PROTOKÓŁ z kontroli problemowej przeprowadzonej w Specjalistycznym Szpitalu im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Szczecinie przy ul. Alfreda Sokołowskiego 11 w dniu 30 kwietnia 2014 r. Kontrolę przeprowadzili w dniu 30 kwietnia 2014 r. 1) Pani Halina Figórska kierownik zespołu kontrolnego, starszy inspektor wojewódzki w Oddziale Rejestru i Promocji Zdrowia Wydziału Zdrowia Publicznego Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie, 2) Pan Paweł Wegner inspektor wojewódzki w Oddziale Rejestru i Promocji Zdrowia Wydziału Zdrowia Publicznego Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie 3) Pani Magdalena Mączka przedstawiciel OIL w Szczecinie na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 21/2014 z dnia 25 kwietnia 2014 r. Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 111 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.), art. 15 ust. 6b i 6c ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz.1634 ze zm.) w związku z: 1. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 r. Nr 252, poz. 1697); 2. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz.739); 3. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie warunków i trybu zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz sposobu postępowania w razie stwierdzenia ich braku (Dz. U. z 2012 r., poz. 1098); 4. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2012 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2012 r., poz. 474); 5. Ustawą z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz. 1039 z późn. zm.). Kontrolą objęto zagadnienia z zakresu ustawy o działalności leczniczej, w tym sprawdzenie zgodności działalności podmiotu z przepisami ustawy o działalności leczniczej, statutem i regulaminem organizacyjnym podmiotu leczniczego oraz sprawdzenie dostępności i jakości udzielanych świadczeń medycznych, sprawdzenie prawidłowości prowadzenia dokumentacji medycznej a także sprawdzenie zapewnienia warunków niezbędnych do odbycia stażu podyplomowego przez absolwentów studiów lekarskich poprzez m.in. wizytację podmiotu oraz kontrolę dokumentacji dotyczącej realizacji programu stażu. Przed rozpoczęciem czynności kontrolnych kontrolujący zawiadomili kierownika jednostki kontrolowanej o przedmiocie kontroli, o prawach i obowiązkach przysługujących jednostce kontrolowanej w trakcie kontroli, okazali pisemne, imienne upoważnienie wystawione przez zarządzającego kontrolę, legitymacje służbowe i dowód osobisty oraz dokonali adnotacji w księdze ewidencji kontroli prowadzonej przez jednostkę pod pozycją 38.
USTALENIA: Wyjaśnień w trakcie kontroli udzielali: - Marek Sell zastępca dyrektora ds. lecznictwa, - Jadwiga Krysztofiak kierownik działu ds. pracowniczych, - Beata Remecka zastępca kierownika działu ds. pracowniczych. Kontrolowany podmiot wpisany został do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą decyzją Wojewody Szczecińskiego. Dla podmiotu Wojewoda Zachodniopomorski prowadzi księgę rejestrową o numerze 000000017657-W-32. Z zapisów w ksiedze rejestrowej wynika, że nazwa podmiotu jest różna od nazw przedsiębiorstw. Podmiotem tworzącym jednostki kontrolowanej jest Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego. Z informacji przekazanych przez Pana Marka Sella zastępcę dyrektora ds. lecznictwa wynika, że 99% dochodów podmiotu stanowią środki pochodzące z realizacji umów zawartych z Zachodniopomorskim Oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie, dotacje oraz środki otrzymane na realizację progarmów zdrowotnych. Dowód: Akta rejestrowe Specjalistycznego Szpitala im. Prof. Alfreda Sokołowskiego. W Specjalistycznym Szpitalu im. Prof. Alfreda Sokołowskiego udzielane są świadczenia z zakresu stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych szpitalnych oraz ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z art. 42 ww. ustawy o działalności