Załącznik nr 4 do umowy o doradztwo. (imię i nazwisko) Bydgoszcz, dnia.... DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/ny, deklaruję udział w Projekcie Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu realizowanym w ramach priorytetu VIII, poddziałanie 8.2.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej na podstawie umowy nr UM_SP.433.1.356.2013. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). W związku z obowiązkiem nałożonym przez Komisję Europejską na Państwa Członkowskie dotyczącym badania sytuacji beneficjentów ostatecznych 6 miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie, wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) dla potrzeb niezbędnych do realizacji Projektu Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu. Wyrażam zgodę na to, by wszelkiego rodzaju dokumenty, materiały informacyjne oraz inne informacje związane z realizacją Projektu Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu były mi przekazywane za pośrednictwem poczty elektronicznej na wskazany przeze mnie w dokumentach aplikacyjnych adres. Oświadczam także, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku w materiałach promocyjno-informacyjnych realizowanych w ramach Projektu Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu (zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t. j.: Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.).... czytelny podpis
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki mający siedzibę przy ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust.1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Kujawsko-Pomorskiego, beneficjentowi realizującemu projekt Uniwersytetowi Technologiczno-Przyrodniczemu im. J. i J. Śniadeckich w Bydgoszczy, ul. Ks. A. Kordeckiego 20, 85-225 Bydgoszcz. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL/IW/IP lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL/IW/IP kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU *
Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki CZĘŚĆ PIERWSZA: Dane instytucji objętych wsparciem, w tym ich pracowników Dane wspólne 1 Tytuł projektu Transfer wiedzy z UTP do gospodarki regionu 2 Nr projektu WND-POKL.08.02.01-04-019/12 3 Priorytet, w ramach którego jest realizowany VIII Regionalne kadry gospodarki projekt 4 Działanie, w ramach którego jest realizowany 8.2 Transfer wiedzy projekt 5 Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt 8.2.1 Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw 6 Liczba osób niepełnosprawnych objętych 0 wsparciem w ramach projektu 7 Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu 0 Dane instytucji, które otrzymują wsparcie w ramach EFS 1 Nazwa instytucji 2 NIP Dane 3 REGON podstawowe 4 Typ instytucji 5 Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) 6 Wielkość instytucji 7 Ulica 8 Nr budynku 9 Nr lokalu 10 Miejscowość Dane 11 Obszar teleadresowe 12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat 15 Telefon kontaktowy 16 Adres poczty elektronicznej (e-mail) Szczegóły 17 Rodzaj przyznanego wsparcia
wsparcia 18 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 19 Data zakończenia udziału w projekcie 20 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 21 Liczba osób objętych wsparciem w ramach instytucji Dane uczestników projektów (pracowników instytucji), którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Dane uczestnika Wiek w chwili przystępowania 4 do projektu 5 PESEL 6 Nazwa instytucji 7 Wykształcenie 8 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 9 Ulica 10 Nr domu 11 Nr lokalu 12 Miejscowość 13 Obszar Dane kontaktowe 14 Kod pocztowy 15 Województwo 16 Powiat 17 Telefon stacjonarny 18 Telefon komórkowy 19 Adres poczty elektronicznej (email) Dane dodatkowe 20 Zatrudniony w
21 Rodzaj przyznanego wsparcia Wykorzystanie we wsparciu 22 technik: e-learning/blended learning Data rozpoczęcia udziału w 23 projekcie Data zakończenia udziału w 24 projekcie Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z 25 zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa