Zator tętnicy płucnej zarys patofizjologii, diagnostyki i leczenia

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zator tętnicy płucnej zarys patofizjologii, diagnostyki i leczenia"

Janina Olejniczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Zator tętnicy płucnej zarys patofizjologii, diagnostyki i leczenia Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii AM w Warszawie

2 Żylna choroba zakrzepowo - zatorowa zatorowość płucna i/lub zakrzepica żylna zapadalność roczna 0,5-1 przypadek/1000/rok źródło 80% spływ żyły głównej dolnej 20% spływ żyły głównej górnej

3 O czym nie powiem, a co powinniście wiedzieć Kliniczne czynniki ryzyka Profilaktyka pierwotna

4 Zator płucny Podstawy patofizjologii Diagnostyka Leczenie w okresie ostrym Profilaktyka wtórna

5 Zator płucny Podstawy patofizjologii Diagnostyka Leczenie w okresie ostrym Profilaktyka wtórna

6 Co to jest zator tętnicy płucnej i jakie są jego następstwa??

7 ZTP krok po kroku Zakrzepica żył głębokich Zator do łożyska płucnego Zatkanie części łożyska tętniczego w krążeniu płucnym Następstwa hemodynamiczne Rozpuszczenie skrzeplin Powrót do stanu wyjściowego

8 Ryzyko związane z ZTP Zgon w okresie ostrym Nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Rozwój przewlekłego zakrzepowozatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) Powikłania krwotoczne leczenia przeciwzakrzepowego Chorobowość i umieralność spwodowana chorobami leżącymi u podłoża ZTP

nadciśnienia płucnego (CTEPH) Powikłania krwotoczne leczenia

9 Mechanizmy zgonu w ZP niewydolność PK powikłania krwotoczne niewydolność oddechowa zatorowość obwodowa choroby współistniejące (neo)

10 Mechanizm niewydolności PK w zatorze płucnym Zmniejszony przepływ wieńcowy w obrębie PK RR (spadek przepływu płucnego ale i dysfunkcja rozkurczowa LK) Ciśnienie w prawym przedsionku Napędowe ciśnienie wieńcowe Ucisk warstwy podwsierdziowej PK spowodowany wzrostem ciśnienia rozkurczowego Hypoksemia (spadek SaO2)

Ciśnienie w prawym przedsionku Napędowe ciśnienie wieńcowe Ucisk warstwy

11 wy c ine k 2 4 0,9 Częstość uszkodzenia mięśnia serca w zależności od zaburzeń hemodynamicznych (ctnt>0,01ng/ml) p=0, ,8% 87,5% 59,1% Masywna N=8 Submasywna N=44 niemasywna N=16 Bochowicz 2003

(ctnt>0,01ng/ml) p=0,0003 18,8% 87,5% 59,1%

12 zalecenia ESC 2008

13 zalecenia ESC 2008

14 Masywna: wstrząs/ hipotonia (RRs<90mmHg, lub spadek RRs> 40mmHg przez min 15min) nie masywna prawidłowe RR Klasyfikacja ZP KLINICZNA submasywna (prawidłowe RRs ale cechy przeciążenia PK w echo) brak uwzględnienia stopnia niedrożności tt.płucnych

Klasyfikacja ZP KLINICZNA submasywna (prawidłowe RRs ale

15 Zator płucny Podstawy patofizjologii Diagnostyka Leczenie w okresie ostrym

16 Ocena pacjentów z zatorem płucnym (PE) (3 stopnie) Ocena ryzyka wczesnego zgonu z powodu PE Ocena prawdopodobieństwa klinicznego PE (że u ocenianego chorego rzeczywiście występuje PE) Ocena szans nawrotu PE

prawdopodobieństwa klinicznego PE (że u ocenianego

17 Objawy przedmiotowe i podmiotowe zatoru płucnego Duszność 80% Ból w klp (opłucnowy) 50% Ból w klp (zamostkowy) 10% Kaszel 20% Omdlenie 20% Krwioplucie 10% Tachypnoe(>20 ) 70% Tacycardia (>100 ) 25% Objawy DVT 15% Sinica 10% Gorączka (>38,5 ) 7%

