PRZETRWAŁY STEK - WYZWANIE DIAGNOSTYCZNE DLA DOŚWIADCZONEGO SONOGRAFERA

/ Marzec 2014 Praca oryginalna PRZETRWAŁY STEK - WYZWANIE DIAGNOSTYCZNE DLA DOŚWIADCZONEGO SONOGRAFERA Persistent cloaca - a challenge for an experienced sonographer Autorzy: Marek Blitek 1, Maciej Słodki 2, Hanna Moczulska 2, Anna Piaseczna-Piotrowska 3, Maria Respondek-Liberska 2,4 1 Pododdział Patologii Ciąży, Szpital Wojewódzki w Zielonej Górze, 2 Zakład Kardiologii Prenatalnej Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, 3 Klinika Chirurgii Dziecięcej ICZMP, 4 Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie Poddano retrospektywnej analizie wyniki badań ultrasonograficznych i echokardiograficznych przeprowadzonych w położniczym ośrodku referencyjnym u 12 płodów z potwierdzoną pourodzeniowo lub autopsyjnie wadą steku (w każdym przypadku wstępne rozpoznanie po badaniu skriningowym było błędne). Objawami sugerującymi rozpoznanie wady steku były: objawy uropatii u 10 płodów (83,33%), torbiel miednicy płodu hydrokolpos u 9 płodów (75%), objawy ze strony dystalnego odcinka przewodu pokarmowego u 6 płodów (50%). U co drugiego płodu rejestrowano nieprawidłowy wynik badania echokardiograficznego, pod postacią zmian czynnościowych z objawami niewydolności serca (kardiomegalia, TR, napływ monofazowy, ascites, wysięk w osierdziu). Jeden płód miał wadę serca pod postacią stenozy aortalnej. Obecność u co drugiego płodu z wadą steku zmian czynnościowych, wykrytych w badaniu echokardiograficznym, sugeruje przeciążenie wstępne lub następcze układu krążenia w tej złożonej patologii miednicy mniejszej. Słowa kluczowe: wada steku, kloaka, torbiel miednicy, torbiel pochwy, uropatia zaporowa, niedrożność przewodu pokarmowego, echokardiografia płodowa Abstract This was retrospective analysis of ultrasonographic and echocardiographic examinations in 12 fetuses with postnatally confirmed Cloacal Malformation. All examinations were conducted at the tertiary fetal diagnostic center (none preliminary screening diagnosis was correct). The main manifestations of cloacal malformation were: the signs of urinary tract malformations in 10 fetuses (83,33%), the pelvic cyst, diagnosed or suspected as hydrocolpos in 9 fetuses (75%), the signs of lower part of digestive tract obstruction in 6 fetuses (50%). In addition in every second case there were abnormalities in echocardiographic examinations such as symptoms of cardiac failure (cardiomegaly, Tricuspid regurgitation, monophasic inflow, pericardial effusion, ascites). One fetus had structural heart defect: aortic stenosis. Every second fetus from the study group presented with functional abnormalities in fetal echocardiography. This suggests increased preload or afterload and early circulation failure in this severe prenatal malformation. Key words: persistent cloaca, cloacal malformation, pelvic cyst, hydrocolpos, hydrometrocolpos, obturative uropathy, anal athresia, fetal echocardiography TAL,, 17-22 DOI 10.12847/03144 WSTĘP Przetrwały stek (Persistent Cloaca, Cloacal Malformation) jest to złożona wada układu moczowo-płciowego, manifestująca się szerokim spektrum obrazów klinicznych oraz ultrasonograficznych. Prenatalne