Stosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych w trakcie procedur endoskopowych. Marcin Manerowski Zebranie Oddziału PTG,

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Stosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych w trakcie procedur endoskopowych. Marcin Manerowski Zebranie Oddziału PTG,"

Jarosław Kosiński
7 lat temu
Przeglądów:

1 Stosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych w trakcie procedur endoskopowych Marcin Manerowski Zebranie Oddziału PTG,

2 Stosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych w trakcie procedur endoskopowych - Rekomendacje (brak badań prospektywnych z randomizacją): ASGE Standards of Practice Committee Gastrointestinal Endoscopy 2009, vol 70, nr 6, (v. Polska: Gastrenterologia Praktyczna Nr1 (2) 2010 Veitch at all Guidelines for the managment of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures Gut 2008; 57: Wiszniewski M Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe a badania i zabiegi endoskopowe Gastroenterologia Kliniczna Nr 2, 2010 Hui A at all Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anticoagulants and antiplatelet agents: analsys of 1657 cases. Gastrointest. Endosc.2004; 59:44-48 Backer R. at all Management of platelet-directed pharmacotherapy in patients with arterosclerotic coronary artery disease undergoing elective endoscopic gastrointestinal procedures. Am J Gastroenterol. 2009; 104: Urbanek T. Anticoagulant therapy during perioperative treatment in patients treated with oral anticoagulants bridging therapy Acta Angiol., 2008, Vol. 14, No. 4

3 Stosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych w trakcie procedur endoskopowych Rodzaj planowanej procedury endoskopowej - ryzyko krwawienia Przyjmowany lek upośledzający krzepnięcie Choroba podstawowa, będąca przyczyna stosowania leku przeciwkrzepliwego

4 Rodzaj planowanej procedury: ZABIEGI Z MAŁYM RYZYKIEM KRWAWIENIA: Gastroskopia z biopsją Kolonoskopia / sigmoidoskopia z biopsją Ultrasonografia endoskopowa bez biopsji ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) bez sfinkterotomii, założenie protezy Stent jelitowy bez rozszerzania Kapsułka endoskopowa Enteroskopia balonowa bez biopsji

Rodzaj planowanej procedury: ZABIEGI Z DUZYM RYZYKIEM KRWAWIENIA: Polipektomia PEG- przezskórna gastrostomia endoskopowa ECPW ze sfinkterotomią Ultrasonografia

5 Rodzaj planowanej procedury: ZABIEGI Z DUZYM RYZYKIEM KRWAWIENIA: Polipektomia PEG- przezskórna gastrostomia endoskopowa ECPW ze sfinkterotomią Ultrasonografia endoskopowa / enteroskopia balonowa z biopsją Mukozektomia i dyssekcja endoskopowa Endoskopowe leczenie żylaków Rozszerzania technikami endoskopowymi Cystogastrostomia Ablacja guzów

6 Przyjmowany lek przeciwzakrzepowy : Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne): ASA- kwas acetylosalicylowy, pochodne tienopirydyny- klopidogrel i tiklopidyna Doustne leki przeciwkrzepliwe acenokumarol, warfaryna Leki przeciwkrzepliwe parenteralne: UFH (heparyna niefrakcjonowana) LMWH (heparyna drobnocząsteczkowa)

7 Leki przeciwzakrzepowe przeciwpłytkowe przeciwkrzepliwe ASA tienopirydyny GP IIb/IIIa AVK Heparyny (UHF, LMWH) pentasacharydy glikozaminoglikany bezp.inh.trombiny bezp.inh.cz.x

8 Leki przeciwpłytkowe : czas i odwrócenie działania Lek Czas działania Metoda odwrócenia działania ASA Do 10 dni przetoczyć KKP NLPZ Do 14 dni przetoczyć KKP Tienopirydyny (Tiklopidyna, Klopidogrel) Inhibitory GPIIb/IIIa 3-7 dni Przetoczyć KKP + desmopresyna gdy przedawkowanie Różnie KKP + dializa gdy przedawkowanie

9 Leki przeciwkrzepliwe: czas i odwrócenie działania Lek Czas działania Metoda odwrócenia działania Warfaryna 3-5 dni FFP + vit K 10mg iv Heparyna niefrakcjonowana (UFH) 4-6 godz Siarczan protaminy 1% 1amp (5ml) iv Heparyna drobnocząsteczkowa (LWH) godz Rozważyć siarczan protaminy, FFP? Acenocumarol 2-3 dni FFP + vit K 10mg iv

10 Małe ryzyko Choroba podstawowa: powikłań zakrzepowo-zatorowych Izolowane lub napadowe migotanie przedsionków Przebyty epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej >3 miesięcy Mechaniczna zastawka serca aortalna Biologiczna zastawka serca

Choroba podstawowa: Duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Migotanie przedsionków z przebytym epizodem zatorowym, towarzyszącą wadą zastawkową lub

11 Choroba podstawowa: Duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Migotanie przedsionków z przebytym epizodem zatorowym, towarzyszącą wadą zastawkową lub czynnikami ryzyka zawału serca (EF<35%, HA, DM, wiek >75 lat) (CHADS 2 >1pkt) Mechaniczna zastawka serca mitralna lub inna po przebytym epizodzie zakrzepowo-zatorowym

