Przewlekła niewydolność żylna Żylna choroba zakrzepowo- zatorowa

Transkrypt

1 Przewlekła niewydolność żylna Żylna choroba zakrzepowo- zatorowa Zbigniew Krasiński, Łukasz Dzieciuchowicz Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Akademii Medycznej w Poznaniu

2 Przewlekła niewydolność żylna

3 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA UTRWALONE ZABURZENIE ODPŁYWU KRWI ŻYŁAMI KOŃCZYN DOLNYCH

4 Epidemiologia Występowanie przewlekłej niewydolności żylnej stwierdza się u 1-3% populacji państw Europy Zachodniej a owrzodzenia żylne spotyka się u 0,2-2%. W Wielkiej Brytanii koszt leczenia owrzodzeń ocenia się na ok. 400 mln funtów rocznie, co stanowi ok. 10% budżetu służby zdrowia. Ruckley C.V.: Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997,48,

5 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA - EPIDEMIOLOGIA Przewlekła niewydolność żylna dotyczy 20 58% kobiet 10 46% mężczyzn w Polsce - 38% - 47% W POLSCE 3 % POPULACJI LECZY SIĘ Z POWODU P.N.Ż

6 Anatomia układu żylnego 1. Skóra 2. Żyła udowa wspólna 3. Mięśnie 4. Powięź 5. Żyła odpiszczelowa 6. Żyły przeszywające 7. Żyła udowa 8. Żyła podkolanowa 9. Żyła odstrzałkowa 10. Żyły mięśniowe 11. Głęboki system żył łączących 12. Żyły przeszywające, łączące układ głęboki z powierzchownym

7 Przykład zastawki zdrowej żyły Płatki zastawki zamykają się, żeby zapobiec refluksowi

8 Prawidłowy powrót żylny Jednokierunkowy Z dołu ku górze Z ukł. powierzchownego do głębokiego

9 Prawidłowy powrót żylny

10 Charakterystyka powrotu żylnego pompa mięśniowa Podczas skurczu mięśnia Krew jest tłoczona od dołu do góry Nie ma przepływu z żył powierzchownych do żył głębokich

11 Charakterystyka powrotu żylnego pompa mięśniowa Podczas rozkurczu mięśnia Dzięki zastawkom krew nie spływa z powrotem w dół Możliwy jest przepływ z żył powierzchownych do głębokich przez żyły przeszywające i łąćzące

12 Refluks w niewydolności żylnej 1. Niewydolność ujścia żyły odpiszczelowej 2. Refluks przez perforatory 3. Niewydolność ujścia żyły odstrzałkowej 4. Refluks w żylakowato zmienionej żyle

13

14 A (23%) B (27%) C (18%)

15 D (15%) E (15%)

16 Klasyfikacja CEAP American Venous Forum 1994 C0 tylko objawy podmiotowe C1 teleangiektazje i żyły siatkowate C2 żylaki C3 obrzęk C4 zmiany skórne (przebarwienia, wyprysk, lipodermatosclerosis) C5 zmiany skórne + blizna po zagojonym owrzodzeniu C6 zmiany skórne + owrzodzenie Ec zespoły wrodzone Ep zmiany pierwotne Es zmiany wtórne

17 Klasyfikacja CEAP c.d. American Venous Forum 1994 As żyły powierzchowne Ad żyły głębokie Ap żyły przeszywające Pr refluks Po niedrożność Pr,o refluks i niedrożność

18

19 Objawy podmiotowe Obrzęki kk. dolnych Uczucie ciężkości kk. dolnych Bóle kk. dolnych Kurcze mięśni Nasilenie się dolegliwości w okresie letnim Wykluczenie innej przyczyny Diagnostyka układu żylnego Leki flebotropowe Kompresjoterapia I o

20 Telengiektazje i żyły siatkowate Diagnostyka układu żylnego Skleroterapia jeśli nie ma p/wsk Leki flebotropowe Kompresjoterapia I o

21 Żylaki Około 1/3 populacji Częstość występowania wzrasta z wiekiem Rodzinna skłonność Ciąża Otyłość Zaparcia Długotrwała pozycja siedząca

22 Czy żylaki należy leczyć?

23 Jak leczyć? Chirurgia Kompresjoterapia Skleroterapia Leki flebotropowe

24 Przeciwskazania do leczenia operacyjnego żylaków kończyn dolnych Niedrożność żył układu głębokiego Niedokrwienie kończyny Czynniki znacznie zwiększające ryzyko operacyjne Pierwotny obrzęk limfatyczny

25 Choroba żylakowa, niewydolność zastawek żylnych, przebyta zakrzepica NADCIŚNIENIE ŻYLNE Pułapka leukocytarna Nadmierna przepuszczalność włośniczek Nadmierna lepkość krwi Wynaczynienie poza włośniczki Mankiety fibrynowe Wolne rodniki tlenowe Mediatory stanu zapalnego Uszkodzenia tkanek Uszkodzenie tkanek Obrzęk Lipodermatosclerosis przebarwienie stany zapalne Mikrozatory Uszkodzenie tkanek OWRZODZENIE

26 Hipotezy powstawania przewlekłej niewydolności żylnej i owrzodzeń teoria pułapki leukocytarnej czopowanie mikrokrążenia przez krwinki białe teoria mankietu fibrynowego- nadmierna przepuszczalność włośniczek i tworzenie mankietów fibrynowych dookoła nich, co zaburza prawidłowe ukrwienie tkanek teoria nadlepkości krwi w mikrokrążeniu zaburzenie przepływu krwi i utrudnienie procesów wymiany na poziomie tkankowym i komórkowym

27 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA CZYNNIKI RYZYKA 1)Czynniki powodujące wzrost ciśnienia w żyłach praca w pozycji siedzącej lub stojącej dźwiganie ciężarów przewlekły kaszel zaparcia otyłość ciąża noszenie podwiązek 2) Czynniki uszkadzają ścianę żyły w czynniki hormonalne w okres przekwitania w ciąża w toksyczne uszkodzenia ściany n choroby zakaźne n używki n zatrucia

28 Figure

29 Figure 11.3 Figure

30

31 Objawy zespołu pozakrzepowego OBRZĘK GOLENI ZMIANY TROFICZNE

32 Objawy zespołu pozakrzepowego LIPODERMATOSKLEROSIS OWRZODZENIE GOLENI

33 Figure 11.5 Figure

34 Figure 11.6 Figure

35 Diagnostyka przewlekłej niewydolności żylnej i zespołu pozakrzepowego badanie kliniczne i próby kliniczne ( Perthesa Trendelenburga, Prama) flebografia badania dopplerowskie pletyzmografie pomiary ciśnienia żylnego MR, KT

36 Próba kaszlowa Zwrotna fala żylna po kaszlnięciu spowodowana niewydolnością żyły odpiszczelowej wewnętrznej przy ujściu odpiszczelowoudowym

37 Fotopletyzmografia Fotopletyzmograf

38 Badania dopplerowskie Mierzenie ciśnienia żylnego z użyciem głowicy dopplerowskiej na poziomie żyły piszczelowej tylnej

39 Cele leczenia obniżenie ciśnienia żylnego w kończynach wzmocnienie działania pompy mięśniowej oczyszczenie owrzodzenia, pobudzenie ziarninowania i poprawa ukrwienia tkanek działania p.bólowe i p.zapalne pojawienie się czystej, żywoczerwonej ziarniny, obkurczenie owrzodzenia i pokrycie naskórkiem

40 Metody leczenia obniżenie ciśnienia żylnego w kończynach kompresoterapia opaski elastyczne, pończochy elastyczne, opatrunki uciskowe drenaż ułożeniowy- wysokie ułożenie kończyny i swobodny odpływ żylny farmakoterapia operacje żylaków zabiegi rekonstrukcyjne zastawek

41 Kompresoterapia

42 Skleroterapia

43 Figure 11.4 Figure

44 LEKI O DZIAŁANIU FLEBOTROPOWYM wskazania do stosowania Ø Symptomatologia związana lub klasycznie przypisywana przewlekłej niewydolności żylnej: obrzęk, ból, uczucie obrzmienia, ciężkości kończyn, kurcze nocne, uczucie niespokojnych nóg itp. Ø Niewielkie żylaki, które sprawiają dolegliwości, ale nie wymagają zakładania elastycznej opaski uciskowej, bądź chory nie wyraża zgody na jej stosowanie. Ø Zespół pozakrzepowy Ø Objawy związane z zespołem napięcia przedmiesiączkowego:

45 LEKI O DZIAŁANIU FLEBOTROPOWYM Leki flebotropowe wywierają korzystny wpływ na: mikrokrążenie tonus żylny układ limfatyczny

