Analiza statystyczna wybranych patologii w obrębie szyjki macicy w populacji kobiet z południowej części województwa lubuskiego

Transkrypt

1 prace oryginalne Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 2, ISSN Copyright by Wroclaw Medical University Irena Kichewko, Agnieszka Strama, Barbara Grześ, Elżbieta Kawecka-Janik, Jerzy Heimrath Analiza statystyczna wybranych patologii w obrębie szyjki macicy w populacji kobiet z południowej części województwa lubuskiego Statistical Analysis of the Selected Cervical Pathology in the Female Population of the South Part of Lubuskie Voivodeship/Province Katedra Ginekologii i Położnictwa, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Streszczenie Cel pracy. Retrospektywna ocena wynikow badań przesiewowych za pomocą analizy porównawczej badań cytologicznych i histopatologicznych w odniesieniu do wyników uzyskanych w III etapie pogłębionej diagnostyki Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Materiał i metody. Badania przeprowadzono w 2007 r. w Poradni Patologii Szyjki Macicy Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze. Analizowany materiał obejmował wyniki cytologiczne, z którymi pacjentki zgłaszały się do poradni oraz wyniki histopatologiczne wycinków z szyjki macicy i wyskrobin z kanału szyjki macicy. Dane zostały opracowane pod względem statystycznym. Wyniki przedstawiono w sposób liczbowy i procentowy. Wyniki. U pacjentek z rozpoznaniem cytologicznym ASC w badaniu histopatologicznym zmiany o typie zapalnym występowały w 55%. W rozpoznaniach LSIL także największa grupa to zmiany zapalne, potwierdzone badaniem histopatologicznym w 43%. Nieprawidłowe rozpoznania cytologiczne stanowiły w HSIL 41%. Wyniki wstępnego badania cytologicznego korelowały z wynikiem badania histopatologicznego. Wnioski. Analiza badanego materiału wykazała, że badania cytologiczne znalazły potwierdzenie w wynikach badań rozszerzonej diagnostyki zmian chorobowych szyjki macicy (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 2, ). Słowa kluczowe: dysplazja szyjki macicy, cytologiczne badania przesiewowe, badania kolposkopowe. Abstract Objectives. The aim of this work was to retrospectively evaluate effects of screening through comparative analysis of cervical smears and histopathology with reference to results gathered in the third stage of detailed diagnosis of Cervical Cancer Early Detection Program. Material and Methods. The research was conducted in 2007 in Cervix Pathology Clinic at regional hospital in Zielona Góra. The material comprised cytological results provided by the clinics patients and histopathological findings from cervix impressions and endocervical curettages. The data were processed statistically. The results were presented numerically and in percentages. Results. 55% patients with atypical squamous cell (ASC) diagnosed in histopathology displayed inflammatory changes. In diagnosed low grade squamous intraepithelial lesions (LSILs) the largest group (43%) displayed inflammatory changes proved in histopathology. Abnormal cytological smears with high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) constituted 41%. The results from preliminary cervical smears correlated with the results from histopathology. Conclusions. The analysis of the material proved that cervical smears were confirmed by the results from extended diagnosis of cervix pathology (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 2, ). Key words: uterine cervical neoplasms, cytological screening, colposcopy research.