leczniczej ustrój podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą, a także inne sprawy dotyczące jego funkcjonowania nieuregulowane w ustawie określa statut. W statucie określa się: 1) nazwę podmiotu, odpowiadającą rodzajowi i zakresowi udzielanych świadczeń zdrowotnych, 2) siedzibę podmiotu, 3) cele i zadania podmiotu, 4) organy i strukturę organizacyjną podmiotu, w tym zadania, czas trwania kadencji i okoliczności odwołania członków rady społecznej przed upływem kadencji, 5) formę gospodarki finansowej. Kontrolujący przeanalizowali zapisy zawarte w Statucie Specjalistycznego Szpitala im. Alfreda Sokołowskiego. Oprócz obowiązkowych informacji wymienionych w ustawie, które zostały określone w statucie, w 14 została ujęta informacja, że sprawy dotyczące sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych określa regulamin organizacyjny ustalony zgodnie z ustawą. Do statutu dołączono Schemat organizacyjny Specjalistycznego Szpitala im. Alfreda Sokołowskiego. Dowód: Statut Specjalistycznego Szpitala im. Alfreda Sokołowskiego wraz z załącznikami stanowi załącznik Nr 1 do protokołu. Kontrolującym przedstawiono do wglądu regulamin organizacyjny Specjalistycznego Szpitala im. Alfreda Sokołowskiego o którym mowa w 14 ww. statutu i art. 24 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej. Przedstawiony regulamin organizacyjny określa: 1) nazwę podmiotu, 2) cele i zadania podmiotu, 3) strukturę organizacyjną przedsiębiorstw podmiotu, 4) rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych, 5) miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych, 6) przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, 2
7) organizację i zadania poszczególnych jednostek i komórek organizacyjnych, 8) warunki współdziałania z innymi podmiotami wykonujacymi działalność leczniczą, 9) wysokość opłaty za udostępnanie dokuemntacji medycznej, 10) organizację procesu udzielania świadczeń zdrowotnychw przypadku pobierania opłat, 11) wysokość opłaty za przechowywanie zwłok pacjenta, 12) wysokość opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością, 13) sposób kierowania jednostkami lub komórkami organizacyjnymi przedsiębiorstw. Ponadto z informacji uzyskanych w trakcie kontroli wynika, że każdy oddział posiada własny wewnętrzny regulamin organizacyjny. Dowód: Regulamin Specjalistycznego Szpitala im. Alfreda Sokołowskiego stanowi załącznik Nr 2 do protokołu Zgodnie z 6 statutu Specjalistycznego Szpitala im. Alfreda Sokołowskiego celem podmiotu jest działalność lecznicza polegająca na udzielaniu stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych szpitalnych, specjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych oraz realizacja zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażanie nowych technologii medycznych oraz metod leczenia. Zadania te podmiot realizuje poprzez: 1) udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju świadczenia szpitalne, świadczenia ambulatoryjne z uwzględnieniem świadczeń wysokospecjalistycznych w ramach specjalności reprezentowanych prze komórki organizacyjne szpitala, 2) prowadzenie działalności diagnostycznej, 3) prowadzenie działalności profilaktycznej, szerzenie oświaty zdrowotnej oraz działalności mającej na celu promocję zdrowia, 4) prowadzenie rehabilitacji leczniczej, 5) pełnienie funkcji konsultacyjnych dla innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych na podstawie zawartych umów, 6) prowadzenie działalności w zakresie ratownictwa medycznego, 7) prowadzenie działalności dydaktycznej i badawczej w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, 8) współpracę z ośrodkami naukowo dydaktycznymi w organizowaniu oraz prowadzeniu szkolenia przed i podyplomowego oraz doskonalenia zawodowego kadr, 9) współpracę z placówkami naukowo badawczymi w organizowaniu oraz prowadzeniu badań naukowych w dziedzinach będących przedmiotem działalności