie Medicaid - list List polecający (na przykład, jeżeli wydatki opłacane są przez inny podmiot) Osoby, które złożyły pozew związany z urazem lub chorobą, muszą wypełnić załączony formularz Upoważnienia do udostępnienia informacji. Wypełniony i podpisany wniosek Office Use Only: EXPEDITE

2 WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO Northwestern Memorial Healthcare and Northwestern Medical Faculty Foundation (Ośrodek Opieki Zdrowotnej Northwestern Memorial i Partnerzy) i Northwestern Medical Faculty Foundation (Fundacja Wydziału Medycznego Northwestern) Uwaga: Northwestern Memorial Healthcare and Affiliates (Ośrodek Opieki Zdrowotnej Northwestern Memorial i Partnerzy) i Northwestern Medical Faculty Foundation (Fundacja Wydziału Medycznego Northwestern) udostępniają sobie wzajemnie informacje podane w tym Formularzu Etap 1: Informacje ogólne 1. Informacje o pacjencie Nazwisko pacjenta Ulica Miasto, Stan i Kod Pocztowy Data Urodzenia Pacjenta Numer ubezpieczenia społecznego Preferowany sposób kontaktu: Adres w USA: Adres Nr telefonu: Pacjent jest bezdomny 2. Czy Illinois było miejscem pobytu stałego pacjenta podczas pobierania opieki? 3. Czy pacjent stara się o pomoc finansową aby zapłacić za opiekę medyczną na naszym pogotowiu? 4. Czy pacjent pobiera opiekę medyczną w klinice NMFF poza granicami stanu? 5. Pacjent jest obcokrajowcem zamieszkującym Illinois na podstawie wizy USA? TAK Typ Wizy NIE 6. Jeśli pacjent jest w związku małżeńskim bądź cywilnym, należy podać: Imię Małżonka/Partnera Numer Ubezpieczenia Społecznego Małżonka/Partnera Data Urodzenia Małżonka/Partnera 7. Jeśli pacjent jest po rozwodzie lub w separacji, czy były Małżonek/Partner jest odpowiedzialny za opiekę medyczną na mocy umowy separacyjnej? Nie ma zastosowania 8. Czy jesteś obecnie zatrudniony? Nazwa Pracodawcy: Telefon: ( ) Adres Pracodawcy: Jeśli pacjent nie jest zatrudniony, czy on (bądź partner/ka) był zatrudniony w ciągu ostatnich 12 miesięcy? Office Use Only: EXPEDITE Strona 1 z 4 Wersja: 5/11/2012

3 8. Ilość Osób w Gospodarstwie Domowym: (Jak podano w zeznaniu podatkowym) 9. Pacjent ma ubezpieczenie zdrowotne, włączywszy ubezpieczenie zagraniczne, Medicaid i Medicare? TAK NIE Jeśli TAK, należy podać następujące informacje: Ubezpieczający: Ubezpieczyciel: Numer Polisy: Ubezpieczający: Ubezpieczyciel: Numer Polisy: 10. Pomoc finansowa ma dotyczyć leczenia: Obrażeń poniesionych w Miejscu Pracy Wypadku Przestępstwa Raka Innych 11. Czy został wypełniony pozew w związku z obrażeniami lub chorobą pacjenta? Imię i Nazwisko Prawnika: Nr telefonu: 1. Nieruchomości. Należy podać informacje o posiadanych nieruchomościach (budynkach lub ziemi) poza głównym miejscem zamieszkania. Należy wskazać, jeśli nieruchomość zapewnia przychód. Wartość wszystkich nieruchomości minus suma długów w $ Nieruchomości zapewniające przychód? Wartość wszystkich ziem minus suma długów w $ Nieruchomości zapewniające przychód? 2. Konta Bankowe / Inwestycje. Należy podać stan: W wypadku braku wymienionego konta należy wpisać NA nad kreską. Konto Bieżące/Oszczędnościowe/Credit Union w $ Inne Inwestycje (bez kont emerytalnych lub IRA) w $ Czy złożone zostało podanie o Medicaid? Etap 2: Majątek Etap 3: Medicaid TAK Oczekiwanie na Zatwierdzenie TAK Nie Przysługuje NIE W przypadku braku wniosku o Medicaid, złożenie takiego wniosku może zostać nakazane. Należy sprawdzić czy poniższe informacje są prawdziwe: Pacjent ma poniżej 20 lat Pacjent ma ponad 64 lata Pacjent zamieszkuje z dziećmi poniżej 19 roku życia Pacjent jest w ciąży. Pacjent jest niepełnosprawny (ustalone przez Social Security Administration (Urząd Ubezpieczeń Społecznych)). Pacjent jest niewidomy. Pacjent zażywa leki na cukrzycę, wysokie ciśnienie krwi lub drgawki. Strona 2 z 4