46 Podsumowanie właściwości farmakologicznych Lek flebotopowy Tonus żylny układ limfatyczny mikrokrążenie Diosmina Tak Tak Tak Dobesylan wapnia Nie Tak Tak Escyna Tak Tak Nie Rutozydy Tak Tak Tak Kumaryna Nie Tak Nie Trybenozyd Nie Nie Tak

47 PROFILAKTYKA ROZWOJU P.N.Ż. Unikanie długotrwałej pozycji stojącej lub siedzącej Unikanie wysokiej temperatury Unikanie ciąży?! Unikanie zaparć Środki hormonalne w tym antykoncepcyjne

48 PROFILAKTYKA ROZWOJU P.N.Ż. Bez przeszkód dla odpływu krwi: luźne spodnie skarpety bez ucisku właściwe obuwie (obcasy, ucisk)

49 PROFILAKTYKA ROZWOJU P.N.Ż. Przy długotrwałym utrzymywaniu pozycji stojącej należy co pewien czas: Podreptać w miejscu Stanąć na palcach Poruszać stopami

50 PROFILAKTYKA ROZWOJU P.N.Ż. Wysokie ułożenie stóp podczas wypoczynku

51 PROFILAKTYKA ROZWOJU P.N.Ż. Poprawianie przepływu krwi poprzez odpowiedni sport, np. pływanie, spacer, ale nie: szachy, jazda kona

52 leczenie zakrzepicy żył powierzchownych

53 Żylna Choroba Zakrzepowo- Zatorowa Zakrzepica Żył Głębokich - ZŻG Zatorowość Płucna - ZP Zakrzepowe Zapalenie Żył Powierzchownych - ZZŻP

54 ZZŻP - eoologia żylaki kończyn dolnych choroby układowe np. choroba Buergera zapalenia żył Mondora septyczne zapalenie żył po wstrzyknięciu leków lub narkotyków substancji skelrotyzujących idiopatyczne

55 Znaczące nasilenie objawów miejscowych twardy, bolesny opór wzdłuż zajętego naczynia zaczerwienienie i wzmożone ucieplenie wykładniki niedrożności naczynia - poszerzenie naczyń krążenia obocznego długie utrzymywanie się objawów - tygodnie, miesiące

56 Zakrzepowe zapalenie żył objawy kliniczne

57

58 ZZŻP - diagnostyka wywiad badanie przedmiotowe badanie dopperowskie z podwójnym obrazowaniem

59 Próba uciskowa - norma

60 Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo- zatorowych współistnienie lub rozwój ZŻG % bezobjawowa ZP % objawowa ZP %

61 Progresja ZZŻP w ZŻG żyły przeszywające podudzia

62 Progresja ZZŻP w ZŻG żyły przeszywające podudzia ujście odpiszczelowo- udowe ujście odstrzałkowo- podkolanowe

63 Progresja ZZŻP w VSM

64

65 Wytyczne

66 Terapia ZZŻP Naturalnym wydaje się, że postępowanie terapeutyczne w ZZŻP powinno mieć na celu - nie tylko zlikwidowanie objawów miejscowych, - ale także zapobieżenie rozwojowi powikłań zakrzepowo- zatorowych.

67 Terapia ZZŻP Zalecenia terapeutyczne są zróżnicowane w zależności od eoologii schorzenia, tzn.: ZZŻP jako powikłanie wlewu dożylnego, idiopatyczne ZZŻP.

68 ZZŻP jako powikłanie wlewu dożylnego zalecamy, aby nie stosować ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego (1C). Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻCHZZ. Aktualizacja Medycyna Praktyczna 4/2009

69 ZZŻP znana przyczyna zalecamy, aby nie stosować ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego (1C). sugerujemy stosowanie diklofenaku lub innego NLPZ doustnie lub w żelu albo heparyny w żelu miejscowo (2B), aż do ustąpienia objawów, ale nie dłużej niż przez 2 tygodnie. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻCHZZ. Aktualizacja Medycyna Praktyczna 4/2009

70 ZZŻP znana przyczyna farmakoterapia uzupełniająca leki flebotropowe kompresjoterapia zachowanie aktywności fizycznej

71 ANTYBIOTYKI??? tylko w septycznym zakrzepowym ZZŻP!!! powikłanie po cewnikach i venflonach odczyn zapalny żyły na skutek naruszenia jałowości typowe objawy cellulios, ropnie gorączka, dreszcze

72 Idiopatyczne ZZŻP U chorych z idiopatycznym ZZŻP sugerujemy stosowanie przez co najmniej 4 tygodnie profilaktycznej lub pośredniej dawki HDCz. Jako alternatywę sugerujemy prowadzenie leczenia DA w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0, przez okres 4 tygodni. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻCHZZ. Aktualizacja Medycyna Praktyczna 4/2009

73 Idiopatyczne ZZŻP sugerujemy, aby nie stosować NLPZ doustnie łącznie z leczeniem przeciwzakrzepowym (2B) U chorych z idiopatycznym ZZŻP zalecamy raczej stosowanie leków przeciwzakrzepowych niż leczenie chirurgiczne (1B). Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻCHZZ. Aktualizacja Medycyna Praktyczna 4/2009

74 Kwalifikacja do operacji w przebiegu ZZŻP progresja skrzepliny do układu głębokiego przez ujście odpiszczelowo- udowe lub odstrzałkowo- podkolanowe znaczna szerokość wykrzepniętych żył

75 Żylna choroba zakrzepowo- zatorowa

76 Żylna Choroba Zakrzepowo- Zatorowa (ŻChZZ) obejmuje dwie powiązane ze sobą postacie kliniczne Zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) Zatorowość płucną (ZP) Obie te postacie mogą współistnieć (ZŻG powikłana ZP) lub występować osobno (ZŻG niepowikłana ZP lub ZP bez wykrytej ZŻG)

77 Zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo- zatorową wśród osób rasy białej wynosi 117 przypadków na i wzrasta z wiekiem chorych. Zatorowość płucna, która stanowi ponad połowę przypadków żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej w 25% objawia się nagłym zgonem.

78 W rzadkich przypadkach ZŻG może do ostrego niedokrwienia kończyn Bolesny siniczy obrzęk kończyny (Phlegmasia cerulae dolens) brak napływu krwi do kończyny spowodowany całkowitym zablokowaniem odpływu żylnego Zatory opaczne przy istnieniu bezpośrednich połączeń pomiędzy prawą i lewą częścią serca

79 Powikłanie odległe ŻChZZ Przewlekła niewydolność żylna (zespół pozakrzepowy) Przewlekłe nadciśnienie płucne

80 Czynniki ryzyka ŻChZZ Najogólniej rzecz ujmując czynnikami ryzyka ŻChZZ będą te wszystkie stany, które obejmuje pojęcia aktualnej do dziś triady Virchowa Zastój żylny Nadkrzepliwość krwi Uszkodzenie śródbłonka

81 Czynniki ryzyka ŻChZZ- zastój żylny Unieruchomienie Zabieg operacyjny i okres pooperacyjny (zwłaszcza w przypadku operacji ortopedycznych biodra i kolana oraz dużych zabiegów chirurgicznych jamy brzusznej i miednicy mniejszej) Opatrunek gipsowy/orteza Długotrwała podróż lub praca w wymuszonej pozycji Udar mózgu z niedowładem Ciężka choroba niechirurgiczna

82 Czynniki ryzyka ŻChZZ- nadkrzepliwość Choroba nowotworowa Leczenie przeciwnowotworowe (chemioterapia, hormonoterapia, inhibitory angiogenezy) Ciąża Antykoncepcja hormonalna Hormonalne terapia zastępcza Leki pobudzające erytropoezę Sepsa Zespoły mieloproliferacyjne Choroby autoimmunologiczne (immunologiczna małopłytkowość pierwotna, poliarterios nodosa, dermatomyosios, polimyosios, toczeń układowy) Nocna napadowa hemoglobinuria Choroby zapalne jelit Zespół nerczycowy

83 Czynniki ryzyka ŻChZZ- nadkrzepliwość Trombofilia (wrodzona lub nabyta skłonność do zakrzepicy) Niedobór antytrombiny III Niedobór białka S Niedobór białka C Mutacja Leiden czynnika V Mutacja protrombiny G20210A Zespół antyfosfolipidowy Antykoagulant toczniowy Zespół przeciwciał antykardiolipinowych

84 Czynniki ryzyka ŻChZZ- mieszane Wiek ryzyko wzrasta po 40 roku życia Otyłość Przebyta ŻChZZ Wywiad rodzinny ŻChZZ Żylaki Poród, połóg Niewydolność serca (HYHA III/IV) Uraz Odwodnienie