szpitala, 10) prowadzenie staży specjalizacyjnych, specjalizacji w oddziałach wpisanych na listę prowadzoną przez Ministra Zdrowia, 11) podejmowanie działań uwzględniających misję i cele strategiczne szpitala, ukierunkowanych na podnoszenie jakości realizowanych działań oraz minimalnego oddziaływania na środowisko, 12) prowadzenie działalności związanej z bezpieczeństwem i higieną pracy, ochrony przeciwpożarowej, przestrzeganie zasad bezpieczeństwa informacji, 13) realizację zadań obronnych przygotowujących do sprawnego działania w okresie zagrożenia państwa i w czasie wojny, 14) prowadzenie spraw administracyjnych, ekonomicznych i obsługi technicznej szpitala, 15) realizację dodatkowych zadań wskazanych przez organ tworzący. Powyższe zadania podmiot realizuje poprzez prowadzenie działalności leczniczej w ramach: 1) stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych szpitalnych, 2) ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. 3
Zgodnie z zapisem w księdze rejestrowej wg stanu na 22 kwietnia 2014 r., w podmiocie powinny funkcjonować: 1) przedsiębiorstwa: - Specjalistyczny Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Szczecinie świadczenia szpitalne, - Specjalistyczny Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Szczecinie ambulatoryjne świadczenia zdrowotne, 2) jednostki organizacyjne: - Specjalistyczny Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego świadczenia szpitalne, - Specjalistyczny Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego ambulatoryjne świadczenia zdrowotne, 3) komórki organizacyjne: - pracownia scyntygrafii, - oddział I gruźlicy i chorób płuc, - oddział II onkologii klinicznej i chemioterapii, - oddział III gruźlicy i chorób płuc, - oddział IV chorób wewnętrznych, - oddział V chirurgii urazowo ortopedycznej, - oddział VI chirurgii urazowo ortopedycznej, - klinika chirurgii klatki piersiowej, - oddział anestezjologii i intensywnej terapii, - blok operacyjny, - izba przyjęć szpitala, - poradnia chorób wewnętrznych, - poradnia chirurgii klatki piersiowej, - poradnia chirurgii urazowo ortopedycznej, - apteka szpitalna, - poradnia rehabilitacyjna, - pracownia diagnostyki obrazowej, - oddział VIII chirurgii ogólnej i naczyniowej, - szpitalny oddział ratunkowy, - poradnia chirurgii ogólnej, - poradnia gruźlicy i chorób płuc, - dział fizjoterapii, - poradnia gastroenterologiczna, - pracownia USG, - pracownia tomografii komputerowej, - pracownia rentgenodiagnostyki ogólnej, - dział anestezjologii, - poradnia kardiologiczna, - poradnia chirurgii onkologicznej, - pracownia endoskopii, - poradnia chorób metabolicznych, - pracownia radiologii zabiegowej, - poradnia chorób naczyń, - pracownia badan czynnościowych przewodu pokarmowego, - pracownia badan endoskopowych układu oddechowego, - oddział neurochirurgiczny, - pracownia echokardiografii, - pracownia prób wysiłkowych, - pracownia Holtera i EKG, 4
- pododdział transplantacji płuc, - poradnia transplantologiczna. Po przeanalizowaniu dokumentacji i po dokonaniu wizytacji oddziałów oraz poradni i pracowni znajdujących się w podmiocie kontrolujący stwierdzili, że komórki organizacyjne podmiotu działają zgodnie z ich przeznaczeniem i zapisami w statucie i regulaminie. Jednakże jak oświadczył Pan Marek Sell poradnia chorób wewnętrznych oraz oddział neurochirurgiczny rozpoczną działalność z chwilą zakończenia inwestycji w zakresie rozbudowy części środkowej budynku głównego. Ponadto poinformowano kontrolujących, że poradnia chorób metabolicznych działa w ramach przyjmowania pacjentów na oddział chirurgii naczyniowej i ogólnej natomiast poradnia chirurgii onkologicznej działa w ramach poradni gruźlicy i chorób płuc. Dowód: Wyciąg z księgi rejestrowej podmiotu, stan na 22 kwietnia 2014 r. stanowi załącznik Nr 3 do protokołu. Oświadczenie Pana Marka Sella wraz z wykazem komórek organizacyjnych stanowi