Zmiany ogniskowe w wątrobie perspektywa gastroenterologa prof. Marek Hartleb Klinika Gastroenterologii i Hepatologii SUM w Katowicach I Rzeszowskie Dni Hepato-Gastroenterologiczne 18-19 wrzesień 2015
Specjaliści zaangażowani w proces diagnostycznoterapeutyczny ogniskowych zmian wątrobowych HISTOPATOLOG (Biopsja) RADIOLOG HEPATOLOG CHIRURG ONKOLOG LEKARZ PODSTAWOWEJ OPIEKI
Guzy wątroby specyfika Brak prostych algorytmów diagnostycznych Dużo zmian o charakterze łagodnym (~20% ludzi) Ograniczanie liczby badań diagnostycznych - wysokie koszty - narażanie chorych na czynniki jatrogenne / stres Konieczność ścisłej współpracy klinicysta-radiolog- -patomorfolog Nietypowe obrazy rtg
Diagnostyka guzów wątroby Badania obrazujące & kontekst kliniczny Badanie cytologiczne /histopatologiczne (biopsja, chirurgia)
USG zmiana ogniskowa w wątrobie Wątroba marska Przewlekła choroba wątroby HBV / NAFLD / Hemochromatoza Wątroba zdrowa HCC 1-6% rocznie Stwierdzona przypadkowo Młoda kobieta Średnica < 1 cm Zmiana objawowa Wywiad onkologiczny Mężczyzna > 50 rż Zmiana łagodna Zmiana złośliwa Charakter niejasny Biopsja lub nadzór USG/CT lub resekcja
USG zmiana ogniskowa w wątrobie Wątroba marska Przewlekła choroba wątroby HBV / NAFLD / Hemochromatoza Wątroba zdrowa HCC 1-6% rocznie Stwierdzona przypadkowo Młoda kobieta Średnica < 1 cm Zmiana objawowa Wywiad onkologiczny Mężczyzna > 50 rż Jeśli mnogie zmiany Mnogie HCC Guzki dysplastyczne Chłoniak Meta (b.rzadko) Zmiana łagodna Charakter niejasny Zmiana złośliwa Biopsja lub nadzór USG/CT lub resekcja
Kobieta 36 lat, spadek masy ciała 10 kg, dyskomfort w podżebrzu Leczenie chirurgiczne: Carcinoma fibrolamellare
Rak fibrolamelarny (włóknisto-blaszkowy) Rozwija się w zdrowej wątrobie Średnia wieku 25 lat Stężenie AFP prawidłowe Duży, pojedynczy guz Możliwa blizna centralna + zwapnienie W odróżnieniu od FNH i adenoma wzmacnia się niejednorodnie W ½ przypadków guz resekcyjny
Wewnątrzwątrobowy obwodowy cholangiocarcinoma Stanowi 20% guzów pierwotnych wątroby Czynniki ryzyka: PSC, choroba Caroliego, choroby pasożytnicze 10-20% marskość wątroby Histopatologia: Rak gruczołowy brodawkowaty- śluzowy CA19-9 > 100 ng/ml (89% czułość i 86% swoistość) Brak poszerzenia przewodów żółciowych Guz hiperwaskularny (< HCC), późne kontrastowanie
Ogniska wątrobowe Przerzuty raka w ultrasonografii B-mode Bull s eye Meta guzowaty kontur wątroba niejednorodna np. rak drobnokomórkowy oskrzela wątroba powiększona np. chłoniak,melanoma
Guz neuroendokrynny Najczęściej przerzuty z raka trzustki lub przewodu pokarmowego stężenie we krwi chromograniny A (ChA) i B-HCG Scyntygrafia MIBG i oktreotydowa Biopsja (immunohistochemia ChA, synaptofizyna, neuronalna enolaza) Specyfika terapeutyczna - zimne i gorące analogi somatostatyny - interferon-alfa - przerzuty mogą być resekowane - transplantacja wątroby?
PRZERZUTY Badania immunohistochemiczne Guz Zalecane badania Rak neuroendokrynny Chromogranina A, synaptofizyna, neuronalna enolaza Rak trzustki Cytokeratyna 7/20 (+/+) Rak jelita grubego Cytokeratyna 7/20 (-/+) Rak piersi Cytokeratyna 7/20 (+/-) Rak płuc Cytokeratyna 7/20 (+/-) CHOLANGIOCARCINOMA Cytokeratyna 7/19 (+/+) Cytokeratyna 7/20 (+/-) Beta-HCG, CEA, Mucyna-1 HCC Cytokeratyna 8/18 (+/+) Guzy naczyniowe Cytokeratyna 7/20 (-/-) Hep Par1, AFP CD34, CD31, Czynnik VIII
Naczyniaki Obraz kliniczny Występowanie: 3-20/100; przewaga kobiet, niezależne od hormonów płciowych Najczęściej bezobjawowe incidentaloma Olbrzymie naczyniaki Stały ból/dyskomfort w pr. podżebrzu Silny ból + gorączka (zakrzep lub zawał) Zespół Kasabacha-Merrita obj. systemowe (PLT, DIC) Spontaniczny krwotok prawie nigdy Pourazowy krwotok 4,5% - 19,7%
Naczyniaki Ultrasonografia Hiperechogeniczny w stosunku do zdrowej wątroby, lecz może być izo- lub hipoechogeniczny w wątrobie stłuszczeniowej
Inne guzy naczyniowe wątroby Śródbłoniak nabłonkowatokomórkowy Niski potencjał złośliwości Czynniki ryzyka - antykoncepcja, chlorek poliwynylu Ból brzucha, powiększenie wątroby, stany podgorączkowe Prawidłowe aktywności enzymów Biopsja: CD34+, CD31+, czynnik VIII Rokowanie dobre: resekcja, transplantacja wątroby Mięsak naczyniowy Bardzo duża złośliwość Szybko rośnie i przerzutuje (hepatomegalia; 2 płaty) Czynnik ryzyka: kontakt z chlorkiem winylu Chemioterapia, radioterapia, chirurgia, OLT - nieskuteczne
FNH vs Adenoma FNH Adenoma Brak czynników ryzyka Częściej u kobiet Czynniki ryzyka Antykoncepcja > 5 lat Steroidy anaboliczne / androgenne Cukrzyca (MODY-3) Glikogenoza I i III typu (mnogie gruczolaki) Objawy kliniczne Najczęściej bez bólu Nie ma ryzyka transformacji do HCC Dolegliwości bólowe (śr. > 5 cm) Samoistne pęknięcie 10% (w okresie menstruacji, ciąży, połogu) Transformacja do HCC ok. 5%
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) Nie bioptować!
FNH vs Adenoma Scyntygrafia Tc-HIDA FNH jest gorącym ogniskiem Rezonans magnetyczny - kontrasty hepatobiliarne np. benzyloxy-proponic-tetra-acetate (BOPTA) Gravioli L. i wsp. Radiology 2005; 236: 166
Zbiorniki płynowe Torbiel prosta Gładkie kontury, bez torebki, bez przegród i tkanki litej ale Po infekcji bakteryjnej, krwawieniu lub w skupiskach może naśladować torbiel o innej etiologii
Tasiemiec bąblowcowy Tasiemiec jednojamowy Tasiemiec wielojamowy Żywiciel ostateczny pies, kot, lis Żywiciel pośredni Roślinożercy, małe ssaki CZŁOWIEK (spożycie jaj) Zanieczyszczona woda, warzywa, owoce leśne, woda Okres inkubacji miesiące-lata
Tasiemiec bąblowcowy Objawy nawet 20-30 lat po zakażeniu Zwykle jedna torbiel Wątroba 60-70% Płuca 20-25% Dgn: biopsja w płynie protoskoleksy Serologia, PCR Różnicowanie z CCA Leczenie Praziquantel Chirurgia (czasem niemożliwa) Transplantacja wątroby Małe torbiele wait and see
Ropnie w kontrastowych badaniach obrazujących
Ropnie bakteryjne drogi zakażenia Paciorkowce Gronkowce DROGI ŻÓŁCIOWE Cholangitis ascendens (kamica, nowotwór) Gram ujemne HEMATOGENNA Ogniska infekcyjne Infekcja ognisk martwiczych JELITO Diverticulitis Appendicitis Choroba Crohna Gram ujemne Clostridium diff.
Anomalie rozwojowe przewodów żółciowcyh Kompleksy von Meyenburgha Zespół Caroliego Kamica Infekcje bakteryjne Cholangioca
Anomalie rozwojowe przewodów żółciowcyh Zła jakość życia Infekcje bakteryjne torbieli Bardzo rzadko cystadenoma Niewydolność nerek Tętniak podstawy mózgu
Torbielowaty nowotwór śluzowy Cystadenoma biliaris Zdecydowana przewaga kobiet (średni wiek) Torbiel wielokomorowa, bez komunikacji z drogami żółciowymi, wzmacniające się przegrody, zwapnienia (5%) Powolny wzrost, dol. bólowe Nabłonek sześcienny, zawartość śluzowa (rzadziej surowicza), podnabłonkowy zrąb łącznotkankowy typu jajnikowego Radiologia ani cytologia nie pozwalają na wykluczenie raka (25%) chirurgia
Mężczyzna, lat 57 dyskretne objawy, dyskomfort Dgn: Cystadenocarcinoma (bez zrębu łącznotkankowego) 5 miesięcy później
Choroby ziarniniakowe Toksokaroza Choroba ziarniniakowa (przed i po 3 m KS)
Podsumowanie Łagodne guzy występują często, w większości przypadków są bezobjawowe Prawidłowo wykonane badania obrazowe pozwalają na definitywne rozpoznanie większości zmian ogniskowych, jednak należy mieć na uwadze możliwość występowania nietypowych cech morfologicznych oraz podobieństw między histologicznie różnymi guzami.
Podsumowanie W diagnostyce należy uwzględniać kontekst kliniczny (stan czynnościowy wątroby, wywiad onkologiczny, markery wirusowe i nowotworowe) W przypadkach diagnostycznie wątpliwych wykonuje się biopsję W przypadku niejednoznacznego wyniku biopsji należy rozważyć resekcję guza lub ścisły nadzór usg.
Biopsja celowana pod kontrolą USG/CT Czułość 60-70% (sampling error) FNAB - Cell block zwiększa czułość o 8-10% HCC - zmiana <2 cm (druga biopsja w 20% przypadków) Swoistość 100%, FNAB vs FNCB (badania komplementarne) FNCB krwawienie 0,5-1%, wymagające interwencji chirurgicznej ~0,1% u 10% chorych dgn. histopatologiczna niepewna (HCC wysokozróżnicowany vs dysplastyczny guzek reg.) Nie wykonywać biopsji, jeśli: duże ryzyko, pacjent jest kwalifikowany do resekcji lub OLT
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) Występowanie: 3-9/1000; przewaga kobiet, niezależne od środków antykoncepcyjnych; wzrost rozmiarów w okresie pokwitania i ciąży Etiologia: Nie jest nowotworem; reakcja regeneracyjna z powodu lokalnych zaburzeń ukrwienia (naczyniowa malformacja) Charakterystyka: Bezobjawowe w >95% przypadków Centralna blizna z dużymi naczyniami odżywiającymi & promieniste przegrody łącznotkankowe (~50% przypadków)
Ogniskowy rozrost guzkowy Tomografia komputerowa Typowy obraz w badaniu dynamicznym Faza tętnicza: Szybkie i homogenne wzmocnienie (95-100%), oprócz centralnej blizny Faza żylna: wczesny, lecz ograniczony, washout, zmiana izodensyjna (niewidoczna), centralna blizna jeszcze niezakontrastowana Faza późna (2-5 min): FNH nadal izodensyjne; centralna blizna ulega wzmocnieniu
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)
Guzy rzekome Zaburzenia przepływu krwi - zespół Budd-Chiari, pericarditis constrictiva, niewydolność prawokomorowa serca - przetoki tętniczo-żylne Niejednorodne włóknienie Nierównomierna dystrybucja tłuszczu - Ogniska prawidłowej wątroby w wątrobie stłuszczeniowej lub ogniskowe stłuszczenie w zdrowej wątrobie Granice geograficzne Brak przemieszczenia/zniekształcenia naczyń Alkohol, cukrzyca, otyłość, hiperlipidemia Potencjalna odwracalność
Naczyniak w TK
HCC w badaniach kontrastowych
- Większość nie jest HCC - Trudna charakterystyka - Agresywna diagnostyka - Celem jest HCC < 2 cm - Ścisły nadzór USG co 3-4 miesiące - Badania kontrastowe CECT, MRI, CEUS - Stabilny = Łagodny - Powrót do st. po 2 latach - 2 metody; guz 1-2 cm - 1 metoda; guz > 2 cm
- Większość nie jest HCC - Trudna charakterystyka - Agresywna diagnostyka - Celem jest HCC < 2 cm - Ścisły nadzór USG co 3-4 miesiące - Badania kontrastowe CT, MRI, CEUS - Stabilny = Łagodny - Powrót do st. po 2 latach - 2 metody; guz 1-2 cm - 1 metoda; guz > 2 cm
Gruczolaki obrazowanie Tomografia komputerowa lub MRI Cechy wspólne z FNH bez blizny centralnej, wysokozróżnicowanym HCC lub hiperwaskularnymi przerzutami Duże gruczolaki Ogniska heterogenne (wewnątrz krew, tłuszcz)
Mężczyzna 69 lat, ból w prawym podżebrzu, 13 lat wcześniej resekowany guz dwunastnicy (fibrosarcoma) A B Biopsja: GIST (CD117 + )