Powikłania infekcyjne po złamaniach wielomiejscowych i obrażeniach wielonarządowych

Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 76(4), xxx, 20 Powikłania infekcyjne po złamaniach wielomiejscowych i obrażeniach wielonarządowych Robert Okapa, Stanisław Rak, Jarosław Wenda, Wojciech Marczyński, Piotr Walczak, Julia Macias Kliniki Ortopedii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Adama Grucy w Otwocku Streszczenie Wprowadzenie. Wzrost liczby wielonarządowych obrażeń ciała związany jest z czynnikami bytowymi, to jest: rozwojem motoryzacji i uprzemysłowienia, zmianą stylu życia i warunków wykonywania pracy, sposobem i szybkością przemieszczania się oraz czynnikami biologicznymi związanych z przedłużeniem czasu życia. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia urazy stanowią współcześnie jeden z głównych problemów zdrowotnych. Cel pracy. Celem pracy była analiza kliniczna leczonych z powodu obrażeń wielonarządowych i złamań wielomiejscowych powikłanych procesem zapalnym. Materiał i metoda. Badaniem objęto 34 chorych z powikłaniami infekcyjnymi po obrażeniach wielonarządowych i złamaniach wielomiejscowych, hospitalizowanych w latach 2005-200 w Oddziale Zapaleń Kości Kliniki Ortopedii SPSK im. Adama Grucy w Otwocku. Analizowano przyczyny obrażeń, okres jaki upłynął od zaistnienia obrażenia do pierwszego przybycia na oddział zapaleń kości, liczbę dni i średni czas pobytu na oddziale, liczbę i charakter obrażeń narządu ruchu, towarzyszące im obrażenia narządów wewnętrznych, bakteriologię infekcji kostnych, rodzaje technik operacyjnych stosowanych w oddziale zapaleń kości oraz postępowanie farmakologiczne. Wyniki. Przyczynami obrażeń były: wypadek komunikacyjny (79%), upadek z wysokości (8,8%) i inne (2,2%). Pierwszy pobyt w oddziale zapaleń kości miał miejsce średnio 2 miesięcy po urazie, od -29 miesięcy. Średnia liczba pobytów w oddziale 2,8 (od do 6). Średni czas pobytu to 25,7 dnia (od 4 do 08 dni). W analizowanej grupie 34 chorych stwierdzono łącznie: 23 złamania otwarte jednej kości, złamań otwartych więcej niż jednej kości, 34 złamania zamknięte jednej kości, 2 złamań zamkniętych więcej niż jednej kośsci. Obrażenia narządów wewnętrznych najczęściej dotyczyły czaszki (u 9 chorych), jamy brzusznej u 2 chorych oraz klatki piersiowej (u 0 chorych). Ropne zapalenie kości dotyczyło najczęściej kości udowej (u 7 chorych) i kości goleni (u 4 chorych). Dominującą przyczyną procesów infekcyjnych kości było zakażenie gronkowcem złocistym metycylinowrażliwym (MSSA), następnie gronowcem złocistym metycylinoopornym (MRSA), pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa), pałeczką okrężnicy (Escherichia coli) oraz Acinetobacter baumani, paciorkowcem kałowym (Enterococcus faecalis). W leczeniu stosowano: resekcję ogniska zapalnego z kości (25 przypadków), usunięcie uszkodzonego lub wadliwie założonego materiału zespalającego (5 przypadków), w tym konwersję zespolenia wewnętrznego na stabilizację zewnętrzną (2 przypadków). U wszystkich chorych stosowano antybiotykoterapię zgodnie z zaleceniami komisji ds. zakażeń szpitalnych, tj. cefalosporynę II generacji i aminoglikozyd oraz antybiotykoterapię celowaną. Uzyskaliśmy: opanowanie infekcji u 4 (4,3%) chorych. 8 chorych (52,9%) nadal pozostaje w trakcie leczenia. Wynik zły (przetrwała infekcja, amputacja kończyny) odnotowaliśmy u 2 chorych (5,8%). Wnioski. Obrażenia wielonarządowe i ich następstwa immunologiczne predysponują do rozwoju infekcji układowych, w tym infekcji tkanki kostnej. Pourazowe zakażenie tkanki kostnej jest wskazaniem do wielospecjalistycznego przewlekłego leczenia. Kluczowe w prewencji pourazowych zakażeń narządu ruch wydaje się być chirurgiczne opracowanie ran i stabilizacja zewnętrzna złamań kości długich zgodnie z zasadami chirurgicznej kontroli obrażeń. Słowa kluczowe: uraz wielonarządowy, złamania wielomiejscowe, zapalenie kości, chirurgiczna kontrola obrażeń Septic complications after multilocal fractures and multiple traumatic injury Summary Introduction. The increase of the number of the multiple traumatic injuries is related with social factors, such as: the development of industry, the change of life style and the conditions of work, the manner and the speed of relocation and the biological factors related with the elongation of life time. According to the World Health Organization data the injuries are one of the main health problems in the world. Aim. The clinical analysis of multitrauma patients treated due to the septic complications of the fractures. Material and methods. The material consists of 34 multitrauma patients treated in The Osteomyelitis and Septic Complications Unit in Prof. A. Gruca Orthopedic and Trauma Hospital in Otwock, Poland between 2005 and 200. The cause of the trauma, the timing of arrival to our unit, the number of the days of treatment, the number and the specificity of bone and internal injuries, the bacteriology of bone infections and operative techniques and pharmacologic treatment were analyzed. Results. The causes of the injuries were: road accident (79%), fall from the height (8.8%), others (2.2%). The first stay in our unit was 2 months after the injury on average (-29 months), the number of stays in the unit was 2,8 on average (-6), the length of stay was 25.7 days on average (4-08 days). In analyzed group of 34 patients, we found: 2 opened fractures of single bone, opened fractures of more than one bone, 22 closed fractures of single bone, 2 closed fracture of more than one bone. Central nervous system (55.9%), abdominal organs (35.3%) and thorax (29.4%) were the most common internal organs ocuppied with the injury. Osteomyelitis was the most frequently diagnosed in femur (50%) and tibia (4.2%). The main reasons of bone infection were: Methycylin-Sensitive Staphylococcus Aureus (35,3%), Methycylin-Resistant Staphylococcus Aureus (7,3%), Pseudomonas aeruginosa (23,5%), Escherichia coli, Acinetobacter baumani, Enterococcus faecalis. The following treatment was undertaken: the debridement of septic bone, usually together with the removal of the hardware stabilization (73,5%), the removal of the damaged or improperly fixed stabilization (44%), the conversion of the internal fixation into the external fixation(62%). All the patients were taken intravenous antibiotics according to The Hospital Commission for Preventing of Infections, i.e. 2 nd generation cephalosporin and gentamycin. Culture directed antibiotics were started after receiving the bacteriology results. The outcomes: a control of infection at 4 patients (4.3%), 8 patients (52.9%) still remain under the treatment, bad outcome (persistent infection, amputation of a extremity) we had in 2 patients. Conclusions. Multiple traumatic injury and its immunologic consequences predispose to systemic infections including bone infections. Posttraumatic osteomyelitis is the indication to chronic treatment. Surgical management of the wound and external fixation of the fractures of the long bones according to the control damage surgery is the most important in prevention of posttraumatic osteomyelitis. Key words: Multiple traumatic injury, multilocal fractures, osteomyelitis, control damage surgery

2 R. Okapa i wsp. Wstęp Wzrost liczby obrażeń wielonarządowych wynika z licznych czynników społecznych jak warunki bytowania oraz czynników biologicznych związanych z przedłużeniem czasu życia. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia obrażenia pourazowe stanowią obecnie jeden z głównych problemów zdrowotnych. Statystyka ciężkości obrażeń wykazuje, że 50-60% poszkodowanych z obrażeniami wielonarządowymi ginie w fazie przedszpitalnej, 60% hospitalizowanych jest w stanie zagrożenia życia. Z ogólnej liczby tychże obrażeń 5-30% chorych umiera. Z grupy poszkodowanych, którzy przeżyli, 30-50% dotkniętych jest trwałym kalectwem [3, 6, 7]. Według analizy 495 chorych z obrażeniami wielonarządowymi przeprowadzonej w 2000 roku przez Pape H.C. i wsp. wśród najczęstszych powikłań obrażeń wielonarządowych występują: zespół nabytej niewydolności oddechowej dorosłych (28,4%), zespół niewydolności wielonarządowej (6,4%), niewydolność nerek (,6%), zapalenie płuc (7,4%), zakażenie ogólnoustrojowe (4,2%) [5]. W obrażeniach narządu ruchu istotne jest wczesne, właściwe zaopatrzenie złamań kości długich. Durham i wsp. w 2002 roku analizując 227 chorych po wczesnej lub późnej stabilizacji kości długich (zwykle udowej) wykazał, że wczesna stabilizacja złamania m.in. zapobiega infekcji układowej w 52,9% []. Cel pracy Celem pracy jest analiza kliniczna powikłań zapalnych u leczonych z powodu obrażeń wielonarządowych i złamań wielomiejscowych. Materiał i metoda Badania dotyczą 34 chorych z powikłaniami infekcyjnymi po obrażeniach wielonarządowych i złamaniach wielomiejscowych. Chorzy ci hospitalizowani byli w Oddziale Zapaleń Kości Kliniki Ortopedii SPSK im. Adama Grucy w Otwocku w latach 2005-200. Przeprowadzono analizę wielu elementów: przyczyny obrażeń, okresu jaki upłynął od obrażenia do pierwszej hospitalizacji w oddziale zapaleń kości, liczbę dni i średni czas pobytu na oddziale, liczbę i charakter obrażeń narządu ruchu, towarzyszące im obrażenia narządów wewnętrznych, bakteriologię infekcji kostnych, rodzaje technik operacyjnych stosowanych w oddziale zapaleń kości oraz postępowanie farmakologiczne. Przyczynami obrażeń wielomiejscowych i wielonarządowych były: wypadek komunikacyjny u 27 chorych, co stanowi 79% ogólnej liczby leczonych, upadek z wysokości u 3 czyli 8,8% i inne u 4 chorych, co stanowi 2,2% (tab. I). Pierwszy pobyt w oddziale zapaleń kości miał miejsce Tabela I. Przyczyny obrażeń Table I. The cause of injuries Przyczyna urazu n Wypadek komunikacyjny 27 (79%) Pozostałe: Upadek z wysokości Eksplozja materiału wybuchowego Potrącenie przez pociąg Przygniecenie ciężkim przedmiotem Przyczyna nieustalona 7 (20,6%) 3 średnio 2 miesięcy po urazie, od do 29 miesięcy. Średnia liczba pobytów w oddziale 2,8, od do 6. Średni czas pobytu to 25,7 dnia, od 4 do08 dni. W analizowanej grupie 34 chorych stwierdzono złamania jednej kości u 64,7%, a złamania wielomiejscowe u 35,3%. Złamania zamknięte dotyczyły 34 chorych, a otwarte stwierdzono u 23 chorych. Ze względu na złamania wielomiejscowe odmiennych typów liczby bezwzględne przewyższają łączną liczbę leczonych. Złamania otwarte jednej kości stwierdzono u 2, a złamań otwartych więcej niż jednej kości u leczonych. Złamania zamknięte jednej kości stwierdzono u 22, a złamania zamknięte więcej niż jednej kości u 2 leczonych. Obrażenia narządów wewnętrznych najczęściej dotyczyły czaszki u 9 (55,9%) chorych, jamy brzusznej u 2 (35,5%), a klatki piersiowej u 0 (29,4%) chorych (tab. II). Tabela II. Obrażenia współistniejące Table II. The coexisting injuries Rodzaj obrażeń współistniejących n = 34 Uraz czaszkowo-mózgowy 9(55,9%) Uraz klatki piersiowej 2(35,3%) Uraz brzucha 0(29,4%) Zwichnięcia stawów 4 Tabela III. Bakteriologia zapalenia kości Table III. The bacteriology of osteomyelitis Rodzaj drobnoustroju n = 34 MSSA 2(35,3%) MRSA 6(7,7%) Pseudomonas aeruginosa 8(23,5%) Acinetobacter baumani 3 Enterococcus faecalis 3 Prevotella melaninogenica 2 Escherichia coli Proteus mirabilis Enterobacter cloacae Citrobacter freundi Streptococcus agalactiae Klebsiella pneumonie Stenotrophomonas maltophilia Staphylococcus epidermidis

Powikłania infekcyjne po złamaniach wielomiejscowych 3 Ropne zapalenie kości dotyczyło najczęściej kości udowej u 7 chorych, co stanowi 50%, a kości piszczelowej u 4 chorych, czyli u 4%. Patogenem zapalenia kości u większości chorych było zakażenie gronkowcem złocistym metycylinowrażliwym (MSSA) u 35,3%, następnie gronkowcem złocistym metycylinoopornym (MRSA) u 7,6% chorych, pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) u 23,5%, pałeczką okrężnicy (Escherichia coli), oraz Acinetobacter baumani, paciorkowcem kałowym (Enterococcus faecalis) tabela III. Wyniki posiewów bakteryjnych wykazały obecność więcej niż jednego szczepu bakterii u chorych (32%). Posiewy jałowe uzyskano u 9 chorych (26%) pomimo klinicznych objawów infekcji. Leczenie Sposoby leczenia zapaleń kości zależne były od stopnia nasilenia procesu infekcji. Dążąc do opanowania zapalenia kości w miejscu złamania stosowano zwykle chirurgiczne, wizualnie doszczętne oczyszczenie ogniska zapalnego. Odłamy kostne ustabilizowano aparatami zewnętrznymi. Ryc. 3. Przykład usunięcia materiału zespalającego i resekcji ogniska zapalnego u chorego nr hist. chor. 8/0. Fig. 3. The example of the removal of orthopedic hardware and the resection of osteomyelitis focus in the patient, medical record nr 8/0. Ryc. 4. Przykład plastyki ubytku powłok płatem mięśniowym pokrytym płatem skórnym pośredniej grubości nr hist. chor. 2762/06. Fig. 4. The example of the skin loss plasty with muscle flap covered with the free skin flap in the patient, medical record nr 2762/06. Ryc.. Przykład konwersji zespolenia u chorego nr hist. chor. 3904/0. Fig.. The example of the conversion of the stabilization in the patient, medical record nr 3904/0. Ryc. 5. Przykład plastyki ubytku powłok uszypułowanym płatem skórno-mięśniowym z sąsiedztwa u chorego nr hist. chor. 764/05. Fig. 5. The example of the skin loss plasty with the pedicled musculocutaneous flap from the neighborghood in patient, medical record 764/05. Ryc. 2. Przykład wymiany uszkodzonego materiału zespalającego u chorej nr hist. chor. 7036/0. Fig. 2. The example of the changing of damaged orthopedic hardware in the patient, medical record nr 7036/0. Stabilizacja zewnętrzna stosowana była czasowo lub ostatecznie, zależnie od wskazań. Przekonywująca stabilizacja odłamów umożliwiała wczesną pionizację chorego. Ubytki tkanek miękkich zaopatrywano odmiennymi sposobami zależnie od wskazań, również z zastosowaniem plastyki skórno-powięziowej lub skórno-powięziowomięśniowej. W analizowanej grupie 34 leczonych zwykle wykonywano więcej niż jedną procedurę operacyjną. Łącznie w procesie leczenia zastosowano usunięcie ogniska

4 R. Okapa i wsp. zapalnego kości u 25 operowanych zwykle z usunięciem metalu (ryc. 3), co stanowi 73,5%, usunięcie uszkodzonego lub wadliwie założonego materiału zespalającego u 5 (44%) oraz konwersję zespolenia wewnętrznego na stabilizację zewnętrzną u 2 (62%) leczonych (ryc. i ryc. 2). U wszystkich chorych stosowano antybiotykoterapię celowaną zgodnie z zaleceniami komisji ds. zakażeń szpitalnych. Plastykę ubytków powłok wykonano u 9 chorych. Do substytucji głębokich ubytków powłok skórnych kończyn stosowano płat mięśniowy, pokryty następnie wolnym płatem skórnym pośredniej grubości (ryc. 4) lub uszypułowany płat skórno-powięziowy z sąsiedztwa (ryc. 5). U wszystkich chorych w początkowym okresie hospitalizacji stosowaliśmy antybiotykoterapię zgodnie z zaleceniami komisji ds. zakażeń szpitalnych często cefalosporynę II generacji i aminoglikozyd, a w przypadku pozytywnego wyniku posiewu śródoperacyjnego antybiotykoterapię celowaną. Wyniki Przyczynami obrażeń wielomiejscowych i wielonarządowych u 27 osób (79%) był najczęściej wypadek komunikacyjny. Pierwszy pobyt w oddziale zapaleń kości miał miejsce średnio 2 miesięcy po urazie. Średnia liczba pobytów w oddziale to 2,8. Złamania zamknięte wystąpiły u wszystkich leczonych, a w tej liczbie złamania otwarte stwierdzono u 67,6%. Obrażenia narządów wewnętrznych, według częstości występowania najczęściej dotyczyły czaszki, jamy brzusznej oraz klatki piersiowej. Ropne zapalenie kości umiejscowione było najczęściej w kości udowej oraz kości piszczelowej. Patogenem zapalenia kości u większości chorych było zakażenie gronkowcem złocistym metycylinowrażliwym (MSSA) oraz gronkowcem złocistym metycylinoopornym (MRSA). W procesie leczenia wykonano usunięcie ogniska zapalnego kości oraz usunięcie uszkodzonego lub wadliwie założonego materiału zespalającego. W przypadku wskazań do stabilizacji odłamów wykonano konwersję zespolenia wewnętrznego na stabilizację zewnętrzną. U wszystkich chorych stosowano antybiotykoterapię celowaną zgodnie z zaleceniami komisji ds. zakażeń szpitalnych. Stosując w leczeniu połączenie zabiegów operacyjnych i antybiotykoterapię. Opanowanie infekcji uzyskano u 4 chorych (4,3%). Nadal pozostaje w leczeniu 8 chorych (52,9%). Wynik zły z przetrwałą infekcję w obrębie narządu ruchu lub amputację kończyny stwierdzono u 2 chorych. Obrażenia wielonarządowe i ich następstwa immunologiczne predysponują do rozwoju infekcji układowych, w tym infekcji tkanki kostnej. Przyczynami infekcji były patogeny szpitalne, niekiedy kolonizacje skojarzone. Przekonywujące chirurgiczne opracowanie ran, optymalna stabilizacja zewnętrzna złamań kości długich oraz chirurgiczna kontrola obrażeń wydają się być kluczowymi w prewencji powikłań zapalnych narządu ruchu. Pourazowe zakażenie tkanki kostnej jest wskazaniem do wielospecjalistycznego leczenia zwykle przewlekłego, dotyczącego eliminacji infekcji na drodze stabilizacji złamań, indukcji zrostu kostnego, substytucji ubytków skóry oraz rozważnej, celowanej antybiotykoterapii. Istotnym jest wczesne usprawnianie chorego. Z materiału klinicznego wynika, że wyleczenie zakażenia zwykle nie prowadzi do przywrócenia sprawności ruchowej chorego. Nikotynizm skutecznie utrudnia możliwości wyleczenia. Sposoby leczenia chorych ze złamaniami wielomiejscowymi i obrażeniami wielonarządowymi uległy znaczącej zmianie na przełomie lat 70. i 80. ubiegłego wieku wraz z wprowadzeniem metod wczesnego leczenia operacyjnego. Jednak liczba powikłań po takim postępowaniu, zwłaszcza u chorych z ciężkimi obrażeniami narządów wewnętrznych i centralnego układu nerwowego, była na tyle istotna, że spowodowała weryfikację postępowania. Postępy w anestezjologii i intensywnej terapii umożliwiły zrozumienie problemów w zakresie nauk podstawowych immunologicznych, u chorych z obrażeniami wielonarządowymi oraz zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, zespołu uszkodzenia wielonarządowego oraz zespołu nabytej niewydolności oddechowej. Możliwe stało się wypracowanie wielospecjalistycznego kierunku w zakresie postępowania chirurgicznego z chorym po obrażeniach wielonarządowych. W latach 90. ubiegłego wieku nastąpiła modyfikacja postępowania w kierunku chirurgicznej kontroli obrażeń (Damage Control Surgery) obowiązująca nadal. Istotą takiego postępowania jest optymalizacja procesu leczenia w zależności od stabilności stanu ogólnego i wydolności wielonarządowej, określonej takimi skalami, jak Glasgow Coma Scale, Injury Severity Score, Musculoskeletal Abbreviated Injury Score oraz The Revisited Trauma Score [3]. Omówienie Ryc. 6. Przykłady zespoleń u chorych z urazami wielonarządowymi i złamaniami wielomiejscowymi. Zabiegi wykonywano naprędce u chorych przebywających w oddziale OIOM, przy okazji innych procedur ratujących życie, co nie jest zasadne. Fig. 6. The examples of fixations in patients with multitrauma injury and multilocal fractures.the procedures were performed quickly in unstable patients in Intensive Care Unit during other, life saving procedures, which is not appropriate.

Powikłania infekcyjne po złamaniach wielomiejscowych 5 Wnioski ) Obrażenia wielonarządowe predysponują do rozwoju infekcji układowych, w tym infekcji tkanki kostnej. 2) Kluczowe w prewencji pourazowych zakażeń narządu ruchu wydaje się być dokładne, chirurgiczne opracowanie ran i czasowa stabilizacja zewnętrzna złamań kości długich oraz postępowanie zgodnie z zasadami chirurgicznej kontroli obrażeń. 3) Pourazowe zakażenie tkanki kostnej jako składowa obrażeń wielonarządowych jest wskazaniem do wielospecjalistycznego przewlekłego leczenia. Ryc. 7. Przykład zespolenia złamania dalszej nasady kości ramiennej powikłanego infekcją ropną u chorego z pourazowym obrzękiem mózgu podczas pobytu w oddziale OIOM. Zwraca uwagę niewłaściwy dobór materiału zespalającego i poziom techniki operacyjnej. Fig. 7. The example of the stabilization of distal humerus with septic complication in the patient with posttraumatic brain edema during his residency in the ICU. Highlight wrong selection of the stabilization and low level of operative skills. Analiza dokumentacji medycznej 34 chorych skierowanych do naszej Kliniki z innych ośrodków, pokazuje, że u wszystkich chorych urazy wielonarządowe współistniały z wielomiejscowymi obrażeniami narządu ruchu. Stwierdzono, że algorytmy chirurgicznej kontroli obrażeń i wczesnego kompleksowego leczenia złamań nie zawsze są właściwie stosowane (ryc. 6). Dobór metod zaopatrzenia złamań i poziom techniki operacyjnej często odbiegają od doktryny postępowania. Poza tym stwierdzono, że leczenie operacyjne złamań jest niekiedy bezzasadnie odraczane u chorych stabilnych lub wykonywane przy okazji innych procedur bez względu na niestabilny stan ogólny chorego lub też wykonywane podczas operacji na jamach ciała (ryc. 7). Stabilizacja zewnętrzna złamań jest rzadko wykonywana zgodnie z zasadami, a chorzy w niestabilnym stanie ogólnym poddawani są czasochłonnym procedurom ortopedycznym. Wydaje się, że przytoczone wyżej nieprawidłowości w postępowaniu z chorymi z politraumą są istotnymi przyczynami powikłań infekcyjnych i niepowodzeń w leczeniu. Piśmiennictwo [] Pape H.C. et al.: Timing of fracture in multitrauma patients: the role of early total care and damage control surgery. J. AAOS 2009; 4: 8-5. [2] Dunham C.M., Bosse M.J., Clancy T.V. et al.: Practice management guidelines for the optimal timing of long-bone stabilization in polytrauma patient: The East Management guidelines workgroup. J. Trauma, 200; 50: 958-967. [3] Court-Brown Ch., McQueen M., Tornetta III P. et al.: Orthopedic Surgery Essential: Trauma. Lippicot, Williams&Wilkins 2006. [4] Pape H.C., Giannoudis P., Krettek C.: The timing of fracture treatment in polytrauma patients: revelence of damage control surgery. Am. J. Surg., 2002; 83: 622-629. [5] Pape H.C., Remmers D., Rice J. et al.: Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. J. Trauma, 2000; 49: 496-504. [6] Konspekt projektu badawczego: Badania prospektywne dotyczące obrażeń ciała u osób dorosłych w województwie łódzkim 2003-2004. [7] Kalinowski P., Czerska B.: Epidemiologia urazów wśród hospitalizowanych w 2006 roku w 6. Szpitalu Wojskowym w Dęblinie. Probl. Hig. Epidemiol., 2007; 88(4): 455-460. Adres do korespondencji robert_okapa@tlen.pl