Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :.."

Ignacy Sadowski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Klinika Parc Karta informacji medycznej Saint-Lazare Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :.. Data planowanego przyjęcia do placówki medycznej.. Informacje te są bardzo ważne dla Państwa bezpieczeństwa. Ewentualnie proszę poprosić o pomoc lekarza prowadzącego. Data urodzenia: Waga:. Wzrost:... Czy kiedykolwiek był Pan/Pani poddawany(a) znieczuleniu? TAK Lista wszystkich zabiegów lub badań wykonanych, które wymagały znieczulenia: - - -

2 W znieczuleniu ogólnym? TAK W znieczuleniu zewnątrzoponowym, podpajęczynówkowym? TAK W znieczuleniu miejscowym? TAK Czy były problemy ze znieczuleniem? TAK Jeśli tak, jakie: Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani przetaczaną krew? TAK W którym roku:. Czy choruje Pan/Pani na chorobę układu sercowo-naczyniowego? Nadciśnienie Zapalenie tętnic Dławica piersiowa Zawał Stymulator serca Stent wieńcowy. Od Arytmia/palpitacje Duszność Obrzęk płuc Zatorowość płucna Zastawka serca Stent naczyniowy kiedy?... Inne:. Aktualizacja: 13 maja

3 Czy choruje Pan/Pani na chorobę zakrzepowo-zatorową? Żylaki Zapalenie żył Zatorowość płucna Czy choruje Pan/Pani na chorobę układu oddechowego? Przewlekłe zapalenie oskrzeli Astma Niewydolność oddechowa Zapalenie opłucnej Gruźlica Inne: Czy pali Pan/Pan tytoń? TAK Jeśli tak, to ile papierosów dziennie?...jak długo?... Czy palił(a) Pan/Pani tytoń w przeszłości? TAK Data rzucenia: Ilość przed rzuceniem: Czy zażywa Pan/Pani narkotyki? TAK Czy ma Pan/Pani bezdech senny TAK Jeśli tak, czy jest Pan/Pani wyposażony(a) w aparaturę? TAK Czy ma Pan/Pani alergie? TAK Lateks Jod/Betadine Plastry

4 Leki, które:.. Żywność, jaka: Inne:. W jakiej postaci? : Pokrzywka Obrzęk Katar sienny Astma Wstrząs anafilaktyczny Czy miewa/miewał(a) Pan/Pani dolegliwości trawienne? Zapalenie błony śluzowej żołądka/wrzód Marskość Choroba jelita grubego Zapalenie trzustki Inne: Czy choruje/chorował(a) Pan/Pani na schorzenia neurologiczne? Padaczka Udar mózgu Choroba Parkinsona Neuropatia cukrzycowa Przepuklina kręgosłupa Zwężenie kanału kręgowego Inne choroby układu nerwowego: Czy choruje Pan/Pani na inne choroby? Cukrzyca Niewydolność nerek Choroby tarczycy Jaskra

5 Prostata Inne :. Czy występuje/wystąpiło u Pana/Pani ryzyko krwawienia? Łatwe siniaki Hemofilia Krwawienie po zabiegu Choroba von Willebranda Czy czasem stosuje Pan/Pani aspirynę? TAK Czy stosuje Pan/Pani lek rozrzedzający krew lub antykoagulant? TAK Jeśli tak, to jaki?... Czy choruje/chorował(a) Pan/Pani na chorobę wirusową lub zakaźną? Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B lub C Zapalenie opon mózgowych HIV (AIDS) Czy w Pana/Pani rodzinnym gronie, występują jakieś dziedziczne choroby genetyczne? TAK Czy nosi Pan/Pani? Protezę dentystyczną Ma luźne zęby Protezę oka Aparat słuchowy Czy jest Pani w ciąży? TAK

6 Czy stosuje Pan/Pani obecnie jakieś leki? Jeśli TAK, należy podać bardzo precyzyjnie pełną nazwę, dawkę i porę zażywania w następującej tabelce Proszę przynieść również swoją ostatnią receptę Nazwa leku Rano Południe Wieczór Noc Czy ma Pan/Pani coś innego do zgłoszenia? TAK

7 Klinika Parc Saint-Lazare INFORMACJE DLA PACJENTA O ZNIECZULENIU Ten dokument ma na celu poinformować Pana/Panią o znieczuleniu, o jego zaletach i ryzyku. Prosimy o uważne przeczytanie go, aby wyrazić zgodę na procedurę anestezjologiczną, która zostanie zaproponowana przez anestezjologa. Podczas konsultacji będą Państwo mogli zadać anestezjologowi pytania dotyczące tej procedury. W przypadku pytań dotyczących zabiegu lub diagnozy, która sugeruje znieczulenie, obowiązkiem lekarza specjalisty jest udzielenie odpowiedzi Kim jest Państwa anestezjolog? Państwa anestezjolog jest lekarzem specjalistą, który odbył dodatkowe szkolenia specjalistyczne z anestezjologii i reanimacji. Będzie on kierować podawaniem znieczulenia podczas zabiegu i będzie uczestniczył w obserwacji pooperacyjnej (reanimacja, leczenie bólu itp..). Dysponuje on sprzętem niezbędnym do zapewnienia Państwu bezpieczeństwa w trakcie zabiegu. We wszystkich działaniach jest wspierany przez kompetentny personel. Dlaczego anestezjolog musi zbadać pacjenta przed przyjęciem? Wstępna konsultacja anestezjologiczna przeprowadzona kilka dni przed przyjęciem jest to wymóg prawny we Francji (z wyjątkiem przypadków zagrożenia życia), od 5 grudnia 1994 roku, przed każdym znieczuleniem, nawet jeśli zabieg ten jest powtarzany. Pozwala ona anestezjologowi zbadać pacjenta, zaplanować opiekę dzięki znajomości historii choroby, stanu zdrowia oraz rodzaju zabiegu, któremu pacjent się poddaje. Prosimy o przyniesienie listy leków przyjmowanych oraz wszelkich innych dokumentów, które mogą być przydatne (książeczka zdrowia, badania krwi, EKG, itp). Pozwala to na dokonanie bilansu przedoperacyjnego, jeśli to konieczne. Konsultacja przedoperacyjna to również doskonała okazja, aby zadać pytania dotyczące planowanego znieczulenia i jego następstw. Pozwoli to anestezjologowi, który będzie się Państwem opiekował w dniu zabiegu, na dysponowanie kompletną wiedzą niezbędną do zapewnienia Państwu bezpieczeństwa.

8 Ponadto konsultacja przedoperacyjna zostanie przeprowadzona w miejscu hospitalizacji na kilka godzin przed zabiegiem. Ze względu na harmonogram operacji, istnieje możliwość, że znieczulenie przed zabiegiem wykona Państwu inny anestezjolog niż ten który przeprowadzał z Państwem konsultację. Będzie on dysponował wszystkimi elementami niezbędnymi do realizacji zabiegu, uzyskanymi podczas konsultacji i/lub wstępnej wizyty anestezjologicznej, jak również wynikami wywiadu przedoperacyjnego jeśli miał miejsce. Dlaczego należy pozostać na czczo? Bycie na czczo przed znieczuleniem (bez jedzenia, bez picia, bez tytoniu itd.) jest niezbędne aby bezpiecznie przejść zabieg operacyjny. Warunki powstrzymania się od jedzenia i picia zostaną Państwu przedstawione w trakcie konsultacji. CZYM JEST ZNIECZULENIE? Znieczulenie jest zbiorem technik, które pozwalają na realizację zabiegu chirurgicznego, położniczego lub medycznego (endoskopia, badanie radiologiczne itp..), z wyłączeniem lub zmniejszeniem dolegliwości bólowych. Istnieją dwa główne rodzaje znieczulenia: znieczulenie ogólne i znieczulenie miejscowe. Znieczulenie ogólne jest porównywalne do snu, spowodowanego przez podanie specyficznych środków medycznych (dożylnie lub wziewnie) przy pomocy odpowiedniej aparatury. Znieczulenie miejscowe pozwala, za pomocą różnych technik, znieczulić tę część ciała, na której będzie przeprowadzona operacja. Zasada działania tego znieczulenia polega na blokowaniu nerwów wokół operowanego miejsca poprzez wstrzykiwanie środka znieczulającego miejscowo. Znieczulenie ogólne może być brane pod uwagę lub stać się konieczne, zwłaszcza w przypadku nieskuteczności znieczulenia miejscowego. Znieczulenie podpajęczynówkowe i znieczulenie zewnątrzoponowe stanowią dwa szczególne rodzaje znieczulenia miejscowego, gdy znieczulenie jest wstrzykiwane w pobliżu rdzenia kręgowego i nerwów z niego wychodzących. Wszelkie znieczulenia, ogólne lub miejscowe w przypadku planowanego zabiegu wymagają konsultacji na kilka dni wcześniej i wizyty anestezjologicznej w przeddzień lub kilka godzin przed znieczuleniem zgodnie z zasadami hospitalizacji. Tak samo jak znieczulenie, konsultacje i wizyty są przeprowadzane przez lekarza anestezjologa. Podczas konsultacji i wizyty zachęcamy Państwa do zadawania pytań przydatnych dla Państwa wiedzy. Rodzaj znieczulenia zostanie ustalony na podstawie planowanego zabiegu, Państwa stanu zdrowia i wyników badań dodatkowych, jeśli były zlecone. Ostateczny wybór jest decyzją i odpowiedzialnością anestezjologa który będzie wykonywał znieczulenie.

9 Zgoda na procedurę anestezjologiczną Podczas wstępnej konsultacji anestezjologicznej. przeprowadzonej przez Doktora -Poinformowano mnie, o korzyściach i ryzyku znieczulenia. -Potwierdzam, iż zostałem(am) powiadomiony(a), że wszelkie znieczulenie i techniki analgezji pooperacyjnej mają pewny odsetek powikłań i zagrożeń, w tym śmiertelne. -Mogłem(am) zadać wszelkie pytania, które uważam za przydatne, rozumiem odpowiedzi, które zostały mi udzielone. -Potwierdzam otrzymanie wszystkich wymaganych informacji, w prosty i zrozumiały sposób, o rodzaju znieczulenia lub analgezji pooperacyjnej, które zostały mi zaproponowane, wyjaśnione i które zaakceptowałem(am). -Zdaję sobie sprawę, że każde znieczulenie lub analgezja pooperacyjna może spowodować powikłania o różnym nasileniu, nawet śmierć. -Akceptuję zmiany metod które mogłyby okazać się niezbędne w trakcie lub po zabiegu. -Ponadto oświadczam, że przeczytałem(am) i zrozumiałe(am) broszurę informacyjną na temat znieczulenia, którą dano mi do rąk własnych w dniu wstępnej konsultacji anestezjologicznej. -Moja zgoda obejmuje również transfuzję krwi lub produktów krwiopochodnych, uznanych za niezbędne przez anestezjologa, a także wykonanie wymaganych badań serologicznych. Ten dokument, który zobowiązuję się oddać i podpisać w dniu mojej hospitalizacji, nie stanowi zwolnienia z odpowiedzialności zespołu anestezjologów kliniki względem mnie. Jednak zwrot podpisanego i opatrzonego datą dokumentu w dniu mojej hospitalizacji jest niezbędny.

10 Data Nazwisko i imię Podpis pacjenta lub rodziców:

Podobne dokumenty

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana? Kiedy? TAK / NIE..