4 Etap 4: Zaświadczenie Rozumiem, że ten wniosek o Pomoc Finansową dotyczy usług zapewnianych przez NMHC w Ośrodkach Partnerskich Northwestern Memorial Hospital (Szpital Northwestern Memorial): Northwestern Lake Forest Hospital (Szpital Northwestern Lake Forest), lub Northwestern Memorial Physician Group (Stowarzyszenie Lekarzy Northwestern Memorial) w Northwestern Medical Faculty Foundation (Fundacji Wydziału Medycznego Northwestern). Rozumiem i zgadzam się, że wynikiem celowego podania przeze mnie nieprawdziwych informacji lub odmowy współpracy z NMFF/NMHC przy określaniu czy przysługuje mi pomoc finansowa (włączając w to dostarczenie dodatkowych dokumentów na prośbę NMFF/NMHC) może być odmowa udzielenia pomocy finansowej. Zaświadczam że informacje podane w tym formularzu są prawdziwe i że podałem/am wszystkie wymagane aktywa, obciążenia i źródła dochodów. Poniższym podpisem upoważniam NMFF/NMHC do uzyskania raportu z biura kredytowego. Ponadto upoważniam NMFF/NMHC do przeprowadzenia weryfikacji zatrudnienia lub dochodów. Podpis pacjenta: Data: Podpis Małżonka lub Partnera: Data: Wypełniony formularz należy wysłać lub dostarczyć do jednostki zapewniającej opiekę: Northwestern Medical Faculty Foundation Northwestern Memorial Hospital Attention: Financial Counseling Department 680 N. Lake Shore Drive, Suite 1000 Prentice Pavilion Chicago, IL E. Superior, LC Chicago, IL (fax) o (fax) Northwestern Lake Forest Hospital Northwestern Memorial Physicians Group 660 North Westmoreland Road 680 N. Lake Shore Drive, Suite 818 Lake Forest, IL Chicago, IL (fax) (fax) Strona 3 z 4

5 ZAŁĄCZNIK Należy wypełnić tą część TYLKO w wypadku braku zeznania podatkowego na zeszły rok kalendarzowy lub jeśli którekolwiek ze źródeł przychodu różni się w roku bieżącym od tego z roku poprzedniego 1. Należy udokumentować roczny podlegający opodatkowaniu dochód na bieżący rok. Pacjent: Przychód (wynagrodzenie, napiwki): Przychód z Zasiłku dla Niepełnosprawnych: Przychód z Wynajmu i Honorariów Autorskich: SSI (Zasiłek dla Niepełnosprawnych): Przychód z Alimentów: Przychód z Odsetek: Przychód z Tytułu Prowadzenia Firmy: Przychód z Renty lub Emerytury: Zasiłek dla Bezrobotnych: Dywidendy: Zwroty, ulgi i offsety podlegające opodatkowaniu Kapitał lub Inne Korzyści: Inne: Przychód Całkowity: Małżonek/Partner: (jeśli dotyczy) Przychód (wynagrodzenie, napiwki): Przychód z Zasiłku dla Niepełnosprawnych: Przychód z Wynajmu i Honorariów Autorskich: SSI (Zasiłek dla Niepełnosprawnych): Przychód z Alimentów: Dywidendy z Przychodu z Odsetek: Przychód z Tytułu Prowadzenia Firmy: Przychód z Renty lub Emerytury: Zasiłek dla Bezrobotnych: Dywidendy: Zwroty, ulgi i offsety podlegające opodatkowaniu Kapitał lub Inne Korzyści: Inne: Przychód Całkowity: 2. Należy podać prezenty pieniężne bądź inne o wartości większej niż 1000 $ otrzymane od przyjaciół lub rodziny w przeciągu ostatnich 12 miesięcy. Strona 4 z 4