Kaszel 20% Omdlenie 20% Krwioplucie 10% Tachypnoe(>20 ) 70%

18 Niecharakterystyczny obraz kliniczny powoduje, że konieczne są dodatkowe narzędzia w celu oceny prawdopodobieństwa ZTP w stosunku do alternatywnych rozpoznań

19 Wstępna ocena ryzyka zgonu z powodu zatoru płucnego (PE)

22 Prawdopodobieństwo kliniczne zatoru płucnego Niskie <10% Umiarkowane 20-30% Wysokie >70%

23 Badania dodatkowe gazometria (saturacja) ekg rtg klp echokardiografia scyntygrafia perfuzyjna płuc ms tomografia komputerowa arteriografia tt. płucnych echokardiografia p-przełykowa usg zył kończyn dolnych

24 gazometria typowo hipoksemia i hipokapnia ale każda inna konfiguracja możliwa 15% chorych PO 2 >80mmHg gdy niewyjaśniona hipoksemia u chorych z POChP

25 tachykardia EKG nadkomorowe zab. rytmu dekstrogram zesp. S1Q3 pełny lub niepełny blok prawej odnogi p- Hisa ujemne zał. T V1-V4

26 ZP % Wieńcowe 10% Duszność Bóle w klp Zasłabnięcie Krwioplucoie Niepokój Potliwość Tachypnoe Tachycardia rzężenia Temp. >38 st.c Objawy ZZŻ Obrzęki kkd Hipotonia <100mmHg Wzmocnienie II t nad TP 10 cwał 6 Objawy podmiotowe Objawy przedmiotowe zawał serca? Prejbisz 1975

27 badanie radiologiczne klatki piersiowej (2000ch) prawidłowe 24% powiększenie sylwetki serca 27% płyn w opłucnej 23% uniesiona kopuła przepony 20% poszerzenie t. płucnej 19% ogniska niedodmy 18% zagęszczenia miąższowe 17%» Chest 2000

28 Diagnostyka ZP Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka Podejrzenie wysokiego ryzyka ZP

29 Chorzy skierowani z podejrzeniem ZP Ocena kliniczna D-dimery Scyntygrafia/angioCT ultrasonografia żył kończyn dolnych arteriografia tt. płucnych

30 Stężenie D-Dimerów (ELISA) we krwi u chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej (n = 170) D-Dimer (µg/l) 500 czułość 96,8% swoistość 45,1% ZP + ZP - Bounameaux H i wsp., Lancet 1991

31 Hospitalizowani z innych przyczyn Ocena kliniczna D-Dimery?????? angioct/scyntygrafia usg układu żylnego arteriografia

32 scynty

33 Prawdopodobieństwo zatoru płucnego w zależności od wyniku scyntygrafii i wyjściowego prawdopodobieństwa klinicznego Prawdopodobieństwo scyntygrafii Niskie pk Umiarkowane pk wysokie (13% pt) Wysokie pk pośrednie niskie (73% pt) wynik prawidłowy (14% pt) 2 6 0

34 spiralne CT w ZP (HRCT + angio CT) wiarygodna ocena tt. płucnych do tt. segmentalnych włącznie subsegmentalne????

35 Wartość predykcyjna wyniku msct a wyjściowe prawdopodobieństwo kliniczne Skala Wellsa Objawy DVT 3 HR>100 1,5 Unieruchomienie>3 dni/operacja w ciągu 4 tyg 1,5 Przebyta VTE 3 Krwioplucie 1 Nowotwór 1 PE bardziej prawdopobna niż alternatywne rozpoznanie 3 pt Prawdopodobieńst wo kliniczne Wysokie > 6 pt Pośrednie 2-6 pt Niskie < 2 pt

36 Wartość predykcyjna wyniku msct a wyjściowe prawdopodobieństwo kliniczne Prawdopodobieństwo kliniczne wysokie pośrednie niskie PPV (%) NPV (%) % fałszywie ujemnych 42 % fałszywie dodatnich

37 Zakrzepica żylna u chorych z ZP u ok. 70% ch. z ZP można potwierdzić ZŻ obiektywnymi metodami 50% chorych z ZŻ segmentu proksymalnego ma bezobjawową ZP Flebografia praktycznie nie jest stosowana Usg wykonywane najczęściej

