Pieczęć jednostki organizacyjnej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Ubezpieczający /nazwa/:... 2. Adres /siedziba/: -... 3. Telefon:... fax:... e-mail:... 4. REGON... NIP... 5. Ubezpieczony /nazwa/:... 6. Adres /siedziba/: -... 7. Telefon:... fax:... e-mail:... 8. REGON... NIP... 9. Okres ubezpieczenia: od... do... 10. Numer prowadzonej działalności według klasyfikacji PKD:... 11. Rodzaj prowadzonej działalności: handlowa usługowa produkcyjna inna /prosimy opisać/... 12. Działalność uboczna:... 13. Rodzaj prowadzonej księgowości:... 14. Ubezpieczony jest podatnikiem podatku VAT: tak nie 15. Kontynuacja ubezpieczenia w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group: tak, rok kontynuacji:... nie 16. Czy w okresie ostatnich 3 lat miały miejsce szkody? nie tak, prosimy podać: Data szkody Przyczyna szkody Wielkość szkody Wysokość otrzymanego odszkodowania 17. Sposób płatności składki: gotówką przelewem na rachunek 1
jednorazowo ratalnie, ilość rat:... 18. Wnioskowane klauzule indywidualne wraz z limitami i franszyzami /jeżeli występują/: 1) dla ryzyka kradzieży z włamaniem, rabunku i wandalizmu:...... 2) dla pozostałych ryzyk:...... II. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE 1. Miejsce ubezpieczenia /adres wraz z kodem pocztowym/: /w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania dla każdej lokalizacji oddzielnie/ 2. Rodzaj ubezpieczanego obiektu: biuro magazyn sklep hurtownia zakład usługowy zakład produkcyjny inny /podać jaki/... 3. Przedmiot ubezpieczenia: 1) budynki i budowle /zakres AR*/: Konstrukcja* Lp. Przedmiot ubezpieczenia budynek dach Suma ubezpieczenia Według wartości** 1 SS 2 SS 3 SS 4 SS 5 SS 6 SS 2) maszyny, urządzenia, wyposażenie: 1 Suma ubezpieczenia Według wartości** 2 3 4 5 6 2
3) niskocenne składniki majątku: Suma Według ubezpieczenia wartości** 1 WO 2 WO 3 WO 4 WO 5 WO 6 WO 4) środki obrotowe: Suma Według ubezpieczenia wartości** 1 WO 2 WO 3 WO 4 WO 5 WO 6 WO 5) pozostałe mienie: Suma Według ubezpieczenia wartości** 1 nakłady inwestycyjne AR WR 2 nakłady inwestycyjne KR + W WR PR 3 gotówka AR WN 4 gotówka KR + W WN PR 5 mienie osób trzecich AR WR SS 6 mienie osób trzecich KR + W WR PR 7 mienie pracownicze AR WR PR 8 mienie pracownicze KR + W WR PR * Konstrukcja: NP - niepalna, P- palna * Zakres: osobno dla ryzyka kradzieży z włamaniem, rabunku i wandalizmu /KR + W/ i pozostałych ryzyk /AR/ ** WKB - wartość księgowa brutto, WO - wartość odtworzeniowa, WR - wartość rzeczywista, WN wartość nominalna *** SS - sumy stałe, SZ sumy zmienne, PR - pierwsze ryzyko 4. Czy suma ubezpieczenia została ustalona w wysokości obejmującej podatek VAT: nie tak dla wszystkich pozycji dla pozycji... 5. Limit odpowiedzialności dla szkód powstałych wskutek powodzi: do wysokości sum ubezpieczenia odrębny limit w wysokości:... 6. Franszyza redukcyjna dla szkód powstałych wskutek powodzi: w takiej wysokości, jak dla pozostałych ryzyk odrębna franszyza w wysokości:... 7. Franszyza redukcyjna dla szkód powstałych wskutek kradzieży z włamaniem, rabunku i wandalizmu:... 3
III. KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA DO UBEZPIECZENIA MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK /w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania dla każdej lokalizacji oddzielnie/ 1. Rodzaj używanych surowców:... 2. Rodzaj produkcji gotowej:... 3. Czy stosowane są niebezpieczne technologie? nie tak, prosimy podać jakie:...... 4. Czy stosowane są materiały łatwopalne? nie tak, prosimy podać jakie:... 5. Czy stosowane są materiały wybuchowe? nie tak, prosimy podać jakie:... 6. Czy w procesie produkcyjnym jest używany otwarty ogień? nie tak 7. W przypadku magazynów i hurtowni prosimy podać dokładny opis składowania /rodzaje towarów, na czym są składowane, jaka jest powierzchnia magazynu, wysokość składowania, rodzaj opakowania, szerokość przejść roboczych/:..... 