załącznik Nr 4 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili, że Specjalistyczny Szpital im. Alfreda Sokołowskiego udziela w ramach podpisanych umów z Narodowym Funduszem Zdrowia świadczeń zdrowotnych w zakresie: leczenia szpitalnego, leczenia szpitalnego obejmującego programy lekowe, leczenia szpitalnego obejmującego chemioterapię, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (poradnie i pracownie), rehabilitacji leczniczej. Wszystkie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia zostały zawarte na czas określony a ich okres obowiązywania upływa z dniem 30 czerwca 2014 r. (rehabilitacja lecznicza, izba przyjęć, chirurgia naczyniowa) i z dniem 31 grudnia 2014 r. (pozostałe). Dowód: Wykaz umów zawartych z Zachodniopomorskim Oddziałem NFZ stanowi załącznik Nr 5 do protokołu. Specjalistyczny Szpital im. Alfreda Sokołowskiego współpracuje z innymi podmiotami w zakresie świadczenia przez nie usług medycznych m.in. w zakresie diagnostyki laboratoryjnej, wzajemnych konsultacji specjalistycznych oraz wykonywania badań z użyciem specjalistycznej aparatury medycznej (densytometria). Kontrolowany podmiot przedmiotowe umowy podpisał m.in. z: Samodzielnym Publicznym Szpitalem klinicznym Nr 2 w Szczecinie umowa zawarta na czas nieokreślony, ALAB Laboratoria Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie umowa zawarta na czas nieokreślony, SP ZOZ MSW w Szczecinie umowa zawarta na czas nieokreślony. Dowód: Szczegółowy wykaz obowiązujących umów, w których podmiot jest zleceniodawcą stanowi załącznik Nr 6 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili, że Szpital dysponuje sprzetęm niezbędnym do udzielania świadczeń medycznych. W trakcie kontroli sprawdzono ważność przeglądów technicznych następujących urządzeń używanych: - w Klinice chirurgii klatki piersiowej i transplantacji (w dniu kontroli w Klinice przebywało 12 pacjentów i 7 lekarzy): ciśnieniomierz Heine Geramny Gamma G5, nr SN200041130 przegląd ważny do lutego 2015 r., pompa infuzyjna nr 5014/09 ostatni przegląd techniczny w dniu 9 sierpnia 2013 r., 5
- na Oddziale chirurgii ogólnej i naczyniowej (w dniu kontroli na oddziale przebywało 34 pacjentów i 7 lekarzy): cisinieniomierz zegraowy nr 01030777 ostatani przegląd techniczny w dniu 20 czerwca 2013 r., kardiomonitor nr DA200030600235 ostatani przegląd techniczny w dniu 4 grudnia 2013 r., termohigrometr nr 09104761 ostatni przegląd techniczny w dniu 29 kwietnia 2013 r. Dowód: Wykaz aparatury medycznej Kliniki chirurgii klatki piersiowej i transplantacji oraz oddziału chirurgii naczyniowej stanowi załącznik Nr 7 do protokołu Lekarz kontrolujący dokonał ponadto przeglądu lekarstw znajdujących się na ww. oddziałach: Klinika chirurgii klatki piersiowej i transplantacji Spiranol ważny do listopada 2016 r., Acenocumarol ważny do maja 2015 r., Oddział chirurgii ogólnej i naczyniowej Enema ważny do lutego 2016 r., Ketanol Forte ważny do sierpnia 2018 r. Ponadto na oddziale sprawdzoono leki wchodzące w skład tzw. tacy reanimacyjnej - posiadają ważny termin przydatności i są prawidłowo przechowowyane. Kontrolujący stwierdzili, że w Specjalistycznym Szpitalu im. Alfreda Sokołowskiego świadczenia zdrowotne udzielają lekarze, pielegniarki, położne oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny. Osoby te spełniają wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach. Wszystkie osoby udzielajace świadczeń zdrowotnych posiadają aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. Kontroli poddano książeczki zdrowia następujących osób: Klinika chirurgii klatki piersiowej i transplantacji (...) pielęgniarka naczelna, książeczka zdrowia ważna do dnia 6 maja 2014 r., nr prawa wykonywania zawodu 3602376P, (...) pielęgniarka, książeczka zdrowia ważna do dnia 21 sierpnia 2014 r., nr prawa wykonywania zawodu 3607743P, (...) pielęgniarka, książeczka zdrowia ważna do dnia 25 września 