85 Najczęściej do wystąpienia ŻChZZ konieczne jest wystąpienie co najmniej dwóch czynników ryzyka, z których jeden jest czynnikiem predysponującym a drugi wywołującym

86 Objawy ZŻG Ból kończyny Bolesność miejscowa na przebiegu żył głębokich Powiększenie obwodu kończyny Wzmożona spoistość i bolesność uciskowa mm. goleni Poszerzenie żył podskórnych

87 ZŻG badania dodatkowe D- dimery Ultrasonografia Flebografia Flebografia KT Flebografia MR

88 ZŻG rozpoznanie D- dimery Ultrasonografia Flebografia Flebografia KT Flebografia MR

89 ZŻG rozpoznanie Podstawowym badaniem służącym do rozpoznania ZŻG jest ultrasonografia Oznaczanie D- dimerów może posłużyć do wykluczenia ZŻG u chorych z małym i średnim prawdopodobieństwem klinicznym Oznaczanie D- dimerów jest bezcelowe w stanach, które prowadzą do ich podwyższenia (ciąża, zabieg chirurgiczny, uraz, oparzenie, ciężkie zakażenie W przypadkach gdy USG jest niemożliwe do wykonania a konieczne jest wykonanie badan obrazowych można wykona flebografia, flebografia KT lub flebografia MR

90 Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG (skala Wellsa) Cecha kliniczna Liczba punktów nowotwór złośliwy (leczony lub rozpoznany w ciągu ostatnich 6 mies.) +1 porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym +1 niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni +1 bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny dolnej +1 obrzęk całej kończyny dolnej +1 obwód goleni większy o >3 cm w porównaniu z bezobjawową kończyną (pomiar 10 cm poniżej guzowatości piszczeli) +1

91 Interpretacja skali Wellsa prawdopodobieństwo kliniczne małe pośrednie duże suma punktów

92 Postępowanie diagnostyczne Małe prawdopodobieństwo kliniczne Oznaczenie D- dimerów lub ultrasonografia (USG) uciskowa Wynik ujemny D- dimerów lub ultrasonofrafii uciskowej wykluczenie ZŻG Wynik D- dimerów dodatni USG uciskowa Dodatni wynik USG uciskowej rozpoznanie ZŻG i rozpoczęcie leczenia

93 Postępowanie diagnostyczne Średnie prawdopodobieństwo kliniczne Oznaczenie D- dimerów lub ultrasonografia (USG) uciskowa lub szczegółowe badanie dupleksowe Wynik D- dimerów ujemny lub wynik szczegółowego badania dupleksowego ujemny wykluczenie ZŻG Ujemny wynik USG uciskowej powtórzyć po tygodniu lub oznaczyć D- dimery Wynik D- dimerów dodatni USG uciskowa Ujemny wynik USG uciskowej powtórzyć po tygodniu Dodatni wynik USG uciskowej lub szczegółowego badania dupleksowego rozpoznanie ZŻG i rozpoczęcie leczenia

94 Postępowanie diagnostyczne Duże prawdopodobieństwo kliniczne Ultrasonografia (USG) uciskowa lub szczegółowe badanie dupleksowe kończyny Ujemny wynik USG uciskowej powtórzyć po tygodniu lub oznaczyć D- dimery lub wykonać szczegółowe badanie dupleksowe Dodatni wynik USG uciskowej i/lub szczegółowego rozpoznanie ZŻG i rozpoczęcie leczenia

95 ZŻG - leczenie Podstawą leczenia ZŻG jest leczenie przeciwkrzepliwe W sytuacjach długiego czasu oczekiwania na wyniki badań diagnostycznych (USB, D- dimery) u chorych z podejrzeniem ZŻG, należy rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe Kolejnymi bardzo ważnymi elementami leczenia ZŻG są Kompresjoterapia (II klasa kompresji) przez co najmniej 2 lata Wczesne uruchomienie chorego

96 ZŻG - leczenie Leczenie przeciwkrzepliwe można prowadzić za pomocą: Doustnych antykoagulantów (antymetabolity witaminy K: acenokumarol, warfaryna) Heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) Heparyny niefrakcjonowanej (HNF) Bezpośrednich inhibitorów czynnika X (rywaroksaban) lub trombiny (dabigatran) Fondaparynuksu

97 ZŻG długość leczenia Minimalnym zalecanym okresem leczenia przeciwkrzepliwego ZŻG są 3 miesiące

98 ZŻG długość leczenia Przedłużenie leczenia > 3 m- ce jest wskazane w następujących przypadkach ZŻG kończyny górnej związana z cewnikiem w żyle centralnej, który nie został usunięty (leczenie przeciwkrzepliwe należy stosować dopóty, dopóki cewnik pozostaje w żyle centralnej) ZŻG kończyny dolnej lub ZP i czynny nowotwór złośliwy pierwszy epizod ŻChZZ będący samoistną proksymalną ZŻG kończyny dolnej lub samoistną ZP u chorych obciążonych małym lub umiarkowanym ryzykiem krwawienia drugi epizod samoistnej ŻChZZ u chorych obciążonych małym lub umiarkowanym ryzykiem krwawienia

99 ZŻG długość leczenia Podejmując decyzję o odstawieniu leczenia przeciwkrzepliwego, należy uwzględnić czynniki ryzyka nawrotu ŻChZZ i czynniki ryzyka krwawienia

100 ZŻG - leczenie Jak do tej pory standardowa metoda leczenia przeciwkrzepliwego jest stosowanie doustnych antykoagulantów. W przyszłości standardem leczenia mogą stać się bezpośrednie inhibitory czynnika X (rywaroksaban) lub trombiny (dabigatran), które są podawane doustnie i nie wymagają monitorowania.

101 ZŻG leczenie doustnymi antykoagulantami Leczenie doustnymi antykoagulantami wymaga monitorowania i utrzymywania wskaźnika protrombinowego (INR) pomiędzy 2,0 a 3,0 W przypadku leczenia doustnymi antykoagulantami należy początkowo równolegle stosować HDCz lub HNF do czasu osiągnięcia wartości terapeutycznych INR, co najmniej 5 dni

102 ZŻG leczenie poczatkowe HDCz dalteparyna 100 j.m./kg co 12 h 200 j.m./kg co 24 h enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h 1,5 mg/kg co 24 h nadroparyna 86 j.m./kg co 12 h 171 j.m./kg co 24 h

103 ZŻG leczenie początkowe HNF i/v wstrzyknięcie 80 j.m./kg, a następnie 18 j.m./ kg/h Oznaczanie APTT przed rozpoczęciem leczenia i co 6 godzin Dostosowanie dawki w zależności od APTT

104 ZŻG leczenie początkowe HNF i/v dostosowanie dawki na podstawie APTT <35 (<1,2 kontrola) 80 j.m./kg - zwiększyć o 4 j.m./kg/h po 6 h (1,2 1,5 kontrola) 40 j.m./kg - zwiększyć o 2 j.m./kg/h po 6 h (1,5 2,5 kontrola) - bez wstrzyknięcia i.v. bez zmian po 6 h (2,5 3,0 kontrola) - bez wstrzyknięcia i.v. zmniejszyć o 2 j.m./kg/h po 6 h >90 (>3,0 kontrola) - bez wstrzyknięcia i.v. zatrzymać wlew na 1 h, następnie zmniejszyć o 3 j.m./kg/h po 6 h

105 ZŻG leczenie rywaroksabanem rywaroksaban przez pierwsze 3 tygodnie 15 mg co 12 h, a następnie 20 mg co 24 h

106 ZŻG leczenie fondaparynuksem fondaparynuks 7,5 mg s.c. co 24 h

107 Leczenie trombolityczne ZŻG Leczenie trombolityczne ZŻG zmniejsza ryzyko zespołu pozakrzepowego ale zwiększa ryzyko poważnego krwawienia Leczenie trombolityczne ZŻG stosuje się w sposób miejscowy przez cewnik wprowadzony w miejsce zakrzepu

108 Leczenie trombolityczne ZŻG Leczenie trombolityczne ZŻG można rozważyc u chorych Z zakrzepicą żyły biodrowej i udowej Jeśli objawy <14 dni Przy zadowalającym stanie ogólnym Z oczekiwaną długością przeżycia rok Z małym ryzykiem krwawienia U chorych poddawanych leczeniu trombolitycznemu wskazane jest takie samo leczenie przeciwzakrzepowe jak u podobnych chorych nieleczonych trombolitycznie

109 Wskazania do umieszczenie filtru w żyle głównej u chorych z ZŻG/ZP świeża proksymalna ZŻG kończyn dolnych i/ lub ZP przy przeciwwskazaniach do leczenia przeciwkrzepliwego rozpoczęcie lub wznowienie leczenia przeciwkrzepliwego, gdy ryzyko krwawienia się zmniejszy

110 Profilaktyka ŻChZZ Prawidłowa profilaktyka ŻChZZ jest uznawana za najważniejszą interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorych, pozwalającą nie tylko unikać niekorzystnych stanów zdrowotnych, ale i zmniejszyć ogólny koszt opieki. Stosowanie profilaktyki znacznie zmniejsza ryzyko ŻChZZ, ale żadna z metod nie zapobiega jej całkowicie. W razie wystąpienia objawów sugerujących ŻChZZ w diagnostyce różnicowej należy zawsze uwzględniać ZŻG i ZP, nawet u chorych otrzymujących optymalną profilaktykę

111 Profilaktyka ŻChZZ Metody fizykalne Wczesne uruchomienie Pończochy o stopniowanym ucisku (PSU) Przerywany ucisk pneumatyczny (PUP) Metody farmakologiczne Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) Heparyna niefrakcjonowana (HNF) Bezpośrednie inhibitory czynnika X (rywaroksaban) lub trombiny (dabigatran) Fondaparynuks

112 Profilaktyka ŻChZZ Profilaktyka przeciwzakrzepowa jest wskazana zarówno u chorych poddawanym zabiegom chirurgicznym jak i u chorych leczonych na oddziałach niezabiegowych

113 Profilaktyka ŻChZZ Podstawą wyboru metody i czasu trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej jest określenie wielkości ryzyka wystąpienia ŻChZZ Do oceny ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo- zatorowych zaleca się obecnie skalę Capriniego

114 Skala Capriniego 1 pkt 2 pkt 3 pkt 5 pkt wiek lat mały zabieg operacyjny BMI >25 kg/m 2 obrzęk kończyn dolnych żylaki kończyn dolnych ciąża lub okres połogu przebyte niewyjaśnione lub nawykowe poronienia doustna antykoncepcja lub hormonalna terapia zastępcza sepsa (<1 miesiąc) poważna choroba płuc, w tym zapalenie płuc (<1 mies.) zaburzenia czynności płuc świeży zawał serca zaostrzenie lub rozpoznanie niewydolności serca (<1 mies.) choroba zapalna jelit w wywiadach chory leczony zachowawczo, pozostający w łóżku wiek lat zabieg artroskopowy duży zabieg chirurgiczny otwarty (>45 min) zabieg laparoskopowy (>45 min) nowotwór złośliwy pozostawanie w łóżku (>72 h) opatrunek gipsowy z unieruchomieniem cewnik w żyle centralnej wiek 75 lat przebyta ŻChZZ ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym czynnik V Leiden mutacja G20210A genu protrombiny antykoagulant toczniowy przeciwciała antykardiolipinowe przeciwciała anty- β 2 - GPI zwiększone stężenie homocysteiny w surowicy małopłytkowość poheparynowa (HIT) inna wrodzona lub nabyta trombofilia udar mózgu (<1 mies.) planowa aloplastyka stawu złamanie kości miednicy, kości udowej lub kości podudzia ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego (<1 mies.)

115 Ryzyko bardzo małe (0 pkt) U chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym zaleca się niestosowanie dodatkowej profilaktyki farmakologicznej lub mechanicznej, poza wczesnym uruchomieniem

116 Ryzyko małe (1-2 pkt) U chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym zaleca się stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP

117 Ryzyko średnie (3-4 pkt) U chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym i nieobciążonych dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, zaleca się stosowanie HDCz, HNF 5000 j.m. co 12 h lub profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP

118 Ryzyko duże ( 5 pkt) U chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym, nieobciążonych dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, konieczne jest stosowanie profilaktyki farmakologicznej za pomocą HDCz lub HNF 5000 j.m. co 8 h. Zaleca się dodanie do profilaktyki farmakologicznej profilaktyki mechanicznej za pomocą PSU lub PUP U chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu nowotworu złośliwego, nieobciążonych dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, zaleca się przedłużone stosowanie profilaktyki farmakologicznej (4 tyg.) za pomocą HDCz

119 Profilaktyka ŻChZZ U chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym, z średnim i dużym ryzykiem ŻChZZ, obciążonych dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych lub u których się przewiduje, że skutki krwawienia mogą być szczególnie poważne, zaleca się raczej stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP