DYSPLAZJA I RAK SZYJKI MACICY Dr n. med. Barbara Suchońska I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Mirosław Wielgoś
RAK SZYJKI MACICY MODEL ROZWOJU RAKA 1. Infekcja HPV po kontakcie płciowym 2. Około 80% kobiet zwalcza infekcję i nie występują u nich żadne objawy i zmiany w obrębie szyjce macicy 3. U 20% kobiet ostra infekcja przechodzi w fazę przewlekłą i w ciągu 2-4 lat rozwijają się zmiany typu CIN 4. U 15% kobiet następuje samowyleczenie infekcji HPV wraz z regresją zmian CIN 5. U 3-5% nieleczonych kobiet rozwija się rak szyjki macicy
STANY PRZEDRAKOWE SZYJKI MACICY W NABŁONKU WIELOWARSTWOWYM PŁASKIM CIN ROGOWACENIE PRZEROSTOWE BRODAWCZAK PŁASKONABŁONKOWY KŁYKCINY KOŃCZYSTE W NABŁONKU GRUCZOŁOWYM WEWNĄTRZSZYJKOWY POLIP WEWNĄTRZSZYJKOWA GRUCZOŁOWA DYSPLAZJA (EGD)
DYSPLAZJA (DYSPLASIA) zaburzenie cytoarchitektoniki dotyczące tkanki nabłonkowej polegające na zmianie: ~ wielkości komórek ~ kształtu komórek ~ wielkości jądra ~ stosunku objętości jądra do cytoplazmy na korzyść jądra
LECZENIE DYSPLAZJI SZYJKI MACICY STOPIEŃ DYSPLAZJI WIEK PACJENTKI PLANY PROKREACYJNE
LECZENIE DYSPLAZJI Obserwacja kliniczna (CIN I min. 60% zmian cofa się samoistnie) Konizacja met. LEEP LOOP Konizacja chirurgiczna Amputacja szyjki Proste wycięcie macicy (z przydatkami lub bez) (CIN III) Skuteczność leczenia na tym etapie 100%.
ETIOPATOGENEZA RAKA SZYJKI MACICY CZYNNIKI GŁÓWNE 1. Zakażenie HPV 16/18 i in. typami onkogennymi 2. Wiek 3. Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego 4. Duża liczba partnerów płciowych 5. Duża liczba porodów 6. Palenie papierosów 7. Niski status socjoekonomiczny 8. CIN 2 i CIN 3 w wywiadzie 9. Immunosupresja 10. HIV CZYNNIKI PRAWDOPODOBNE 1. Wieloletnie stosowanie OC 2. Dieta uboga w antyoksydanty 3. Częste stany zapalne pochwy: - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhea - HSV 2
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY PREWENCJA PIERWOTNA Szczepionki profilaktyczne Unikanie narażenia na zakażenie HPV: - oświata zdrowotna - higiena osobista - higiena życia seksualnego PREWENCJA WTÓRNA Skrining cytologiczny Test na obecność HPV Ich kombinacja
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM HPV Całkowita abstynencja od kontaktów płciowych najskuteczniejszą metodą zapobiegania HPV 1,2 Trwała obopólna monogamia 2,3 Jeżeli jeden z partnerów nie okazał się monogamiczny, obie strony są zagrożone. 3 Użycie prezerwatywy może zmniejszyć ryzyko, ale nie zapewnia pełnej ochrony. 4,5 Ryzyko zakażenia wirusem HPV jest mniejsze u mężczyzn obrzezanych. 6 1. Dailard C. Guttmacher Rep Public Policy. 2003;6:4 6. 2. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248 259. 3. Bosch FX. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S326 S339. 4. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218 226. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725 735. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2002;346:1105 1112.
OBJAWY RAKA SZYJKI MACICY OBJAWY WCZESNE: nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe, krwawienia pomenopauzalne, krwawienia pourazowe (po stosunkach i irygacjach), cuchnące, ropne upławy. OBJAWY PÓŹNE: bóle w dole brzucha, bóle w okolicy lędźwiowej (o charakterze kolki nerkowej), obrzęk kończyn/y, objawy ze strony pęcherza moczowego (częste oddawanie moczu, parcie na mocz, zaleganie moczu w pęcherzu moczowym), objawy ze strony odbytnicy (zaparcie stolca, parcie na stolec, trudności w oddawaniu stolca).
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY - POLSKA POCZĄTEK SKRININGU: PO 25 ROKU ŻYCIA 70% zakażeń HPV onkogennych i 90% nieonkogennych ulega samoistnej remisji w ciągu 2 lat U nastolatek 90% LSIL ulega samoistnej regresji CIN rozwija się w ciągu 3 5 lat po zakażeniu HPV Wcześniejszy początek skriningu niepotrzebne interwencje diagnostyczne i terapeutyczne
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Grupa zwiększonego ryzyka zachorowania na RSM: Zalecane wcześniejsze rozpoczęcie skriningu OC > 5 lat Wieloródki (> 7) 2 x Palaczki tytoniu 2 x Kobiety zakażone Chlamydia trachomatis 2 x HIV (+) Nastolatki molestowane w okresie dojrzewania Bardzo wczesne rozpoczęcie współżycia
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY ZAKOŃCZENIE SKRININGU - Polska 59 rż - ACS 70 rż, gdy: 3 lub więcej kolejne, udokumentowane, prawidłowe rozmazy Bez nieprawidłowego rozmazu w ciągu ostatnich 10 lat Bez CIN lub RSM w wywiadzie HIV (-) Bez immunosupresji CIN cytologia przez 10 lat, RSM do końca życia
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI Redukcja zachorowania u kobiet w wieku 35 64 lata zależy od czasu pomiędzy badaniami 64,1% - badanie co 10 lat 83,6% - co 5 lat 90,8% - co 3 lata 93,5% - co rok Finlandia co 5 lat od 20 rż Inne kraje co 1 5 lat
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI Wg zaleceń PTG z 2006: prawidłowe wyniki badań cytologicznych i brak czynników ryzyka RSM badanie co 3 lata Kontrola co 12 miesięcy: 1. HIV (+) 2. Immunosupresja 3. Zakażenie HPV (wysokoonkogenny) 4. CIN 2, CIN 3, RSM w wywiadzie Wcześniej powtarzane badanie: brak komórek ze strefy przejściowej, obraz nieczytelny
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Po histerektomii wraz z szyjką z przyczyn innych niż stany przedrakowe lub RSM nie prowadzi się badań przesiewowych w kierunku RSM.
CEL POPULACYJNYCH BADAŃ PRZESIEWOWYCH Wykrywanie bezpośrednich prekursorów raka: CIN 2, CIN 3, AIS (rak gruczołowy in situ) i wczesnych postaci raka szyjki macicy. W programach przesiewowych nieprawidłowe wyniki badania cytologicznego stanowią 1 8% wszystkich ocenianych rozmazów. Polska 2008: 2,43% z 795 288 rozmazów
WYNIK CYTOLOGICZNY Jedyna obowiązująca klasyfikacja wg rekomendacji PTG z 2008 to system Bethesda 2001. Prawidłowy wynik = brak śródnabłonkowej neoplazji oraz raka (NILM No Intraepithelial Lesion or Malignancy)
WYNIK CYTOLOGICZNY WYNIKI NIEPRAWIDŁOWE ASC atypowe komórki nabłonka płaskiego o różnym stopniu nasilenia zmian - ASC-US atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu - ASC-H atypowe komórki nabłonkowe, gdzie nie można wykluczyć obecności zmian HSIL
WYNIK CYTOLOGICZNY WYNIKI NIEPRAWIDŁOWE LSIL zmiany małego stopnia w komórkach nabłonka płaskiego HSIL zmiany dużego stopnia w komórkach nabłonka płaskiego AGC atypowe zmiany w komórkach gruczołowych Komórki raka płaskonabłonkowego Komórki raka gruczołowego
RYZYKO CIN 2+ W BADANIU HISTOPATOLOGICZNYM W POSZCZEGÓLNYCH GRUPACH NIEPRAWIDŁOWYCH WYNIKÓW ROZMAZÓW ASC-US i LSIL 6-12% HSIL i ASC-H 60-100%
METODY DIAGNOSTYCZNE STOSOWANE W ETAPIE WERYFIKACJI NIEPRAWIDŁOWYCH WYNIKÓW CYTOLOGICZNYCH 1. Powtórne badanie cytologiczne 2. Test HPV (DNA HPV HR i mrna HPV HR) 3. Kolposkopia z biopsją 4. Diagnostyczno terapeutyczne wycięcie zmiany na szyjce macicy z oceną histologiczną uzyskanego materiału
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA CYTOLOGICZNEGO ASC- ryzyko raka szyjki macicy małe: 0,1-0,2% ASC-US- zalecane wykonanie 1. Dwóch badań cytologicznych w odstępach 6 m-cy lub 2. Test molekularny HR HPV Wskazanie do kolposkopii: nieprawidłowy wynik cytologiczny (kolejny) lub dodatni wynik HPV HR Ujemny wynik kolposkopii u pacjentki HPV HR (+) wskazanie do powtórnego testu HPV za rok lub powtórzenie cytologii dwukrotnie co 6 miesięcy.
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA CYTOLOGICZNEGO LSIL - zalecane 1. Dwa badania cytologiczne w odstępach 6 m-cy lub 2. Badanie kolposkopowe z zamiarem wykonania biopsji lub 3. Test molekularny HR HPV (rekomendowane jako 1. wybór u kobiet po menopauzie)
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA CYTOLOGICZNEGO U 9-38% kobiet z AGC stwierdza się CIN 2+ lub AIS, u 3-17% inwazyjnego raka szyjki macicy, endometrium, jajnika lub jajowodu. ZALECANA PODSTAWOWA DIAGNOSTYKA 1. KOLPOSKOPIA 2. BIOPSJA ENDOCERVIX 3. BIOPSJA ENDOMETRIUM
DALSZA DIAGNOSTYKA AGC (-) Kolposkopia, brak zmian CIN 2+ w kanale: test HR HPV (-) Wynik testu: cytologia za 12 miesięcy (-) Cytologia: powrót do badania przesiewowego (-) wynik biopsji bez testu HR HPV: 4 x cytologia co 6 miesięcy
RAK PŁASKONABŁONKOWY Konieczne potwierdzenie histopatologiczne podejrzenia. Makroskopowy guz na szyjce jest wskazaniem do pobrania wycinka w celu potwierdzenia rozpoznania. Nie wykonuje się konizacji.
NIEPRAWIDŁOWY WYNIK CYTOLOGICZNY U CIĘŻARNEJ Częstość występowania jak w populacji nieciężarnych Wykonanie biopsji rekomendowane przy podejrzeniu zmian CIN 2+ Nie wykonuje się biopsji kanału szyjki Konizacja w celu ustalenia optymalnego czasu rozwiązania lub ustalenia wskazań do porodu operacyjnego (wykluczenie lub potwierdzenie mikroinwazji).
RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA FIGO Stopień zaawansowania Charakterystyka Stopień 0 Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ, CIN III) Stopień I Rak ograniczony ściśle do szyjki macicy Stopień IA Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową Stopień IA1 Inwazja podścieliska o głębokości mniejszej lub równej 3 mm i średnicy powierzchni nacieku do 7 mm Stopień IA2 Stopień IB Inwazja podścieliska przekracza głębokość 3 mmi dochodzi maksymalnie do 5 mm, średnica zmiany nie przekracza 7 mm Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu IA2, widocznych klinicznie lub nie (śr.3cm) Stopień II Rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej i nie dochodzi do 1/3 dolnej części pochwy Stopień IIA Rak nacieka pochwę, nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian bez zajęcia przymacicz Stopień IIB Nacieki przymacicz niedochodzące do kości miednicy (z naciekiem pochwy lub bez niego) Stopień III Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy lub przymacicza, dochodząc do ścian miednicy mniejszej. Do stopnia III zalicza się wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki z wykluczeniem innej niż nowotworowa przyczyna ich powstania Stopień IIIA Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy, guz w przymaciczach nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej Stopień IIIB Naciek nowotworowy w przymaciczach dochodzi do ścian miednicy mniejszej, wszystkie przypadki wodonercza i nieczynnej nerki powstałe na skutek procesu nowotworowego Stopień IV Rak przekracza granice miednicy mniejszej lub naciek nowotworowy zajmuje śluzówkę pęcherza moczowego, odbytnicy (rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem histopatologicznym) Stopień IVA Naciek nowotworowy śluzówki pęcherza moczowego lub odbytnicy Stopień IVB Przerzuty odległe, rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej
PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO W ustaleniu stopnia zaawansowania raka szyjki macicy konieczne są: 1. Badanie kliniczne, 2. Badanie ginekologiczne, z badaniem per rectum 3. Badania dodatkowe, w tym badania obrazowe i endoskopowe
RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA wg. FIGO Najistotniejszym czynnikiem prognostycznym jest stopień klinicznego zaawansowania choroby wg FIGO O olbrzymiej randze tego czynnika świadczą różnice w pięcioletnich przeżyciach kobiet w zależności od kwalifikacji do danego stopnia klinicznego Wskaźniki te przedstawiają się następująco: stopień IA 95 100% stopień IB 75 90% stopień II 50 60%, stopień III 30 35% stopień IV poniżej 5% pięcioletnich przeżyć Powyższe dane są doskonałym potwierdzeniem poglądu, że nowotwór wcześnie wykryty jest w zupełności wyleczalny
LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RSM RADYKALNE = WYLECZENIE 1. CHIRURGIA 2. RTH 3. LECZENIE SKOJARZONE PALIATYWNE = SPOWOLNIENIE 1. RTH 2. CHTH OBJAWOWE
ROKOWANIE 5-LETNIE PRZEŻYCIA U 60% CHORYCH I 80% (100-75%) II 60% (60-50%) III 30% (35-30%) IV 7% (<5%) POLSKA: JEDEN Z NAJNIŻSZYCH ODSETKÓW PRZEŻYC 5 LETNICH W BADANIU EUROCARE: EUROPA 63,5%; HOLANDIA 69,9%, CZECHY 65%, SŁOWACJA 53,8%, POLSKA 49,1%
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY CYTOLOGIA GR III LUB WYŻSZA (LSIL, HSIL, RAK): Obecnie: jeśli to możliwe zalecana obserwacja kolposkopowa; jeśli wyklucza inwazyjnego raka obserwacja do końca ciąży Jeśli konieczne jest pogłębienie diagnostyki pobiera się celowane wycinki BEZ ŁYŻECZKOWANIA KANAŁU
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY, POCZĄTKOWA INWAZJA (IA1) POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE ODROCZONE DO PORODU (DECYZJA PACJENTKI) CO MIESIĄC CYTOLOGIA I KOLPOSKOPIA + ew. PONOWNE POBRANIE WYCINKÓW W 34-36 HBD MOŻLIWY PORÓD DROGAMI NATURY PO POŁOGU PONOWNIE MATERIAŁ DO BADANIA H-P, TAKŻE Z KANAŁU
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY PO POŁOGU KONIZACJA, AMPUTACJA SZYJKI WCZESNA INWAZJA WYCIĘCIE MACICY BEZ PRZYDATKÓW POSTACI INWAZYJNE 1. ZAKRES POSTĘPOWANIA PO ROZPOZNANIU JAK U NIECIĘŻARNYCH; 2. NA WIĘKSZĄ DOJRZAŁOŚĆ PŁODU NIE NALEŻY CZEKAĆ DŁUŻEJ NIŻ 2 TYGODNIE
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY STOPIEŃ I B, II A W I TRYMESTRZE RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH W BARDZIEJ ZAAWANSOWANEJ CIĄŻY CIĘCIE CESARSKIE Z JEDNOCZASOWYM RADYKALNYM WYCIĘCIEM MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH WYŻSZE STOPNIE ZAAWANSOWANIA PRZERWANIE CIĄŻY CC + RTH WE WCZESNEJ CIĄŻY: RTH + OPRÓŻNIENIE MACICY
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY POWIKŁANIA PORODU DROGAMI NATURY 1. KRWAWIENIE 2. ZAKAŻENIE 3. DYNAMICZNY ROZSIEW PROCESU NOWOTWOROWEGO W INWAZYJNYM RSM ZALECANE CIĘCIE CESARSKIE
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY WYNIKI LECZENIA JAK U NIECIĘŻARNYCH WYNIKI LECZENIA ZALEŻĄ OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA CHOROBY
BEZPOŚREDNIE PRZYCZYNY ZGONÓW W PRZEBIEGU RAKA SZYJKI MACICY MOCZNICA 60% KRWAWIENIA NIEWYLECZENIE WZNOWA (PO 6 MIESIĄCACH) PRZERZUTY
SKUTKI ZACHOROWANIA NA RAKA SZYJKI MACICY Zachorowalność Aktualnie w skali globalnej: ~2.3 million przypadków Liczba zachorowań w skali globalnej każdego roku: ~500,000 W skali globalnej, rak szyjki macicy jest druga co do częstotliwości (po raku piersi) przyczyna zachorowań na raka u kobiet W krajach rozwiniętych, drugą co do częstotliwości występowania postacią raka u kobiet poniżej 45 roku życia Śmiertelność Trzecia najczęstsza przyczyna śmierci u kobiet z powodu raka na świecie Skutki kliniczne Szacunkowa średnia utrata lat życia - 25,9 lat u kobiet (USA 2002) Dla porównania: kobiety, które zmarły z powodu raka piersi lub jajnika żyły krócej przeciętnie o 19 lat i (odpowiednio) o 17,4 lat.