ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA (ŻChZZ) dr n. med. Włodzimierz Koniarek dr n. med. Łukasz Polak dr n. med. Anna Ledakowicz- Polak

Transkrypt

1 ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA (ŻChZZ) dr n. med. Włodzimierz Koniarek dr n. med. Łukasz Polak dr n. med. Anna Ledakowicz- Polak

2 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) Zatorowośd płucna (ZP)

3 Częśd I Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

4 Postacie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) ZŻG dystalna (obejmuje żyły piszczelowe przednie i tylne oraz strzałkowe- zwykle bezobjawowowa) ZŻG proksymalna (obejmuje żyły: podkolanowe, udowe, biodrowe- częściej objawowa klinicznie, stwarza zagrożenie rozwinięcia się masywnej ZP) Bolesny obrzęk (phlegmasia dolens) bolesny obrzęk biały (phlegmasia alba dolens) bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens) ZŻG kooczyn górnych

5 Epidemiologia ZŻG W populacji ogólnej częstośd rozpoznania pierwszego epizodu- 0,5/1000/rok Zapadalnośd wzrasta wraz z wiekiem : od 0,25/1000/rok < 40 rż. do ~ 3/1000/rok w populacji starszej (85-89 lat) Ryzyko ZŻG istotnie wzrasta (6-20 x) u chorych długotrwale unieruchomionych podczas hospitalizacji szpitalnych!!!

6 Etiopatogeneza ZŻG TRIADA VIRCHOWA zwolnienie przepływu krwi przewaga czynników prozakrzepowych nad inhibitorami procesów krzepnięcia uszkodzenie ściany naczyniowej

7 Główne czynniki ryzyka ZŻG duże zabiegi operacyjne urazy (zwłaszcza wielonarządowe) niedowład, porażenie kooczyn dolnych związane z długotrwałym unieruchomieniem nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe przebyta wcześniej ŻChZZ wiek > 40 lat ciąża i połóg stosowanie doustnej antykoncepcji oraz HTZ trombofilia wrodzona lub nabyta

8 Główne czynniki ryzyka ZŻG- cd. posocznica obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężka pneumonia) niewydolnośd serca III/IV klasy NYHA niewydolnośd oddechowa choroba Leśniowskiego-Crohna oraz Colitis ulcerosa zespół nerczycowy (wskutek niedoboru antytrombiny) zespoły mieloproliferacyjne (szczególnie samoistna nadpłytkowośd i czerwienica prawdziwa) nocna napadowa hemoglobinuria otyłośd, nikotynizm, żylaki kooczyn dolnych

9 Obraz kliniczny ZŻG Objawy podmiotowe i przedmiotowe obrzęk podudzia lub całej kooczyny tkliwośd lub bolesnośd uciskowa objaw Homansa ocieplenie kooczyny poszerzenie żył powierzchownych przy uniesieniu kooczyny pod kątem 45 stan podgorączkowy, niekiedy gorączka

10 Obraz kliniczny ZŻG cd. Stopnie zaawansowania ZŻG

11 Obraz kliniczny ZŻG cd. Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych Badanie laboratoryjne (u większości chorych duże stężenie D-Dimerów w osoczu) Badanie ultrasonograficzne żył ultrasonograficzny test uciskowy

12 Obraz kliniczny ZŻG cd. Pletyzmografia impedancyjna Flebografia wstępująca

13 Rozpoznanie ZŻG Ocena kliniczna prawdopodobieństwa zakrzepicy np. skala Wellsa + stężenie D-Dimerów + ultrasonograficzny test uciskowy Źródło: Choroby Wewnętrzne pod red. A. Szczeklika, Kraków 2005

14 Diagnostyka różnicowa ZŻG uraz kooczyny przewlekła niewydolnośd żylna zakrzepica żył powierzchownych pęknięta torbiel Bakera (najczęściej w RZS - uwypuklona torebka stawu kolanowego wypełniona płynem może uciskad żyłę podkolanową) zapalenie tkanki podskórnej lub naczyo limfatycznych obrzęk polekowy obrzęk limfatyczny krwiak w mięśniach goleni zapalenie mięśni, ścięgien lub stawów

15 Leczenie ZŻG wczesne, pełne uruchomienie leczenie uciskowe leczenie przeciwkrzepliwe leczenie trombolityczne trombektomia żylna

16 Leczenie przeciwkrzepliwe ZŻG U chorych z dużym prawdopodobieostwem ZŻG należy natychmiast rozpocząd leczenie przeciwkrzepliwe!!! Grupy leków: heparyna drobnocząsteczowa (HDCz) s.c. heparyna niefrakcjonowana (HDF) w ciągłym wlewie i.v. pochodne kumaryny (Acenokumarol, Warfaryna) p.o.