38 Ultrasonografia uciskowa minimum 4 punktowa (2+2) chętniej 6 punktowa (3+3)

39 ZP niewysokiego ryzyka

40 Podejrzenie ZP wysokiego Ocena kliniczna TTE/TEE sct/angio/scynty ryzyka

41 ZP wysokiego ryzyka

42 Zator płucny Podstawy patofizjologii Diagnostyka Leczenie w okresie ostrym

43 Leczenie ZP kogo leczyć?

44 Leczenie ZP kogo nie leczyć?

45 zalecenia ESC 2008

46 Leczenie (1) wysuniecie klinicznego podejrzenia bolus heparyny niefrakcjonowanej bolus heparyny niefrakcjonowanej 5-10 tys. j iv. Lub LMWH w dawce terapetycznej (chorzy z umiarkowanym/wysokim podejrzeniem ZP) kontynuacja diagnostyki - strategia uzależniona od stanu chorego możliwości ośrodka

48 HEPARYNY niefrakcjonowane dożylnie w pompie ok. 1250j/godz. pod kontrola APTT (1,5-2,5 wyjściowego) częsta kontrola APTT 4-6 x w I dobie następnie 2/d ocena liczby płytek możliwość HIT stosowane kilka dni na zakładkę z doustnymi antykoagulantami

49 HEPARYNY drobnocząsteczkowe podskórnie 1-2x/d dawka uzależniona od masy chorego brak konieczności kontroli APTT stosowane kilka dni na zakładkę z doustnymi antykoagulantami można stosować przewlekle jako alternatywna dla acenokumarolu

51 Wstępna ocena ryzyka zgonu z powodu zatoru płucnego (PE)

52 Leczenie trombolityczne zalecenia ESC 2008

53 Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego ZTP zalecenia ESC 2008

54 Cele leczenia zatoru płucnego (PE) Faza ostra Leczenie aktualnego epizodu PE Faza przewlekła Profilaktyka nawrotów PE >3 miesiąca

55 Kategorie chorych na żylną chorobą zakrzepowo-zatorową zatorową (VTE) VTE pierwszorazowa odwracalne czynniki ryzyka (np. po leczeniu operacyjnym) idiopatyczna VTE nieodwracalne czynniki ryzyka nowotwór trombofilia VTE nawrotowa <3% 3-10% >10%

56 Wtórna profilaktyka VTE Nawrót DVT/PE Krwawienie

57 ESC 2008 Kategoria PE Czas leczenia Klasa zaleceń Pierwszorazowa PE, usuwalne czynniki ryzyka 3 miesiące (VKA) I Pierwszorazowa PE, idiopatyczna Pierwszorazowa PE, na tle nowotworu Nawrotowa idiopatyczna PE Co najmniej 3 miesiące (VKA), potem rozważyć leczenie przewlekłe 3-6 miesięcy LMWH, potem przewlekle VKA lub LMWH Leczenie przewlekłe VKA I IIb IIa I I Zalecana jest jedna intensywność leczenia VKA dla wszystkich wymienionych wyżej wskazań, to znaczy docelowy INR 2,5 (2,0-3,0)

58 ESC 2008 Wymogiem leczenia przewlekłego u chorych z idiopatyczną PE jest niskie ryzyko krwawienia i dobra kontrola intensywności leczenia Wskazania do takiego leczenia powinny być oceniane w regularnych odstępach czasu

59 Podsumowanie ZTP jest chorobą o niecharakterystycznych objawach co utrudnia jej rozpoznanie W diagnostyce istotnym jest ocena wyjściowego prawdopodobieństwa klinicznego oraz u większości chorych stężenia dimeru D Schemat diagnostyczny różni się w zależności od prezentacji klinicznej ZTP (wysokiego vs niewysokiego ryzyka) W profilaktyce wtórnej nasila się tendencja do wydłużenia czasu leczenia

Podobne dokumenty

Zatorowość płucna. patofizjologia, diagnostyka i leczenie

Zatorowość płucna. patofizjologia, diagnostyka i leczenie Zatorowość płucna patofizjologia, diagnostyka i leczenie Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM w Warszawie Epidemiologia Patofizjologia Typowy obraz kliniczny