WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK UTRATY LUB USZKODZENIA

Transkrypt

1 WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK UTRATY LUB USZKODZENIA A. CZ OGNIOWA I. DANE OGÓLNE 1. Nazwa firmy i adres Ubezpieczaj cego. 2. Nazwa firmy i adres Ubezpieczonego, je eli jest inn osob ni Ubezpieczaj cy. Je eli Ubezpieczony jest inna osob ni Ubezpieczaj cy prosimy o odpowiedzi na poni sze pytania oddzielnie dla Ubezpieczaj cego i Ubezpieczonego. 3. Status prawno-finansowy 4. Rodzaj dzia alno ci (produkcji) 5. Posiadane dodatkowe lokalizacje (dzia alno i adres). Je eli Ubezpieczaj cy/ Ubezpieczony posiada wi cej ni jedn lokalizacj prosimy o odpowiedzi na poni sze pytania dla ka dej z lokalizacji oddzielnie. 1

2 6. Rodzaj u ywanych surowców 7. Rodzaj produkcji gotowej 8. Produkcja (dzia alno ) uboczna 9. Czy u ywane s niebezpieczne technologie?... Je li tak, to jakie? 10. Czy stosowane s materia y atwopalne?... Je li tak, to jakie? 11. Czy stosowane s materia y wybuchowe?... Je li tak, to jakie? Czy budynki, w których prowadzona jest dzia alno s w asno ci Ubezpieczaj cego/ Ubezpieczonego? a) Je li tak, prosimy poda rok budowy poszczególnych obiektów: - najstarszy... - najnowszy... b) przeprowadzone remonty kapitalne - rok... c) stan obiektów zg aszanych do Czy jest w asna stacja paliw? (po enie, rodzaj i pojemno zbiorników, sposoby zabezpieczenia) 2

3 14. Opis zagro naturalnych ze szczególnym uwzgl dnieniem ryzyka powodzi dla ww. lokalizacji. II. ZASTOSOWANE ZABEZPIECZENIA 1. Ga nice - rodzaj - ilo - data legalizacji - czy umieszczone s w widocznych miejscach 2. Hydranty - rodzaj sieci - ci nienie - rozmieszczenie 3. Baseny (lub inne zbiorniki przeciwpo arowe) - pojemno... - ilo pomp... - czy pompy s sprawne? Z jakich róde dostarczana jest woda? (wodoci g publiczny, studnia, rzeka, jezioro, zbiornik zaporowy) 3

4 5. Czy znajduj si samoczynne urz dzenia ga nicze?... - je eli tak prosimy wymieni jakie - jakie mienie chroni - jaki % mienia jest obj ty t ochron 6. Czy znajduj si elektroniczne urz dzenia sygnalizuj ce powstanie po aru (prosimy wymieni jakie) - jakie mienie chroni - jaki % mienia jest obj ty t ochron 7. Czy jest w asna stra po arna?... - liczba osób zatrudnionych... - liczba osób na jedn zmian... - cz stotliwo szkole... - wyposa enie Odleg od najbli szej jednostki Zawodowej Stra y Po arnej... - przybli ony czas dojazdu... 4

5 - sposób zawiadamiania ZSP... - czy stra ma atwy dost p do wszystkich budynków Czy s oznakowane: - drogi po arowe... - drogi ewakuacyjne... - wyj cia ewakuacyjne... - miejsca gdzie znajduje si sprz t przeciwpo arowy Czy drogi i wyj cia wymienione w pkt 9 s zawsze wolne? Czy na ca ym terenie obowi zuje zakaz palenia tytoniu?... - czy s wyznaczone miejsca palenia tytoniu Czy teren (w danej lokalizacji) jest podzielony na kilka samodzielnych jednostek (np. budynków)... - je li tak to na ile... - czy budynki s w zabudowie lu nej czy zwartej... - jaka jest najwi ksza odleg pomi dzy budynkami... - jaka jest najmniejsza odleg pomi dzy budynkami Jaki obszar zajmuje zak ad (g ówna lokalizacja)? Z jakich materia ów zbudowane s budynki? - palne - niepalne 5

6 rodzaj pokrycia dachu - palny - niepalny 15. Czy s ogniomury?... - wysoko ponad najwy szym dachem... - grubo ogniomuru (najwi ksza, najmniejsza) Rodzaj zastosowanego ogrzewania budynków - czy s u ywane piecyki jakie? - czy jest w asna kot ownia... - na jaki opa - jak sk adowany jest opa 17. Czy przy produkcji jest u ywany otwarty ogie? W jaki sposób sk adowane s towary? - w magazynach... - na wolnym powietrzu Czy zatrudniony jest specjalista do spraw ppo.? Czy dokonywane s kontrole ppo.?... 6

7 - jak cz sto... - czy komisyjnie... - ile osób... - czy jest instrukcja w sprawie kontroli... - wydane zalecenia z ostatniej kontroli - czy wydane zalecenia s realizowane... Prosimy za czy kopi ostatniego za wiadczenia wystawionego przez upowa nionego eksperta o sprawno ci zastosowanych zabezpiecze. 21. Czy obiekty dozorowane s przez stra ników?... - ca odobowo... - je li nie, to w jakich godzinach Czy praca w firmie przebiega ca odobowo?... Je li nie, to w jakich godzinach? III. DANE DOTYCZ CE UBEZPIECZENIA 1. Miejsce. 2. Okres 3. Informacje szczegó owe dotycz ce przedmiotu : 7

