Trombofilia. Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do. występowania zakrzepicy żylnej, rzadko tętniczej, spowodowana nieprawidłowościami

Transkrypt

1 Trombofilie

2 Trombofilia Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do występowania zakrzepicy żylnej, rzadko tętniczej, spowodowana nieprawidłowościami hematologicznymi

3 Naturalna ochrona przed zakrzepicą System białka C (po aktywacji przez białko S oddziaływane hamująco na czynniki: V i VIII) Antytrombina (oddziaływuje głównie na czynniki: II i X, jej kofaktorem jest terapeutycznie podawana heparyna) Inhibitor Drogi Czynnika Tkankowego (TFPI) oddziaływuje głównie na czynnik tkankowy

4 Najważniejsze wrodzone trombofilie Mutacja V Leiden Wariant protrombiny G20210A Niedobór antytrombiny Niedobór białka C Niedobór białka S

5 Ryzyko pierwszego i nawracających zakrzepów w zależności od rodzaju trombofilii

6 U kogo należy wykonywać testy w kierunku wrodzonej trombofilii Na obecnym etapie świadomość występowania wrodzonej trombofilii nie przekłada się na praktyczną umiejętność wykorzystania powyższej wiedzy Wdrożenie długoterminowej antykoagulacji u wszystkich chorych z wrodzoną trombofilią dramatycznie zwiększyłoby liczbę powikłań krwotocznych Na obecnym etapie uzasadnienia do antykoagulacji u pacjentów z trombofilią nie różnią się od wskazań u pacjentów bez potwierdzonej wrodzonej trombofilii

7 U kogo należy wykonywać testy w kierunku wrodzonej trombofilii Noworodków i niemowląt z purpura fulminans w kierunku niedoboru białka C i S U dorosłych z martwicą skóry spowodowaną przyjmowaniem doustnych antagonistów witaminy K w kierunku niedoboru białka C i S U ciężarnych obciążonych historią epizodu zakrzepowo zatorowego i obciążonych wywiadem rodzinnym (krewny pierwszego stopnia) zakrzepicy samoistnej

8 Ryzyko nawrotu zakrzepicy nie ma związku z występowaniem laboratoryjnych cech trombofilii, co wykazano w badaniach klinicznych (poniżej) p=0.187

9 W jakich sytuacjach testy w kierunku trombofilią nie są rekomendowane Zapoczątkowanie oraz intensywność antykoagulacji, po rozpoznaniu zakrzepicy żylnej, nie powinny być uzależnione od stwierdzenia lub wykluczenia trombofilii Nie jest uzasadnione badanie w kierunku trombofilii wszystkich pacjentów po pierwszym epizodzie zakrzepowym Długość antykoagulacji (ograniczona w czasie czy dożywotnia) powinna być ustalana niezależnie od występowania lub braku trombofilii Nie jest rekomendowane wykonywanie testów w kierunku trombofilii u pacjentów z rodzin obciążonych nieprowokowanymi epizodami zakrzepowo zatorowymi

10 Diagnostyka trombofilii rekomendowane badania APPT wydłużenie sugeruje możliwość występowania antykoagulantu toczniowego Poziom białka C i S (naturalnie obniżone w okresie ciąży oraz w trakcie leczenia inhibitorami witaminy K) Poziom antytrombiny Test wrażliwości na aktywowane białko C (APC), jeżeli dodatni należy wykonać test DNA na mutację typu Leiden

11 Oporność na białko C Brak wrażliwości na aktywowane białko C oznacza, że czynnik 8 jest zmutowany, w wyniku czego nie ulega rozkładowi przez system białka C Jedną z możliwych mutacji jest mutacja typu V Leiden jej obecność wymaga potwierdzenia badaniami genetycznymi

12 Najważniejsze trombofilie nabyte Obecność antykoagulantu toczniowego Terapia estrogenami (antykoncepcja lub hormonalna terapia zastępcza) Małopłytkowość indukowana heparyną Ciąża i połóg (do 6 tygodni po porodzie) Zabiegi ortopedyczne (kolano, staw biodrowy) Urazy wielonarządowe Nowotwory Zespół nerczycowy Odwodnienie Choroby przebiegające z nadlepkością

13 Antykoagulant toczniowy Jego obecność powoduje przedłużenie APTT Przedłużone APTT nie wynika jednak z niedoboru jednego z czynników krzepnięcia nie powoduje on zwiększonej tendencji do krwawień Antykoagulant toczniowy jest specyficzny dla białek wiążących się z fosfolipidami (β2 glikoproteinie 1 oraz protrombinie) Jego obecność sprzyja występowaniu zakrzepów tętniczych i żylnych oraz poronieniom

14 Diagnostyka przedłużonego APTT

15 Zespół antyfosfolipidowy definicja Kryteria kliniczne 1. Obecność zakrzepicy: tętniczej, żylnej lub zlokalizowanej w małych naczyniach 2. Nawracające poronienia Kryteria laboratoryjne: 1. Obecność antykoagulantu toczniowego stwierdzanego przynajmniej w dwóch badaniach wykonanych w odstępie nie krótszym niż 12 miesięcy 2. Obecność przeciwciał antykardiolipinowych stwierdzanych przynajmniej w dwóch badaniach wykonanych w odstępie nie krótszym niż 12 miesięcy 3. Obecność przeciwciał przeciwko β2 glikoproteinie 1 stwierdzanych przynajmniej w dwóch badaniach wykonanych w odstępie nie krótszym niż 12 miesięcy

16 Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT) Pojawia się po 4 14 dni po ekspozycji na heparynę Największe ryzyko dotyczy pacjentów przyjmujących niefrakcjonowaną heparynę Spadek płytek wynosi zazwyczaj ok. 30% wartości wyjściowej Przed każdym włączeniem heparyny oraz po ok. 7 dniach leczenia powinien być oznaczany poziom płytek Wymaga natychmiastowego odstawienia heparyny (ryzyko białego zakrzepu ), w leczeniu jest stosowany danaparoid lub fandoparinux

17 Porównanie immunogenności różnych postaci heparyny

18 Profilaktyka przeciwzakrzepowa Zatorowość płucna jest najczęstszą przyczyną zgonów wewnątrzszpitalnych, którym można zapobiec Stosowanie profilaktyki redukuje ryzyko zatorowości płucnej o 58%, a ryzyko zatoru płucnego powikłanego zgonem o 64% Przy przyjęciu do szpitala każdy chory powinien być oceniony pod kątem ryzyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej U pacjentów wysokiego ryzyka koniecznie powinna zostać włączona profilaktyka przeciwzakrzepowa

19 Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej

20 Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej Za pacjenta o zwiększonym ryzyku żylnej choroby zakrzepowo zatorowej uważa się takiego, który będzie unieruchomiony przez przynajmniej 2 dni, a także będzie posiadał jeden z wymienionych dalej czynników ryzyka U pacjentów nie kwalifikujących się do antykoagulacji można rozważać założenie filtra do żyły głównej dolnej

21 Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej Pacjent chirurgiczny ostry brzuch Odwodnienie Pacjent wymagający intensywnej terapii Wiek >60 lat Otyłość (BMI>30) Aktywny nowotwór Trombofilia Epizod zakrzepowy w wywiadzie u pacjenta lub bliskiego krewnego Zabieg na stawie biodrowym

22 Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej szczególne sytuacje Ciąża oraz połóg do 6 tygodnia Hormonalna terapia zastępcza Leczenie antykoncepcyjne oparte o estrogeny Żylaki kończyn dolnych

23 Profilaktyki przeciwzakrzepowej nie powinno się włączać w sytuacjach Zabiegu chirurgicznego planowanego w ciągu najbliższych 12 godzin Aktywnego krwawienia lub ryzyka krwawienia: Świeży udar krwotoczny Małopłytkowość Ostra niewydolność wątroby Skazy krwotocznej lub leczenia antykoagulantami Niekontrolowanego nadciśnienia (>230/120) Przy planowaniu punkcji lędźwiowej, zabiegach na oku czy CUN

24 Postępowanie profilaktyczne Enoxaparyna (Clexane) powinna być podawana jeden raz dziennie: wieczorem (18.00), w dawce 40 mg, podskórnie W wypadku (niewydolności nerek egfr <30ml/min.) dawka powinna zostać zredukowana do 20 mg U pacjentów nie kwalifikujących się do profilaktyki heparyną należy zastosować filtr do żyły głównej dolnej

25 Postępowanie profilaktyczne Znieczulenie zewnątrzoponowe lub nakłucie lędźwiowe można przeprowadzić nie wcześniej niż 12 godzin po podaniu profilaktycznej dawki clexane Poziom płytek powinien być monitorowany przed oraz 4 14 dni po włączeniu drobnocząsteczkowej heparyny Jeżeli nie istnieją wskazania do przedłużonej antykoagulacji podawanie drobnocząsteczkowj heparyny powinno być przerwane z chwilą wypisu ze szpitala

26 Zakrzepica kończyn dolnych objawy Obrzęk, zaczerwienienie, bolesność przy dotyku Dodatni objaw Homansa (ból przy zgięciu grzbietowym stopy) Przy zatorze płucnym dodatkowo: duszność, sinica, krwioplucie, ból w klatce piersiowej Podwyższony poziom D dimerów

27 Ocena ryzyka zakrzepicy (skala Wellsa) Cecha kliniczna Liczba punktów Aktywny nowotwór 1 Porażenie, niedowład lub unieruchomienie w opatrunku gipsowym 1 Niedawne unieruchomienie w łóżku >3 dni lub duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni Bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny dolnej 1 Obrzęk całej kończyny dolnej 1 Obrzęk goleni większy o >3cm w porównaniu z bezobjawową kończyną (pomiar 10 cm poniżej guzowatości piszczeli) Obrzęk ciastowaty (większy na kończynie objawowej) 1 Widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego 1 Inne rozpoznanie bardziej prawdopodobne niż ZŻG Suma punktów: 0 1 = niskie prawdopodobieństwo 2 wysokie prawdopodobieństwo

28 Możliwy zakrzep Skala Wellsa <2 Skala Wellsa 2 D dimery ujemne D dimery dodatnie D dimery ujemne D dimery dodatnie Zakrzep mało prawdopodobny Traktuj jak zakrzepicę do czasu uzyskania potwierdzenia badaniami obrazowymi

29 Badania obrazowe USG uciskowe Wenografia (z kontrastem naczyniowym) Tomografia naczyniowa płuc Scyntygrafia wentylacyjno perfuzyjna Angiografia MRI

30 Leczenie Leczenie powinno być uzależnione od tego, czy znana jest przyczyna wystąpienia zakrzepu U pacjentów, gdzie przyczyna jest znana i już dłużej nie występuje leczenie powinno być kontynuowane przez 6 tygodni Gdy przyczyna jest nieznana leczenie powinno trwać przez przynajmniej 3-6 miesięcy Pacjenci z zakrzepicą spowodowaną czynnym procesem nowotworowym powinni być leczeni terapeutycznymi dawkami heparyny przez minimum 6 miesięcy

31 Leczenie Leczenie doustnymi antykoagulantami powinno być rozpoczęte równolegle z heparyną drobnocząsteczkową, która powinna być kontynuowana przynajmniej przez 5 dni, aż do uzyskania INR 2 przez minimum 24 h Po pierwszym epizodzie zakrzepowym docelowy INR powinien wynosić 2 5 W wypadku ponownego epizodu zakrzepowego, w trakcie leczenia antagonistami witaminy K, gdy INR był w zakresie terapeutycznym, należy zwiększyć intensywność antykoagulacji do INR 3.5

32 Leczenie zakrzepicy heparyna drobnocząsteczkowa Dawkowanie: Enoxaparyna (clexane): W leczeniu profilaktycznym zazwyczaj stosuje się 40 mg jeden raz dziennie (wieczór) W leczeniu zakrzepicy żył głębokich początkowo stosuje się 1mg/kg masy ciała 2x na dobę lub 1.5 mg/kg masy ciała 1x na dobę. Leczenie kontynuuje się za pomocą leków doustnych Dalteparin (Fragmin): W leczeniu dawkuje się 200j./kg m. ciała 1x dziennie W profilaktyce i leczeniu chorych z aktywnym procesem nowotworowym heparyny drobnocząsteczkowe są skuteczniejsze od inhibitorów witaminy K Dawka leku musi być redukowana w niewydolności nerek (GFR <30ml/min) Leczenie zazwyczaj nie wymaga monitorowania

33 Rozpoczynanie leczenia warfaryną Dawka początkowa powinna wynosić 10mg (u młodszych lub 5mg u starszych lub obciążonych) W następnych dniach dawkę leku modyfikuje się w zależności od poziomu INR Po uzyskaniu terapeutycznego poziomu INR przez >24 godziny można odstawić leczenie drobnocząsteczkową heparyną

34 Heparyna niefrakcjonowania Jej zaletą jest szybkie rozpoczęcie antykoagulacji, możliwe też jest jej szybkie odwrócenie Częstym wskazaniem jest zator tętnicy płucnej Dawka inicjująca to 5000j, potem stosuje się ok. 18j/kg/godzinę Dawkowanie modyfikuje się w zależności od wydłużenia APTT Przewlekłe stosowanie przyspiesza osteoporozę W zdecydowanej większości wskazań została już zastąpiona przez heparyny drobnocząsteczkowe

35 Nowe doustne leki przeciwkrzepliwe Ich działanie polega na hamowania aktywności czynnika X lub protrombiny

36 Nowe doustne leki przeciwkrzepliwe Zalety: Nie wymagają monitorowania INR Są przynajmniej równie skutecznej, jak inhibitory witaminy K Wady: Liczba wskazań jest ograniczona głównie do ortopedii i migotania przedsionków W wypadku krwawienia odwrócenie ich działania jest skomplikowane Cena jest znacznie wyższa od ceny inhibitorów witaminy K

37 Monitorowanie działania leków przeciwkrzepliwych Lek Sposób monitorowania Wskazania do monitorowania Heparyna niefrakcjonowana APTT Rutynowo Heparyny drobnocząsteczkowe Aktywność anty X Niewydolność nerek, Ciąża Antagoniści witaminy K INR Rutynowo Rivaroxaban czas protrombinowy Wyjątkowo, przy podejrzeniu nieskuteczności Dabigatran Czas trombinowy Wyjątkowo przy podejrzeniu nieskuteczności

38 Odwracanie działania leków przeciwkrzepliwych Lek Postępowanie Heparyna niefrakcjonowana Heparyny drobnocząsteczkowe Antagoniści witaminy K Rivaroxaban Siarczanprotaminy Okres półtrwania wynosi 4 godziny, przy konieczności nagłego odwrócenia działania siarczan protaminy Witamina K, oczyszczony kompleks protrombiny (PPC), osocze świeżo mrożone. Nie ma specyficznego czynnika odwracającego Dabigatran Nie ma specyficznego czynnika odwracającego Leki przeciwpłytkowe Przetoczenie masy płytkowej