Wykonawca:* Zarejestrowana nazwa i adres Wykonawcy:

Transkrypt

1 Złącznik nr 5 do SIWZ, znk: 5/ZP/PN/e/2016 FORMULARZ OFERTY Wykonwc:* Zrejestrown nzw i dres Wykonwcy: Adres do korespondencji: Numer telefonu: Numer fxu: Adres e-mil: *w przypdku oferty skłdnej przez Wykonwców wspólnie ubiegjących się o udzielenie zmówieni, nleży podć nzwy i dresy wszystkich Wykonwców orz wskzć Pełnomocnik. Oświdczmy, że zpoznliśmy się z wrunkmi udzieleni zmówieni publicznego n Kompleksowe e mieni orz odpowiedzilności cywilnej Zkłdu Gospodrki Loklowej w Zmościu Spółk z o.o. z podziłem n zdni 1 i 2 zwrtymi w Specyfikcji Istotnych Wrunków Zmówieni i nie wnosimy do nich zstrzeżeń. 2. Oferujemy e w terminie wskznym w SIWZ zgodnie z wrunkmi zwrtymi w SIWZ z uwzględnieniem - niniejszego Złącznik nr 5 do SIWZ, w zkresie: ZADANIE Nr 1 TAK/NIE* (skreślić niewłściwe) 1) Ubezpieczenie mieni od ogni i innych zdrzeń losowych; 2) Ubezpieczenie od ryzyk wndlizmu/dewstcji; 3) Ubezpieczenie mszyn i urządzeń od szkód mechnicznych i elektrycznych ; 4) Ubezpieczenie mieni od krdzieży z włmniem i rbunku z rozszerzeniem o wndlizm/dewstcję; 5) Ubezpieczenie szyb od stłuczeni i innych przedmiotów szklnych od stłuczeni; 6) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk; 7) Ubezpieczenie odpowiedzilności cywilnej w związku z prowdzoną dziłlnością i posidniem mieni (ZGL w Zmościu Spółk z o.o.) orz zrządzniem nieruchomościmi i mieniem stnowiącym włsność Gminy Miejskiej Zmość; 8) Ubezpieczenie odpowiedzilności cywilnej w związku z prowdzoną dziłlnością, posidniem mieni i zrządzniem Wspólnotmi Mieszkniowymi; 9) Obowiązkowe e odpowiedzilności cywilnej zrządcy nieruchomości; 10) Ubezpieczenie odpowiedzilności cywilnej z tytułu pełnieni ndzoru inwestorskiego; 11) Ubezpieczenie nstępstw nieszczęśliwych wypdków. ZADANIE Nr 2 TAK/NIE* (skreślić niewłściwe) 1) Obowiązkowe e odpowiedzilności cywilnej posidcz pojzdów mechnicznych z szkody powstłe w związku z ruchem tych pojzdów; 2) Ubezpieczenie Auto Csco; 3) Ubezpieczenie NNW kierowców i psżerów. Stron 1 z 12

2 3. Podne sumy, sumy gwrncyjne, limity i podlimity odnoszą się do rocznych okresów. 4. Kluzule i wrunki szczególne zwrte w ofercie mją pierwszeństwo przed ogólnymi wrunkmi. 5. Skłdjąc ofertę, kceptujemy, bez zstrzeżeń, treść kluzul obligtoryjnych odnoszących się do tych części zmówieni, których ofert dotyczy. 6. Stwki określone w ofercie pozostną bez zmin przez okres obowiązywni umowy. 7. W pozostłych sprwch nieuregulownych niniejszą ofertą i SIWZ mją zstosownie złączone OWU, których wykz znjduje się w ofercie. 8. Oświdczenie Wykonwcy o powierzeniu części zmówieni podwykonwcom*, (jeśli dotyczy uzupełnić tbelkę) Oświdczenie Wykonwcy o powierzeniu części zmówieni podwykonwcy/om Lp. Rodzj części zmówieni, której wykonnie wykonwc zmierz powierzyć podwykonwcom 9. Informujemy, że uwżmy się z związnych niniejszą ofertą w okresie wskznym w SIWZ. 10. Akceptujemy treść wzoru umowy odpowiednio - złącznik nr 3 orz złącznik nr 4 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypdku wyboru nszej oferty jko njkorzystniejszej do zwrci umowy w miejscu i terminie oznczonym przez Zmwijącego. 1 Oferujemy e dl Zkłdu Gospodrki Loklowej w Zmościu Spółk z o.o. w terminie wskznym w SIWZ, w zkresie: ZADANIE Nr 1 TAK/NIE* (skreślić niewłściwe) W przypdku nieskłdni oferty n Zdnie Nr 1 prosimy o niewypełninie pozycji dotyczących Zdni Nr 1 orz niepodpisywnie stron dotyczących Zdni Nr W przypdku skłdni oferty n Zdnie Nr 1 prosimy wypełnić wszystkie pozycje i rubryki tbel, tkże podć pełny wykz wrunków, które będą mieć zstosownie z oznczeniem uchwły ztwierdzjącej i dty ztwierdzeni 1) Ubezpieczenie mieni od ogni i innych zdrzeń losowych; 2) Ubezpieczenie od ryzyk wndlizmu/dewstcji; 3) Ubezpieczenie mszyn i urządzeń od szkód mechnicznych i elektrycznych; 4) Ubezpieczenie mieni od krdzieży z włmniem i rbunku z rozszerzeniem o wndlizm/dewstcję; 5) Ubezpieczenie szyb od stłuczeni i innych przedmiotów szklnych od stłuczeni; 6) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk; 7) Ubezpieczenie odpowiedzilności cywilnej w związku z prowdzoną dziłlnością i posidniem mieni (ZGL w Zmościu Sp. z o.o.) orz zrządzniem nieruchomościmi i mieniem stnowiącym włsność Gminy Miejskiej Zmość; 8) Ubezpieczenie odpowiedzilności cywilnej w związku z prowdzoną dziłlnością, posidniem mieni i zrządzniem Wspólnotmi Mieszkniowymi; 9) Obowiązkowe e odpowiedzilności cywilnej zrządcy nieruchomości; 10) Ubezpieczenie odpowiedzilności cywilnej z tytułu pełnieni ndzoru inwestorskiego; 11) Ubezpieczenie nstępstw nieszczęśliwych wypdków Stron 2 z 12

3 Łączn skłdk przedstwionej oferty dl ZADANIA Nr 1 z wskzny okres e mieni i odpowiedzilności cywilnej Zkłdu Gospodrki Loklowej w Zmościu Spółk z o.o. wynosi:... zł brutto, (słownie:... zł). W rmch powyższej skłdki oferujemy: Ubezpieczenie mieni od ogni i innych zdrzeń losowych skłdk z wynosi:... zł (słownie... zł) Przedmiot Budynki mieszklne wielomieszkniowe Wspólnot Mieszkniowych bez dźwigów Sum w zł ,00 Skłdk z Budynki mieszklne wielomieszkniowe Wspólnot Mieszkniowych z dźwigmi Budynki mieszklne wielomieszkniowe bez dźwigów stnowiące włsność Gminy Miejskiej Zmość Budynki hndlowe i usługowe stnowiące włsność Gminy Miejskiej Zmość Mszyny, nrzędzi, sprzęt, wyposżenie, kotły i mszyny energetyczne Budynki użytkowe ( obiekty forteczne ) stnowiące włsność Gminy Miejskiej Zmość Eksponty znjdujące się w Bstionie VII przy ul. Łuksińskiego 2 stnowiące włsność Gminy Miejskiej Zmość Środki obrotowe w mgzynch 9. Gotówk , , , , , , , ,00 Stron 3 z 12

4 10. Nkłdy inwestycyjne, stłe elementy wyposżeni biur, ulepszeni środków trwłych ,00 Łączn skłdk Ubezpieczenie od ryzyk wndlizmu/dewstcji skłdk z... zł (słownie... zł) Przedmiot Sum w zł Skłdk z Wspólnoty Mieszkniowe ,00 2. Gmin Miejsk Zmość ,00 3. ZGL w Zmościu Sp. z o.o ,00 Ubezpieczenie mszyn od uszkodzeń Łączn skłdk skłdk z... zł (słownie... zł) Przedmiot Sum w zł Skłdk z Kotłownie ,00 2 Dźwigi ,00 Łączn skłdk Stron 4 z 12

5 Ubezpieczenie od krdzieży z włmniem i rbunku skłdk z... zł (słownie... zł) Przedmiot Sum w zł Skłdk z Mszyny, urządzeni i wyposżenie znjdujące się w bzie technicznej orz biurch ,00 2 Wyposżenie kotłowni , Głowice przy zworch tzw. suche piony w budynkch wielokondygncyjnych. Stłe elementy wewnętrzne budynków Wspólnot Mieszkniowych nleżące do części wspólnej (m.in. wszelkie instlcje, urządzeni grzewcze, snitrne, klimtyzcyjne, gzowe, oświetleniowe i elektryczne, dźwigowe, skrzynki n korespondencję,hydrnty, oprwy oświetleniowe n kltkch schodowych i pozostły osprzęt elektryczny, elementy dźwigów osobowych i osobowotowrowych, itd.). Stłe elementy wewnętrzne budynków stnowiących włsność Gminy Miejskiej Zmość nleżące do części wspólnej (m.in. wszelkie instlcje, urządzeni grzewcze, snitrne, klimtyzcyjne, gzowe, oświetleniowe i elektryczne, dźwigowe, skrzynki n korespondencję, hydrnty, oprwy oświetleniowe n kltkch schodowych i pozostły osprzęt elektryczny, itd.) , , ,00 Stron 5 z 12

6 Środki obrotowe (zpsy mgzynowe). Gotówk od krdzieży z włmniem w biurze ZGL w Zmościu Sp. z o.o. Gotówk od rbunku w loklu biur ZGL w Zmościu Sp. z o.o. Gotówk od rbunku w trnsporcie n terenie RP. Eksponty znjdujące się w Bstionie VII przy ul. Łuksińskiego 2. Mienie n zewnątrz budynków , , , , , ,00 Ubezpieczenie szyb od stłuczeni Łączn skłdk skłdk z... zł (słownie... zł) Przedmiot Sum w zł Skłdk z Wspólnoty Mieszkniowe 5 000,00 2 ZGL w Zmościu Sp. z o.o ,00 3 Gmin Miejsk Zmość 5 000,00 Łączn skłdk Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk skłdk z... zł (słownie... zł) Przedmiot Sum w zł Skłdk z Stcjonrny sprzęt elektroniczny ,42 Stron 6 z 12

7 Elektroniczny sprzęt przenośny Elektroniczny sprzęt przenośny (mienie osób trzecich włsność Spółki ISTA, będące w użytkowniu przez ZGL w Zmościu Sp. z o.o.) System monitoringu w budynkch Wspólnot Mieszkniowych: Hrubieszowsk 38A System monitoringu wizyjnego w Bstionie VII zespołu fortecznego , , , ,00 6 Wymienne nośniki dnych 2 000,00 7 Oprogrmownie licencjonowne 5 000,00 8 Zbiory dnych ,00 Łączn skłdk Ubezpieczeni odpowiedzilności cywilnej z tytułu prowdzeni dziłlności orz posidni mieni skłdk z... zł (słownie... zł) Przedmiot Sum gwrncyjn w zł Skłdk z ZGL w Zmościu Sp. z o.o ,00 zł 2 Wspólnoty Mieszkniowe ,00 zł n kżdą WM Łączn skłdk Stron 7 z 12

8 Obowiązkowe e odpowiedzilności cywilnej zrządcy nieruchomości Przedmiot Sum gwrncyjn w EURO Skłdk z w OC Zrządcy Nieruchomości ,00 Ubezpieczenie odpowiedzilności cywilnej z tytułu pełnieni ndzoru inwestorskiego Przedmiot Sum gwrncyjn w zł Skłdk z Ubezpieczeni w OC z tytułu pełnieni ndzoru inwestorskiego ,00 Ubezpieczenie nstępstw nieszczęśliwych wypdków Przedmiot Sum w zł Skłdk z Ubezpieczeni w Ubezpieczenie od nstępstw nieszczęśliwych wypdków 15 osób 5 000,00 zł n kżdą osobę Kluzule fkulttywne podlegją ocenie wg punktów podnych w tbeli W przypdku kceptcji kluzul fkulttywnych nleży wpisć,,tk. W przypdku brku kceptcji dnej kluzuli nleży wpisć,, nie Stron 8 z 12

9 KLAUZULE FAKULTATYWNE ZADANIE Nr 1 NAZWA KLAUZULI FAKULTATYWNEJ WG TREŚCI ZAMAWIAJĄCEGO Kluzul zbiegu odpowiedzilności Kluzul kosztów ewkucji Kluzul rezygncji z regresu do prcowników Ubezpieczjącego/ Ubezpieczonego Kluzul 72 godzin Kluzul niezwidomieni w terminie o szkodzie Kluzul kosztów dodtkowych po szkodzie Kluzul przeniesieni ogni Kluzul przepięć Kluzul strjków, zmieszek i rozruchów Kluzul loklu zstępczego Kluzul utrty czynszu Definicj śniegu i lodu Definicj hurgnu Definicj deszczu nwlnego Definicj fli dźwiękowej Definicj osuwni się ziemi Definicj zpdni się ziemi Definicj lwiny Definicj pękni mrozowego Definicj podtopieni Stnowisko Wykonwcy Punktcj odnośnie włączeni do Zmwijącego n ochrony owej włączenie dnej kluzul FAKULTATYWNYCH kluzuli - kceptcj kluzuli jest jednoczesną kceptcją jej treści wg SIWZ Kluzule serwisu posprzedżowego podlegją ocenie wg punktów podnych w tbeli. W przypdku kceptcji kluzul serwisu posprzedżowego nleży wpisć,,tk. W przypdku brku kceptcji dnej kluzuli nleży wpisć,,nie Stron 9 z 12

10 KLAUZULE serwisu posprzedżowego ZADANIE Nr 1 NAZWA KLAUZULI POSPRZEDAŻOWEGO TREŚCI ZAMAWIAJĄCEGO Kluzul szybkiej likwidcji szkód Kluzul zliczki n poczet odszkodowni Kluzul dedykownego likwidtor Kluzul odkupieni urządzeń Kluzul kosztów dostosowni do przepisów prw Stnowisko Wykonwcy odnośnie włączeni do Punktcj umowy kluzul serwisu Zmwijącego posprzedżowego - n włączenie dnej kceptcj kluzuli jest jednoczesną kceptcją kluzuli jej treści wg SIWZ 4 pkt 4 pkt 6 pkt 4 pkt 2 pkt W kwestich powyżej nieuregulownych do umowy będą mieć zstosownie nstępujące ogólne wrunki :. DATA I PODPIS WYKONAWCY Stron 10 z 12

11 ZADANIE Nr 2 TAK/NIE* (skreślić niewłściwe) W przypdku nieskłdni oferty n Zdnie Nr 2 prosimy o niewypełninie pozycji dotyczących Zdni Nr 2 orz niepodpisywnie stron dotyczących Zdni Nr 2. W przypdku skłdni oferty n Zdnie Nr 2 prosimy wypełnić wszystkie pozycje i rubryki tbel, tkże podć pełny wykz wrunków, które będą mieć zstosownie z oznczeniem uchwły ztwierdzjącej i dty ztwierdzeni. 1) Obowiązkowe e odpowiedzilności cywilnej posidcz pojzdów mechnicznych z szkody powstłe w związku z ruchem tych pojzdów, 2) Ubezpieczenie uto csco, 3) Ubezpieczenie NNW kierowców i psżerów. Łączn skłdk przedstwionej oferty dl ZADANIA Nr 2 z wskzny okres dl ryzyk komunikcyjnych Zkłdu Gospodrki Loklowej w Zmościu Spółk z o.o. wynosi:... zł brutto, (słownie:... zł). L.p. Pojzd model Nr rej. Roczn skłdk OC Roczn skłdk AC Roczn skłdk NNW Renult Kngoo LZ Ciągnik URSUS ZAY4994 X 3. FORD LZ KIA LZ VOLKSWAGEN Trnsporter LZ Ciągnik URSUS ZAY4756 X Przyczep PZL ŚWIDNIK Renult Kngoo Express Przyczep Autosn ZMP3716 X X LZ02721 ZMP3775 X X Skłdk łączn: Skłdki z ryzyk komunikcyjne w rozbiciu n poszczególne pojzdy: Kluzule fkulttywne podlegją ocenie wg punktów podnych w tbeli W przypdku kceptcji kluzul fkulttywnych nleży wpisć,,tk. W przypdku brku kceptcji dnej kluzuli nleży wpisć,,nie Stron 11 z 12

12 KLAUZULE FAKULTATYWNE Zdnie Nr 2 NAZWA KLAUZULI FAKULTATYWNEJ WG TREŚCI ZAMAWIAJĄCEGO Nowego pojzdu Nowego pojzdu dl NNW Czsu ochrony Zbezpieczeń pojzdu Stnowisko Wykonwcy odnośnie włączeni do ochrony owej kluzul FAKULTATYWNYCH - kceptcj kluzuli jest jednoczesną kceptcją jej treści wg SIWZ Punktcj Zmwijącego n włączenie dnej kluzuli 5 pkt 5 pkt 5 pkt 5 pkt Kluzule posprzedżowe podlegją ocenie wg punktów podnych w tbeli W przypdku kceptcji kluzul fkulttywnych nleży wpisć,,tk. W przypdku brku kceptcji dnej kluzuli nleży wpisć,,nie KLAUZULE FAKULTATYWNE Zdnie Nr 2 NAZWA KLAUZULI POSPRZEDAŻOWEJ WG TREŚCI ZAMAWIAJĄCEGO Dedykownego likwidtor Bdni lekrskiego Serwisu pomocowego Stnowisko Wykonwcy odnośnie włączeni do umowy kluzul Serwisu posprzedżowego - kceptcj kluzuli jest jednoczesną kceptcją jej treści wg SIWZ Punktcj Zmwijącego n włączenie dnej kluzuli 10 pkt 5 pkt 5 pkt W kwestich powyżej nieuregulownych do umowy będą mieć zstosownie nstępujące ogólne wrunki :. DATA I PODPIS WYKONAWCY Stron 12 z 12