8. Czy budynki, w których prowadzona jest działalność są własnością Ubezpieczającego / Ubezpieczonego? tak, prosimy podać: 1) rok budowy poszczególnych obiektów: najstarszy... najnowszy... 2) przeprowadzone remonty kapitalne rok:... 3) stan obiektów zgłaszanych do ubezpieczenia:... nie - prosimy podać tytuł prawny, na podstawie którego są użytkowane:... 9. Czy w ubezpieczanej lokalizacji znajduje się stacja paliw? nie tak, prosimy podać położenie, rodzaj i pojemność zbiorników, sposoby zabezpieczenia:..... 10. Opis zagrożeń naturalnych /w tym ryzyka powodzi dla ubezpieczanej lokalizacji oraz odległości budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego/:.... 11. Zagrożenia ze strony zakładów zlokalizowanych w sąsiedztwie /jakie to zakłady, profil działalności, występujące zagrożenia/:.... 12. Ogrzewanie budynków: miejskie piecyki /jakie/... własna kotłownia /czym opalana/... jak składowany jest opał... 4
13. Instalacje w budynkach / media: elektryczna gazowa wodociągowa amoniakalna inna, prosimy podać jaka... 14. Zabezpieczenia przeciwpożarowe: 1) Sprawne i właściwie oznakowane gaśnice: nie tak rodzaj gaśnic:... liczba gaśnic:... 2) Czynne hydranty zewnętrzne: nie tak liczba hydrantów:... 3) Czynne hydranty wewnętrzne: nie tak liczba hydrantów:... 4) Stały dozór własny: nie tak: całodobowo w godz.... 5) Sprawne detektory dymu / temperatury sprzężone z alarmem lub inne elektroniczne urządzenia wykrywające i sygnalizujące powstanie pożaru: nie tak w miejscu chronionym poza miejscem chronionym w PSP /monitoring/ prosimy wymienić jakie:... jakie chronią obiekty lub obszary budynku:... 6) Czynna instalacja tryskaczowa lub inne samoczynne urządzenia gaśnicze: nie tak prosimy wymienić jakie:... jakie chronią obiekty lub obszary budynku:... 7) Własna straż pożarna: nie tak zawodowa ochotnicza ilość osób, sprzęt:... 8) Odległość od jednostki Państwowej Straży Pożarnej:... km, czas dojazdu... min., sposób zawiadamiania PSP:... 9) Basen z wodą do celów ppoż.: nie tak pojemność basenu:... m3 10) Zaopatrzenie w wodę: miejskie własne rzeka jezioro zbiornik zaporowy studnia inne... 11) Inne rodzaje zabezpieczeń /prosimy podać jakie/:... 15. Czy są oznakowane: drogi pożarowe drogi ewakuacyjne wyjścia ewakuacyjne miejsca, gdzie znajduje się sprzęt przeciwpożarowy 16. Czy drogi i wyjścia wymienione w pkt 15 są zawsze wolne? tak nie 17. Czy na całym terenie obowiązuje zakaz palenia tytoniu? nie tak - czy są wyznaczone miejsca palenia tytoniu? tak nie 18. Czy teren /w danej lokalizacji/ jest podzielony na kilka samodzielnych jednostek /np. budynków/? nie tak, prosimy podać na ile... 19. Czy budynki są w zabudowie: zwartej luźnej max odległość między budynkami... m, min. odległość między budynkami... m 20. Jaki obszar zajmuje zakład /główna lokalizacja/?... 21. Czy są ogniomury? nie tak, prosimy podać: wysokość ponad najwyższym dachem:... m, grubość ogniomuru: max... m, min... m 22. Czy zatrudniony jest specjalista do spraw ppoż.? tak nie 23. Czy dokonywane są kontrole ppoż.? nie tak, prosimy podać: 1) jak często..., ile osób..., czy komisyjnie: tak nie 2) czy jest instrukcja w sprawie kontroli? tak nie 3) czy zalecenia z ostatniej kontroli są realizowane? tak nie 4) jakie to były zalecenia... 24. Czy praca w firmie przebiega całodobowo? tak nie, w godzinach... 5
25. Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe /czynne i sprawne/: 1) Elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu chronionym: nie tak transmisja informacji do:... zasięg czujek ruchu, w jakich znajdują się pomieszczeniach...... 2) Elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym: nie tak transmisja informacji do:... 3) Obiekt podłączony do komputerowego systemu dyskretnego ostrzegania /alarm z monitoringiem/: nie tak transmisja informacji do:... umowny czas przybycia brygady interwencyjnej:... minut od odbioru sygnału 4) Oświetlenie całej posesji: tak nie 5) Ogrodzenie całej posesji: tak nie 6) Kraty w oknach? nie tak, w następujących pomieszczeniach:...... 