8 Przedmiot ubezpieczeni a Zakres Suma ubezpieczeni a Wg jakiej warto ci System ubezpieczeni a Uwagi 4. Szkodowo w ci gu ostatnich 5 lat Data szkody Przyczyna szkody Wielko szkody Wysoko otrzymanego odszkodowania B. CZ KRADZIE OWA W przypadku pyta TAK/NIE prosimy o zakre lenie prawid owej odpowiedzi I. RODZAJ POSIADANYCH ZABEZPIECZE 1. Czy teren jest ogrodzony? Czy s kraty w oknach?... Je li tak, to w których pomieszczeniach Czy s zamontowane zamki atestowane w drzwiach zewn trznych? Je li nie, to rodzaje i ilo zamków W przypadku lokalu najmowanego prosimy poda czy zamki w drzwiach wej ciowych do tego lokalu s atestowane? 4. Dozór 8

9 1) w asny a) czy jest 24h/dob? b) czy pracownicy ochrony s uzbrojeni? c) czy jest czno radiowa z Policja lub dru yn interwencyjn? d) czy jest prowadzona ewidencja pojazdów wje aj cych na teren obiektu/zak adu? e) czy jest prowadzona ewidencja osób wchodz cych na teren obiektu/zak adu? f) czy jest wykonywany obchód ca ego obiektu/zak adu? Je eli tak, to z jak cz stotliwo ci?... 2) obcy (ochrona) a) czy jest 24h/dob? b) czy pracownicy ochrony s uzbrojeni? TAK / NIE c) czy jest czno radiowa z Policja lub dru yn interwencyjn? d) czy jest prowadzona ewidencja pojazdów wje aj cych na teren obiektu/zak adu? e) czy jest prowadzona ewidencja osób wchodz cych na teren obiektu/zak adu? f) czy jest wykonywany obchód ca ego obiektu / zak adu? Je eli tak to z jak cz stotliwo ci?... g) prosimy poda nazw Agencji Ochrony Mienia... h) czy Agencja posiada wa polis O.C. zawodowej / kontraktowej? Je li tak, prosimy poda nazw zak adu ubezpiecze i wysoko sumy gwarancyjnej.... i) od kiedy Ubezpieczaj cy wspó pracuje z ww. Agencj Ochrony Mienia?... j) czy wspó praca z Agencj Ochrony Mienia odbywa si na podstawie umowy Je li Ubezpieczaj cym jest najmuj cy lokal/obiekt prosimy o podanie czy najemca posiada podpisan Umow. 5. Czynne urz dzenia sygnalizacyjno-alarmowe - z wywo aniem alarmu na miejscu Je li tak, prosimy o okre lenie zasi gu czujek ruchu, tj. czy znajduj si we wszystkich u ytkowanych przez Ubezpieczaj cego pomieszczeniach

10 - z wywo aniem alarmu w miejscu odleg ym Je li tak, prosimy o okre lenie tego miejsca, np. portiernia, posterunek policji, agencja ochrony (patrol interwencyjny) Szyby a) pancerne typ:... b) bezpieczne typ:... c) przeciww amaniowe typ: Czy s drzwi atestowane? Je eli tak to jakie? Czy jest komputerowy system dyskretnego ostrzegania?... Czy system przewiduje w czenie do akcji za óg patrolowointerwencyjnych? Sposób przechowywania warto ci pieni nych: a) w skarbcu - w szafach pancernych - w szafach stalowo-betonowych b) w pokoju skarbcowym - w szafie pancernej - w szafie stalowo-betonowej c) w pomieszczeniach kasowych - w szafie pancernej - w szafie stalowo-betonowej - w szafie stalowej - w kasecie stalowej Czy w/w schowek w którym s przechowywane warto ci pieni ne jest trwale przymocowany do pod a? Sposób dokonywania przewozu warto ci pieni nych. Prosimy o informacj czy przewozy gotówki s konwojowane. 11. Przez kogo dokonywany jest transport warto ci pieni nych? 10

11 II. DANE DOTYCZ CE UBEZPIECZENIA 1. Miejsce 2. Okres Warto ci pieni ne w lokalu Przedmiot Suma System Zakres Uwagi 4. Warto ci pieni ne w transporcie Maksymalny limit jednego transportu Liczba transportów w okresie Zasi g terytorialny transportu 5. Pozosta e przedmioty Przedmiot Suma System Zakres Uwagi 6. Szyby i inne przedmioty od st uczenia i uszkodzenia Przedmiot Suma 11

12 Krótki opis przedmiotu z pkt Szkodowo w ci gu ostatnich 5 lat Data szkody Przyczyna szkody Wielko szkody Wysoko otrzymanego odszkodowania wiadczamy, e wszystkie informacje podane we wniosku s prawdziwe i przyjmujemy do wiadomo ci, e niniejszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze mnie informacjami mo e stanowi podstaw umowy oraz jej integraln cz. Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowi zuje wnioskodawcy ani Avivy do zawarcia umowy. Data Podpis Ubezpieczaj cego 12