Leczenie bólu pooperacyjnego u dzieci Andrzej Piotrowski
Ból - co to takiego? Nieprzyjemne doznania pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki, lub zagrażających ich uszkodzeniem Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu PAIN 1979. 6, 249-252
DEFINICJA c.d. Jeżeli osoba która ból doświadcza, twierdzi że jest on obecny to jakikolwiek by nie był, jest McCaffery, 1968. Home Healthcare Nurse 2004; 22(12): 831-38
Mity na temat bólu u dzieci Noworodki są niedojrzałe i nie ma u nich przewodzenia bodźców bólowych; Noworodki i niemowlęta nie pamiętają bólu (niedojrzałość kory mózgowej; Dzieci skarżą się na ból podczas zabawy czy snu, a więc ból jest zbyt słaby, aby go leczyć.
Od kiedy odczuwamy ból? Zakończenia czuciowe nerwów w skórze i błonach śluzowych - już ~20 tyg ciąży Całkowita mielinizacja włókien nerwowych przewodzących ból do mózgu w 30-37 tygodniu
Reakcja fizjologiczna Szerokie źrenice Tachykardia Tachypnoe Hipertensja Spadek saturacji Hb
Ból- odpowiedź metaboliczna i skutki Wzrost wydzielania katecholamin, glukagonu, steroidów Opóźnienie gojenia ran Ograniczona mobilność Zmniejszona podaż per os Zaburzenia snu Drażliwość
Eva Cignacco Pediatric Critical Care Medicine 2007 Najbardziej stresującym dla rodzica jest widzieć jak cierpi jego dziecko i nie móc mu pomóc...
Ból - waga problemu - skutki Ból bez znieczulenia obniża próg bólowy w latach następnych Zwiększa liczbę komplikacji w okresie okołooperacyjnym Sprzyja powikłaniom związanymi z zakażeniem, wentylacją zastępczą, kaniulacją naczyń itp.
Historyczne podejście do bólu W 1988r 80 % anestezjologów uważało, że noworodki odczuwają ból, ale tylko 2 % (!) rutynowo zlecało opioidy po operacjach.
BÓL JAKO 5-ty PARAMETR ŻYCIOWY Gdyby ból oceniać tak jak inne parametry życiowe, byłoby większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki tak, aby traktowali ból jako parametr życiowy. Jakość opieki polega na tym by ból mierzyć i leczyć. Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Bólu, 1995 Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society. 1995. http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm ;
Skale oceny bólu Skala CRIES Skala Faces (każdy wiek) Skala VAS Inne
Skala CRIES ( płacze ) Crying = płacz Requirement for O 2 = zapotrzebowanie na tlen Increased heart rate = częstości akcji serca Expression = wyraz twarzy Sleeplessness = brak snu
Skala CRIES 0 1 2 Płacz Brak Uspokajalny Nie daje się uspokoić FiO 2 0,21 < 30% > 30% Wzrost akcji serca i ciśnienia Brak 11-20% > 20% Wyraz twarzy Spokojny Grymas Grymas + stękanie Bezsenność Brak Częste budzenie Czuwa non-stop
Skala FACES (Twarze)
Fotograficzno/ numeryczna skala Oucher a
VAS: Skala wizualna analogowa (Ref: McGrath, PA, et al: Pain, 1996.)
Przygotowanie dziecka/matki Przewidywanie bólu Plan leczenia jeszcze przed zabiegiem Spokojne, ciche otoczenie Opanowana, spokojna pielęgniarka Jasne wytyczne o o o Anestetyki lokalne Analgetyki systemowe Środki sedacyjne
Ból poopreracyjny podaż leków Leki doustne w bólu o natężeniu lekkim do średniego Podaż i.v. celem natychmiastowego usunięcia bólu Ból o średnim lub znacznym nasileniu leki podawane przez całą dobę w równych odstępach PCA patient-controlled analgesia wtedy gdy dziecko potrafi skorzystać z pompy
Pompa do PCA
Leki Opioidy: Morfina, Fentanyl, Sufentanil, Petydyna (Dolargan) Nieopioidowe leki p-bólowe: Paracetamol (Perfalgan) Pyralgin (metamizol) Niesterydowe leki przeciwzapalne: Ibuprofen, ketorolac
Inne leki p-bólowe Opioidopodobne: tramadol Ketamina Miejscowo znieczulające: Lidokaina + prilokaina = EMLA Bupiwakaina
Problemy z terapią bólu Jak długo od zabiegu zacząć? Jakie wybrać leki? Jaką drogą i w jakich odstępach czasu?
Monitorowanie EKG/oddech/SpO2u niemowląt, dzieci niestabilnych oddechowo, obciążonych neurologicznie, z zaburzeniami drożności dróg oddechowych Tylko pulsoksymetr u starszych podczas leczenia z użyciem opioidów
Czas działania opioidów podanych dożylnie LEK Morfina Meperydyna (dolantyna) Fentanyl Szczyt działania (min.) Czas działania (godz.) 20-30 3-4 5-7 (i.m. 10-15) 2-3 3-5 0,5-1
Morfina - półokres eliminacji. Dorośli/dzieci 1,7-3,3 godziny Niemowlęta 3-5 godzin Noworodki 77-8 godzin
Leczenie bólu zabiegi laryngologiczne Adenotomia paracetamol 20 mg/kg p.o. Tonsillectomia - paracetamol (korzystnie przed zabiegiem), znieczulenie miejscowe, tramadol
Ból zabiegi okulistyczne Znieczulenie okołogałkowe lub inne miejscowe Paracetamol 20 mg/kg p.o. NSAID (NLPZ)
Ból zabiegi urologiczne Znieczulenie kaudalne lub inne miejscowe (blok biodrowo-pachwinowy-tzw. hernia blok blokada prącia, ostrzyknięcie rany) Opioidy Paracetamol 20 mg/kg p.o. (ew. + tramadol) NSAID (NLPZ)
Ból zabiegi chirurgii ogólnej Opioidy Opioidy plus paracetamol ew. plus NLPZ Paracetamol + tramadol Znieczulenie zewnątrzoponowe (o ile możliwe)
Ból zabiegi ortopedyczne Znieczulenie zewnątrzoponowe Opioidy zewnątrzoponowo (MF 0,03mg/kg) Opioidy podpajęczynówkowo (MF 0,005mg/kg) Opioidy systemowo (PCA) Opioidy plus NLPZ Paracetamol
Ból zabiegi kardiochirurgiczne Opioidy systemowo standard Opioidy podpajęczynówkowo (MF 0,005mg/kg) Opioidy plus NLPZ Paracetamol
Ból zabiegi torakochirurgiczne Znieczulenie zewnątrzoponowe Opioidy zewnątrzoponowo (MF 0,03mg/kg) Opioidy podpajęczo (MF 0,005mg/kg)
Ból zabiegi neurochirurgiczne Opioidy systemowo (PCA) Znieczulenie miejscowe Opioidy podpajęczo (MF do 0,02mg/kg) Opioidy plus NLPZ Paracetamol
Ból w OIT Eva Cignacco; Pediatric Critical Care Medicine 2007 Średnio 17 procedur dziennie Największe natężenie 2 doba życia Im bardziej niedojrzały noworodek tym więcej jest u niego czynności, ale tym rzadziej otrzymuje analgezję
Częstość zabiegów 488 zabiegów u noworodka ur. w 23 tyg. ciąży (55 % to nakłucia pięty!) W ciągu doby 2 do 14 bolesnych zabiegów; Tylko 30 % w analgezji! W Anglii (2003) 53% pielęgniarek nie podawało nic mimo że wiedziały, że boli
Intubacja
Układanie do punkcji lędźwiowej
Krem EMLA
Natężenie bólu (pkt) Badanie USG, ECHO serca: 0-2 pkt Odsysanie z j. ustnej, CPAP, badanie oczu: 2-4 Odsysanie z rurki int., cewnikowanie pęcherza:4-6 Injekcja i.m., usunięcie drenu opłucnowego: 6-8 Intubacja, nakłucie lędźwiowe, kaniulacja centralna, drenaż opłucnej : 9-10 pkt.
Unikanie bólu Koordynacja i redukcja badań Odsysanie w razie potrzeby Pobieranie krwi z żył Specjalne lancety dla noworodka
20% glukoza na przednią część języka
Efekt przytulenia
Jak stosować analgetyki? Ból pooperacyjny (opioidy, paracetamol, pyralgin) Ból zabiegowy (zadawany) ketamina, ciągły wlew morfiny, EMLA.
Ketamina (mg/kg)
Dziękuję za uwagę