12 Duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych cd... Nawracające epizody żylnej lub tętniczej zakrzepicy Przebyty epizod idiopatycznej ŻCHZZ < 3-6 miesięcy Stany nadkrzepliwości (niedobór białka C i S, antytrombiny III, zespół antyfosfolipidowy) OZW < 1 roku PTCA ze stentowaniem < 1 roku, lub bez stentowania po przebytym w przeszłości zawale serca

13 ASA i pochodne (NLPZ) Małe ryzyko krwawienia - utrzymujemy dotychczasowe leczenie wszystkimi lekami przeciwpłytkowymi!!! Duże ryzyko krwawienia: - ASA odstawić 7-10 dni przed zabiegiem przy niskim ryzyku zakrzepowo-zatorowym, gdy ryzyko wysokie pozostawić! Włączenie leku najszybciej jak możliwe w zależności od rozległości zabiegu, ryzyka powikłań okołozabiegowych (krwawienia) i ryzyka zakrzepicy

14 Leki przeciwpłytkowe: ASA + klopidogrel ZABIEGI PLANOWE: Małe ryzyko krwawienia - utrzymujemy dotychczasowe leczenie wszystkimi lekami przeciwpłytkowymi!!! Wszystkie planowe procedury endoskopowe dużego ryzyka powinny być przełożone do czasu aż zakończy się minimalny czas leczenia klopidogrelem zgodnie z zaleceniami towarzystw kardiologicznych (ECS/ACC/AHA):

15 Leki przeciwpłytkowe: ASA + klopidogrel PTCA bez stentu - nie odstawiać leków przeciwpłytkowych przez 4 tygodnie PTCA z implantacją stentu stalowego nie odstawiać leków przeciwpłytkowych przez 4-6 tygodni PTCA z implantacją stentu uwalniającego lek (DES) - nie odstawiać leków przeciwpłytkowych przez 12 miesięcy Angioplastyka naczyń obwodowych z implantacją stentu - nie odstawiać leków przeciwpłytkowych przez 4 tyg.

16 Leki przeciwpłytkowe: ASA + klopidogrel ZABIEG KONIECZNY W TRYBIE PRZYSPIESZONYM: Małe ryzyko krwawienia - utrzymujemy dotychczasowe leczenie wszystkimi lekami przeciwpłytkowymi!!! Duże ryzyko krwawienia - wykonać zabieg na podwójnej terapii przeciwpłytkowej lub po konsultacji kardiologa rozważyć pozostawienie ASA i odstawienie klopidogrelu 7-10 dni przed zabiegiem (ryzyko krwawienia 3%, zakrzepicy 15%), poziom zaleceń IC

17 wiek>55 (65, 75) wrzód krwawienie nlpz płeć żeńska Niedokrwistość GFR<60(30)ml/min/1,73 2 cz. ryzyka

Leki przeciwzakrzepowe (Warfin, Acenocumarol, UFH, LMWH) Małe ryzyko krwawienia bez względu na stopień ryzyka zakrzepowego Nie modyfikować leczenia p/zakrzepowego!

18 Leki przeciwzakrzepowe (Warfin, Acenocumarol, UFH, LMWH) Małe ryzyko krwawienia bez względu na stopień ryzyka zakrzepowego Nie modyfikować leczenia p/zakrzepowego!!! Wyjątki: INR >3 w migotaniu przedsionków INR > 3,5 przy sztucznej zastawce mitralnej odczekać do uzyskania wartości terapeutycznych. nie stosować witaminy K celem obniżenia wartości INR

Leki przeciwzakrzepowe (Warfin, Acenocumarol, UFH, LMWH) Duże ryzyko krwawienia, małe ryzyko zakrzepowo-zatorowe Acenocumarol/Sintrom odstawić 2-3 dni przed zabiegiem Warfin

19 Leki przeciwzakrzepowe (Warfin, Acenocumarol, UFH, LMWH) Duże ryzyko krwawienia, małe ryzyko zakrzepowo-zatorowe Acenocumarol/Sintrom odstawić 2-3 dni przed zabiegiem Warfin odstawić 3-5 dni przed zabiegiem LWHM odstawić 8 godzin przed zabiegiem Nie włączamy UFH Niskie ryzyko zakrzepowo zatorowe! (1-2 przypadki/1000 pacjentów bez leczenia przez 4-7 dni)

20 Leki przeciwzakrzepowe (Warfin, Acenocumarol, UFH, LMWH) Duże ryzyko krwawienia i duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Acenocumarol/Sintrom odstawić na 2-3 dni przed zabiegiem Warfin odstawić na 3-5 dni przed zabiegiem LWHM odstawić na 8 godzin przed zabiegiem Terapia pomostowa

21 Terapia pomostowa cd... Przy INR < poziomu terapeutycznego włączamy UFH pod kontrolą APTT (1,5-2,5) UFH odstawiamy 4-6 godzin przed zabiegiem i włączamy ponownie 2-6 godzin po zabiegu Doustne leki włączamy w 1 dobie po zabiegu (wyjątek sfinkterotomia, po 3-5 dniach)

22 Dziękuję za uwagę...

Podobne dokumenty

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Dr hab.n.med.barbara Małecka Krakowski Szpital Specjalistyczny im.jana Pawła II 1 1. Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże