LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE. Dr n. med. Karolina Supeł

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE. Dr n. med. Karolina Supeł"

Józef Marek
5 lat temu
Przeglądów:

1 LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE Dr n. med. Karolina Supeł

3 Skale oceny ryzyka stosowane do określenia optymalnego czasu prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej PRECISE-DAPT DAPT OCENIANE RYZYKO krwawienia niedokrwienia ZASTOSOWANIE decyzja czy skrócić DAPT decyzja czy wydłużyć DAPT KIEDY UŻYĆ przy implantacji stentu 12 m-cy po implantacji stentu INTERPRETACJA WYNIKU > 25 pkt skrócić DAPT > 2 pkt wydłużyć DAPT < 25 pkt standardowa < 2 pkt standardowa DAPT lub wydłużona DAPT

4 Skale oceny ryzyka stosowane do określenia optymalnego czasu prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej

5 Zasady stosowania DAPT Moment włączenia inhibitora P2Y 12 Klopidogrel i Ukagrelor jak najszybciej po ustaleniu wskazań do leczenia Prasugrel przy znanej anatomii tętnic wieńcowych, po ustaleniu wskazań do PCI Jeżeli nie podano inhibitora P2Y 12 wówczas w Pracowni Hemodynamiki można podać kangrelor. Lek ten powoduje natychmiastową blokadę receptora P2Y 12. Moment włączenia docelowego inhibitora P2Y 12 po podaniu kangreloru to: dla Ukagreloru przed, w trakcie lub po podaniu kangreloru dla prasugrelu 30 min przed zakończeniem lub z chwilą zatrzymania wlewu kangreloru dla klopidogrelu z chwilą zatrzymania wlewu kangreloru Nie należy podawać inhibitora P2Y 12 u chorych ze stabilną chorobą wieńcową poddawanych diagnostycznej koronarografii.

6 Zasady stosowania DAPT Zalecenia dotyczące wyboru leku OZW Ukagrelor (dawka nasycająca 180 mg, kontynuacja 90 mg 2 x dz) oprócz ASA niezależnie od wyjściowej strategii leczenia, również po wstępnym podaniu klopidogrelu Jeśli przeprowadza się PCI, zaleca się podanie oprócz ASA, prasugrelu (dawka nasycająca 60 mg, kontynuacja 10 mg 1 x dz) chorym, którzy nie otrzymali wcześniej inhibitora P2Y 12. Zaleca się podanie klopidogrelu (dawka nasycająca 600 mg, kontynuacja 75 mg 1 x dz): u chorych ze stabilną chorobą wieńcową poddanych wszczepieniu stentu (można rozważyć podanie akagreloru lub prasugrelu po uwzględnieniu ryzyka niedokrwienia i krwawienia) u chorych z OZW, którzy nie mogą otrzymywać akagreloru lub prasugrelu, w tym u chorych po przebytym krwawieniu wewnątrzczaszkowym lub ze wskazaniami do doustnej antykoagulacji lub u chorych ze STEMI leczonych fibrynolitycznie (w ostatniej grupie u chorych > 75 lat dawka nasycająca 300 mg, kontynuacja 75 mg 1 x dz) U chorych z NSTE-ACS poddawanych PCI należy podać akagrelor (dawka nasycająca 180 mg, kontynuacja 90 mg 2 x dz) a jeśli nie można go zastosować klopidogrel (dawka nasycająca 600 mg, kontynuacja 75 mg 1 x dz).

7 Zasady stosowania DAPT Przeciwwskazania: Tikagrelor przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe, czynne krwawienie Prasugrel - przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe, przebyty udar niedokrwienny, TIA, czynne krwawienie; nie zaleca się u chorych w wieku > 75 lat, z masą ciała < 60 kg Powikłania: krwawienie żołądkowo-jelitowe najczęstszym powikłaniem krwotocznym DAPT inhibitory pompy protonowej zmniejszają częstość krwawień z przewodu pokarmowego

Zamiana jednego inhibitora P2Y 12 na drugi U chorych z OZW, którym podano wcześniej klopidogrel, zaleca się zamianę na Ukagrelor z podaniem dawki nasycającej (180 mg) niezależnie od czasu

9 Zamiana jednego inhibitora P2Y 12 na drugi U chorych z OZW, którym podano wcześniej klopidogrel, zaleca się zamianę na Ukagrelor z podaniem dawki nasycającej (180 mg) niezależnie od czasu podania i wielkości dawki nasycającej klopidogrelu. Można rozważyć zamianę doustnych inhibitorów P2Y 12 w przypadku działań niepożądanych lub nietolerancji jednego z leków zgodnie z algorytmem:

10 Czas trwania DAPT - stabilna choroba wieńcowa U chorych ze stabilną CAD po implantacji stentu DAPT (klopidogrel +ASA) przez 6 miesięcy. U chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (> 25 pkt PRECISE-DAPT) DAPT przez 3 miesiące. U chorych poddanych angioplastyce balonem powlekanym lekiem DAPT przez 6 miesięcy. Po implantacji stentu bioresorbowalnego przez 12 miesięcy.

11 Czas trwania DAPT - ostry zespół wieńcowy leczony PCI DAPT - inhibitor P2Y 12 + ASA przez 12 miesięcy. U chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (> 25 pkt PRECISE-DAPT) należy rozważyć odstawienie inhibitora P2Y 12 po 6 miesiącach. Po implantacji stentu bioresorbowalnego przez 12 miesięcy. U chorych bez powikłań krwotocznych w trakcie DAPT można rozważyć kontynuowanie terapii powyżej 12 miesięcy w przypadku zawału serca i dużego ryzyka niedokrwiennego preferowany Ukagrelor 60 mg 2 x dz.

Czas trwania DAPT - chorzy poddawani CABG ASA w okresie okołoopoperacyjnym 75-100 mg. U chorych z OZW kontynuowanie DAPT po CABG przez 12 miesięcy.

12 Czas trwania DAPT - chorzy poddawani CABG ASA w okresie okołoopoperacyjnym mg. U chorych z OZW kontynuowanie DAPT po CABG przez 12 miesięcy. U chorych po niedawno przebytym zawale serca, poddanych CABG, obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (> 25 pkt PRECISE-DAPT) należy rozważyć odstawienie inhibitora P2Y 12 po 6 miesiącach. U chorych po zawale serca i CABG, obciążonych dużym ryzykiem niedokrwiennym, bez powikłań krwotocznych w trakcie DAPT, można rozważyć kontynuowanie terapii powyżej 12 miesięcy, do 36 miesięcy.

13 U chorych przyjmujących inhibitor P2Y 12, którzy wymagają operacji kardiochirurgicznej w trybie niepilnym należy odroczyć zabieg o co najmniej:

14 Czas trwania DAPT - chorzy z OZW leczeni zachowawczo DAPT (Ukagrelor lub klopidogrel + ASA) przez 12 miesięcy. U chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (> 25 pkt PRECISE-DAPT) należy rozważyć stosowanie DAPT przez 1 miesiąc. U chorych po zawale serca, obciążonych dużym ryzykiem niedokrwiennym, bez powikłań krwotocznych w trakcie DAPT, można rozważyć stosowanie Ukagreloru 60 mg 2 x dz + ASA do 36 miesięcy. U chorych po zawale serca, którym nie implantowano stentu, bez powikłań krwotocznych w trakcie DAPT, można rozważyć stosowanie klopidogrelu + ASA powyżej 12 miesięcy.

15 DAPT i leczenie przeciwkrzepliwe 6 8% chorych poddawanych PCI wymaga stosowania doustnego antykoagulantu ze względu na: migotanie przedsionków (CHA 2 DS 2 VASC > 1 pkt u mężczyzn, > 2 pkt u kobiet) mechaniczną protezę zastawkową niedawną (do 6 miesięcy) lub nawracającą chorobę zakrzepowo-zatorową. Dołączenie OAC do DAPT wiąże się z co najmniej 2-3-krotnym zwiększeniem ryzyka powikłań krwotocznych. Ocena ryzyka krwawienia skala HAS-BLED i skala ABC.

16 DAPT i leczenie przeciwkrzepliwe Terapia potrójna (ASA + klopidogrel +OAC) po implantacji stentu przez 1 miesiąc. Stosowanie terapii potrójnej (ASA + klopidogrel +OAC) do 6 miesięcy u chorych obciążonych dużym ryzykiem niedokrwiennym, które wynika z OZW lub innych przesłanek (anatomicznych lub związanych z zabiegiem). U chorych przyjmujących OAC zaprzestanie leczenia przeciwpłytkowego po 12 miesiącach. Dawka NOAC w skojarzeniu z DAPT: Dabigatran 110 mg 2 x dz Rywaroksaban 20 mg 1 x dz

17 DAPT u chorych poddawanych planowej operacji niekardiochirurgicznej Zaleca się, aby nie odstawiać ASA w okresie okołoopoperacyjnym. Wykonanie planowej operacji wymagającej odstawienia inhibitora P2Y 12 należy rozważyć po upływie 1 miesiąca od implantacji stentu do tętnicy wieńcowej pod warunkiem utrzymania leczenia ASA w okresie okołoopoperacyjnym. U chorych po niedawno przebytym zawale serca można rozważyć odroczenie operacji do 6 miesięcy od rozpoczęcia DAPT.

18 Postępowanie w razie krwawienia podczas stosowania DAPT z OAC

19 Postępowanie w razie krwawienia podczas stosowania DAPT z OAC

20 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ! Wytyczne 2017 Focused update on Dual AnUplatelet Therapy (DAPT)

Podobne dokumenty

Chory ze stentem wieńcowym do operacji niekardiochirurgicznej

Trudni chorzy na sali operacyjnej Chory ze stentem wieńcowym do operacji niekardiochirurgicznej Anna Dylczyk-Sommer Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdański Uniwersytet Medyczny Deklaruję brak