17 HDCz preferowana wygodne dawkowanie bez konieczności laboratoryjnego kontrolowania efektu antykoagulacyjnego możliwośd leczenia pozaszpitalnego (wyjątek stanowią chorzy otyli lub z niewydolnością nerek) s.c. dawka lecznicza co 12 lub 24 h. leczenie co najmniej przez 5-10 dni

18 HNF u chorych z BMI > 30 kg/m² lub klirensem kreatyniny < 30 ml/min. krótki czas działania możliwośd łatwego zniesienia działania przeciwkrzepliwego i.v. 80 j.m./kg m.c. bolus a następnie 18 j.m./kg m.c./h pod ścisłą kontrolą APTT (pożądane wydłużenie: 1,5 2,5 x względem wartości wyjściowej)

19 Acenokumarol w pierwszym dniu leczenia heparyną lub później jeśli planuje się stosowanie heparyny dłużej niż przez 5 dni w pierwszym dniu: dawka 6 mg w drugim dniu: dawka 4 mg od 3 dnia dawka zależna od wskaźnika INR gdy INR > 2 przez kolejne 2 dni, należy odstawid heparynę leczenie 3 miesiące, INR w przedziale: 2 3 (pomiar INR minimum 1 x na 4 tygodnie)

20 Leczenie trombolityczne ZŻG ZŻG kooczyny dolnej wczesna (czas trwania objawów < 72 h) i zagrażająca utratą kooczyny (rozległa zakrzepica proksymalna zwłaszcza z bolesnym obrzękiem siniczym) ZŻG kooczyny górnej wczesna i zagrażająca utratą kooczyny alteplaza (tpa), streptokinaza w wybranych przypadkach miejscowo za pomocą cewnika wprowadzonego do zakrzepu

21 Trombektomia żylna U wybranych chorych zagrożonych utratą kooczyny z bolesnym obrzękiem siniczym i zagrożeniem zgorzelą, u których przeciwwskazane jest leczenie trombolityczne.

22 Powikłania ZŻG Zatorowośd płucna Przewlekłe nadciśnienie płucne Zespół pozakrzepowy Powyższych powikłao można uniknąd skutecznie lecząc ZŻG!!!

23 Rokowanie w ZŻG Skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe zmniejsza ryzyko powikłao, w tym nawrotu ZŻG o 90% w pierwszych 3 miesiącach. Zależy od: obecności trwałego czynnika ryzyka (np. wrodzonej trombofilii) liczby czynników ryzyka skuteczności profilaktyki przeciwzakrzepowej Przeżywalnośd 5 letnia po epizodzie ZŻG: bez ZP 72% z ZP 40%

24 Częśd II Zatorowośd płucna (ZP)

25 Zatorowośd płucna- definicja Gwałtowne zamknięcie lub zwężenie tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzieo przez materiał zatorowy. ZP najczęściej jest kliniczną manifestacją żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), która oprócz ZP obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG).

26 Postacie ZP: Wysokiego ryzyka- objawy wstrząsu lub hipotensja (ciśnienie tętnicze skurczowe <90mmHg lub obniżenie o >40mmHg) trwające 15 minut i niespowodowaną inną przyczyną, np. arytmią lub odwodnieniem Niewysokiego ryzyka- przebiega z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, ale z cechami przeciążenia prawej komory. a) pośredniego ryzyka- cechy dysfunkcji prawej komory (w echokardiografii, angiotk, zwiększone stęż. BNP/NT-proBNP) lub markery uszkodzenia mięśnia sercowego (troponiny T lub I) b) niskiego ryzyka bez ww. cech dysfunkcji prawej komory i markerów uszkodzenia mięśnia sercowego.

27 Materiał zatorowy w ZP Skrzepliny (najczęściej!) a sporadycznie Płyn owodniowy (po przedwczesnym oddzieleniu łożyska) Powietrze (przy wprowadzaniu cewnika do żyły centralnej lub jego usuwaniu) Tkanka tłuszczowa (po złamaniu kości długiej) Masy nowotworowe (np. rak nerki lub żołądka w stadium zaawansowanym) Ciała obce (np. matariał do embolizacji)

28 Czynniki predysponujące do ZP = czynniki ryzyka ZŻG (1) Duże zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie kooczyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej) Urazy, zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy, bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich kooczyn dolnych Niedowład lub porażenie kooczyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie Nowotwory złośliwe (mózgu, rak jajnika, trzustki, płuc) i leczenie przeciwnowotworowe Uwaga! ZChZZ może byd pierwszym objawem choroby nowotworowej-dlatego należy poszukiwad nowotworu w każdym przypadku ZChZZ o niejasnej przyczynie (szczególnie po 60 roku życia)!!!

29 Czynniki predysponujące do ZP = czynniki ryzyka ZŻG (2): Przebyta ŻChZZ Wiek > 40 lat Ciąża i połóg Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej lub selektywnych modulatorów receptora estrogenowego Trombofilia wrodzona albo nabyta Posocznica Obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie zapalenie płuc) Niewydolnośd serca III i IV klasy NYHA

30 Czynniki predysponujące do ZP = czynniki ryzyka ZŻG (3): Niewydolnośd oddechowa Choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego Zespół nerczycowy Zespoły mieloproliferacyjne, szczególnie samoistna nadpłytkowośd i czerwienica prawdziwa Nocna napadowa hemoglobinuria Otyłośd, palenie tytoniu, żylaki kooczyn dolnych

31 ZP- objawy podmiotowe Obraz kliniczny ZP jest niecharakterystyczny! Najczęściej: Dusznośd (u 82%chorych) Ból w klatce piersiowej, zwykle o charakterze opłucnowym, rzadko wieocowym (49%). Kaszel, zwykle suchy (20%) Zasłabnięcie lub omdlenie (14%) Krwioplucie (7%)

32 ZP- objawy przedmiotowe: Tachypnoë (20/min u 60% chorych) Tachykardia (>100/min u 49% chorych) W submasywnej ZP: poszerzenie żył żył szyjnych, zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu, czasami szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej W masywnej ZP: Dodatkowo objawy wstrząsu Objawy ŻZG występują jedynie u 1/3 chorych Objawy mogą przypominad inne choroby np. zapalenie płuc lub ostry zespół wieocowy!

33 ZP- badania laboratoryjne U większości chorych z masywną lub submasywną ZP stwierdza się zwiększone stężenia troponin sercowych oraz duże stężenie D dimerów. Stężenie peptydów natriuretycznych odzwierciedla stopieo przeciążenia prawej komory- ich małe stężenie wskazuje na łagodny przebieg kliniczny!

34 D-dimery Produkty rozpadu stabilizowanej fibryny zawartej w skrzeplinie pod wpływem plazminy. Oznaczanie D-dimerów w diagnostyce ZChZZ: duża czułośd przy małej swoistości. Stwierdzenie podwyższonego stężenia D-dimerów nie upoważnia do rozpoznania ŻChZZ. Odnotowanie prawidłowego stężenia (<500ųg/l) pozwala z bardzo dużym prawdopodobieostwem wykluczyd obecnośd skrzeplin w układzie naczyniowym. W przypadkach dużego klinicznego prawdopodobieostwa, nawet jeśli stężenie D-dimerów jest prawidłowe, należy wykluczyd ZP innymi metodami!

35 EKG w ZP Rzadko: - S I,Q III,T III, dextrogram, niepełny lub całkowity RBBB Częściej: - tachykardia - nadkomorowe zaburzenia rytmu - nieswoiste zmiany ST-T U chorych z ZP powodującą zaburzenia hemodynamiczne: - ujemne T V 2 -V 4, czasem do V 6

36 RTG klatki piersiowej w ZP Nie pozwala potwierdzid ani wykluczyd ZP! (w ¼ przypadków RTG jest prawidłowy!) Najczęściej stwierdza się: - powiększenie sylwetki serca - płyn w jamie opłucnej - uniesienie kopuły przepony - poszerzenie tętnicy płucnej - ognisko niedodmy - zagęszczenie miąższowe

37 Scyntygrafia płuc Cechuje się dużą czułością (>90%) ale małą swoistością Ujawnia ubytki przepływu w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę zamkniętą przez zator

38 Spiralna tomografia komputerowa (angio-ct) Umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych (od pnia płucnego do tętnic subsegmentowych Możliwośd oceny miąższu płuc i uwidocznienia zmian wzmacniających podejrzenie ZP)

39 Arteriografia płucna W praktyce rzadko wykonywana- niewielka dostępnośd, inwazyjny charakter. Uwidacznia ubytek wypełnienia w świetle naczynia, obszary skąpego unaczynienia obwodowego lub asymetrię przepływu płucnego.

40 Echokardiografia w ZP W masywnej ZP: - rozstrzeo prawej komory i spłaszczenie przegrody międzykomorowej (u 50-75% chorych) - hipokineza wolnej ściany prawej komory z zachowaniem kurczliwości koniuszka oraz poszerzenie żyły głównej dolnej wskutek niewydolności PK i podwyższonego ciśnienia w PP TEE- uwidacznia tętnice płucne do początkowych odcinków tętnic płatowych; czułośd70% przy dużej swoistości, nie można wykluczyd ZP na podstawie prawidłowego wyniku tego badania

41 ZP- rozpoznanie różnicowe Choroby płuc: - astma i POChP - odma opłucnej - zapalenia płuc i opłucnej - ARDS Choroby układu sercowo-naczyniowego: - ostre zespoły wieocowe - niewydolnośd serca - tamponada serca Neuralgia nerwu międzyżebrowego

42 Leczenie ZP wysokiego ryzyka Leczenie trombolityczne: obowiązują jedynie 2 bezwzględne przeciwwskazania: 1. czynne krwawienie z narządów wewnętrznych 2. przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe Inne sytuacje kliniczne, np. ciąża czy niedawna rozległa operacja, sa jedynie przeciwwskazaniami względnymi! U chorych w ciężkim stanie decyzje o rozpoczęciu leczenia można podjąd na podstawie samego obrazu klinicznego!

43 Leczenie ZP wysokiego ryzyka- leki fibrynolityczne c.d Streptokinaza: 1,5mln j. i.v. w ciągu 2 h (może nasilad hipotonię!), następnie po 3-godzinnej przerwie- ciągły wlew HNF i.v. w dawce 18j.m./kg/h pod kontrolą APTT

44 Leczenie ZP wysokiego ryzyka- leki fibrynolityczne c.d Alteplaza (tpa): - 100mg i.v. w ciągu 2 godzin albo - 0,6mg/kg (maks.50mg) przez 3-15 minut; bezpośrednio po zakooczeniu wlewu alteplazy oznaczyd APTT: jeśli wynosi<80s, natychmiast rozpocząd ponownie ciągły wlew HNF i.v. w dawce18 j.m./kg/h; jeśli wynosi>80s należy wstrzymad wlew HNF i sprawdzid ponownie APTT po 4h

45 Leczenie ZP wysokiego ryzyka- leczenie wspomagające Tlenoterapia (u niektórych wspomaganie oddychania) Aminy katecholowe ( z wyboru dopamina i dobutamina) Bardzo ostrożne przetoczenie ml 0,9% NaCl

46 Leczenie ZP wysokiego ryzyka- leczenie inwazyjne Embolektomia płucna Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej

47 Embolektomia płucna Operacyjne usunięcie skrzeplin z tętnicy płucnej Śmiertelnośd okołooperacyjna wynosi>20%! Wskazania: - potwierdzona masywna ZP, szczególnie przy współistniejących przeciwwskazaniach do leczenia trombolitycznego - nieskutecznośd leczenia trombolitycznego (utrzymująca się hipotonia lub wstrząs) - obecnośd ruchomej skrzepliny w prawej komorze lub prawym przedsionku, zwłaszcza przechodzącej przez otwór owalny

48 Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej Wskazania: - ZP u chorych z ZŻG i przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego - nawroty ZP mimo prowadzenia prawidłowej antykoagulacji u chorego z ZŻG kooczyn dolnych - ZŻG proksymalna kooczyn dolnych w przypadkach bezwzględnych przeciwwskazao do stosowania leków przeciwkrzepliwych w dawkach leczniczych - wybrani chorzy z ciężkim nadciśnieniem płucnym - wybrani chorzy po embolektomii płucnej

49 Leczenie ZP niewysokiego ryzyka Leczy się tak samo jak ZŻG!

50 Leczenie ZP niewysokiego ryzyka W warunkach sali intensywnego nadzoru. Uzasadnione jest rozpoczynanie leczenia HNF podawaną i.v. W przypadku pojawienia się niestabilności hemodynamicznej- leczenie trombolityczne. W razie poprawy klinicznej- kontynuowad leczenie HDCz i acenokumarolem. Oznaczenie troponin sercowych i peptydów natriuretycznych we krwi może byd przydatne w stratyfikacji ryzyka w tej grupie chorych!

51 Leczenie ZP Od leczenia przeciwkrzepliwego można bezpiecznie odstąpid u chorych: - z małym lub pośrednim klinicznym prawdopodobieostwem ZP i prawidłowym stężeniem D dimerów - z małym lub pośrednim klinicznym prawdopodobieostwem ZP i prawidłowym wynikiem angio-tk - z prawidłowym wynikiem arteriografii płucnej lub scyntygrafii perfuzyjnej płuc, niezależnie od prawdopodobieostwa klinicznego ZP Mocne podejrzenie kliniczne ZP nakazuje niezwłoczne rozpoczęcie leczenia przeciwkrzepliwego i jednoczesne prowadzenie diagnostyki!

52 Materiały źródłowe: Interna Szczeklika 2012 Wytyczne Dotyczące Diagnostyki I Postępowania W Ostrej Zatorowości Płucnej Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej, Warszawa 2009