Formularz Rekrutacyjny dla osób prawnych uczestników projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w subregionie kaliskim nr RPWP.07.03.02-30-0004/15 realizowanego przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa 7 Włączenie społeczne Działanie 7.3 Ekonomia społeczna Poddziałanie 7.3.2 Ekonomia społeczna projekty konkursowe. Numer referencyjny formularza rekrutacyjnego /OWES/7.3.2/2015 Data i godzina przyjęcia formularza: Czytelny podpis osoby przyjmującej formularz: CZĘŚĆ A Dane formalne Pełna nazwa podmiotu występującego o wsparcie Adres podmiotu występującego o wsparcie Typ instytucji jednostka samorządu terytorialnego organizacja pozarządowa w rozumieniu przepisów o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie kościelna osoba prawna Nr KRS (jeśli dotyczy) Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) Imię i Nazwisko osoby/osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu Imię i Nazwisko osoby oddelegowanej do udziału w projekcie Adres zamieszkania osoby oddelegowanej do udziału w projekcie 1 / 8
Nr telefonu osoby oddelegowanej do udziału w projekcie Adres email osoby oddelegowanej do udziału w projekcie Status na rynku pracy osoby oddelegowanej do udziału w projekcie bierny zawodowo zatrudniony jako rolnik lub domownik rolnika jestem samozatrudniony (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą nie zatrudniająca pracowników) mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) administracji publicznej (administracji rządowej, samorządowej i ich jednostkach organizacyjnych) organizacji pozarządowej inne. Posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności przez osobę oddelegowaną do udziału w projekcie Wiek osoby oddelegowanej do udziału w projekcie CZĘŚĆ B Informacje o planowanej działalności gospodarczej w formie przedsiębiorstwa społecznego 1. Opis planowanej działalności Proszę opisać: przedmiot wykonywanej działalności główne kategorie oferowanych usług/produktów obszar działalności planowanego przedsiębiorstwa społecznego. 2 / 8
2. Charakterystyka klientów i konkurencji Proszę opisać, jakie są szanse przetrwania zaplanowanej działalności przedsiębiorstwa społecznego; potencjał organizacyjny i kadrowy przyszłego przedsiębiorstwa społęcznego, Proszę scharakteryzować osoby (instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta przedsiębiorstwa społecznego, proszę uzasadnić, dlaczego wybrano taką grupę. Proszę wskazać, z jakich innych ofert mogą skorzystać klienci - czym proponowana oferta będzie się różniła od ofert konkurencji. 3. Stopień przygotowania inwestycji do realizacji Proszę opisać zasoby (lokal, sprzęt, pozostałe osoby przedsiębiorstwa społecznego, uprawnienia itp.) posiadane i planowane - niezbędne do prawidłowej realizacji przedsięwzięcia. W sposób szczególny proszę opisać grupę osób, które zostaną zatrudnione w planowanym przedsiębiorstwie społecznym. 3 / 8
4. Zakres planowanej inwestycji Proszę wymienić, jakie inwestycje zostaną sfinansowane w ramach otrzymanej dotacji, w tym koszty: remontów zakupu maszyn i urządzeń inne, jakie? Proszę wskazać całkowity koszt planowanej inwestycji. 5. Posiadane doświadczenie Proszę opisać doświadczenie i umiejętności związane z planowaną działalnością, w tym: doświadczenie osób prawnych, doświadczenie osób opisanych w pkt 3, w części B niniejszego Formularza. 4 / 8
6. Forma wsparcia, której otrzymaniem podmiot jest zainteresowany (w tym w szczególności informacja, czy podmiot zamierza ubiegać się o środki finansowe na założenie przedsiębiorstwa społecznego pod warunkiem założenia przedsiębiorstwa społecznego i zatrudnienia w niej pracowników zgodnie z wytycznymi( rozdział 3 pkt. 20) 7. Czy podmiot założy przedsiębiorstwo społeczne, jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu? 8. Uwagi Proszę o wpisanie ewentualnych uwag, które nie znalazły miejsca w całym formularzu, a są niezbędne i uzupełniające informacje zawarte w częściach A i B Formularza. Uwagi te będą miały charakter informacyjny i nie będą podlegały ocenie punktowej. Część C Oświadczenia Oświadczenia osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko) zamieszkały/a...(adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr.wydanym przez.,działając w imieniu.(pełna nazwa podmiotu), świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, ze podmiot, który reprezentuję spełnia warunki uczestnictwa w projekcie zgodnie z regulaminem rekrutacji - jest podmiotem, o których mowa w art. 4 ust. 2 pkt. 2 i 3 (organizacje pozarządowe w rozumieniu przepisów o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jednostki samorządu terytorialnego, kościelne osoby prawne), nie był założycielem spółdzielni socjalnej prowadzącej działalność gospodarczą w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w subregionie kaliskim realizowanego przez Fundację im. Królowej 5 / 8
Polski św. Jadwigi oraz nie otrzymał na ten cel środków publicznych (m.in. z Funduszu Pracy, PFRON, EFS). Oświadczam, że (pełna nazwa podmiotu) jest zainteresowany uzyskaniem dotacji na utworzenie przedsiębiorstwa społecznego pod warunkiem założenia przedsiębiorstwa społecznego i zatrudnienia w nim pracowników zgodnie z rozdziałem 3 pkt. 20 wytycznych przez minimum 12 miesięcy od dnia zawarcia Umowy o przyznanie środków finansowych. Oświadczam, że w przypadku założenia przez (pełna nazwa podmiotu) działalności gospodarczej w formie przedsiębiorstwa społecznego, będzie ona zarejestrowana na terenie subregionu kaliskiego. Oświadczam, że działalność gospodarcza w formie przedsiębiorstwa społecznego, którą reprezentowany przeze mnie podmiot planuję założyć nie będzie prowadzona: w sektorze rybołówstwa i akwakultury, w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie drogowego transportu towarów, w sektorze górnictwa węgla. Z Oświadczam, iż działalność gospodarcza w formie przedsiębiorstwa społecznego, którą reprezentowany przeze mnie podmiot planuję założyć w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał pomocy de minimis. 6 / 8
Oświadczam, że: 1. zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji oraz udziału w szkoleniach i/lub doradztwie i/lub usługach specjalistycznych dla uczestników projektu i go akceptuję, 2. zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w subregionie kaliskim jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3. zostałem/am poinformowany o zasadach udziału w projekcie i reprezentowany przeze mnie podmiot spełnia kryteria dotyczące zakwalifikowania reprezentowanego przeze mnie podmiotu do objęcia wsparciem w ramach projektu. 4. w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie zobowiązuję się poinformować Beneficjenta o tym fakcie w terminie 3 dni przed wyznaczonym terminem spotkania (drogą pocztową, telefoniczną, za pomocą poczty elektronicznej). 5. wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych dotyczących reprezentowanego przeze mnie podmiotu zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o prawie dostępu do treści danych oraz możliwości ich poprawiania, przetwarzania przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi. 6. oświadczam, że podane przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz iż zostałem/am pouczony/a o wynikającej z odpowiednich przepisów odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczenia osoby oddelegowanej do uczestnictwa w projekcie Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a (w tym również w ramach umów cywilnoprawnych) u Beneficjenta, a także nie łączy lub łączył mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. data i czytelny podpis 7 / 8
Oświadczam, że: 1. zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji oraz udziału w szkoleniach i/lub doradztwie i/lub usługach specjalistycznych dla uczestników projektu i go akceptuję, 2. zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w subregionie kaliskim jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3. zostałem/am poinformowany o zasadach udziału w projekcie i spełniam kryteria dotyczące zakwalifikowania mojej osoby do objęcia wsparciem w ramach projektu. 4. w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie zobowiązuję się poinformować Beneficjenta w terminie 3 dni przed wyznaczonym terminem spotkania (drogą pocztową, telefoniczną, za pomocą poczty elektronicznej) o swojej nieobecności. 5. wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich poprawiania, przetwarzania przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi. 6. oświadczam, że podane przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz iż zostałem/am pouczony/a o wynikającej z odpowiednich przepisów odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. data i czytelny podpis 8 / 8