Zakrzepowe zapalenie żył

Transkrypt

1 Zakrzepowe zapalenie żył Piotr Jędrusik Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ, VTE) VTE { Zatorowość płucna (PE) Zakrzepica żył głębokich (DVT) Zespół pozakrzepowy Zakrzepowe zapalenie żył Stany nadkrzepliwości Trombofilie Zakrzepica żył powierzchownych

3 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zatorowość płucna i/lub zakrzepica żył głębokich Zapadalność 100/ osób/rok 5/ osób/rok <15 r.ż. 500/ osób/rok >80 r.ż. Trudności diagnostyczne Częste nawroty pomimo leczenia Wczesna śmiertelność 10% w ciągu pierwszej godziny Roczna śmiertelność w rejestrze PIOPED: 24% Źródło: 80% spływ żyły głównej dolnej (k. dolne, żż. miednicy, krezkowe) 20% spływ żyły głównej górnej (k. górne, zatoki żylne mózgu)

4

5 Etiologia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Zastój żylny unieruchomienie (udar mózgu, urazy, niewydolność serca, podeszły wiek) znieczulenie urazy rdzenia ciąża żylaki otyłość Triada Virchowa Stany nadkrzepliwości Uszkodzenie śródbłonka zabiegi na żyłach cewnikowanie przebyta DVT uraz zakażenie/posocznica zapalenie naczyń radioterapia naciek nowotworowy nowotwory, ciąża, antykoncepcja, posocznica, HIT, trombofilie nadpłytkowość, poliglobulia, fibrynogen, tromboplastyny tkankowe (uraz, płód)

6 Czynniki ryzyka VTE wg zaleceń American College of Chest Physicians (ACCP 7) starszy wiek unieruchomienie, niedowład przebyta VTE nowotwór operacja uraz/złamanie (biodro, noga) otyłość palenie tytoniu ostra choroba internistyczna trombofilia żylaki niewydolność serca/oddechowa cewnik w żyle centralnej zapalne choroby jelit choroby mieloproliferacyjne zespół nerczycowy napadowa nocna hemoglobinuria ciąża i połóg estrogeny

7 VTE jest chorobą pacjentów hospitalizowanych lub niedawno hospitalizowanych Heit JA i wsp. Mayo Clin Proc 2001; 76:

8 Ryzyko DVT u hospitalizowanych chorych Grupa pacjentów Częstość występowania DVT (%) pacjenci internistyczni chirurgia ogólna, neurochirurgia duże operacje ginekologiczne/urologiczne udar mózgu wymiana stawu biodrowego/kolanowego duże urazy urazy rdzenia kręgowego intensywna terapia zalecenia ACCP 7

9 Czynniki ryzyka VTE Worcester DVT Study Pacjenci z rozpoznaniem VTE przy wypisie ze szpitala Anderson et al. Arch Intern Med 1991; 151:

10 Czynniki ryzyka VTE - badanie Sirius Czynnik ryzyka OR 95% CI nowotwór złośliwy 18,00 13,4-22,6 VTE w wywiadach 15,60 6, ciąża 11,41 1,40-93,29 niewydolność serca 9,50 3,3-15,8 ch. neurologiczna z niedowładem 6,90 3,5-10,2 pogorszenie stanu ogólnego 5,75 2,20-15,01 unieruchomienie 5,61 2,30-13,67 otyłość 2,39 1,48-3,87 Samama, Arch Intern Med 2000; 160:

11 Głównym czynnikiem ryzyka VTE jest wiek Roczna częstość występowania VTE, DVT i PE wśród mieszkańców powiatu Olmstead, Minnesota, Heit i wsp. 2001

12 Silne czynniki ryzyka (OR > 10) złamanie (biodro, noga) wymiana stawu biodrowego lub kolanowego duże zabiegi chirurgiczne duże urazy urazy rdzenia kręgowego

13 Umiarkowane czynniki ryzyka (OR 2 9) artroskopia stawu kolanowego wkłucie centralne chemioterapia niewydolność serca / niewydolność oddechowa hormonalna terapia zastępcza / doustna antykoncepcja nowotwór niedowład ciąża / połóg przebyty epizod ŻChZZ trombofilia

14 Słabe czynniki ryzyka (OR 2) unieruchomienie w łóżku 3 dni unieruchomienie w pozycji siedzącej (podróż) wiek (powyżej 40 r.ż.) operacje laparoskopowe otyłość żylakowatość podudzi

15 Trombofilie mutacja Leiden czynnika V (APC-R) mutacja G20210A protrombiny (stężenie protrombiny ) niedobór antytrombiny III (oporność na heparynę) niedobór białka C, białka S (martwica skóry po OAC) aktywność czynnika VIII > 90 centyla dysfibrynogenemia hiperhomocysteinemia nadmiar PAI-1 p-ciała antyfosfolipidowe (kardiolipinowe, antykoagulant tocznia) ch. autoimmunologiczne, nawracające poronienia

16 Częstość występowania (%) trombofilii uwarunkowanych genetycznie w populacji ogólnej i u pacjentów z VTE Zespół Populacja Nieselekcjonowani Pacjenci z VTE ogólna pacjenci z VTE w rodzinie Czynnik V Leiden Mutacja G20210A protrombiny Niedobór AT III 0,02-0,17 1,1 0,5-4,9 Niedobór białka C 0,14-0,5 3,2 1,4-8,6 Niedobór białka S 2,2 1,4-7,5 Manucci 2000

17 Roczne ryzyko DVT na DVT a doustna antykoncepcja i mutacja Leiden czynnika V 28,5/ / ,7/10000 Doustna antykoncepcja Czynnik V Leiden Doustna antykoncepcja + czynnik V Leiden

18 Diagnostyka w kierunku trombofilii ŻChZZ bez czynników ryzyka poniżej 45 r.ż. dodatnie wywiady rodzinne nawracająca ŻChZZ nietypowa lokalizacja zakrzepów np. ż.krezkowa dostępne badania laboratoryjne i/lub genetyczne może zmieniać typ/intensywność/czas trwania leczenia

19 Kategorie ryzyka Ryzyko dystalna proksymalna kliniczna śmiertelna DVT, % DVT, % PE, % PE, % Małe 2 0,4 0,2 <0,01 Umiarkowane ,1-0,4 Duże ,4-1,0 Bardzo duże ,2-5,0 Geerts WH i wsp. Chest 2004; 128: 338S-400S

20 Stratyfikacja ryzyka VTE u pacjentów chirurgicznych Charakterystyka Ryzyko Dystalna DVT, % Mały zabieg + wiek <40 lat + bez czynników ryzyka małe 2 Mały zabieg + czynniki ryzyka; lub operacja + wiek lat + bez czynników ryzyka umiarkowane Operacja + wiek >60 lat lub czynniki ryzyka; lub operacja + wiek lat + czynniki ryzyka duże Operacja + wiek >40 lat + liczne czynniki ryzyka (przebyta VTE, nowotwór, stan nadkrzepliwości); THR, TKR, HFS; duży uraz/uraz rdzenia kręgowego bardzo duże 40-80

21 Układ żylny kończyny dolnej Segment proksymalny Włącznie z dołem podkolanowym Segment dystalny

22 DVT objawy kliniczne Podmiotowe ból, obrzęk, zaczerwienienie Przedmiotowe ucieplenie, bolesność, obrzęk, poszerzenie żył (krążenie oboczne), rumień, sinica Objaw Homansa mała czułość i swoistość 50% DVT bezobjawowe? Rozpoznanie potwierdzone tylko u 20-40% pacjentów z klinicznym podejrzeniem DVT

23 DVT kończyn dolnych - klinika Większość epizodów zakrzepicy rozpoczyna się na podudziu Izolowana zakrzepica łydki rzadko wywołuje objawy (80% objawowych zakrzepic obejmuje odcinek proksymalny) Ok. 25% nieleczonych objawowych zakrzepic dystalnych zajmuje odcinek proksymalny w ciągu tygodni od wystąpienia objawów Większość chorych z objawową zakrzepicą proksymalną ma bezobjawową zatorowość płucną U chorych z bezobjawową zakrzepicą żylną częsta jest bezobjawowa (początkowo) zatorowość płucna, zwłaszcza bez profilaktyki

24 Bolesny siniczy obrzęk kończyny (phlegmasia cerulea dolens) Postać DVT grożąca utratą kończyny Nowotwory, HIT, stany nadkrzepliwości Masywna zakrzepica istotnie zaburza odpływ żylny -> obrzęk, ciśnienie włośniczkowe -> niedokrwienie, martwica Agresywne leczenie (tromboliza, trombektomia, fasciotomia)

25 Bolesny siniczy obrzęk kończyny (phlegmasia cerulea dolens)

26 Diagnostyka Flebografia dawniej metoda referencyjna, obecnie rzadko stosowana inwazyjna, środek kontrastowy (alergia, nefrotoksyczność) USG próby uciskowe i duplex doppler 95% czułość i 98% swoistość w proksymalnej DVT zależna od operatora, mniej dokładna w dystalnej DVT (-> seryjna ocena) Dimer D duża ujemna wartość predykcyjna przydatny zwłaszcza jeżeli prawdopodobieństwo DVT małe lub umiarkowane nieprzydatny: podeszły wiek, nowotwór, zapalenie, uraz, operacja, ciąża itp. Inne metody: pletyzmografia, MRI, CT, scyntygrafia z fibrynogenem znakowanym jodem-125

27 Zakrzepica żylna - flebografia

28 Ultrasonografia uciskowa

29 Ultrasonografia uciskowa minimum 4 punktowa (2+2) chętniej 6 punktowa (3+3)

30 Skrzeplina w żyle udowej

31 Rozpoznanie różnicowe Uraz/krwiak mięśnie, ścięgna, stawy Pęknięcie torbieli Bakera Obrzęk limfatyczny Zapalenie tkanki podskórnej Zapalenie żył powierzchownych Zespół pozakrzepowy Zespoły ucisku nerwów Zapalenie stawu

32 Możliwości leczenia Leki przeciwzakrzepowe - heparyna niefrakcjonowana (UFH) - heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) - doustne antykoagulanty (OAC, VKA): warfaryna, acenokumarol - nowe leki (NOAC): bezpośrednie inhibitory trombiny (i.v.: lepirudyna, argatroban, p.o: dabigatran), inhibitory czynnika Xa (s.c.: fondaparinuks, idraparinuks (podawany co 7 dni), p.o.: riwaroksaban - EINSTEIN, apiksaban) Leki trombolityczne Filtry wszczepiane do żyły głównej dolnej (IVC) Chirurgiczna trombektomia

33 Leczenie Podejrzenie kliniczne + bez przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego: wstępna diagnostyka (dimer D) -> heparyna -> potwierdzenie DVT/PE można nie leczyć bez rozpoznania, jeżeli słabe podejrzenie kliniczne + wyniki badań w ciągu 24 godzin Większość pacjentów: heparyna (UFH lub LMWH) -> na zakładkę OAC Masywna zakrzepica udowo-biodrowa, phlegmasia cerulea dolens: tromboliza i/lub trombektomia

34 Leczenie przeciwzakrzepowe UFH iv - bolus 80 U/kg (5000 U), następnie wlew 18 U/kg ( U/h), docelowo aptt 1.5 x 2.5 x kontrola ocena liczby płytek - HIT LMWH sc 1 lub 2 x dz - dawka zależna od masy ciała zwykle bez monitorowania laboratoryjnego (wyjątki: ciąża, otyłość) redukcja dawki w niewydolności nerek OAC - INR , od dnia leczenia heparyną na zakładkę przez 4-5 dni, dopóki INR w przedziale docelowym przez 2 dni przewlekle INR nie rzadziej niż co miesiąc (co 3 miesiące?)

35 UFH vs LMWH Szybkość początku działania leku Droga podawania Przewidywalny efekt leczniczy konieczność monitorowania Powikłania HIT osteoporoza Ryzyko krwawienia Konieczność odwrócenia działania leku

36 Leczenie przeciwzakrzepowe Antagoniści witaminy K (VKA) w trakcie leczenia unikać NLPZ, niektórych antybiotyków (biseptol, amoksycyklina/kw. klawulanowy, chinolony, cefalosporyny, metronidazol) Leczenie przeciwpłytkowe (zwłaszcza ASA + klopidogrel) -> ryzyko krwawienia Krwawienie w trakcie leczenia witamina K i.v., FFP (lepiej koncentrat zespołu czynników protrombiny) INR 4,5-10 bez krwawienia zmniejszenie dawki VKA INR > 10 bez krwawienia witamina K p.o. Odstawiać na kilka dni przed operacjami, inwazyjnymi procedurami diagnostycznymi (ewentualnie leczenie pomostowe, np. LMWH)

37 Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe (NOAC) (doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K) Riwaroksaban, apiksaban inhibitory czynnika Xa Dabigatran bezpośredni inhibitor trombiny W porównaniu z antagonistami witaminy K u pacjentów z VTE: nie wymagają monitorowania INR szybszy oraz bardziej przewidywalny początek i koniec działania mniejsze ryzyko interakcji z lekami i pokarmami mniejsze ryzyko istotnych krwawień (riwaroksaban, apiksaban) równoważna skuteczność Podawane w stałej dawce 1 x (riwaroksaban) lub 2 x (dabigatran, apiksaban) na dobę Riwaroksaban od początku leczenia, ale większa dawka przez 3 tyg. (2 x 15 mg 20 mg) Dabigatran po 5 dniach leczenia heparyną (2 x 150 mg)

38 Riwaroksaban i dabigatran porównanie Dabigatran głównie wydalany przez nerki stosowanie do egfr 30 ml/min dawkowanie 2 x dobę APTT dyspepsja u 10% pacjentów dostępne antidotum (idarucizumab) nieco więcej istotnych interakcji lekowych (inhibitory/induktory glikoproteiny P) Riwaroksaban głównie eliminacja wątrobowa stosowanie do egfr 15 ml/min dawkowanie 1 x na dobę PT (ale INR niemiarodajny) przyjmować z posiłkiem nie stosować jeżeli ciężkie uszkodzenie wątroby interakcje: silne inhibitory/induktory CYP3A4 i glikoproteiny P

39 Leczenie trombolityczne w DVT Jeżeli kończyna zagrożona (np. phlegmasia cerulea dolens) Leki i dawki jak w zawale/pe (np. streptokinaza 1,5 mln j., rt-pa 100 mg) Jeżeli kończyna nie jest zagrożona, tromboliza nie odgrywa roli w praktyce klinicznej: - sprzyja wczesnej rekanalizacji - ryzyko zespołu pozakrzepowego - ryzyko krwawienia

40 Filtr w żyle głównej dolnej Implantacja drogą przezżylną Wskazania: - DVT + przeciwwskazania do antykoagulacji - nawrót zatorowości pomimo odpowiedniej antykoagulacji Powikłania: krwawienia, perforacja, niedrożność IVC Filtry czasowe

41 Filtr w żyle głównej dolnej

42 Odwracalne i nieodwracalne czynniki ryzyka VTE Czynniki odwracalne Częstość nawrotu VTE po zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego mała ok. 3% rocznie Czynniki nieodwracalne Choroba nowotworowa, trombofilia (zwłaszcza zespół antyfosfolipidowy), przewlekła zaawansowana niewydolność serca, przewlekła niewydolność oddechowa Duże ryzyko nawrotu > 10% rocznie przeciętne ryzyko nawrotu VTE 5-8% rocznie

43 Czas i rodzaj leczenia Zależnie od ryzyka nawrotu Pierwszy epizod DVT, przemijający czynnik ryzyka OAC 3 miesiące Pierwszy epizod idiopatycznej DVT OAC co najmniej 3 miesiące, następnie ocena stosunku korzyści do ryzyka, dłużej jeżeli małe ryzyko krwawienia (co najmniej 6-12 miesięcy, do rozważenia bezterminowo) Nawrót / silna predyspozycja genetyczna do rozważenia bezterminowo, chyba że duże ryzyko krwawienia Nowotwór LMWH długoterminowo

44 Powikłania DVT Ostra PE Przewlekła niewydolność żylna / zespół pozakrzepowy niewydolność zastawek > nadciśnienie żylne hiperpigmentacja skóry obrzęk rumień wtórne żylaki owrzodzenia częstość występowania 14% po 5 latach, 27% po 20 latach (owrzodzenia 4%)

45 Zespół pozakrzepowy

46 Małopłytkowość wywołana heparyną (HIT) Częstość występowania Czas wystąpienia od podania heparyny Spadek liczby płytek do Przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyna-pf4 Powikłania zakrzepowe Powikłania krwotoczne Leczenie Typ I 10-20% 1-4 dni 100 tys./μl nie nie nie obserwacja 1-3% 5-10 dni tys./μl tak 30-80% rzadko Typ II odstawić heparynę, bezp. inhibitor trombiny/fondaparinux -> OAC

47 Małopłytkowość wywołana heparyną (HIT) Obraz kliniczny Zakrzepy żylne (najczęściej zator płucny, zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, rzadziej - niedokrwienna martwica dystalnych części kończyn, zakrzep zatoki mózgu) Zakrzepy tętnicze (udar mózgu, zawał mięśnia sercowego, zakrzep tętniczy w kończynach, zawał narządowy - nerki, krezka) Martwica skóry - brzuch, kończyny dolne, nos (prawidłowa aktywność naturalnych antykoagulantów)

48 DVT kończyn górnych Najczęściej związana z cewnikiem, elektrodą stymulatora Bezobjawowa / obrzęk kończyny górnej z powodu zespołu żyły głównej górnej PE nawet u 1/3 pacjentów Leczenie przeciwzakrzepowe Rzadko tromboliza (np. nasilony obrzęk kończyny, konieczność udrożnienia cewnika)

49 DVT kończyn górnych

50 Zapalenie żył powierzchownych Wstrzyknięcia / cewniki i.v. Wędrujące / nawracające predyspozycja genetyczna może poprzedzać chorobę Bürgera lub nowotwór złośliwy Objawy ból, obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie zgrubienia wzdłuż przebiegu żyły Leczenie objawowe (np. leki p-bólowe, NLPZ) Profilaktyka przeciwzakrzepowa przez 45 dni, jeżeli zakrzepica w kończynie dolnej na długości 5 cm (fondaparinuks lub LMWH)

51 Profilaktyka DVT Metody farmakologiczne - LMWH s.c., UFH s.c., fondaparinuks s.c., OAC (zwłaszcza pacjenci ortopedyczni), NOAC Metody mechaniczne - Pończochy o stopniowanym ucisku - Zewnętrzny przerywany ucisk pneumatyczny Wczesne uruchomienie Typ znieczulenia/operacji? Uniesienie kończyn dolnych Redukcja masy ciała

52 Profilaktyka VTE u pacjentów chirurgicznych Charakterystyka Ryzyko Dystalna DVT, % Mały zabieg + wiek <40 lat + bez czynników ryzyka małe 2 Mały zabieg + czynniki ryzyka; lub profilaktyka przeciwzakrzepowa operacja + wiek lat + bez czynników ryzyka umiarkowane Operacja + wiek >60 lat lub czynniki ryzyka; lub operacja + wiek lat + czynniki ryzyka duże Operacja + wiek >40 lat + liczne czynniki ryzyka (przebyta VTE, nowotwór, farmakologiczna + mechaniczna stan nadkrzepliwości); THR, TKR, HFS; duży uraz/uraz rdzenia kręgowego bardzo duże 40-80

53 Profilaktyka VTE u pacjentów chirurgicznych 0 pkt bez profilaktyki, 1-2 pkt profilaktyka mechaniczna 3-4 pkt LMWH/UFH lub profilaktyka mechaniczna 5 pkt LMWH/UFH + profilaktyka mechaniczna zalecenia ACCP 9

54 Profilaktyka VTE u pacjentów internistycznych Ciężka niewydolność serca Ciężka choroba układu oddechowego Chorzy leżący z dodatkowymi czynnikami ryzyka VTE choroba nowotworowa + jej leczenie (inhibitory angiogenezy, terapia hormonalna, talidomid, lenalidomid) przebyta VTE posocznica ostra choroba neurologiczna (w tym udar mózgu) zapalne choroby jelit inne (np. wiek, otyłość, trombofilia, estrogeny)

55 Niedostateczne stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów hospitalizowanych Wśród 5451 kolejnych pacjentów z ostrą DVT u 2726 chorych rozpoznanie postawiono w czasie hospitalizacji Tylko 42% z nich otrzymywało profilaktykę przeciwzakrzepową w ciągu poprzedzających 30 dni Goldhaber & Tapson Am J Cardiol 2004; 93:

56 Podsumowanie Duża czujność kliniczna (mało swoiste objawy) Diagnostyka (dimer D, USG) stwarza trudności (mała dostępność, fałszywie dodatnie oznaczenia dimeru D) Leczenie przeciwzakrzepowe (heparyny, antagoniści wit. K, nowe leki doustne na razie drogie!) Stosunek korzyści do ryzyka (krwawienia) Leczenie często długoterminowe Monitorowanie (INR) zalety i wady Profilaktyka przeciwzakrzepowa w grupach ryzyka