2014 r., nr prawa wykonyywania zawodu 3605398P; Oddział chirurgii ogólnej i naczyniowej (...) pielęgniarka naczelna, książeczka zdrowia ważna do 13 listopada 2014 r., nr parawa wykonywania zawodu 3603574P, (...) pielęgniarka, książeczka zdrowia ważna do dnia 21 sierpnia 2014 r., nr prawa wykonywania zawodu 3605597P, (...) pielęgniarka, książeczka zdrowia ważna do dnia 31 stycznia 2015 t., nr parawa wykonywania zawodu 3606795P, (...) lekarz, książeczka zdrowia ważna do dnia 1 października 2014 r., nr prawa wykonywania zawodu 2969371, (...) ordynator oddziału, książeczka zdrowia ważna do dnia 16 lipca 2014 r., nr prawa wykonywania zawodu 8283234. Dowód: Wykaz osób udzielających świadczeń zdrowotnych w podmiocie stanowi załącznik Nr 8 do protokołu. Specjalistyczny Szpital im. Alfreda Sokołowskiego posiada podpisaną umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmującej szkody będące następstwami udzielania świadczeń zdrowotnycch albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Umowa obowiązuję do dnia 31 grudnia 2014 r. Ubezpieczenie zostało zgłoszone w organie rejestrowym. Specjalistyczny Szpital im. Alfreda Sokołowskiego na bieżąco kontrolowany jest przez Państwowego Inspektora Sanitarnego. Ostatnia kontrola została przeprowadzona przez Wojewódzka Stację Sanitarno Epidemiologiczną w Szczecinie w dniu 26 czerwca 2013 r. 6
Kontrola kompleksowa dotyczyła m.in. oceny stanu sanitarno higienicznego i technicznego pomieszczeń szpitala i zaplecza. W trakcie kontroli stwierdzono nieprawidłowości m.in. z zakresu higieny komunalnej, higieny pracy i epidemiologii. Zalecenia przedstawiono w protokole częściowo wykonano, pozostałe podmiot kontrolowany wykona do 31 grudnia 2014 r. Dowód: Kserokopia protokołu z kontroli z dnia 26 czerwca 2013 r. stanowi załącznik Nr 9 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili w trakcie wizytacji, że pomieszczenia szpitala są czyste i zadbane, gabinety, korytarze są prawidłowo oznakowane. Informacje dot. m.in. praw pacjenta, godzin otwarcia poszczególnych poradni są ogólnodostępne dla pacjenta. W miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych nie są świadczone usługi pogrzebowe oraz nie jest prowadzona reklama. Ponadto Specjalistyczny Szpital im. Alfreda Sokołowskiego stosuje zgodnie rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie warunków i trybu zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz sposobu postępowania w razie stwierdzenia ich braku opaski z kodem identyfikującym, którą każdy pacjent otrzymuje przy przyjęciu do szpitala. Kontrolujacy stwierdzili w trakcie kontroli, że Specjalistyczny Szpital im. Alfreda Sokołowskiego jako podmiot określony w art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy o działaności leczniczej spełania warunki określone dla prowadzenia stacjonarnych i całodowbowych świadczeń zdrowotnych szpitalnych oraz ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Specjalistyczny Szpital im. Alfreda Sokołowskiego: posiada umowę ubezpieczenia od odpowiedzialnosci cywilnej obejmującej szkody będące następstwami udzielania świadczeń zdrowotnycch albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych, posiada pomieszczenia lub urządzenia, odpowiedające wymaganiom określonym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz.739), stosuje wyroby odpowiadające wymaganiom ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679 z późn. zm.), posiada regulamin organizacyjny, posiada statut, zapewnia udzielanie świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania określone w odrębnych przepisach. Kontrolująca lekarz Pani Magdalena Mączka przedstawiciel Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie dokonała analizy i kontroli dokumentacji podmiotu i dokumentacji medycznej pacjentów a w szczególności: 1) wykazu zatrudnionych lekarzy, 2) wykazu umów kontrolowanego podmiotu z Narodowym Funduszem Zdrowia w Szczecinie, 3) wykazu umów kontrolowanego podmiotu z podwykonawcami na świadczenie usług medycznych, 4) dokumentacji medycznej pacjentów oddziału V chirurgii urazowo ortopedycznej, oddziału intensywnej terapii, oddziału IV chorób wewnętrznych, 5) wizytacji pomieszczeń Specjalistycznego Szpitala im. Prof. Alfreda Sokołowskiego w Szczecinie. Ustalenia dokonane przez Panią Magdalenę Maczkę. Kontrolująca dokonała wizytacji pomieszczeń szpitala i przeprowadziła kontrolę dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna w podmiocie prowadzona jest w formie 7
elektronicznej. Z informacji uzyskanych w trakcie kontroli, w podmiocie kontrolowanym od dnia 10 października 2013 r. funkcjonuje wewnętrzny zespół ds. oceny dokumentacji medycznej, który raz na trzy miesiące dokonuje sprawdzenia wybranej dokumentacji medycznej pacjentów szpitala. Lekarz kontrolująca, Pani Magdalena Mączka dokonała przeglądu dokumentacji medycznej pacjentów na wybranych oddziałach. I tak: Oddział V chirurgii urazowo ortopedycznej: ( ), nr księgi głównej 4151/2014, przebywająca w szpitalu w okresie od 7 do 16 kwietnia 2014 r., ( ), nr księgi głównej 4268/2014, przebywająca w szpitalu, w okresie od 9 do 15 kwietnia 2014 r., ( ) nr księgi głównej 2889/2014, przebywający w szpitalu w okresie od 10 do 12 marca 2014 r. wpisy prawidłowe; Oddział intensywnej terapii: ( ) nr księgi głównej 3661/2014, przebywająca w szpitalu w okresie od 27 marca do 7 kwietnia 2014 r., ( ), nr księgi głównej 3758/2014, przebywający w szpitalu w dniu 29 marca 2014 r. wpisy prawidłowe; Oddział IV chorób wewnętrznych: ( ), nr księgi głównej 3148/2014, przebywający w szpitalu w okresie od 16 do 18 marca 2014 r., ( ), nr księgi głównej 2353/2014, przebywający w szpitalu w okresie od dnia 25 lutego do 11 marca 2014 r., ( ), nr księgi głównej 1242/2014, przebywający w szpitalu w okresie od dnia 29 do 30 stycznia 2014 r. wpisy prawidłowe. Podczas wizytacji poszczególnych oddziałów skontrolowano również dostępność i jakość świadczonych usług zdrowotnych. Poziom udzielanych porad i proces leczenia w podmiocie w ocenie kontrolowanego nie budzi zastrzeżeń. Przedmiotowa dokumentacja prowadzona jest prawidłowo zgodnie Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 r. Nr 252, poz. 1697) Kontrola zapewnienia warunków niezbędnych do odbycia stażu podyplomowego lekarzy Staż podyplomowy lekarzy w Specjalistycznym Szpitalu im. Prof. Alfreda Sokołowskiego odbywa się na podstawie wpisu na listę podmiotów leczniczych uprawnionych do prowadzenia stażu podyplomowego lekarzy ustaloną przez Marszałka Województwa Zachodniopomorskiego w porozumieniu z Okręgową Izbą Lekarską. Lista ta jest załącznikiem Nr 1 do zarządzenia Marszałka Województwa Zachodniopomorskiego z dnia 1 października 2013 r. w sprawie ustalenia listy podmiotów leczniczych, indywidualnych praktyk lekarskich oraz indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich uprawnionych do prowadzenia staży podyplomowych oraz cząstkowych staży podyplomowych dla lekarzy i lekarzy dentystów w Województwie Zachodniopomorskim. Specjalistyczny Szpital im. Prof. Alfreda Sokołowskie widnieje na liście pod poz. 4. W okresie od 1 października 2013 r. do dnia kontroli, tj. 30 kwietnia 2013 r. staż w podmiocie odbywało 24 stażystów. Z informacji uzyskanych w trakcie kontroli w tym czasie nie wpłynęły żadne skargi i uwagi dot. prowadzenia przez podmiot staży. Dowód: Wykaz stażystów stanowi załącznik Nr 10 do protokołu. Okazano umowy o realizację stażu podyplomowego lekarzy zawarte z Marszałkiem Województwa Zachodniopomorskiego Panem Olgierdem Geblewiczem: - umowa Sn 29/51/2013 z dnia 3 września 2013 r. dotycząca staży prowadzonych od dnia 19 sierpnia 2013 r. i obowiązująca do dnia 31 grudnia 2013 r. 1 stażysta, ustalono należność w kwocie 16.316,12 zł, 8