2 136 I. Kichewko et al. Zachorowania na raka szyjki macicy od wielu lat są nierozwiązanym problemem epidemiologicznym w naszym kraju. Należy podkreślić, że nowotwór tego typu można wykryć w stadium bezobjawowym, na wczesnym etapie rozwoju dzięki zastosowaniu metod nieinwazyjnych, a wprowadzone w tym czasie leczenie jest bardzo skuteczne. Bez wątpienia dużą rolę w profilaktyce odgrywają badania przesiewowe, w wyniku których znacznie zmniejsza się śmiertelność pacjentek [1, 2]. Do głównych czynników epidemiologicznych mających wpływ na powstawanie stanów przednowotworowych i raka szyjki macicy zalicza się: przewlekłe zakażenie wirusem HPV 16/18 lub innymi typami wysokoonkogennymi, wiek, wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, dużą liczbę partnerów płciowych, liczbę porodów (powyżej 3), czynnik genetyczny (np. mutacja genu p53), wieloletnie palenie papierosów, niski status socjoekonomiczny, wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, dietę ubogą w antyoksydanty, zakażenie HIV, infekcję wirusem opryszczki, przewlekłe stany zapalne pochwy wywołane m.in. przez Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorhhoea, bakteryjną waginozę pochwy, narażenie w życiu płodowym na działanie dwuetylstilbestrolu. Analiza zachorowań dowodzi, iż wiele czynników wpływa na duże zróżnicowanie częstości występowania i umieralności z powodu nowotworów [3 9]. Udowodniono, że utrzymujące się przewlekłe zakażenie wirusem HPV 16/18 jest głównym czynnikiem sprawczym rozwoju raka szyjki macicy. Jednak na tym etapie kończy się możliwość przewidywania progresji, która nie wystąpi u wszystkich kobiet z utrzymującym się przewlekłym zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego. Prace badawcze zmierzają w kierunku znalezienia dodatkowych, oprócz obecności DNA HPV 16/18, czynników umożliwiających precyzyjne monitorowanie rozwoju przekształceń komórkowych charakterystycznych dla neoplazji w obrębie szyjki macicy. Ryzyko przeniesienia zakażenia HPV w związku partnerskim wynosi 65% [9]. HPV powodują miejscowe infekcje w obrębie nabłonka bez wywoływania stanu zapalnego, nasilonej odpowiedzi immunologicznej, wiremii i rozprzestrzeniania się zakażenia do odległych narządów. Reakcje immunologiczne organizmu obejmują swoistą i nieswoistą odpowiedź immunologiczną. Możliwe są wielokrotne reinfekcje, gdyż przebycie zakażenia nie pozostawia trwałej odporności. W obrębie szyjki macicy wyróżnia się trzy klasyczne postacie infekcji HPV, tj.: I, postać klinicznie jawną zmiany brodawczakowate, w szczególności brodawczaki oraz kłykciny kończyste, II, postać subkliniczna brak makroskopowych cech zakażenia, zmiany są widoczne w obrazach cytologicznych i kolposkopowych. Klasycznym morfologicznym wykładnikiem tej postaci w rozmazie cytologicznym są koilocyty; czynnikiem wywołującym zmiany koilocytarne jest gen E4 wirusa brodawczaka, III, postać utajona obecność wirusa jest potwierdzona za pomocą metod molekularnych, nie ma żadnych zmian morfologicznych infekcji. Taki stan trwa do wystąpienia warunków uaktywniających wirus. Rozwój nowotworu szyjki macicy od chwili zakażenia nabłonka przez HPV trwa średnio 14 lat, wystarczająco długo, aby prowadząc badania przesiewowe, wykryć wszystkie zmiany chorobowe szyjki macicy we wczesnym stadium klinicznego zaawansowania. Powstawanie raka inwazyjnego jest poprzedzone występowaniem różnie nasilonych zmian dysplastycznych w obrębie zarówno nabłonka płaskiego, jak i gruczołowego szyjki macicy. Definicja dysplazji zaproponowana przez Światową Organizację Zdrowia w 1975 r. określa ten stan jako zmianę, w której część warstw nabłonka płaskiego jest zastąpiona przez komórki wykazujące różne stopnie atypii. W zależności od nasilenia i rozległości zmian histopatologicznych dysplazję podzielono na trzy stopnie: I dysplazja małego stopnia CIN 1 (zaburzenia architektury zajmujące 1/3 nabłonka; również zmiany typowe dla zakażenia wirusowego atypia koilocytarna), 10% przechodzi w CIN 3, aż 60% ulega samoistnej remisji, II dysplazja średniego stopnia CIN 2 (charakteryzuje się większą atypią, gęstością komórkową i dużą liczbą figur podziału, zajmuje 2/3 nabłonka), 20% przechodzi w CIN 3, a około 40% ulega samoistnej remisji, III dysplazja dużego stopnia CIN 3 jest synonimem raka wewnątrznabłonkowego (carcinoma intraepitheliale, carcinoma in situ CIS, carcinoma praeinvasivum); zmiany dysplastyczne obejmują całą grubość nabłonka; ryzyko rozwinięcia się raka inwazyjnego wynosi 40% w ciągu 20 lat; według klasyfikacji FIGO jest to rak szyjki macicy w stopniu 0 [4, 10 13]. Celem pracy była retrospektywna ocena wyników badań przesiewowych, za pomocą analizy porównawczej badań cytologicznych i histopatologicznych w odniesieniu do wyników uzyskanych w III etapie pogłębionej diagnostyki. Materiał i metody Wybrano losowo 184 respondentki. Badania przeprowadzono w Poradni Patologii Szyjki Macicy w Szpitalu Wojewódzkim SP ZOZ w Zielonej

3 Analiza statystyczna patologii w obrębie szyjki macicy 137 Górze, od stycznia do grudnia 2007 r. Poradnia wykonuje badania w ramach III etapu diagnostycznego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Do poradni są kierowane pacjentki z całego rejonu południowej części województwa lubuskiego, u których na I etapie podstawowym stwierdzono nieprawidłowy wynik badania cytologicznego. Pacjentka na poziomie poradni, w której jest wykonywane badanie przesiewowe jest informowana o konieczności i celowości badań dodatkowych, a następnie uzyskuje skierowanie do III etapu pogłębionej diagnostyki. W zakres tej diagnostyki wchodzi badanie kolposkopowe. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości jest pobierany materiał do badania histopatologicznego z tarczy szyjki macicy (wycinki celowane) oraz kanału szyjki macicy (wyskrobiny). Po ok. 2 tygodniach kobieta zgłasza się kolejny raz po wynik badania. Wynik nieprawidłowy jest podstawą skierowania do dalszego leczenia szpitalnego. Wybór szpitala zależy od pacjentki. Badaniami objęto kobiety, które leczyły się na oddziale ginekologii i ginekologii onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze. Metodą badawczą była analiza dokumentacji szpitalnej indywidualnych przypadków umożliwiająca określenie stopnia korelacji wyników cytologicznych i histopatologicznych. Wyniki Najliczniej reprezentowaną grupą były kobiety w przedziale wiekowym lat, stanowiły 44% badanej grupy. Kobiety rodzące 2 i więcej dzieci stanowiły 65%. W 2007 r. w Polsce wykonano łącznie rozmazy cytologiczne [14]. W województwie lubuskim do badania przesiewowego zgłosiło się kobiety. Jest to 14% rocznej populacji do zbadania. Wynik ten jest niezadowalający, ponieważ do kobiet w wieku lat wysyłano od marca do czerwca 2007 r. imienne zaproszenia. Tego typu działania wykonano po raz pierwszy od 50 lat. Należy mieć nadzieję, że ponowne wysłanie zaproszeń, które zostało wznowione w 2008 r., znacznie poprawiło zgłaszalność kobiet. Dodatnie wyniki cytologiczne stanowiły 2,2% wszystkich badań z południowej części województwa lubuskiego. Mała liczba nieprawidłowych wyników cytologicznych może świadczyć o tym, że do badań profilaktycznych nadal zgłasza się tzw. zdrowa część populacji, a kobiety potencjalnie chore nie korzystają z badań. Zwiększenie świadomości i wiedzy całego społeczeństwa może mieć wpływ na podjęcie decyzji uczestnictwa w badaniach profilaktycznych. Do dalszej diagnostyki w rejonie objętym badaniem zgłosiło się w 82% wszystkich kobiet, które otrzymały informację o potrzebie kontynuowania diagnostyki w III etapie i był to zadowalający stopień. Jest to satysfakcjonujące, gdyż średnio w Polsce diagnostykę w ramach programu realizowało zaledwie 21% kobiet z nieprawidłowym wynikiem cytologicznym [14]. Należy mieć nadzieję, że pozostałe 78% kobiet było diagnozowanych w gabinetach prywatnych lub innych placówkach. Najliczniej reprezentowaną grupą III etapu pogłębionej diagnostyki szyjki macicy były kobiety, u których badaniem cytologicznym stwierdzono dysplazję dużego stopnia HSIL CIN 2, CIN 3/ CIS. Stanowiło to prawie 41% wszystkich kobiet, które zgłosiły się do Poradni Patologii Szyjki Macicy. Niepokojące jest wykrycie już na I etapie podstawowej diagnostyki raka płaskonabłonkowego (2,17%). W badaniach na trzecim etapie diagnostycznym wykazano duży odsetek nieprawidłowości wykrytych w badaniach kolposkopowych. Obrazy nieprawidłowe stanowiły 73,9% wszystkich badań. U kobiet, u których stwierdzono zmiany w obrazie kolposkopowym pobrano wycinki i wyskrobiny z kanału szyjki macicy w celu oceny histopatologicznej. Analiza badań pogłębionej diagnostyki wykazała zgłoszenie się 62 kobiet z cytologicznym rozpoznaniem atypowych zmian w komórkach nabłonka płaskiego ASC (atypical squamous cells). W tej grupie u 66% badanych wykonano tylko badanie kolposkopowe, u 44% stwierdzono nieprawidłowy obraz kolposkopowy i dodatkowo wykonano biopsję celowaną z tarczy części pochwowej. Na ryc. 1 przedstawiono procentowy udział wyników histologicznych wycinków pobranych u pacjentek z rozpoznaniem cytologicznym ASC. Z poniższych danych wynika, że zmiany zapalne stanowiły 55% wyników, zmiany o typie CIN 1 26%, CIN 2 8%, a CIN 3 11% z całości. Kolejna grupa kobiet zgłaszających się do poradni to 34 pacjentki z cytologicznym rozpoznaniem śródnabłonkowych zmian dysplastycznych małego stopnia odpowiadającym CIN 1 i infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego, tzw. LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion). Około 39% pacjentek z tej grupy miało wykonane tylko badanie kolposkopowe, a u ok. 62% stwierdzono nieprawidłowy obraz kolposkopowy i poszerzono diagnostykę o biopsję celowaną z oceną histopatologiczną. Pacjentki z rozszerzoną diagnostyką stanowiły 62% wszystkich, które zgłosiły się do poradni z wynikiem cytologicznym LSIL HPV/CIN 1. Na ryc. 2 przedstawiono liczbowy udział poszczególnych wyników histologicznych wycinków pobranych u pacjentek z rozpoznaniem cytologicznym LSIL HPV/CIN 1.