rozpoznanie wad odbytu szacuje się w przedziale 0-15,9% 2. Trudności w prenatalnym rozpoznaniu tej kompleksowej wady polegają na relatywnie rzadkim jej występowaniu 1, braku należytego zrozumienia patofizjologii tej wady i co za tym idzie - braku wiedzy na temat patognomicznych znalezisk sonograficznych. W piśmiennictwie polskim nie ma oryginalnej pracy na temat prenatalnej diagnostyki kloaki, w piśmiennictwie angielskojęzycznym prac na ten temat jest niewiele. Kontakt: 17

TAL, Lp. Rok badania/ Year of examination Wiek ciężarnych (lata) / Materal age (years) Ciąża niskiego ryzyka / High risk pregnancy Ciąża wysokiego ryzyka / Low risk pregnancy Masa płodów (g) / Fetal estimated weight (g) Wiek płodów (tyg) / Gestational age (in weeks) Rozpoznanie wstępne Skriningowe USG / Screening US and preliminary diagnoses 1. KI 1994 21 1 3324 38 Abdominal cyst Yes 2. SA 2006 29 1 15 Omphalocele Yes 3. KK 2007 17 1 1889 28 Omphalocele Yes 4. ZM 2008 29 1 1890 33 Uropathy Yes 5. RB 2009 36 1 28 Ascites Yes 6. WM 2009 32 1 641 23 Hydronephrosis Yes 7. GL 2009 31 1 620 24 Megacystis Yes 8. KJ 2010 26 1 2223 37 Gastroschisis Yes 9. AM 2011 19 1 165 18 Megablader Yes 10. KT 2012 31 1 955 26 Megablader Yes Podejrzenie CM w ośr.ref. / Diagnoses of cloaca in our referral center 11. SL 2012 33 1 954 27 Oligohydramnion No (exam after shunt insertion) 12. RK 2012 26 1 1953 31 Ascites, renal cyst Yes : Average 27,5 9 x 3x Average 1328,55 g Average 27,33 Proper diagnosis after screening 0 (none) 11 (91,17%) Tabela 1: Analizowany materiał dotyczący 12 płodów z kloaką Table 1: Analysis of anomalies in 12 fetuses with cloaca Dlatego autorzy postanowili przeanalizować własny materiał z ośrodka referencyjnego dla wad płodu. MATERIAŁ I METODYKA Poddano analizie retrospektywnej 17 wyników badań ultrasonograficznych i echokardiograficznych przeprowadzonych w ośrodku referencyjnym dla wad płodu u 12 płodów z potwierdzoną po zakończeniu ciąży wadą steku. Analizowano raporty, zamrożone obrazy oraz filmy zarejestrowane w naszym ośrodku. Uwzględniono następujące parametry: rok badania, wiek ciężarnych, rodzaj ciąży (niskie lub wysokie ryzyko), masa płodów, wiek płodów, rozpoznanie wstępne, podejrzenie lub rozpoznanie wady steku w ośrodku referencyjnym (Tabela 1). Materiał analizowano pod kątem występowania następujących anomalii (Tabela 2.): objaw pelvic cyst/hydrocolpos/hydrometrocolpos - torbiel miednicy u płodu objawy uropatii zaporowej lub innej wady układu moczowego objawy niedrożności dolnego odcinka przewodu pokarmowego objawy związane z patologią układu krążenia inne anomalie Wyniki badania echokardiograficznego analizowano TAL Fot. 1. Nieprawidłowy obraz miednicy mniejszej u płodu przypominający trójdzielny pęcherz moczowy kloaka Photo1. Abnormal fetal lower abdomen suggested tripart bladder - cloaca Fot. 2. Wytrzewienie u płodu, prawidłowo wykryte w skriningowym USG, ale dopiero w ośrodku referencyjnym zwrócono uwagę na obraz dwudzielnego pęcherz moczowego - kloaka Photo 2. Fetal gastroschisis (proper screening diagnosis), however missed diagnosis of abnormal two parts of fetal bladder (cloaca) 18

/ Marzec 2014 Lp. Hydrokolpos Pelvic cyst pod kątem występowania: nieprawidłowej wielkości serca, nieprawidłowego obrazu czterech jam serca, nieprawidłowego obrazu śródpiersia na poziomie trzech naczyń, nieprawidłowego obrazu dróg wypływu obu komór oraz pod kątem anomalii czynnościowych. WYNIKI BADAŃ: Uropatia Wada nerek / Uropathy Przewód pokarmowy / Digestive tract abnormalities Poszczególne anomalie rejestrowano w latach 1994-2012, 1-2 przypadki rocznie. Średni wiek ciężarnych wynosił 27,5 lat (od 17 do 36 lat). W 9 przypadkach były to ciąże niskiego ryzyka, w 3 przypadkach ciąże wysokiego ryzyka. Czynnikami ryzyka były: wiek matki, obciążony wywiad położniczy oraz cukrzyca ciążowa. Układ krążenia / Anomalies in the fetal heart 1. Yes No No No No 2. Yes Yes Yes No No 3. Yes No No No No 4. Yes Yes Yes No No 5. Yes Yes Yes Yes No 6. Yes Yes No No No Inne / Other 7. Yes Yes No Yes Yes,SUA 8. No Yes Yes Yes Yes gastroschisis 9. No Yes Yes Yes Hypoterolism 10. Yes Yes Yes No No 11. No Yes No Yes No 12. Yes Yes No Yes Hepatomegaly RAZEM: 9 (75%) 10 (83,33%) 6 ( 50%) 6 (50%) 4 (33,33%) Tabela 2: Analiza zmian patologicznych w badaniu USG + ECHO u 12 płodów z kloaką. Table 2 Analysis of anomalies in 12 fetuses with persisten cloaca in US and ECHO Płody diagnozowano od 15 do 38 tyg. ciązy (Tabela 1). Wszystkie wstępne diagnozy stawiane na podstawie skriningowego badania USG były błędne. W ośrodku referencyjnym prawidłową diagnozę postawiono w 11 na 12 przypadków. Pojedynczy przypadek błędnej interpretacji zmian prenatalnych dotyczył płodu po terapii wewnątrzmacicznej z założeniem shuntu do guza z powodu rozpoznanej uropatii zaporowej (Tabela 1). Po retrospektywnej analizie obrazów i filmów z zarejestrowanych badań, okazało się, że najczęściej występowały cechy uropatii 10/12 płodów (83,3%), zmiany torbielowate w miednicy mniejszej 9/12 (75%). U 50% płodów obecne były objawy sugerujące anomalie dystalnego odcinka przewodu pokarmowego oraz również w 50% stwierdzano anomalie w badaniu echokardiograficznym (tab. 2). W y n i k i a n a l i z y b a d a ń echokardiograficznych wykazały, że u 3 płodów (na12) obserwowano kardiomegalię (HA/CA > 0,45), u 2 płodów obserwowano dysproporcję w obrazie 4 jam serca, tylko w jednym przypadku stwierdzono strukturalną wadę serca pod postacią zwężenia zastawki aortalnej. Oceniając stan wydolności układu krążenia wg CVPS, połowa z badanych płodów była wydolna krążeniowo, a u połowy rejestrowano różne zmiany czynnościowe powodujące obniżenie CVPS od 7-9. Do zmian tych należały m. in. wysięk w osierdziu, hipertrofia mięśnia serca, nieprawidłowa oś serca, niedomykalność zastawki trójdzielnej, monofazowy przepływ przez zastawkę trójdzielną (Tabela 3). OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA Średnia masa badanych płodów wynosiła 1328,55g, (165g 2223g). Szacuje się, że wady o typie przetrwałego steku występują z częstością 1: 50 000 żywych urodzeń 1. W. H. TAL Fot. 3. Obraz jamy brzusznej płodu sugerujący uropatie zaporową u płodu z kloaką Photo 3. Abdominal cysts suggested uropathy in case of fetal cloaca Fot. 4. Nieprawidłowy obraz miednicy mniejszej u płodu płci żeńskiej, sugerujący objaw hydrometrocolps Photo 4. Abnormal fetal pelvic (in female) suggesting hydrometrocolpos 19

