Projekt współfinansowany przez Unię Europejską FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL.09.06.02-26-079/12. Data i podpis osoby przyjmującej Numer formularza zgłoszeniowego Nazwisko:.. Imię/Imiona:.. Płeć: K M Data, miejsce i województwo urodzenia:.. PESEL: Wiek (w latach):.... Adres zameldowania: ulica... nr domu / nr lokalu miejscowość kod pocztowy.. poczta.. powiat.... województwo. obszar miejski (gminy miejskie i miasta) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie poza granicami administracyjnymi miast) Dane kontaktowe: Numer telefonu stacjonarnego Numer telefonu komórkowego Adres e-mail. Adres do korespondencji: (wypełnić jeśli jest inny niż miejsce zameldowania).. Informacje o zatrudnieniu Miejsce pracy (Nazwa i adres pracodawcy):.. Okres zatrudnienia w obecnym miejscu pracy: na czas określony - od........ do.......... na czas nieokreślony
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską Posiadam wykształcenie: wyższe pomaturalne ponadgimnazjalne gimnazjalne podstawowe Jestem zainteresowana/y udziałem w szkoleniu : Profesjonalna obsługa komputera (Europejski Certyfikat Umiejętności Komputerowych ECDL- Start) Grupa 1 (realizacja w terminie styczeń marzec 2014 r) Grupa 2 (realizacja w terminie marzec czerwiec 2014 r) Preferowane miejsce odbywania szkoleń: Końskie inne (jakie?) Czy zamierza się Pani starać o zwrot kosztów dojazdu? Zwrot kosztów dojazdu przysługuje osobie bezrobotnej, dojeżdżającej do miejscowości realizacji szkolenia. Tak Nie Czy posiada Pan/Pani pod opieką osobę zależną? Osoba zależna oznacza osobę wymagającą ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem lub wspólnym gospodarstwem domowym z osobą objętą działaniami w ramach projektu Tak Nie Proszę podać tematy szkoleń/kursów dofinansowanych ze środków Unii Europejskiej, które Pan/Pani ukończył/a: 1.. 2.. 3.. 4.. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć wszystkie kategorie, które Pana / Pani dotyczą): Jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy i na potwierdzenie tego faktu składam odpowiednie zaświadczenie. Jestem osobą pracującą, zatrudnioną na podstawie umowy o pracę / umowy cywilno-prawnej / umowy powołania / umowy wyboru / umowy mianowania / spółdzielczej umowy o pracę 1, chcącą z własnej inicjatywy podnieść kwalifikacje zawodowe poprzez uczestnictwo w szkoleniu odbywającym się poza godzinami pracy. Jestem osobą niepełnosprawną i posiadam orzeczenie o niepełnosprawności. Jestem klientem Ośrodka Pomocy Społecznej. Nie prowadzę własnej działalności gospodarczej. 1 Niewłaściwe skreślić
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską Źródło informacji o projekcie: plakaty ulotki znajomi Internet prasa inne (jakie?) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji oraz Regulaminem uczestnictwa w Projekcie AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI i akceptuję zawarte w nich warunki. Jednocześnie stwierdzam, iż zgodnie z wymaganiami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w w/w projekcie. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt, Poddziałania 9.6.2 Podwyższenie kompetencji osób dorosłych w zakresie ITC i znajomości języków obcych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Zostałem/am poinformowany/a że szkolenie może odbywać się w innym miejscu niż miejsce mojego zamieszkania. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z przepisami art. 23 ust. z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI, w ramach Poddziałania 9.6.2 Podwyższenie kompetencji osób dorosłych w zakresie ITC i znajomości języków obcych Programu Operacyjnego 2007-2013, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się przez KSWP z obowiązków sprawozdawczych z realizacji projektu wobec Ministerstwa Rozwoju Regionalnego pełniącego funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. Zrzekam się wszelkich roszczeń z tytułu wykorzystywania go na potrzeby podane w niniejszym oświadczeniu, ponadto mój wizerunek może zostać udostępniony innym podmiotom w celu realizacji zadań Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie w/w danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących w/w informacje przez Ministerstwa Rozwoju Regionalnego pełniącego funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usług, w których brałem/am udział, monitoringu oraz ewaluacji projektu. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych (oraz ich poprawiania) przetwarzanych przez Koneckie Stowarzyszenie Wspierania Przedsiębiorczości. Jestem świadomy/a, że Zgłoszenie uczestnictwa w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Oświadczam, że zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą. Miejscowość, data.. Czytelny podpis Załączniki: 1. Zaświadczenie potwierdzające zatrudnienie. 2. Oświadczenie o nieprowadzeniu działalności gospodarczej. 3. Zaświadczenie potwierdzające korzystanie z usług Ośrodka Pomocy Społecznej 4. Oświadczenie o zamieszkaniu na terenie powiatu koneckiego.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego (pieczęć zakładu pracy) ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE ZATRUDNIENIE Niniejszym zaświadcza się, że Pan/ Pani.... (imię i nazwisko) urodzony/a.. w......, (data urodzenia) (miejsce urodzenia) zamieszkały/a.., (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym..... jest pracownikiem (seria i nr dowodu)... (pełna nazwa i adres zakładu pracy), zatrudnionym na podstawie umowy... zawartej (forma zatrudnienia) na okres próbny/czas określony/czas nieokreślony 1 od.. do.. (data zawarcia umowy) (data zakończenia współpracy) Jednocześnie zaświadcza się, że Pracownik nie znajduję się w okresie wypowiedzenia umowy. Rodzaj przedsiębiorstwa:² Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia organizatorowi szkolenia realizowanego w ramach Projektu pn. AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej.... miejscowość, data pieczęć i podpis pracodawcy 1 niewłaściwe skreślić ² mikro przedsiębiorstwo, małe przedsiębiorstwo, średnie przedsiębiorstwo, duże przedsiębiorstwo, organizacja pozarządowa, administracja publiczna.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszeniowego OŚWIADCZENIE O NIEPROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, ja niżej podpisany/a oświadczam, że w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. nie prowadzę działalności gospodarczej. Jednocześnie w przypadku rozpoczęcia działalności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie realizatora Projektu AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI.... data i czytelny podpis kandydata
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską Załącznik nr 3 do Formularza zgłoszeniowego (pieczęć Ośrodka Pomocy Społecznej) ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE KORZYSTANIE Z USŁUG OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ Niniejszym zaświadcza się, że Pan/ Pani.... (imię i nazwisko) urodzony/a.. w......, (data urodzenia) (miejsce urodzenia) zamieszkały/a.., (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym..... jest klientem (seria i nr dowodu) Ośrodka Pomocy Społecznej. Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia organizatorowi szkolenia realizowanego w ramach Projektu pn. AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej.... miejscowość, data pieczęć i podpis osoby upoważnionej / pracownika OPS
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską Załącznik nr 4 do Formularza zgłoszeniowego Imię i nazwisko...... Adres zameldowania OŚWIADCZENIE O ZAMELDOWANIU NA TERENIE POWIATU KONECKIEGO W związku z ubieganiem się o udział w szkoleniu realizowanym w ramach projektu AKADEMIA UMIEJĘTNOSCI świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy oświadczam, że jestem osobą zamieszkującą na terenie powiatu koneckiego.. data i czytelny podpis kandydata