Zakrzepowe zapalenie Ŝył

Transkrypt

1 Zakrzepowe zapalenie Ŝył Piotr Jędrusik Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 śylna choroba zakrzepowo-zatorowa (śchzz, VTE) VTE{ { Zatorowość płucna (PE) Zakrzepica żył głębokich (DVT) Zespół pozakrzepowy Zakrzepowe zapalenie żył Stany nadkrzepliwości Trombofilie Zakrzepica żył powierzchownych

3 śylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zatorowość płucna i/lub zakrzepica Ŝył głębokich Zapadalność 100/ osób/rok 5/ osób/rok <15 r.ŝ. 500/ osób/rok >80 r.ŝ. Trudności diagnostyczne Częste nawroty pomimo leczenia Wczesna śmiertelność (w ciągu 30 dni) do 39% w PE Źródło: 80% spływ Ŝyły głównej dolnej (k. dolne, ŜŜ. miednicy, krezkowe) 20% spływ Ŝyły głównej górnej (k. górne, zatoki Ŝylne mózgu)

4 Etiologia Ŝylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Zastój Ŝylny unieruchomienie (udar mózgu, urazy, niewydolność serca, podeszły wiek) znieczulenie urazy rdzenia ciąŝa Ŝylaki otyłość Triada Virchowa Stany nadkrzepliwości Uszkodzenie śródbłonka zabiegi na Ŝyłach cewnikowanie przebyta DVT uraz zakaŝenie/posocznica zapalenie naczyń radioterapia naciek nowotworowy nowotwory, ciąŝa, antykoncepcja, posocznica, HIT, trombofilie nadpłytkowość, poliglobulia, fibrynogen, tromboplastyny tkankowe (uraz, płód)

5 Czynniki ryzyka VTE wg zaleceń American College of Chest Physicians (ACCP 7) starszy wiek unieruchomienie, niedowład przebyta VTE nowotwór operacja uraz/złamanie (biodro, noga) otyłość palenie tytoniu ostra choroba internistyczna trombofilia Ŝylaki niewydolność serca/oddechowa cewnik w Ŝyle centralnej zapalne choroby jelit choroby mieloproliferacyjne zespół nerczycowy napadowa nocna hemoglobinuria ciąŝa i połóg estrogeny

6 VTE jest chorobą pacjentów hospitalizowanych lub niedawno hospitalizowanych Heit JA i wsp. Mayo Clin Proc 2001; 76:

7 Ryzyko DVT u hospitalizowanych chorych Grupa pacjentów Częstość występowania DVT (%) pacjenci internistyczni chirurgia ogólna, neurochirurgia duŝe operacje ginekologiczne/urologiczne udar mózgu wymiana stawu biodrowego/kolanowego duŝe urazy urazy rdzenia kręgowego intensywna terapia zalecenia ACCP 7

8 Czynniki ryzyka VTE Worcester DVT Study Pacjenci z rozpoznaniem VTE przy wypisie ze szpitala Anderson et al. Arch Intern Med 1991; 151:

9 Czynniki ryzyka VTE - badanie Sirius Czynnik ryzyka OR 95% CI nowotwór złośliwy 18,00 13,4-22,6 VTE w wywiadach 15,60 6, ciąŝa 11,41 1,40-93,29 niewydolność serca 9,50 3,3-15,8 ch. neurologiczna z niedowładem 6,90 3,5-10,2 pogorszenie stanu ogólnego 5,75 2,20-15,01 unieruchomienie 5,61 2,30-13,67 otyłość 2,39 1,48-3,87 Samama, Arch Intern Med 2000; 160:

10 Głównym czynnikiem ryzyka VTE jest wiek Roczna częstość występowania VTE, DVT i PE wśród mieszkańców powiatu Olmstead, Minnesota, Heit i wsp. 2001

11 Silne czynniki ryzyka (OR > 10) złamanie (biodro, noga) wymiana stawu biodrowego lub kolanowego duŝe zabiegi chirurgiczne duŝe urazy urazy rdzenia kręgowego

12 Umiarkowane czynniki ryzyka (OR 2 9) artroskopia stawu kolanowego wkłucie centralne chemioterapia niewydolność serca / niewydolność oddechowa hormonalna terapia zastępcza / doustna antykoncepcja nowotwór niedowład ciąŝa / połóg przebyty epizod śchzz trombofilia

13 Słabe czynniki ryzyka (OR 2) unieruchomienie w łóŝku 3 dni unieruchomienie w pozycji siedzącej (podróŝ) wiek (powyŝej 40 r.ŝ.) operacje laparoskopowe otyłość Ŝylakowatość podudzi