TAL, Lp. HA/CA 4CHV LVOT, RVOT CVPS INNE 1. 0,3 NORMAL NORMAL 10 NO 2. 0,3 NORMAL NORMAL 10 NO 3. 0,36 NORMAL NORMAL 10 NO 4. 0,4 NORMAL NORMAL 9 NO 5. 0,45 NORMAL CHD:AS 7 Hydrops Cardiomegaly Hypertrophy Pericardial effusion 6. 0,33 NORMAL NORMAL 10 NO 7. 0,32 NORMAL NORMAL 10 SUA, vena azygos Pericardial effusion 8. 0,36 Disproportion NORMAL 8 Pericardial effusion 9. 0,46 NORMAL NORMAL 9 Heart axis 90 10. 0,34 NORMAL NORMAL 10 NO 11. 0,42 NORMAL NORMAL 7 Cardiomegaly Ascites, SF RV 24% 12. 0,49 Disproportion NORMAL 8 Cardiomegaly, TR, TV monophasic flow TOTAL: 6 (50%) HA/CA >0,45 3 płody 2 (16,67%) 1 (8,33%) 6 7 (50%) Tabela 3: Analiza wyników badania echokardiograficznego 12 płodów z kloaką Table 3: Fetal echocardiographic data in 12 fetuses with cloaca Herden podaje częstość występowania wady na 1:250 000 urodzeń i tym faktem należy tłumaczyć słabą znajomość występowania tej anomalii u położników ultrasonografistów wykonujących przesiewowe badania płodów zarówno Polsce (tab. 1) jak i w USA. Istotą anatomii wady jest przetrwałe wczesne stadium embriologiczne, w którym występuje wspólne ujście dróg moczowych, pochwy i przewodu pokarmowego. Cewka moczowa, pochwa i odbytnica pozostają połączone w miednicy, tworząc wspólny kanał o zmiennej długości, zatokę moczowopłciową UGS Urogenital Sinus, który uchodzi w miejscu typowego ujścia cewki moczowej. Kolejnym elementem kompleksu jest prawdopodobny mechanizm zastawkowy, powodujący gromadzenie się moczu, płynu i smółki w obrębie podatnej pochwy, tworzący poszerzenie pochwy z wytworzeniem torbielowatej struktury zwanej hydrocolpos. Towarzyszy jej często (40%) wada przetrwałego podwójnego systemu Mullera z obecnością podwójnej macicy i podwójnej pochwy. W jamie macicy lub w jamach macicy podwójnej (uterus dydelphis) może być widoczny płyn, tworząc razem obraz hydrometrocolpos. Dodatkowo może być jednostronna agenezja struktur przewodu Mullera z jednostronnym występowaniem obrazu hydrometrocolpos. Dodatkowe wady układu moczowego są związane najprawdopodobniej z mechanizmem ucisku przez objaw guza związany z hydrocolpos na okolicę trójkąta pęcherza moczowego z wytworzeniem objawów uropatii zaporowej o różnym stopniu nasilenia. W podobnym mechanizmie dochodzi do poszerzenia pętli jelita grubego. Według danych z piśmiennictwa typowym znaleziskiem w diagnostyce prenatalnej są cystyczne zmiany w miednicy i jamie brzusznej płodu, będące kombinacją obrazu hydrometrocolpos, uropatii zaporowej i poszerzenia pętli jelit. Dane te potwierdzają nasze obserwacje (Tabela 2). Według A. Bischoff 2 objaw główny: torbiel miednicy - hydrokolpos, hydrometrokolpos występuje w ok. 52%, w naszym materiale u 9 płodów, (75%). Cystyczny guz miednicy mniejszej wywołany przez hydrokolpos, jest zmianą zlokalizowaną za pęcherzem moczowym, centralnie w środku miednicy. Echogenność może być obniżona, może być widoczny charakterystyczny obraz związany z obecnością macicy lub macicy podwójnej nad guzem. Jamy macicy mogą być wypełnione płynem. Daje to w przypadku uterus dydelphis obraz uszu królika. Objaw ten może być mylnie zinterpretowany jako uchyłki pęcherza moczowego. Różnicowanie hydrocolpos z powiększonym pęcherzem moczowym opiera się na położeniu centralnym hydrokolpos oraz na próbie odnalezienia uciśniętego pęcherza moczowego do przodu od guza. Głównym objawem różnicującym jest użycie kolorowego Dopplera Fot. 5. Nieprawidłowy obraz miednicy mniejszej u płodu z kloaką: 3 przestrzenie płynowe w miednicy mniejszej oraz poszerzenie UKM Photo 5. Abnormal fetal lower abdomen in case of cloaca: 3 big cysts and dilatation of the kidney s pelvic 20

/ Marzec 2014 i zdefiniowanie w ścianie pęcherza moczowego przebiegu tętnic pęcherzowych górnych przechodzących od naczyń biodrowych do pierścienia pępowinowego. Z wadami steku może współwystępować pojedyncza tętnica pępowinowej (SUA), a więc w ścianie pęcherza moczowego może być widoczne tylko jedno naczynie. Diagnostyka jest łatwiejsza w przypadku obecności dwóch torbieli w linii pośrodkowej, z których centralny jest obrazem hydrokolpos, a położony do przodu wypełniony pęcherz moczowy. TAL In utero demise N=1 Demise after delivery N= 3 W o b r ę b i e hydrocolpos może b y ć w i d o c z n a sedymentacja związana z treścią smółkową w obrębie guza. Różnicowanie hydrokolpos z torbielami jajnika opiera się na położeniu lateralym guzów jajnika oraz na typowej lokalizacji torbieli jajnika za więzadłem szerokim, a więc raczej w tylnej części miednicy. W izolowanych torbielach jajnika nie występują też objawy uropatii zaporowej, która jest częścią kompleksu przetrwałego steku. Aktualnie w przypadku podejrzenia hydrokolpos można zastosować badanie MRI u płodu (w naszej serii przypadków takiego badania nie wykonywano). Różnicowanie guza o typie hydrokolpos w przebiegu przetrwałego steku od hydrokolpos w przebiegu zarośnięcia błony dziewiczej, lub w wadzie zatoki moczopłciowej, a więc u płodów z prawidłowo rozwiniętym odbytem, polega na uwidocznieniu smółki w odbytnicy 2,3. U płodów z wadą steku opisywano obrazy związane z uropatią zaporową 2 : wodonercze (49%), małowodzie (26%), megaurether, powiększony pęcherz moczowy, multicystyczna nerka dysplastyczna, brak nerki, częściej nerka podkowiasta. W naszym materiale 10 płodów Grupa badana N=12 (83,33%) prezentowało objawy uropatii. Obrazy związane z uciskiem masy guza na jelito znane z piśmiennictwa, takie jak: poszerzone jelito (18%), echogeniczne jelito, zwapnienia w obrębie jelita grubego, w naszym materiale prezentowało 6 płodów ( 50%) Surgery N= 1 alive Tabela. 4. Losy 12 płodów z prenatalną diagnozą steku w materiale ZDiPWW (seria przypadków z lat 1994-2012) Table 4: Follow up of 12 fetuses with prenatal manifestation of cloaca Obrazy związane z dodatkowymi wadami przewodu pokarmowego: wielowodzie, objawy atrezji dwunastnicy, atrezji przełyku, p r z e p u k l i n a Lost follow-up (No answer from family) N= 7 przeponowa 2,3,, w naszym materiale nie występowały. W piśmiennictwie jak i w naszym m a t e r i a l e występowała echogenna treść w obrębie jelita płodu jak i pęcherza moczowego, co prawdopodobnie związane jest z mieszaniem się moczu ze smółką 2,3. W piśmiennictwie zwracano uwagę na częste współwystępowanie atrezji przełyku i dwunastnicy, przepukliny przeponowej, wady kręgosłupa czy wrodzonych wad serca (zwłaszcza Tetralogii Fallota), czego nie obserwowaliśmy w analizowanej grupie (tylko jeden płód prezentował objawy wady serca). Nie znaleźliśmy w piśmiennictwie ani w naszym materiale przypadku wykrycia anomalii czy postawienia diagnozy w 1 trymestrze ciąży, najmłodszy z naszych pacjentów miał 15 tyg., średnia wynosiła 27,3 tyg. ciąży. Większość anomalii, co wynika zarówno z naszego materiału, jak i danych z piśmiennictwa, może być wykryta w połowie ciąży, ale diagnoza jest zwykle stawiana późno, w 3 trymestrze 7. Po raz pierwszy zwracamy uwagę na rolę i znaczenie badania echokardiograficznego u płodu z podejrzeniem wady steku i to nie tylko na możliwość współistnienia wady serca, co znacznie pogarsza rokowanie. Szanse na przeżycie porodu i okresu noworodkowego mają płody z prawidłową budową anatomiczną serca 9. W naszym opracowaniu zwracamy uwagę na częstość występowania zmian czynnościowych (u 50%) rejestrowanych w badaniu echokardiograficznym. Prawdopodobnie nieprawidłowa budowa narządów miednicy mniejszej płodu stanowi w tych przypadkach przeciążenie układu krążenia, zwiększenie obciążenia wstępnego (preload) lub następczego (afterload). Należy także brać pod uwagę możliwość współistnienia u tych płodów infekcji manifestującej się zmianami czynnościowymi w układzie krążenia. Fot. 6. Obraz prawidłowej twarzoczaszki płodu w prezentacji 3D, z wadą steku (46 XY) Photo 6. 3D presentation of the fetal face (no dysmorphic features) with cloaca (46XY) Objawy hydrokolpos u płodu wydają się charakterystyczne, tym niemniej w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę: zarośnięcie błony dziewiczej, zatokę moczopłciową, cystyczne guzy 21

TAL, Typ I / Type I Typ II / Type II Typ III / Type III Typ IV / Type IV Rzadkie typy wad steku / Rare types of cloaca Przesunięcie odbytu ku przodowi z krótką zatoka moczopłciową (UGS Urogenital Sinus) oraz normalnym wyglądem żeńskich narządów płciowych / Anteposition of anus with ultra short urogenital sinus and normal female genitalia Krótka zatoka moczopłciowa (UGS) < 3 cm, połączenie poniżej linii międzykolcowej / Short uroggenital sinus < 3 cm (confluence below pubococcyheal line) Długa zatoka moczopłciowa > 3 cm, połączenie na, lub powyżej linii międzykolcowej / Long urogenital sinus > 3 cm (confluence at or above pubococcygeal line Ujście pochwy i/lub odbytnicy do pęcherza moczowego / Vagina and /or rectum into bladder cavity Tylna kloaka u chłopców, cloacal extrophy / Posterior cloaca in boys, Cloacal extrophy Tabela 5: Klasyfikacja przetrwałego steku z punktu widzenia chirurgii dziecięcej Table 5: Classification of cloaca from pediatric surgery point of view jajnika, uropatię zaporową o innym mechanizmie, wady pęcherza moczowego, niedrożność dolnego odcinka przewodu pokarmowego czy zdwojenie przewodu pokarmowego 2,3,6,8,9. Dwa najczęstsze warianty anatomiczne u noworodków to: pojedyncze wejście do pochwy w górnej części cewki moczowej i ujście odbytnicy poniżej oraz podwójne wejście do pochwy z ujściem odbytnicy zlokalizowanym w przegrodzie między wejściami do pochwy. Dla urodzonych pacjentów chirurdzy dziecięcy stosują min. klasyfikację według A. Holschneidera 5. Operacje rekonstrukcyjne wady wykonywane są najczęściej pod koniec pierwszego roku życia. WNIOSKI 1. Prenatalne rozpoznanie wad steku jest trudne w badaniu przesiewowym, o czym świadczy fakt, iż w ani jednym z analizowanych przypadków nie postawiono podejrzenia rozpoznania wad steku w położniczych badaniach przesiewowych. 2. Prawidłowe prenatalne rozpoznanie ultrasonograficzne wad steku jest możliwe w szczegółowym badaniu w ośrodku referencyjnym. Głównymi objawami były: torbiele miednicy mniejszej, objawy uropatii oraz objawy niedrożności końcowego odcinka przewodu pokarmowego. 3. Obecność u co drugiego płodu z wadą steku zmian czynnościowych, wykrytych w badaniu echokardiograficznym, sugeruje przeciążenie wstępne lub następcze układu krążenia w tej złożonej patologii miednicy mniejszej. Piśmiennictwo: 1. Bianchi DW, Crombleholme TM, D Alton ME. Cloacal exstrophy. In Fetology: Diagnosis and management of the fetal patient, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2010; pp. 459-466Bischoff A, Levitt MA, Lim FY, Guimarães C, Peña A. Prenatal diagnosis of cloacal malformations. Pediatr Surg Int. 2010; 26(11):1071-5. doi: 10.1007/ s00383-010-2685-3. 2. Levitt MA, Peña A. Cloacal malformations: lessons learned from 490 cases. Semin Pediatr Surg. 2010; 19(2):128-38. 3. Bischoff A, Calvo-Garcia M. A., Baregamian N., Prenatal counseling for cloaca and cloacal exstrophy challenges faced by pediatric surgeons Pediatr Surg Int. 2012; 28(8): 781 788. 4. Holschneider A. M., Scharbatke H. Persistent Cloaca Clinical Aspects, Anorectal Malformations in Children, Embryology, Diagnosis, Surgical Treatment, Follow-up Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006 5. Słodki M., Respondek-Liberska M. Prenatalna diagnostyka zaburzenia rozwoju końcowego odcinka dróg moczowych, dróg rodnych i odbytnicy u płodu, Polska Kardiologia Prenatalna 2011, 2 (2) 6. Baka-Ostrowska M. Komentarz do artykułu Prenatalna diagnostyka zaburzenia rozwoju końcowego odcinka dróg i odbytnicy u płodu (wada zatoki moczowo-płciowej/kloaka) Polska Kardiologia Prenatalna 201, 1(3), 8 7. Prenatal diagnosis of persistent cloaca associated with VATER (vertebral defects, anal atresia, tracheo-esophageal fistula, and renal dysplasia). Tohoku J Exp Med. 2007; 213(4):291-5. 8. Respondek-Liberska M., Krason M., Karczmarek P Fetal hydrometrocolpos: not only diagnostic but also therapeutic dilemmas Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 1998, 11, 2, 155-156 Oświadczenie autorów: M. Blitek - opracowanie danych, zebranie piśmiennictwa, przygotowanie manuskryptu M. Słodki - wykonywanie badań, przygotowanie danych, praca z manuskryptem H. Moczulska - przygotowanie danych, praca z manuskryptem A. Piaseczna-Piotrowska - praca z manuskryptem M. Respondek-Liberska - koncepcja pracy, wykonywanie badań, opracowywanie danych, praca z finalną wersją manuskryptu Źródło finansowania: Praca nie była finansowana przez żadną instytucję naukowobadawczą, stowarzyszenie ani inny podmiot, autorzy nie otrzymali wynagrodzenia.konflikt interesów: Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów oraz nie otrzymywali żadnego wynagrodzenia związanego z powstaniem tej pracy. 22