7) W drzwiach zewnętrznych są zamontowane zamki atestowane? tak nie, prosimy podać rodzaje i ilość zamków... W przypadku lokalu najmowanego prosimy podać czy zamki w drzwiach wejściowych do lokalu są atestowane? tak nie 8) Drzwi o zwiększonej odporności na włamanie potwierdzonej stosownym świadectwem kwalifikacyjnym: nie tak, typ... 9) Szyby /posiadające stosowne świadectwa kwalifikacyjne/: pancerne, typ... przeciwwłamaniowe, typ... bezpieczne, typ... 10) Inne rodzaje zabezpieczeń /prosimy podać jakie/:... 26. Dozór własny: nie tak, prosimy podać czy: 1) 24h / dobę w godz...., ilość osób na zmianie:... 2) pracownicy ochrony są uzbrojeni? tak nie 3) jest łączność radiowa z policją lub drużyną interwencyjną? tak nie 4) jest prowadzona ewidencja pojazdów wjeżdżających na teren obiektu? tak nie 5) jest prowadzona ewidencja osób wchodzących na teren obiektu? tak nie 6) jest wykonywany obchód całego obiektu? nie tak, z częstotliwością... 27. Dozór obcy /ochrona/: nie tak, prosimy podać czy: 1) 24h / dobę w godz...., ilość osób na zmianie:... 2) pracownicy ochrony są uzbrojeni? tak nie 3) jest łączność radiowa z policją lub drużyną interwencyjną? tak nie 4) jest prowadzona ewidencja pojazdów wjeżdżających na teren obiektu? tak nie 5) jest prowadzona ewidencja osób wchodzących na teren obiektu? tak nie 6) jest wykonywany obchód całego obiektu? nie tak, z częstotliwością... Prosimy podać nazwę Agencji Ochrony Mienia... oraz odpowiedzieć na poniższe pytania: 1) Czy Agencja posiada ważną polisę OC zawodowej / kontraktowej? nie tak zakład ubezpieczeń... wysokość sumy gwarancyjnej:... 2) Od kiedy Ubezpieczający współpracuje z ww. Agencją Ochrony Mienia?... 3) Czy współpraca z Agencją Ochrony Mienia odbywa się na podstawie umowy? tak nie 6
Jeśli Ubezpieczającym jest najmujący lokal / obiekt prosimy o podanie czy najemca posiada podpisaną umowę z Agencją Ochrony Mienia? tak nie 28. Sposób przechowywania gotówki: 1) w skarbcu: nie tak w szafach pancernych w szafach stalowo-betonowych 2) w pokoju skarbcowym: nie tak w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej w pomieszczeniach kasowych: nie tak w kasecie stalowej lub kasie fiskalnej w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej w szafie stalowej w kasie stalowej 3) Czy ww. schowek w którym jest przechowywana gotówka jest trwale przymocowany do podłoża? tak nie 29. Prosimy zrobić szkic sytuacyjny budynku / budynków, w których znajduje się ubezpieczone mienie oznaczając wejścia, wyjścia, drogi ewakuacyjne, dojazdowe, ogrodzenia, budynki przyległe oraz elementy mogące mieć wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego: UWAGA: Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeżeli ilość miejsca na odpowiedź jest niewystarczająca, prosimy o dołączenie odpowiedzi na dodatkowej kartce - załączniku. Wniosek i ewentualne załączniki powinny posiadać datę wystawienia i być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentowania firmy. Przy podpisach prosimy odbić pieczątki imienne. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo rozpoczęcia procedury rozpatrywania wniosku od dnia otrzymania wszystkich danych oraz dokumentów niezbędnych do oceny ryzyka. Niniejszym oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne z istniejącym stanem rzeczy oraz że nie zostały zatajone żadne fakty. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze mnie informacjami może stanowić podstawę umowy ubezpieczenia oraz jej integralną część. Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowiązuje wnioskodawcy ani InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do zawarcia umowy ubezpieczenia. Niniejszym oświadczam, że owu mienia od wszystkich ryzyk, zatwierdzone uchwałą nr 44/2008 Zarządu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z dnia 21.10.2008r. zostały mi doręczone przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po zapoznaniu się z ich treścią składam niniejszy wniosek....... Miejscowość, data Podpis i pieczęć Ubezpieczającego 7