14 Trombofilie mutacja Leiden czynnika V (APC-R) mutacja G20210A protrombiny (stęŝenie protrombiny ) niedobór antytrombiny III (oporność na heparynę) niedobór białka C, białka S (martwica skóry po OAC) aktywność czynnika VIII > 90 centyla dysfibrynogenemia hiperhomocysteinemia nadmiar PAI-1 p-ciała antyfosfolipidowe (kardiolipinowe, antykoagulant tocznia) ch. autoimmunologiczne, nawracające poronienia

15 Częstość występowania (%) trombofilii uwarunkowanych genetycznie w populacji ogólnej i u pacjentów z VTE Zespół Populacja Nieselekcjonowani Pacjenci z VTE ogólna pacjenci z VTE w rodzinie Czynnik V Leiden Mutacja G20210A protrombiny Niedobór AT III 0,02-0,17 1,1 0,5-4,9 Niedobór białka C 0,14-0,5 3,2 1,4-8,6 Niedobór białka S 2,2 1,4-7,5 Manucci 2000

16 DVT a doustna antykoncepcja i mutacja Leiden czynnika V Roczne ryzyko DVT na /10000 Doustna antykoncepcja 5,7/10000 Czynnik V Leiden 28,5/10000 Doustna antykoncepcja + czynnik V Leiden

17 Diagnostyka w kierunku trombofilii ŻChZZ bez czynników ryzyka poniżej 45 r.ż. dodatnie wywiady rodzinne nawracająca ŻChZZ nietypowa lokalizacja zakrzepów np. ż.krezkowa dostępne badania laboratoryjne i/lub genetyczne moŝe zmieniać typ/intensywność/czas trwania leczenia

18 Kategorie ryzyka Ryzyko dystalna proksymalna kliniczna śmiertelna DVT, % DVT, % PE, % PE, % Małe 2 0,4 0,2 <0,01 Umiarkowane ,1-0,4 DuŜe ,4-1,0 Bardzo duŝe ,2-5,0 Geerts WH i wsp. Chest 2004; 128: 338S-400S

19 Stratyfikacja ryzyka VTE u pacjentów chirurgicznych Charakterystyka Ryzyko Dystalna DVT, % Mały zabieg + wiek <40 lat + bez czynników ryzyka małe 2 Mały zabieg + czynniki ryzyka; lub operacja + wiek lat + bez czynników ryzyka umiarkowane Operacja + wiek >60 lat lub czynniki ryzyka; lub operacja + wiek lat + czynniki ryzyka duŝe Operacja + wiek <40 lat + liczne czynniki ryzyka (przebyta VTE, nowotwór, stan nadkrzepliwości); THR, TKR, HFS; duŝy uraz/uraz rdzenia kręgowego bardzo duŝe 40-80

20 Układ Ŝylny kończyny dolnej Segment proksymalny Włącznie z dołem podkolanowym Segment dystalny

21 DVT objawy kliniczne Podmiotowe ból, obrzęk, zaczerwienienie Przedmiotowe ucieplenie, bolesność, obrzęk, poszerzenie żył (krążenie oboczne), rumień, sinica Objaw Homansa mała czułość i swoistość 50% DVT bezobjawowe? Rozpoznanie potwierdzone tylko u 20-40% pacjentów z klinicznym podejrzeniem DVT

22 DVT kończyn dolnych - klinika Większość epizodów zakrzepicy rozpoczyna się na podudziu Izolowana zakrzepica łydki rzadko wywołuje objawy (80% objawowych zakrzepic obejmuje odcinek proksymalny) Ok. 25% nieleczonych objawowych zakrzepic dystalnych zajmuje odcinek proksymalny w ciągu tygodni od wystąpienia objawów Większość chorych z objawową zakrzepicą proksymalną ma bezobjawową zatorowość płucną U chorych z bezobjawową zakrzepicą Ŝylną częsta jest bezobjawowa (początkowo) zatorowość płucna, zwłaszcza bez profilaktyki

23 Bolesny siniczy obrzęk kończyny (phlegmasia cerulea dolens) Postać DVT grożąca utratą kończyny Nowotwory, HIT, stany nadkrzepliwości Masywna zakrzepica istotnie zaburza odpływ żylny -> obrzęk, ciśnienie włośniczkowe -> niedokrwienie, martwica Agresywne leczenie (tromboliza, trombektomia, fasciotomia)

24 Diagnostyka Flebografia dawniej metoda referencyjna, obecnie rzadko stosowana inwazyjna, środek kontrastowy (alergia, nefrotoksyczność) USG próby uciskowe i duplex doppler 95% czułość i 98% swoistość w proksymalnej DVT zależna od operatora, mniej dokładna w dystalnej DVT Dimer D duża ujemna wartość predykcyjna Inne metody: pletyzmografia, MRI, CT, scyntygrafia z fibrynogenem znakowanym jodem-125

25 Ultrasonografia uciskowa

26 Ultrasonografia uciskowa minimum 4 punktowa (2+2) chętniej 6 punktowa (3+3)

27 Skrzeplina w Ŝyle udowej

28 Rozpoznanie różnicowe Uraz/krwiak mięśnie, ścięgna, stawy Pęknięcie torbieli Bakera Obrzęk limfatyczny Zapalenie tkanki podskórnej Zapalenie żył powierzchownych Zespół pozakrzepowy Zespoły ucisku nerwów Zapalenie stawu

29 Możliwości leczenia Leki przeciwzakrzepowe - heparyna niefrakcjonowana (UFH) - heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) - doustne antykoagulanty (OAC): warfaryna, acenokumarol - nowe leki: bezpośrednie inhibitory trombiny (i.v.: lepirudyna, argatroban, p.o: dabigatran), inhibitory czynnika Xa (s.c.: fondaparinux, idraparinux (podawany co 7 dni), p.o.: riwaroksaban, apiksaban) Leki trombolityczne Filtry wszczepiane do żyły głównej dolnej (IVC) Chirurgiczna trombektomia

30 Leczenie Podejrzenie kliniczne + bez przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego: wstępna diagnostyka (dimer D) -> heparyna -> potwierdzenie DVT/PE Większość pacjentów: heparyna -> na zakładkę OAC Masywna zakrzepica udowo-biodrowa, phlegmasia cerulea dolens: tromboliza i/lub trombektomia

31 Leczenie przeciwzakrzepowe UFH iv - bolus 80 U/kg (5000 U) następnie wlew 18 U/kg ( U/h) docelowo aptt 1.5 x 2.5 x kontrola ocena liczby płytek - HIT LMWH sc 2 x dz - dawka zaleŝna od masy ciała zwykle bez monitorowania laboratoryjnego (wyjątki: ciąŝa, otyłość) redukcja dawki w niewydolności nerek OAC - INR , na zakładkę przez 4-5 dni, dopóki INR w przedziale docelowym przez 2 dni

32 UFH vs LMWH Szybki początek działania Droga podawania Przewidywalny efekt leczniczy konieczność monitorowania Powikłania HIT osteoporoza Ryzyko krwawienia Konieczność odwrócenia działania leku

33 Leczenie trombolityczne w DVT Jeżeli kończyna zagrożona (np. phlegmasia cerulea dolens) Leki i dawki jak w zawale/pe Jeżeli kończyna nie jest zagrożona, rola niepewna: - sprzyja wczesnej rekanalizacji - ryzyko zespołu pozakrzepowego - ryzyko krwawienia

34 Filtr w żyle głównej dolnej Implantacja drogą przezżylną) Wskazania: - DVT + przeciwwskazania do antykoagulacji - nawrót zatorowości pomimo odpowiedniej antykoagulacji Powikłania: krwawienia, perforacja, niedrożność IVC Filtry czasowe

35 Odwracalne i nieodwracalne czynniki ryzyka VTE Czynniki odwracalne Częstość nawrotu VTE po zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego mała ok. 3% rocznie Czynniki nieodwracalne Choroba nowotworowa, trombofilia (zwłaszcza zespół antyfosfolipidowy), przewlekła zaawansowana niewydolność serca, przewlekła niewydolność oddechowa Duże ryzyko nawrotu > 10% rocznie przeciętne ryzyko nawrotu VTE 5-8% rocznie

36 Czas i rodzaj leczenia Zależnie od ryzyka nawrotu Pierwszy epizod DVT, przemijający czynnik ryzyka OAC 3 miesiące Pierwszy epizod idiopatycznej DVT OAC 6-12 miesięcy (do rozważenia dożywotnio) Nawrót / predyspozycja genetyczna OAC 12 miesięcy, do rozważenia dożywotnio Nowotwór LMWH 3-6 miesięcy, następnie OAC dożywotnio

37 Powikłania DVT Ostra PE Przewlekła niewydolność żylna / zespół pozakrzepowy niewydolność zastawek > nadciśnienie żylne hiperpigmentacja skóry obrzęk rumień wtórne żylaki owrzodzenia częstość występowania 14% po 5 latach, 27% po 20 latach (owrzodzenia 4%)

38 Małopłytkowość wywołana heparyną (HIT) Częstość występowania Czas wystąpienia od podania heparyny Spadek liczby płytek do Przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyna-pf4 Powikłania zakrzepowe Powikłania krwotoczne Leczenie Typ I 10-20% 1-4 dni 100 tys./µl nie nie nie obserwacja 1-3% 5-10 dni Typ II tys./µl tak 30-80% rzadko odstawić heparynę, bezp. inhibitor trombiny/fondaparinux -> OAC

39 Małopłytkowość wywołana heparyną (HIT) Obraz kliniczny Zakrzepy Ŝylne (najczęściej zator płucny, zakrzepica Ŝył głębokich kończyn dolnych, rzadziej - niedokrwienna martwica dystalnych części kończyn, zakrzep zatoki mózgu) Zakrzepy tętnicze (udar mózgu, zawał mięśnia sercowego, zakrzep tętniczy w kończynach, zawał narządowy - nerki, krezka) Martwica skóry - brzuch, kończyny dolne, nos (prawidłowa aktywność naturalnych antykoagulantów)

40 DVT kończyn górnych Najczęściej związana z cewnikiem, elektrodą stymulatora Bezobjawowa / obrzęk kończyny górnej z powodu zespołu żyły głównej górnej PE nawet u 1/3 pacjentów Leczenie przeciwzakrzepowe Rzadko tromboliza (np. nasilony obrzęk kończyny, konieczność udrożnienia cewnika)

41 Zapalenie żył powierzchownych Wstrzyknięcia / cewniki i.v. Wędrujące / nawracające predyspozycja genetyczna moŝe poprzedzać chorobę Bürgera lub nowotwór złośliwy Objawy ból, obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie zgrubienia wzdłuŝ przebiegu Ŝyły Leczenie objawowe (np. leki p-bólowe, NLPZ), niekiedy krótkotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe

42 Profilaktyka DVT Farmakologiczna - LMWH sc, UFH sc, OAC Pończochy o stopniowanym ucisku Zewnętrzny przerywany ucisk pneumatyczny Wczesne uruchomienie Typ znieczulenia/operacji? Uniesienie kończyn dolnych Redukcja masy ciała

43 Profilaktyka VTE u pacjentów chirurgicznych Charakterystyka Ryzyko Dystalna DVT, % Mały zabieg + wiek <40 lat + bez czynników ryzyka małe 2 Mały zabieg + czynniki ryzyka; lub profilaktyka przeciwzakrzepowa operacja + wiek lat + bez czynników ryzyka umiarkowane Operacja + wiek >60 lat lub czynniki ryzyka; lub operacja + wiek lat + czynniki ryzyka duŝe Operacja + wiek <40 lat + liczne czynniki ryzyka (przebyta VTE, nowotwór, farmakologiczna + mechaniczna stan nadkrzepliwości); THR, TKR, HFS; duŝy uraz/uraz rdzenia kręgowego bardzo duŝe 40-80

44 Profilaktyka VTE u pacjentów internistycznych zalecenia ACCP 7 Ciężka niewydolność serca Ciężka choroba układu oddechowego Chorzy leżący z dodatkowymi czynnikami ryzyka VTE choroba nowotworowa przebyta VTE posocznica ostra choroba neurologiczna (w tym udar mózgu) zapalne choroby jelit inne (np. wiek, otyłość, trombofilia, estrogeny)

45 Niedostateczne stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów hospitalizowanych Wśród 5451 kolejnych pacjentów z ostrą DVT u 2726 chorych rozpoznanie postawiono w czasie hospitalizacji Tylko 42% z nich otrzymywało profilaktykę przeciwzakrzepową w ciągu poprzedzających 30 dni Goldhaber & Tapson Am J Cardiol 2004; 93:

46 PodróŜe lotnicze jako czynnik ryzyka 4-20% pacjentów z VTE odbyło długą podróŝ w ciągu kilku poprzedzających tygodni zwiększone ryzyko w ciągu 2 tygodni po podróŝy? PE wśród 135 mln pasaŝerów lotniska Charles de Gaulle w ParyŜu: 1 incydent na osób jeŝeli lot > 6 h, 1 na 100 milionów osób jeŝeli lot < 6 h udział dodatkowych czynników ryzyka

47 Stratyfikacja ryzyka u podróŝnych Czas lotu > 6 h bez dodatkowych czynników ryzyka unikanie ciasnego ubrania na kończynach dolnych i w pasie, unikanie odwodnienia, praca mięśni łydek Czas lotu > 6 h + dodatkowe czynniki ryzyka profilaktyka mechaniczna (pończochy uciskowe) lub farmakologiczna (jedna dawka LMWH przed lotem)