- aneks do umowy Sn 29/51/2013 z dnia 3 września 2013 r. dotycząca staży prowadzonych od dnia 19 sierpnia 2013 r. i obowiązująca do dnia 31 grudnia 2013 r. 24 stażystów, ustalono należność w kwocie 263.500,00 zł, - umowa Sn 29/51/2014 z dnia 29 stycznia 2014 r. dotycząca staży kontynuowanych od dnia 1 stycznia 2014 r. i obowiązująca do dnia 31 października 2014 r. 24 stażystów, ustalono należność w kwocie 854.859,88 zł. Dowód: Umowy i aneks podpisane z Marszałkiem Województwa Zachodniopomorskiego stanowią załącznik Nr 11 do protokołu. Większość staży cząstkowych odbywa się na miejscu w Specjalistycznym Szpitalu im. Prof. Alfreda Sokołowskiego Jednakże staż cząstkowy z zakresu psychiatrii, medycyny ratunkowej, pediatrii, medycyny rodzinnej, neonatologii ginekologii i położnictwa odbywają się w podmiotach z którymi z którymi Specjalistyczny Szpital im. Prof. Alfreda Sokołowskiego podpisał umowy na ich organizację. Funkcję koordynatora szkolenia stażystów pełnią: Pan lek. med. Marek Sell Dyrektor ds. lecznictwa w podmiocie, zastępca ordynatora Oddziału chorób wewnętrznych IV, Pani lek. med. Iwona Witkiewicz ordynator Oddziału gruźlicy i chorób płuc I, Pan dr n. med. Krzysztof Kaseja ordynator Oddziału chirurgii ogólnej i naczyniowej VIII. Dowód: Umowy podpisane z podmiotami na organizację staży cząstkowych stanowią załącznik Nr 12 do protokołu. Kontrolą objęto umowy o pracę, stwierdzając że ( ) są zatrudnieni na umowę o pracę na czas określony (okres odbywania stażu), w której podano wysokość wynagrodzenia miesięcznego 2007,00 zł zgodnie z wymogami rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2012 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2012 r., poz. 1082 ze zm.). Dowód: Umowa podpisana ze stażystą stanowią załącznik Nr 13 do protokołu. Środki finansowe zapewniające odbycie stażu, podmiot uprawniony, który zawarł z lekarzem umowę na odbycie stażu otrzymuje od marszałka województwa. Lekarz odbywający staż podyplomowy otrzymuje zasadnicze wynagrodzenie miesięczne przez cały okres odbywania stażu w wysokości 2.007 zł. Ryczałt obejmujący wynagrodzenia koordynatorów, koszty czynności administracyjnych oraz inne koszty wynikające z realizacji przez stażystę programu stażu ustalono w wysokości 281 zł, od każdego zatrudnionego stażysty, z czego 70 zł przeznacza się na pokrycie kosztów administracyjnych. Ponadto podmiot zatrudniający na staż lekarza dentystę otrzymuje dofinansowanie kosztów materiałowych w wysokości 79 zł miesięcznie w przeliczeniu na jednego stażystę (wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2012 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2012 r., poz. 1082 ze zm.). Kontrolą objęto Noty Obciążeniowe obciążające Urząd Marszałkowski kwotami za miesiące od września 2013 r. do grudnia 2013 r. oraz za miesiące od stycznia do marca 2014 r. z tytułu prowadzenia stażu lekarzy. I tak szczegółowo przeanalizowano noty: 1. Nr 2 nr umowy Sn29/51/2013 (za miesiąc wrzesień 2013 r.) na kwotę 3.579,03 zł z tytułu prowadzenia stażu lekarza, lekarza stomatologa (1 osoba), na którą składają się następujące koszty: - wynagrodzenie z pochodnymi stażysty lekarza stomatologa: 3.206,87 zł (wynagrodzenie - odpis na Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych 91,16 zł, - miesięczny ryczałt dla zakładu za prowadzenie stażu jednego stażysty: 281 zł. 9
2. Nr 3 nr umowy Sn29/51/2013 (za miesiąc październik 2013 r.) na kwotę 85.896,72 zł z tytułu prowadzenia stażu lekarza, lekarza stomatologa (24 osoby), na którą składają się następujące koszty: - wynagrodzenie z pochodnymi stażysty lekarza stomatologa: 76.964,84 zł (wynagrodzenie - odpis na Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych 2.187,84 zł - miesięczny ryczałt dla zakładu za prowadzenie stażu: 6.744,00 zł. 3. Nr 4 nr umowy Sn29/51/2013 (za miesiąc listopad 2013 r.) na kwotę 85.896,72 zł z tytułu prowadzenia stażu lekarza, lekarza stomatologa (24 osoby), na którą składają się następujące koszty: - wynagrodzenie z pochodnymi stażysty lekarza stomatologa: 76.964,84 zł (wynagrodzenie - odpis na Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych 2.187,84 zł - miesięczny ryczałt dla zakładu za prowadzenie stażu: 6.744,00 zł. 4. Nr 5 nr umowy Sn29/51/2013 (za miesiąc grudzień 2013 r.) na kwotę 85.896,72 zł z tytułu prowadzenia stażu lekarza, lekarza stomatologa (24 osoby), na którą składają się następujące koszty: - wynagrodzenie z pochodnymi stażysty lekarza stomatologa: 76.964,84 zł (wynagrodzenie - odpis na Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych 2.187,84 zł - miesięczny ryczałt dla zakładu za prowadzenie stażu: 6.744,00 zł. 5. Nr 6 nr umowy Sn29/51/2014 (za miesiąc styczeń 2014 r.) na kwotę 85.397,82 zł z tytułu prowadzenia stażu lekarza, lekarza stomatologa (24 osoby), na którą składają się następujące koszty: - wynagrodzenie z pochodnymi stażysty lekarza stomatologa: 76.465,98 zł (wynagrodzenie - odpis na Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych 2.187,84 zł - miesięczny ryczałt dla zakładu za prowadzenie stażu: 6.744,00 zł. 6. Nr 7 nr umowy Sn29/51/2014 (za miesiąc luty 2014 r.) na kwotę 85.888,56 zł z tytułu prowadzenia stażu lekarza, lekarza stomatologa (24 osoby), na którą składają się następujące koszty: - wynagrodzenie z pochodnymi stażysty lekarza stomatologa: 76.956,72 zł (wynagrodzenie - odpis na Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych 2.187,84 zł - miesięczny ryczałt dla zakładu za prowadzenie stażu: 6.744,00 zł. 7. Nr 8 nr umowy Sn29/51/2014 (za miesiąc marzec 2014 r.) na kwotę 84.094,04 zł z tytułu prowadzenia stażu lekarza, lekarza stomatologa (24 osoby), na którą składają się następujące koszty: - wynagrodzenie z pochodnymi stażysty lekarza stomatologa: 75.444,04 zł (wynagrodzenie - odpis na Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych 2.187,84 zł - miesięczny ryczałt dla zakładu za prowadzenie stażu: 6.463,00 zł. Dowód: Noty obciążeniowe stanowią załącznik Nr 14 do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli nie stwierdzono nieprawidłowości w działalności Specjalistycznego Szpitala im. Prof. Alfreda Sokołowskiego związanej z prowadzeniem stażu podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów na podstawie przepisów ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz.1634 10
ze zm.) i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2012 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2012 r., poz. 1082 ze zm.). Na tym kontrolę zakończono. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą po sporządzeniu protokołu, a przed jego podpisaniem - może zgłosić umotywowane zastrzeżenia co do faktów stwierdzonych w trakcie kontroli i opisanych w protokole. Osoby wykonujące czynności kontrolne są obowiązane zbadać dodatkowo te fakty i uzupełnić protokół. Zgłoszenie zastrzeżeń, o których mowa wyżej nie stanowi przeszkody do podpisania protokołu przez osoby wykonujące czynności kontrolne. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu, ma prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole. Na podstawie ustaleń zawartych w protokole organ prowadzący rejestr: 1. wykreśla podmiot wykonujący działalność leczniczą - w przypadku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 108 ust. 2 pkt 1, 3 lub 4 ustawy o działalności leczniczej; 2. w innych przypadkach niż określone w pkt 1 wydaje zalecenia pokontrolne mające na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości i określa termin ich wykonania. Protokół kontroli sporządza się w dwóch egzemplarzach, z których jeden egzemplarz przekazuje się kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą a drugi pozostaje w aktach kontroli. Szczecin, dnia Kierownik jednostki kontrolowanej - brak zastrzeżeń Kontrolujący:.. Informacja o odmowie podpisania protokołu oraz o przyczynie tej odmowy 11
12