4 138 I. Kichewko et al. 26% Ryc. 1. Procentowy udział wyników histopatologicznych uzyskanych z cyt. ASC Fig. 1. Percentage of histopathological findings obtained from the ASC cytology 0% 8% 38% 19% 11% zmiany zapalne CIN 1 CIN 2 CIN 3 55% zmiany zapalne CIN 1 CIN 2 CIN 3 43% Ryc. 2. Procentowy udział wyników histopatologicznych uzyskanych z cyt. LSIL HPV/CIN 1 Fig. 2. Percentage of histopathological findings obtained from the LSIL HPV/CIN 1 cytology Z nieprawidłowym wynikiem cytologicznym, odpowiadającym śródnabłonkowym zmianom dysplastycznym dużego stopnia (CIN 2/CIN 3), tzw. HSIL (high grade SIL), do poradni zgłosiło się 75 kobiet. U wszystkich w badaniu kolposkopowym wykryto nieprawidłowości i pobrano materiał diagnostyczny z tarczy i kanału szyjki macicy. W zbadanym histopatologicznie materiale w 10% przypadków stwierdzono zmiany zapalne, CIN 1 i CIN 2 stanowiły po 8%, CIN 3 64%, natomiast rak in situ wykryto w 5% przypadków, a rak inwazyjny stanowił 4% ogółu. Analizując powyższe wyniki, należy podkreślić bardzo dużą korelację między wynikiem cytologicznym, z którym pacjentka zgłosiła się do poradni, a wynikiem histopatologicznym wycinków. W czasie badań diagnostycznych wykryto aż 64% zmian typu CIN 3. Kolejną grupę zgłaszających się do poradni kobiet stanowiło 9 pacjentek, u których badaniem cytologicznym stwierdzono obecność atypowych komórek gruczołowych, tzw. AGC (atypical glandular cells). U wszystkich w badaniu kolposkopowym wykryto nieprawidłowości i pobrano materiał diagnostyczny z tarczy i kanału szyjki macicy. W wynikach histopatologicznych w 89% stwierdzono zmiany zapalne, a w 11% zmiany typu CIN 3. Ostatnią grupę badawczą stanowiły 4 pacjentki, u których na etapie podstawowym wykryto zmiany nowotworowe. Pacjentkom pobrano wycinki i wyskrobiny z kanału szyjki macicy do badania histopatologicznego. W analizie procentowej tej grupy stwierdzono w 25% zmiany odpowiadające CIN 3, a w 75% raka inwazyjnego. Pacjentki z nieprawidłowymi zmianami, wymagające dalszego postępowania leczniczego, miały możliwość wyboru miejsca leczenia. Cztery kobiety z wcześniejszym rozpoznaniem cytologicznym ASC były leczone w Szpitalu Wojewódzkim w Zielonej Górze. Z analizy operacyjnego materiału histopatologicznego wynika, że zmiany zapalne to 25%, zmiany o typie CIN 2 również 25%, pozostałe 50% to nieprawidłowości o typie CIN. Najliczniej reprezentowaną grupą, leczoną w Szpitalu Wojewódzkim były kobiety, u których stwierdzono dysplazję dużego stopnia CIN 3 i wynosiła ona 68% całości. Pozostałe procentowe dane przedstawiają się następująco: zmiany zapalne 8%, CIN I 4%, CIN II 8%, rak in situ 4%, rak inwazyjny 8%. Dwie z czterech pacjentek, u których na etapie diagnostycznym rozpoznano raka płaskonabłonkowego były operowane w Szpitalu Wojewódzkim w Zielonej Górze. W obu przypadkach w materiale operacyjnym rozpoznano zmiany typu CIN 3. Omówienie Rak szyjki macicy nadal pozostaje wyzwaniem dla lekarzy. Każdego roku w Polsce notuje się ok. 13 przypadków raka szyjki macicy na 100 tys. kobiet [15]. Aby poprawić tę niekorzystną sytuację, wprowadzono masowe badania przesiewowe. Mają one na celu wykrycie zmian chorobowych we wczesnym stadium za pomocą badania cytologicznego. Badanie kolposkopowe i histopatologiczne z biopsją są badaniami uzupełniającymi i pozwalają na potwierdzenie zmiany patologicznej stwierdzonej w rozmazie cytologicznym. W ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w 2007 r. łącznie wykonano rozmazy cytologiczne. W województwie lubuskim do badania zgłosiło się zaledwie 14% populacji objętej badaniami. W południowej części województwa nieprawidłowe rozpoznania cytologiczne stanowiły 2,2%. W tym rejonie do III etapu diagnostycznego zgłosiło się 82% kobiet, które otrzymały informację o konieczności kontynuowania diagnostyki. Na tle innych województw jest to znaczny procent.

5 Analiza statystyczna patologii w obrębie szyjki macicy 139 Podczas badania pacjentek z rozpoznaniem cytologicznym ASC w badaniu histopatologicznym największą grupę stanowiły zmiany o typie zapalnym (55%), lecz stwierdzono w tej grupie również nieprawidłowości o charakterze CIN 1, które stanowiły 26%, dodatkowo w 8% i 11% potwierdzono zmiany o typie CIN 2 i CIN 3. U pacjentek z rozpoznaniem LSIL również największą grupę stanowiły zmiany zapalne, potwierdzone badaniem histopatologicznym w 43%. Śródnabłonkowe zmiany o typie CIN 1 CIN 3 potwierdzono odpowiednio w 38 i 19%. Największa liczbą nieprawidłowych rozpoznań cytologicznych stanowiły rozpoznania HSIL 41%. Wyniki wstępnego badania cytologicznego korelowały z wynikiem badania histopatologicznego CIN 3 stwierdzono w 65%. Niepokojące jest wykrycie w tej grupie zmian o charakterze raka in situ 5% i raka inwazyjnego 4%. W grupie pacjentek z cytologicznym rozpoznaniem atypowych komórek gruczołowych dominowały zmiany zapalne, które w badaniu histopatologicznym stanowiły 89%, lecz stwierdzono również w 11% zmiany o charakterze CIN 3. Pacjentki ze wstępnym rozpoznaniem raka płaskonabłonkowego uzyskały potwierdzenie histopatologiczne wstępnego rozpoznania w 75%. Wnioski Jest duża korelacja wstępnego, przesiewowego badania cytologicznego z ostatecznym rozpoznaniem histopatologicznym, uzyskanym na III etapie diagnostycznym Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Warunkiem powodzenia badań przesiewowych jest: poddanie badaniu jak największej populacji kobiet, duża liczba kobiet, które zgłosiły się do badań, prawidłowo prowadzona dalsza diagnostyka oraz odpowiednie leczenie zmian chorobowych szyjki macicy. Piśmiennictwo [1] Knypl K.: Profilaktyka przeszłość, teraźniejszość, przyszłość. Med. Rodz. 2000, 10, [2] Łoś J.: Skryning cytologiczny raka szyjki macicy. Ginekol. Prakt. 2006, 88, [3] Bąk B.: Poradnictwo, edukacja, skrining. Mag. Piel. Położ. 2007, 12, 15. [4] Ball C., Madden J.E.: Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy. Medycyna po dyplomie 2003, 12, [5] Lenczewski A.J., Terlikowski S.J., Kulikowski M.: Molekularne czynniki prognostyczne w raku szyjki macicy. Ginekologia po dyplomie 2006, 8, [6] Przestrzelska M., Knihinicka-Mercik Z., Kazimierczak I., Mess E.: Zachowania zdrowotne kobiet w profilaktyce nowotworu szyjki macicy i sutka. Onkol. Pol. 2006, 9, [7] Knihinicka-Mercik Z., Kazimierczak I., Mess E., Przestrzelska M.: Styl życia kobiet przed rozpoznaniem raka szyjki macicy. Onkol. Pol. 2006, 9, [8] Reroń A., Trojnar-Podleśny M.: Zapalenia pochwy i szyjki macicy problem wciąż aktualny. Ginekol. Prakt. 78, [9] Wilk M., Równicka J., Sylla J., Zubik-Skupień I., Sułkowska A.: Rak szyjki macicy (RSM). Onkologia Info 2007, 4, [10] Krasnodębski J., Dawid P., Chudyba R.: Współczesne sposoby profilaktyki raka szyjki macicy. Ginekol. Prakt. 2007, 93, [11] Nowakowski A., Kotarski J.: Kliniczne postacie zakażeń HPV. Ginekol. Pol. 2007, 78, [12] Majewski S., Sikorski M.: Szczepienia przeciw HPV. Profilaktyka raka szyjki macicy i innych zmian związanych z zakażeniami HIV. Czelej, Lublin 2006, 165. [13] Pęczek A., Bobkiewicz P.: Histopatologia. [W:] Diagnostyka szyjki macicy. Red.: Szamborski J. PZWL, Warszawa 2001, 54. [14] Spaczyński M., Małkowska-Walczak B.: Podsumowanie Populacyjnego Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy. Ginekol. Pol. 2008, 79, [15] Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 86/2005 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Adres do korespondencji: Agnieszka Strama Katedra Ginekologii i Położnictwa Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich ul. K. Bartla Wrocław tel.: strama@o2.pl Konflikt interesów: nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted:

6