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej Prosimy o dostarczenie wymaganych dokumentów wskazanych poniżej. Wniosek może być opóźniony lub odrzucony w przypadku, gdy którykolwiek z wymaganych dokumentów nie zostanie dostarczony. W przypadku braku

Bardziej szczegółowo

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie Mercy Hospital and Medical Center w celu świadczenia usług opieki zdrowotnej. W celu umożliwienia nam stwierdzenia,

Bardziej szczegółowo

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie usług Loyola University Medical Center w zakresie opieki zdrowotnej. W celu sprawdzenia, czy kwalifikują się Państwo

Bardziej szczegółowo

POŚWIADCZENIE ADRESU. Nazywam się. Jestem pacjenta. (właściciel domu, krewny, przyjaciel, współlokator)

POŚWIADCZENIE ADRESU. Nazywam się. Jestem pacjenta. (właściciel domu, krewny, przyjaciel, współlokator) POŚWIADCZENIE ADRESU Imię i nazwisko pacjenta: Numer konta: Data usługi: Nazywam się. Jestem _ pacjenta. (właściciel domu, krewny, przyjaciel, współlokator) Oświadczam, że od wymienione wyżej osoby mieszkają

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE I. OGÓLNE ZASADY Pomoc finansowa Stowarzyszenia Palium w Lubinie w formie darowizny pieniężnej, skierowana jest wyłącznie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ 1. Przed wypełnieniem wniosku proszę dokładnie przeczytać instrukcję. 2. Proszę podać wszystkie informacje wymagane we wniosku.

Bardziej szczegółowo

Pochodne prawo do świadczeń rodzinnych

Pochodne prawo do świadczeń rodzinnych Pochodne prawo do świadczeń rodzinnych Nazwisko beneficjenta beneficjenta beneficjenta Błąd! Nieznana nazwa właściwości dokumentu. i adres biura z SEES Telefon {Wpisz numer telefonu} Tekstfon 0300 200

Bardziej szczegółowo

WZÓR nr 1 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.

WZÓR nr 1 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. WZÓR nr 1 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. W związku ze złożonym wnioskiem o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań

Bardziej szczegółowo

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń .... Część I W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym 2013/2014 dla ucznia zamieszkałego na terenie miasta/gminy Dane wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 10. z dnia 15 grudnia 2008 r.

Zarządzenie nr 10. z dnia 15 grudnia 2008 r. Zarządzenie nr 10 Dyrektora Centrum Edukacji Artystycznej w sprawie rodzajów świadczeń pomocy zdrowotnej oraz warunków i sposobu ich przyznawania dla nauczycieli zatrudnionych w szkołach i placówkach dla

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie o osobistej i gospodarczej sytuacji w ramach zwolnienia z kosztów procesowych

Oświadczenie o osobistej i gospodarczej sytuacji w ramach zwolnienia z kosztów procesowych Oświadczenie o osobistej i gospodarczej sytuacji w ramach zwolnienia z kosztów procesowych A. Dane osobowe -proszę przedłożyć dowody w formie kopii- Nazwisko, imiona, względnie nazwisko rodowe Zawód Data

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ KOREI KR-PL 5 WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Starosta Powiatu Gryfickiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach Gryfice, dnia... WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Na podstawie art. 55 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami)

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami) Poniższy formularz proszę dokładnie wypełnić. Jeśli nie jesteś pewien co wpisać, albo pytanie Cię nie dotyczy to pozostaw wolne miejsce i/lub skontaktuj się z nami. Formularz utworzony jest w formacie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA:

WYPEŁNIA DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: WYPEŁNIA DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: PFD: 800# CLAIM TYPE: W/E: C/N: WZ0-PL-1 FORMULARZ POMOCNICZY DO PODANIA O ŚWIADCZENIA Z AMERYKAŃSKIEGO SYSTEMU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH (U.S. SOCIAL SECURITY)

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUGI. Ułatwienie płatnicze w zapłacie należności cywilno-prawnych lub niepodatkowych należności budżetowych o charakterze publiczno-prawnym

KARTA USŁUGI. Ułatwienie płatnicze w zapłacie należności cywilno-prawnych lub niepodatkowych należności budżetowych o charakterze publiczno-prawnym KARTA USŁUGI Ułatwienie płatnicze w zapłacie należności cywilno-prawnych lub niepodatkowych należności budżetowych o charakterze publiczno-prawnym Nr 0028/2011/IP Data zatwierdzenia: 1 / 2 Co chcę załatwić?

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko... Adres... 2. Dane ucznia/ wychowanka ubiegającego się o stypendium szkolne Imię i nazwisko ucznia...

Bardziej szczegółowo

Formularz możesz także wydrukować i wypełnić długopisem, a następnie wysłać pocztą na adres: MMKonsult24, ul. Instalatorów 7/110, 02-237, Warszawa

Formularz możesz także wydrukować i wypełnić długopisem, a następnie wysłać pocztą na adres: MMKonsult24, ul. Instalatorów 7/110, 02-237, Warszawa Proszę dokładnie wypełnić formularz. Jeżeli pytanie nie dotyczy twojej sytuacji - nie wypełniaj. Jeżeli nie wiesz co wpisać, to pozostaw puste miejsce i/lub skontaktuj się z nami. Formularz utworzony jest

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (ÓW) (w tys. zł. z jedną liczbą po przecinku)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (ÓW) (w tys. zł. z jedną liczbą po przecinku) Załącznik Nr 6 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej... (imię i nazwisko lub nazwa)... (adres lub siedziba) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (ÓW) (w tys. zł. z jedną liczbą po przecinku) I. INFORMACJE

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WZÓR nr 2 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

WZÓR nr 2 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ WZÓR nr 2 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ W związku ze złożonym wnioskiem o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych/niepodatkowych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE Data wpływu (wypełnia SZKOŁA) DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) Nazwisko i Imię wnioskodawcy A. 1. Dane osobowe ucznia / słuchacza Nazwisko Imię PESEL

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO .. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: Modulo:. WNOSEK O UDZELENE KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. zł Słownie:...... złotych Okres kredytowania:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym Wniosek o pomoc będzie rozpatrywany wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet dokumentów! Data wysłania wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr sprawy 3. Nr dokumentu F- 062/1 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej Podstawa prawna: Art. 180 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY * UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 4 miejsce do wypełnienia przez SSA WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE O PORĘCZYCIELACH / WSPÓŁMAŁŻONKACH PORĘCZYCIELI *

INFORMACJE O PORĘCZYCIELACH / WSPÓŁMAŁŻONKACH PORĘCZYCIELI * Bank Spółdzielczy w Zatorze Data złożenia wniosku kredytowego.. INFORMACJE O PORĘCZYCIELACH / WSPÓŁMAŁŻONKACH PORĘCZYCIELI * I. INFORMACJE PODSTAWOWE Poręczyciel I / Współmałżonek Poręczyciel II / Współmałżonek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZ ODSETEK

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZ ODSETEK Bank Spółdzielczy w Koszęcinie 42-286 Koszęcin ul. Sienkiewicza 1 tel. 034 378 07 41, tel./fax 034 378 07 40 email: kredyty@bskoszecin.com.pl www.bskoszecin.com.pl Nr wniosku kredytowego... Data złożenia

Bardziej szczegółowo

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH ... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Poddębicach WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH Na podstawie art. 51,56,59 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016 Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSOLIDACYJNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSOLIDACYJNEGO .. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU KONSOLDACYJNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres kredytowania:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO DOM

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO DOM .. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: Modulo:. I. INFORMACJE O KREDYCIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO DOM Kwota kredytu:.. zł Słownie:...... złotych

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY WNIOSKODAWCY

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY WNIOSKODAWCY Dokument ten stanowi wzór i został sporządzony w celach informacyjnych na podstawie elektronicznego obliczania dochodu dostępnego na osobistym koncie kandydata do stypendium (skąd należy wydrukować i podpisać

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach Data złożenia wniosku kredytowego..

Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach Data złożenia wniosku kredytowego.. Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach Data złożenia wniosku kredytowego.. WNOSEK O UDZELENE KREDYTU KONSOLDACYJNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:... złotych Okres kredytowania: miesięcy,

Bardziej szczegółowo

Wniosek osoby zamieszkałej za granicą o wypłatę:

Wniosek osoby zamieszkałej za granicą o wypłatę: Wniosek osoby zamieszkałej za granicą o wypłatę: ŚWIADCZENIA Z UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO ROLNIKÓW DODATKU KOMBATANCKIEGO/DODATKU KOMPENSACYJNEGO/RYCZAŁTU ENERGETYCZNEGO Wniosek należy wypełnić drukowanymi

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO .. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE HPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres

Bardziej szczegółowo

RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY rok założenia 1902 Grupa BPS

RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY rok założenia 1902 Grupa BPS RYBNCK BANK SPÓŁDZELCZY rok założenia 1902 Grupa BPS Załącznik 1D.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU KONSOLDACYJNEGO. NFORMACJE O KREDYCE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE. Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE. Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów str. 1 z 5 WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne socjalne wraz ze zwiększeniem

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO Załącznik do postanowienia Nr 102/09 Wójta Gminy Nowa Ruda z dnia 30.01.2009 roku OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO I. Dane identyfikacyjne (zaznaczyć krzyżykiem właściwy kwadrat): osoba

Bardziej szczegółowo

osoby niepełnosprawne, którym stan zdrowia pozwala na podjęcie pracy w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy,

osoby niepełnosprawne, którym stan zdrowia pozwala na podjęcie pracy w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, osoby, które nabyły prawo do pobierania renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia, osoby, które nabyły prawo do emerytury lub renty z powodu niezdolności do pracy, mają

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko /Nazwa Poręczyciela. Adres OŚWIADCZENIE

Imię i Nazwisko /Nazwa Poręczyciela. Adres OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Podlaski Fundusz Przedsiębiorczości i instytucje, które przekazały Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach

Bardziej szczegółowo

GRUPA BPS BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH

GRUPA BPS BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH . NFORMACJE PODSTAWOWE GRUPA BPS BANK SPÓŁDZELCZY W WOJSŁAWCACH Załącznik do wniosku kredytowego nr... Data złożenia wniosku kredytowego.. NFORMACJE O PORĘCZYCELACH / WSPÓŁMAŁŻONKACH PORĘCZYCEL * Poręczyciel

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W OLECKU

BANK SPÓŁDZIELCZY W OLECKU Zał. 1B Wniosek o udzielenie Kredytu Hipotecznego BANK SPÓŁDZELCZY W OLECKU.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY z dnia

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY z dnia Załącznik nr 2 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni przeznaczonych na pomoc dla poszkodowanych funkcjonariuszy i pracowników PAŃSTWOWEJ

Bardziej szczegółowo

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami)

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami) Poniższy formularz proszę dokładnie wypełnić. Jeśli nie jesteś pewien co wpisać, albo pytanie Cię nie dotyczy to pozostaw wolne miejsce i/lub skontaktuj się z nami. Formularz utworzony jest w formacie

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓLDZIELCZY W LEŚNICY ODDZIAŁ/FILIA.. Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego...

BANK SPÓLDZIELCZY W LEŚNICY ODDZIAŁ/FILIA.. Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego... BANK SPÓLDZELCZY W LEŚNCY ODDZAŁ/FLA.. Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego... WNOSEK O UDZELENE UNWERSALNEGO KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:. PLN Słownie:......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 /data wpływu wniosku/ Wójt Gminy w Rakszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 20.../20... 1. Dane osobowe ucznia/rodziców. Nazwisko ucznia Tel. Kontaktowy... Imię/Imiona ucznia Wiek ucznia ojca lub prawnego opiekuna matki

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ULGI UZNANIOWEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ULGI UZNANIOWEJ 1. Identyfikator podatkowy 2. Numer dokumentu 3. Status WNIOSEK O PRZYZNANIE ULGI UZNANIOWEJ 0209-4 Podstawa prawna : art.67a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2012r. poz.749

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO Bank Spółdzielczy w Zatorze.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Werbkowicach

Bank Spółdzielczy w Werbkowicach Bank Spółdzielczy w Werbkowicach.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE UNWERSALNEGO KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W SOKOŁOWIE MAŁOPOLSKIM

BANK SPÓŁDZIELCZY W SOKOŁOWIE MAŁOPOLSKIM BANK SPÓŁDZELCZY W SOKOŁOWE MAŁOPOLSKM Załącznik nr 1a Nr wniosku kredytowego.. Data złożenia wniosku kredytowego.. WNOSEK O UDZELENE KREDYTU GOTÓWKOWEGO/SEZONOWEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:..

Bardziej szczegółowo

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K ... dnia... (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO W W N I O S E K Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego) Data wpływu do szkoły DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku

Bardziej szczegółowo

DO WYPEŁNIENIA PRZEZ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA:

DO WYPEŁNIENIA PRZEZ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: WZ0-PL-1 DO WYPEŁNIENIA PRZEZ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: PFD: 800# CLAIM TYPE: W/E: C/N: FORMULARZ POMOCNICZY DO PODANIA O ŚWIADCZENIA Z AMERYKAŃSKIEGO SYSTEMU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH (U.S.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014 Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014

Bardziej szczegółowo

Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego. Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego. Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Siedziba: ul. Kowalska 8943 300 Bielsko Biała Tel. 692093760 / 515252428 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych zgodnie z ustawą

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO

BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO Załącznik Nr 1 B do Instrukcji kredytowania osób fizycznych w ramach bankowości detalicznej w Banku Spółdzielczym w Wojsławicach BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku

Bardziej szczegółowo

Fundusz Poręczeń Kredytowych

Fundusz Poręczeń Kredytowych Załącznik nr 1 do Uchwały Zarządu Nr 3/2010 z dnia 08.01.2010r. Projekt finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Warmia i Mazury na

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 ----------- Nr decyzji (wypełnia WED) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 Zgodnie z Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami oraz Uchwałą

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK ELTERNGELD Z NIEMIEC NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH Imię i nazwisko podatnika PESEL Data urodzenia Stan cywilny Miejsce zamieszkania Nr telefonu Miejsce prowadzenia działalności*

Bardziej szczegółowo

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium Wniosek nr 91202 /. / imię i nazwisko wnioskodawcy / Załącznik Nr1 do Zarządzenia Burmistrza Nr 164/2009 z dnia 12.08.2009 Data przyjęcia wniosku przez UMC WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTY POTRZEBNE DO ROZLICZENIA PODATKU Z ZAGRANICY ROZLICZENIE PODATKU Z HOLANDII INDYWIDUALNE DODATEK DO UBEZPIECZENIA (ZORGTOESLAG)

DOKUMENTY POTRZEBNE DO ROZLICZENIA PODATKU Z ZAGRANICY ROZLICZENIE PODATKU Z HOLANDII INDYWIDUALNE DODATEK DO UBEZPIECZENIA (ZORGTOESLAG) DOKUMENTY POTRZEBNE DO ROZLICZENIA PODATKU Z ZAGRANICY ROZLICZENIE PODATKU Z HOLANDII INDYWIDUALNE 1. KOPIE WSZYSTKICH JAAROPGAAFÓW 2. DOWÓD OSOBISTY BĄDŹ PASZPORT 3. ZAŚWIADCZENIE Z BANKU ŻE JESTEŚ WŁAŚCICIELEM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU GOTÓWKA

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU GOTÓWKA ZAŁ.1 C Bank Spółdzielczy w Starachowicach Grupa BPS.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego:.. WNOSEK O UDZELENE KREDYTU GOTÓWKA. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:..

Bardziej szczegółowo

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM BANK SPÓŁDZELCZY BYTOM Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE UNWERSALNEGO KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres

Bardziej szczegółowo

od 25 listopada 2013 roku do 13 grudnia 2013 roku

od 25 listopada 2013 roku do 13 grudnia 2013 roku OFERTA WYNAJMU LOKALU MIESZKALNEGO KIEROWANA DO NAJZDOLNIEJSZYCH ABSOLWENTÓW I STUDENTÓW OSTATNIEGO ROKU ŁÓDZKICH UCZELNI, REKOMANDOWANYCH PRZEZ REKTORÓW UCZELNI W dniach: od 25 listopada 2013 roku do

Bardziej szczegółowo

POMOC MATERIALNA DLA STUDENTÓW W ROKU AKADEMICKIM 2012/2013

POMOC MATERIALNA DLA STUDENTÓW W ROKU AKADEMICKIM 2012/2013 POMOC MATERIALNA DLA STUDENTÓW W ROKU AKADEMICKIM 2012/2013 Wszystkie formy pomocy materialnej przyznawane są wyłącznie na WNIOSEK Wnioski o przyznanie pomocy materialnej można pobierać ze strony internetowej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Kto może otrzymać świadczenia z funduszu alimentacyjnego? Świadczenia z funduszu alimentacyjnego oznaczają świadczenia pieniężne wypłacane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ

Bardziej szczegółowo

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały. Na podstawie art.18

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Nr 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Nr 1 Załącznik nr 3 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni przeznaczonych na pomoc dla poszkodowanych funkcjonariuszy i pracowników PAŃSTWOWEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO ZRZESZENE BANKU POLSKEJ SPÓŁDZELCZOŚC BANK SPÓŁDZELCZY W MSZANE DOLNEJ Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej Oddział w... Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU

Bardziej szczegółowo

Załącznik do procedury GD-22

Załącznik do procedury GD-22 Załącznik do procedury GD-22 Oświadczenie dotyczące stanu majątkowego oraz sytuacji materialno-bytowej Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 1 Kodeksu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. . imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się ...... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) numer sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się Miejsce

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU EKODACH. Deklarowany udział własny:... PLN słownie złotych:... w formie:...

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU EKODACH. Deklarowany udział własny:... PLN słownie złotych:... w formie:... Załącznik nr 1 BANK SPÓŁDZELCZY W WOJSŁAWCACH Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU EKODACH. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów wymaganych do otrzymania stypendium socjalnego:

Wykaz dokumentów wymaganych do otrzymania stypendium socjalnego: Załącznik nr 1 do Zasad przyznawania pomocy materialnej dla doktorantów UKSW Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie Wykaz dokumentów wymaganych do otrzymania stypendium socjalnego: PEŁNOLETNI

Bardziej szczegółowo

RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY

RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY rok założenia 1902 Grupa BPS Załącznik nr 1A Nr wniosku kredytowego......... Placówka Banku Data złożenia wniosku kredytowego.. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO I.

Bardziej szczegółowo

Informacje w Skrócie

Informacje w Skrócie Informacje w Skrócie Informacje w Skrócie Ulotka ta zawiera, ujęte w skrócie, informacje dotyczące najważniejszych cech charakterystycznych programów Ubezpieczenia Społecznego, Supplemental Security Income

Bardziej szczegółowo

Dokumenty potwierdzające dochody uzyskane przez studenta i rodzinę studenta

Dokumenty potwierdzające dochody uzyskane przez studenta i rodzinę studenta Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów Zachodniopomorskiej Szkoły Biznesu w Szczecinie (Zarządzenie Rektora nr 5/2013) Dokumenty potwierdzające dochody uzyskane przez

Bardziej szczegółowo

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko. Jednorazowa zapomoga przysługuje matce

Bardziej szczegółowo

... W N I O S E K. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego )* w okresie od. r. do. r.

... W N I O S E K. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego )* w okresie od. r. do. r. .. Imię i nazwisko składającego wniosek miejscowość, data.. Adres zamieszkania.. Telefon Do Burmistrza Kętrzyna W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego )* w okresie od. r. do.

Bardziej szczegółowo